Ревматоїдний артрит: діагностика

Наразі діагноз ревматоїдного артриту ґрунтується на критеріях класифікації (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Пацієнтам похилого віку, а також при виявленні факторів ризику розвитку серцево-судинної патології у пацієнтів будь-якого віку, рекомендується консультація кардіолога.

У разі супутніх захворювань та ускладнень захворювання або лікування (інфекції, діабет, патології нирок з необхідністю (біопсія тощо) необхідна консультація інфекціоніста, гнійного хірурга, ендокринолога, нефролога, отоларинголога та інших спеціалістів.

Якщо є підозра на розвиток системних проявів РА, що потребують перевірки (склерит, неврологічні прояви, ураження легень), показана консультація офтальмолога, невролога або пульмонолога.

Для планування протезування або інших видів хірургічного лікування запрошується хірург-ортопед.

Діагностичні критерії ревматоїдного артриту

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ранкова скутість

Ранкова скутість у суглобах або періартикулярних ділянках триває щонайменше 1 годину до максимального покращення (протягом 6 тижнів або довше)

Артрит трьох або більше суглобових ділянок

Набряк або випіт м’яких тканин (але не кісткові нарости), визначений лікарем у трьох або більше з наступних 14 ділянок: проксимальні міжфалангові, п’ястно-фалангові, променезап’ясткові, ліктьові, колінні, гомілковостопні, плюснефалангові суглоби (протягом 6 тижнів або більше)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Артрит суглобів кистей рук

Набряк у ділянці проксимальних міжфалангових, п'ястнофалангових або променево-зап'ясткових суглобів (протягом 6 тижнів або більше)

[ 13 ], [ 14 ]

Симетричне ураження

Одночасне (з обох боків) ураження тих самих суглобових ділянок з 14 названих (проксимальних міжфалангових, п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, ліктьових, колінних, гомілковостопних, плюснефалангових суглобів) (протягом 6 тижнів або більше)

Ревматоїдні вузлики

Підшкірні вузлики, розташовані над кістковими виступами, розгиначними поверхнями кінцівок або періартикулярними ділянками, визначеними лікарем

Ревматоїдний фактор

Підвищений рівень РФ у сироватці крові (визначається будь-яким методом, що дає позитивний результат не більше ніж у 5% здорових людей)

Рентгенологічні зміни

Зміни, характерні для ревматоїдного артриту, на рентгенограмах кистей та зап'ясть у передньо-задній проекції, включаючи ерозії кісток або значну декальцифікацію кісток в уражених суглобах або періартикулярних ділянках (ізольовані зміни, характерні для остеоартриту, не враховуються)

Пацієнту ставлять діагноз ревматоїдного артриту, якщо присутні щонайменше 4 з 7 критеріїв, перелічених вище, і слід наголосити, що перші 4 критерії повинні бути присутніми протягом щонайменше 6 тижнів.

Ці критерії були розроблені для епідеміологічних та клінічних досліджень. Тому їм бракує чутливості та специфічності, і їх не можна використовувати для ранньої діагностики ревматоїдного артриту.

Слід зазначити, що 5 із 7 критеріїв є клінічними та виявляються під час огляду пацієнта. Водночас, необхідність об'єктивного підходу є очевидною: набряк має бути чітким, його оцінює лікар, тоді як анамнестичних вказівок та скарг пацієнта на біль явно недостатньо.

Рання діагностика ревматоїдного артриту

Розвиток субклінічного імунопатологічного процесу відбувається за багато місяців (або років) до появи явних ознак захворювання. За даними біопсії синовіальної оболонки, ознаки хронічного синовіту виявляються на самому початку захворювання не лише у запалених, а й у «нормальних» суглобах. У «умовно» здорових людей, у яких згодом розвивається ревматоїдний артрит, різні імунологічні порушення, характерні для РА (підвищений рівень РФ, антитіл до ЦЦП, С-реактивного білка), виявляються задовго до появи перших клінічних симптомів захворювання.

У 2/3 пацієнтів структурні зміни (ерозії) виникають дуже швидко, вже протягом перших двох років від початку захворювання. Встановлено, що запобігання структурним пошкодженням на початку РА допомагає підтримувати функціональну активність пацієнтів у довгостроковій перспективі. Однак період часу, коли активна терапія DMARD може ефективно уповільнити прогресування ураження (так зване «вікно можливостей»), дуже короткий і іноді становить лише кілька місяців від початку захворювання.

