Діагностика ювенільного хронічного артриту

Лабораторна діагностика ювенільного ревматоїдного артриту

При системному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту часто виявляються лейкоцитоз (до 30-50 тис. лейкоцитів) з нейтрофільним зсувом вліво (до 25-30% паличкоядерних лейкоцитів, іноді до мієлоцитів), збільшення ШОЕ до 50-80 мм/год, гіпохромна анемія, тромбоцитоз, підвищення концентрації С-реактивного білка, IgM та IgG у сироватці крові.

При поліартикулярному варіанті виявляються гіпохромна анемія, незначний нейтрофільний лейкоцитоз (до 15x10 ⁹ /л), ШОЕ вище 40 мм/год. Іноді в сироватці крові визначається позитивний АНФ у низькому титрі. Ревматоїдний фактор позитивний при серопозитивному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту, негативний - при серонегативному варіанті. Сироваткові концентрації IgM, IgG, С-реактивного білка підвищені. При серопозитивному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту виявляється антиген HLA DR4.

При олігоартикулярному варіанті з раннім початком іноді виявляються запальні зміни показників крові, типові для ювенільного ревматоїдного артриту. У деяких пацієнтів лабораторні показники знаходяться в межах норми. У 80% пацієнтів у сироватці крові виявляється позитивний ANF, ревматоїдний фактор негативний, а частота виявлення HLA A2 висока.

При олігоартикулярному варіанті з пізнім початком клінічний аналіз крові виявляє гіпохромну анемію, нейтрофільний лейкоцитоз та підвищення ШОЕ понад 40 мм/год. Іноді виявляється позитивний АНФ у низькому титрі, а ревматоїдний фактор негативний. Сироваткові концентрації IgM, IgG та С-реактивного білка підвищені. Частота виявлення HLA B27 висока.

Визначення ступеня активності захворювання на основі лабораторних показників:

• 0 ступінь – ШОЕ до 12 мм/год, С-реактивний білок не виявляється;
• I ступінь – ШОЕ 13-20 мм/год, С-реактивний білок слабопозитивний («+»);
• II ступінь – ШОЕ 21-39 мм/год, С-реактивний білок позитивний (“++”);
• III ступінь – ШОЕ 40 мм/год або більше, різко позитивний С-реактивний білок (“+++”, “++++”).

Інструментальні методи

За наявності міоперикардиту на ЕКГ будуть виявлені ознаки перевантаження лівого та/або правого відділів серця, порушення коронарного кровообігу та підвищення тиску в системі легеневої артерії.

ЕхоКГ дозволяє виявити дилатацію лівого шлуночка, зниження фракції викиду лівого шлуночка, гіпокінезію задньої стінки лівого шлуночка та/або міжшлуночкової перегородки; ознаки відносної недостатності мітрального та/або тристулкового клапанів, підвищення тиску в легеневій артерії; при перикардиті – відрив стулок перикарда, наявність вільної рідини в порожнині.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє збільшення розмірів серця за рахунок лівих відділів (рідше тотального), збільшення кардіоторакального індексу, збільшення судинно-інтерстиціального малюнка легень плямисто-клітинного характеру, вогнищеві тіні. При фіброзуючому альвеоліті на ранніх стадіях виявляється збільшення та деформація легеневого малюнка, при прогресуванні - волокнисті ущільнення, клітинне просвітлення, формується картина "стільникової" легені.

Важливим етапом обстеження пацієнта є рентгенологічне дослідження суглобів.

Визначення стадії анатомічних змін (за Штейнброкером):

• I стадія – епіфізарний остеопороз;
• II стадія – епіфізарний остеопороз, зношування хряща, звуження суглобової щілини, ізольовані ерозії;
• III стадія – руйнування хрящової та кісткової тканини, утворення остеохондральних ерозій, підвивихи в суглобах;
• IV стадія – критерії III стадії + фіброзний або кістковий анкілоз.

Крім того, визначається функціональний клас (за Стейнброкером).

• I клас: функціональна здатність суглобів та здатність до самообслуговування збережені.
• II клас: функціональна здатність суглобів частково втрачена, здатність до самообслуговування збережена.
• III клас: функціональна здатність суглобів та здатність до самообслуговування частково втрачені.
• IV клас: функціональна здатність суглобів та здатність до самообслуговування повністю втрачені.