Очевидно, що ревматоїдний артрит є яскравим прикладом захворювання, при якому довгостроковий прогноз значною мірою залежить від того, наскільки рано було поставлено правильний діагноз і наскільки рано розпочато активну фармакотерапію. У цьому плані РА певною мірою нагадує такі захворювання, як цукровий діабет та артеріальна гіпертензія. Однак, якщо рання діагностика артеріальної гіпертензії та цукрового діабету в переважній більшості випадків не становить жодних труднощів, оскільки базується на оцінці клінічних проявів, добре відомих лікарям загальної практики, та використанні доступних лабораторних та інструментальних методів, то діагностика ревматоїдного артриту на початку захворювання є набагато складнішим (іноді нерозв'язним) завданням. Це пов'язано з низкою об'єктивних та суб'єктивних обставин. По-перше, симптоми раннього РА часто неспецифічні, вони можуть спостерігатися при надзвичайно широкому спектрі як ревматичних, так і неревматичних захворювань, а загальноприйняті критерії класифікації достовірного РА не підходять для ранньої діагностики. По-друге, для встановлення такого діагнозу необхідні спеціальні знання та навички в оцінці клінічних та радіологічних ознак ураження, а також здатність інтерпретувати лабораторні (імунологічні) тести, з якими лікарі загальної практики не дуже добре знайомі.

Таким чином, однією з причин несприятливого прогнозу при РА є тривалий період часу між початком захворювання та надходженням пацієнта під спостереження ревматолога. Очевидно, що важливим фактором, що сприяє покращенню прогнозу у пацієнтів з ревматоїдним артритом, є активна діагностика цього захворювання на амбулаторному етапі лікарями загальної практики.

Група європейських та американських ревматологів (під егідою Європейської ліги боротьби з ревматизмом) розробила алгоритм, який дозволяє активніше виявляти пацієнтів з раннім РА на амбулаторному етапі. Тривалість ранкової скутості (більше 10 хвилин) враховується як діагностична ознака раннього РА (а також показник активності захворювання), а при обстеженні пацієнтів – «тест латерального стиснення» п'ястно-фалангових та плюснефалангових суглобів. Позитивні результати відображають виникнення запалення суглобів. Незважаючи на те, що швидке прогресування ураження більш ймовірне при високих титрах ревматоїдного фактора, підвищенні рівня ШОЕ та СРБ, слід пам'ятати, що ці показники часто є нормальними на ранній стадії захворювання. У зв'язку з цим негативні результати лабораторної діагностики не виключають діагнозу ревматоїдного артриту, а отже, свідчать про необхідність направлення пацієнтів на консультацію до ревматолога.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Анамнез

Під час збору анамнезу необхідно уточнити наступну інформацію.

• Тривалість симптомів.
• Тривалість ранкової скутості (для ревматоїдного артриту типовою є тривалість 1 година або більше; на ранніх стадіях захворювання — 30 хвилин або більше).
• Наявність добового ритму болю в суглобах з характерним посиленням у ранні ранкові години.
• Збереження ознак пошкодження (6 тижнів або більше).
• Крім того, слід отримати інформацію про супутню патологію, попереднє лікування та шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем тощо). Ці дані можуть вплинути на вибір методів лікування ревматоїдного артриту та довгостроковий прогноз.

[ 21 ], [ 22 ]

Фізичний огляд

Під час фізикального огляду суглобів слід оцінити такі параметри.

• Ознаки запалення (набряк, деформація внаслідок випоту, локальна гіпертермія шкіри).
• Біль при пальпації та рухах.
• Діапазон рухів.
• Виникнення стійкої деформації внаслідок розростання тканин, підвивихів, контрактур.

Лабораторна діагностика ревматоїдного артриту

Цілі лабораторних досліджень.

• Підтвердження діагнозу.
• Виключення інших захворювань.
• Оцінка активності захворювання.
• Оцінка прогнозу.
• Оцінка ефективності лікування.
• Виявлення ускладнень захворювання.

Зміни лабораторних показників, виявлені при ревматоїдному артриті.

• Анемія (рівень гемоглобіну менше 130 г/л у чоловіків та 120 г/л у жінок). Показник активності захворювання. Анемія виявляється у 30-50% випадків. Зустрічається будь-яка форма анемії, але найчастіше це анемія хронічного запалення та рідше залізодефіцитна анемія. При виявленні цього стану необхідно виключити шлунково-кишкову кровотечу.
• Підвищений рівень ШОЕ та СРБ. Критерій диференціальної діагностики ревматоїдного артриту та незапальних захворювань суглобів. Дозволяє оцінити активність запалення, ефективність лікування, тяжкість захворювання, ризик прогресування деструкції.
• Гіпоальбумінемія. Часто викликається нефротоксичністю препаратів, що використовуються для лікування ревматоїдного артриту.
• Підвищений рівень креатиніну. Викликаний нефротоксичністю препаратів, що використовуються для лікування ревматоїдного артриту.
• Лейкоцитоз (тромбоцитоз, еозинофілія). Показник тяжкого РА, часто з позасуглобовими (системними) проявами. Відзначається поєднання з високим рівнем РФ. Вважається показанням до призначення ГК. При виявленні цього стану необхідно виключити розвиток інфекційного процесу.
• Нейтропенія. Ознака розвитку синдрому Фелті.
• Підвищений рівень печінкових ферментів. Показник активності захворювання. Зміна також може бути зумовлена гепатотоксичністю препаратів, що використовуються для лікування, або пов'язана з інфекцією вірусами гепатиту B або C.
• Підвищений рівень глюкози. Пов'язаний із застосуванням ГК.
• Дисліпідемія. Пов'язана із застосуванням глюкокортикоїдів, але може бути зумовлена запальною активністю.
• Підвищений рівень РФ. Виявляється у 70-90% пацієнтів. Високі титри на початку захворювання корелюють з тяжкістю, швидкістю прогресування патологічного процесу та розвитком системних проявів. Однак динаміка титру не завжди відображає ефективність лікування. Тим не менш, рівень РФ не є достатньо чутливим та специфічним маркером ранньої стадії РА (виявляється на початку приблизно у 50% пацієнтів). Специфічність також низька у людей похилого віку.
• Підвищений рівень антитіл до ЦЦП. Більш специфічний маркер РА, ніж рівень РФ. Підвищені титри як РФ, так і антитіл до ЦЦП дозволяють діагностувати РА з вищою чутливістю та специфічністю, ніж підвищення рівня лише одного з цих показників. Виявлення антитіл до ЦЦП вважається критерієм диференціальної діагностики РА на ранній стадії з іншими захворюваннями, що протікають з поліартритом (первинний синдром Шегрена, ВКВ, вірусний гепатит В і С тощо). Крім того, ризик розвитку деструкції у пацієнтів з раннім РА прогнозується підвищенням рівня антитіл до ЦЦП.
• Підвищений рівень ANF. Виявляється у 30-40% випадків, зазвичай при тяжкому ревматоїдному артриті.
• Підвищений рівень імуноглобулінів (IgC, IgM, IgA), концентрації компонентів комплементу. ЦВК. Зміни неспецифічні, тому не рекомендується використовувати визначення цих показників як рутинних досліджень.
• Визначення HbA CD4. Маркер тяжкого ревматоїдного артриту та несприятливого прогнозу.
• Виявлення маркерів вірусів гепатиту B, C та ВІЛ. У цьому випадку необхідно уникати призначення гепатотоксичних препаратів.
• Зміни спинномозкової рідини (зниження в'язкості, пухкі згустки муцину, лейкоцитоз (більше 6-109 л), нейтрофільоз (25-90%). Дослідження має допоміжне значення. Використовується для диференціальної діагностики РА та інших захворювань суглобів. Насамперед, мікрокристалічних та септичних запальних процесів.
• Зміни плевральної рідини | білок понад 3 г/л (ексудат), глюкоза понад 8 ммоль/л, лактатдегідрогеназа понад 1000 Од/мл, pH = 7,0, титр РФ понад 1:320, рівень комплементу (CH50) знижений, лімфоцити (нейтрофіли, еозинофіли)]. Дослідження необхідне для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями легень та плеври.