Диференціальна діагностика ювенільного ревматоїдного артриту

Захворювання	Особливості суглобового синдрому	Нотатки
Гостра ревматична лихоманка	Поліартралгія без видимих змін у суглобах; при ревматоїдному артриті симетричне ураження великих суглобів нижніх кінцівок без деформацій, носить мігруючий характер, швидко купується протизапальною терапією НПЗЗ та кортикостероїдами; розвивається через 1,5-2 тижні після гострої стрептококової інфекції
Реактивний артрит	Розвивається через 1,5-2 тижні після інфекційних захворювань сечостатевих органів, спричинених хламідіозом, або діареї, спричиненої ієрсинією, сальмонелою, шигеллою; асиметричне ураження суглобів, найчастіше нижніх кінцівок: колін, гомілковостопних суглобів, дрібних суглобів стоп; розвиток одностороннього сакроілеїту, тендовагініту ахіллового сухожилля та плантарного фасціїту, періоститу горбків п'яткової кістки.	Єрсиніоз може протікати з лихоманкою, висипом, артралгією, артритом, високими показниками лабораторної активності та може бути «маскою» системного варіанту ювенільного ревматоїдного артриту; єрсиніоз характеризується лущенням шкіри долонь і стоп; симптомокомплекс, що включає уретрит, кон'юнктивіт, артрит, ураження шкіри та слизових оболонок (дистрофія нігтів з кератозом, кератодермія на підошвах і долонях), наявність HLA-B27, називається хворобою Рейтера.
Псоріатичний артрит	Асиметричний оліго- або поліартрит з ураженням дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп або великих суглобів (колін, гомілковостопних суглобів); розвивається важкий деструктивний (мутилюючий) артрит з резорбцією кісток, анкілозом; сакроілеїт та спондилоартрит у поєднанні з ураженням периферичних суглобів.	Спостерігаються типові псоріатичні зміни шкіри та нігтів.
Ювенільний анкілозуючий спондиліт	Ураження суглобів нижніх кінцівок (кульшового та колінного)	Характеризується наявністю HLA B27, ентезопатій; симптоми ураження хребта та крижово-клубових суглобів зазвичай з'являються через кілька років; характеризується прогресуючим руйнуванням хряща з анкілозом клубово-крижового суглоба.
Системний червоний вовчак	У початковому періоді захворювання виникають поліартралгії летючого характеру та асиметричне ураження суглобів; на піку захворювання - симетричне ураження суглобів, що не супроводжується ерозіями та стійкими деформаціями, ранкова скутість	Підтверджується наявністю типової еритеми обличчя, полісерозиту (зазвичай плевриту), нефриту, ураження ЦНС, лейкопенії та тромбоцитопенії, вовчакового антикоагулянту, АНФ, антитіл до ДНК, антифосфоліпідних антитіл
Системна склеродермія	Артралгія, що розвивається в підгострий або хронічний артрит, суглоби уражаються симетрично; процес охоплює дрібні суглоби кистей і зап'ясть з мінімальними ексудативними проявами, але вираженим ущільненням м'яких тканин, розвитком згинальних контрактур, підвивихів.	Пов'язаний з характерними шкірними та рентгенологічними змінами
Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха)	Артралгія або артрит, синдром нестабільного суглоба	Поліморфний, переважно геморагічний висип на нижніх кінцівках, великих суглобах, сідницях; поєднується з абдомінальним та нирковим синдромом
Хронічний виразковий коліт та хвороба Крона	Периферичний асиметричний артрит з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок; спондиліт, сакроілеїт; пов'язані з активністю основного захворювання	Високий рівень виявлення HLAB27
Туберкульоз	Розвиваються сильна артралгія, ураження хребта, односторонній гоніт, коксит; дифузний остеопороз, крайові дефекти кісток, рідко обмежена кісткова порожнина із секвестром; руйнування суглобових кінців кісток, їх зміщення та підвивихи; також виділяють реактивний поліартрит, що розвивається на тлі вісцерального туберкульозу; характерно ураження дрібних суглобів.	Пов'язано з позитивними туберкуліновими пробами
Хвороба Лайма (системний кліщовий бореліоз)	Моно-, оліго-, симетричний поліартрит; можливий розвиток ерозій хрящів та кісток	Поєднується з кліщовою еритемою, ураженням нервової системи, серця
Вірусний артрит	Суглобовий синдром є короткочасним і повністю оборотним.	Вони виникають при гострому вірусному гепатиті, краснусі, паротиті, віспі, арбовірусній інфекції, інфекційному мононуклеозі тощо.
Гіпертрофічна остеоартропатія (синдром Марі-Бамбергера)	Деформація пальців у вигляді «барабанних паличок», гіпертрофічний періостит довгих трубчастих кісток, артралгія або артрит з випотом у суглобову порожнину; симетричне ураження дистальних суглобів верхніх та нижніх кінцівок (зап'ясткових, заплесневих, колінних суглобів)	Зустрічається при туберкульозі, фіброзуючому альвеоліті, раку легень, саркоїдозі
Гемофілія	Супроводжується крововиливами в суглобах з подальшою запальною реакцією та випотом; уражаються колінні суглоби, рідше ліктьові та гомілковостопні, променезап'ясткові, плечові та кульшові; порівняно рідко - суглоби кистей, стоп та міжхребцеві суглоби.	Починається в ранньому дитинстві
Лейкемія	Осалгія, летюча артралгія, асиметричний артрит з різким постійним болем у суглобах, ексудативним компонентом та болісними контрактурами	Його слід виключити при системних варіантах ювенільного ревматоїдного артриту.
Неопластичні процеси (нейробластома, саркома, остеоїд-остеома, метастази при лейкемії)	Може супроводжуватися міалгією, оссалгією, артралгією, моноартритом; характеризується сильним больовим синдромом у періартикулярних ділянках, важким загальним станом, що не корелює з активністю артриту.	Пов'язаний з типовими гематологічними та радіологічними змінами
Гіпотиреоз	Артралгія з незначним набряком м’яких тканин та незапальним випотом у суглобову порожнину; уражаються колінні, гомілковостопні та кистьові суглоби, може розвинутися симптом карпального каналу.	Характеризується порушеннями формування скелета, уповільненим ростом довгих трубчастих кісток та окостенінням, остеопорозом, м'язовою слабкістю, міалгією
Септичний артрит	Починається гостро; часто протікає як моноартрит, з тяжкою інтоксикацією, підвищенням температури та ознаками запалення гострої фази, що нетипово для олігоартриту з раннім початком.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]