Важливо пам'ятати, що лабораторних тестів, специфічних для діагностики ревматоїдного артриту, ще не розроблено.

Інструментальна діагностика ревматоїдного артриту

Інструментальна діагностика має важливе значення для підтвердження діагнозу та диференціальної діагностики ревматоїдного артриту.

Рентгенологічна діагностика. Рентген кистей та суглобів необхідний для підтвердження діагнозу РА, встановлення стадії та оцінки прогресування руйнування. Змін, характерних для РА, в інших суглобах (принаймні на ранніх стадіях захворювання) не спостерігається. Для оцінки прогресування руйнування суглобів за рентгенологічними ознаками використовується модифікований метод Шарпа та метод Ларсена.

Експерти Європейської ліги боротьби з ревматизмом рекомендують метод Парсена, коли зміни оцінюють кілька дослідників. Якщо ж деструкцію оцінює один спеціаліст, краще використовувати модифікований метод Шарпа (більш чутливий).

Для виявлення підвивиху атлантоаксіального суглоба або шийного спондилолістезу доцільно провести рентген шийного відділу хребта.

Доплерографія. Чутливіша за рентгенографію для виявлення синовіту коліна, але не для діагностики синовіту дрібних суглобів кистей і стоп.

МРТ-діагностика. Більш чутливий метод виявлення синовіту на початку РА, ніж рентгенографія. Зміни, що виявляються за допомогою МРТ (синовіт, набряк та ерозія кісткової тканини), дозволяють прогнозувати прогресування руйнування суглобів (за даними рентгенологічного дослідження). Однак подібні зміни іноді виявляються в клінічно «нормальних» суглобах, тому значення МРТ для ранньої діагностики та прогнозування результатів РА потребує подальшого вивчення. Крім того, МРТ може бути використана для ранньої діагностики остеонекрозу.

КТ-діагностика. Для виявлення уражень легень доцільно використовувати КТ високої роздільної здатності.

Артроскопія. Необхідна для диференціальної діагностики ревматоїдного артриту з вузлуватим синовітом, артрозом, травматичними ушкодженнями суглобів тощо.

Рентгенографія грудної клітки. Використовується для виявлення та диференціації ревматоїдних уражень органів грудної клітки від саркоїдозу, пухлин тієї ж локалізації, туберкульозу та інших інфекційних процесів.

Езофагогастродуоденоскопія. Виконується пацієнтам, які отримують НПЗЗ, та при виявленні анемії.

ЕхоКГ. Використовується для діагностики ревматоїдного артриту, ускладненого перикардитом та міокардитом, уражень серця, пов'язаних з атеросклеротичним процесом.

Біопсія. Зразки тканин (слизова оболонка шлунково-кишкового тракту, підшкірний жировий шар, ясна, нирки та інші органи) беруться для дослідження при підозрі на амілоїдоз.

Рентгенівська абсорбціометрія. Метод використовується для діагностики остеопорозу. Використовується для визначення МШК. Дослідження МЩК доцільне при виявленні наступних факторів ризику розвитку остеопорозу.

• Вік (жінки старше 50 років, чоловіки старше 60 років).
• Висока активність захворювання (стійке підвищення рівня СРБ понад 20 мг/л або ШОЕ понад 20 мм/год).
• Відповідним функціональним статусом є стадія III-IV за шкалою Штейнброкера або значення індексу HAQ (Опитувальник оцінки здоров'я) більше 1,25.
• Маса тіла менше 60 кг.
• Прийом ГК.

Чутливість (коли виявлено три з п'яти критеріїв) для діагностики остеопорозу при ревматоїдному артриті становить 76% у жінок та 83% у чоловіків, а специфічність — 54 та 50% відповідно.

Ревматоїдний артрит: диференціальна діагностика

Коло захворювань, з якими необхідно диференціювати ревматоїдний артрит, дуже широкий.

Найчастіше потреба в диференціальній діагностиці виникає на початку захворювання з ураженням суглобів у вигляді моно- та олігоартриту. У цьому випадку необхідно, перш за все, звернути увагу на такі типові ознаки РА, як симетричність артриту, переважне ураження суглобів кистей з порушенням їх функцій, розвиток ерозивного процесу в суглобах кистей, виявлення РФ та, особливо, антитіл до ЦЦП.