Діагностика запалення придатків матки

Діагностика гострого ураження придатків ґрунтується на даних анамнезу, характеристиці перебігу, результатах клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Анамнез

При вивченні анамнезу пацієнтки слід звернути увагу на особливості статевого життя, попередні трансцервікальні діагностичні та/або терапевтичні втручання, переривання вагітності, операції на статевих органах, наявність та тривалість використання внутрішньоматкової спіралі. Необхідно виявити можливий зв'язок між початком захворювання та менструальним циклом: підйом інфекції до фази десквамації. За наявності в анамнезі захворювань зі схожими клінічними проявами уточнити тривалість його перебігу, характер та ефективність терапії, фактори, що сприяють розвитку (переохолодження, перевтома тощо), наявність порушень менструального циклу та безпліддя.

Пацієнтки з гострим сальпінгітом або сальпінгоофоритом скаржаться на біль різної інтенсивності внизу живота з характерною іррадіацією в крижі, поперек та внутрішню поверхню стегон, значно рідше - в пряму кишку. Болі виникають досить гостро або посилюються поступово протягом кількох днів. У 60-65% випадків жінки повідомляють про підвищення температури тіла та патологічні вагінальні виділення: кров'янисті, серозні, гнійні. Скарга на озноб повинна насторожити лікаря про можливість гнійного процесу в придатках, а повторний озноб повинен підтвердити цю думку. Багато пацієнток скаржаться на блювоту на початку захворювання, але повторна блювота часто свідчить про поширення інфекції за межі придатків. Скарга на часте болісне сечовипускання може свідчити про запалення придатків, спричинене специфічною інфекцією ( гонокок, хламідії, мікоплазма).

Інспекція

Стан пацієнта з негнійним гострим сальпінгітом або сальпінгоофоритом залишається відносно задовільним. Прояви інтоксикації зазвичай відсутні. Колір шкіри та слизових оболонок не змінений. Язик вологий. Частота пульсу відповідає температурі тіла. Артеріальний тиск у межах норми. Пальпація низу живота болісна, але симптоми подразнення очеревини відсутні.

За наявності гнійного процесу в придатках (піосальпінкс, піовар, тубооваріальне утворення або тубооваріальний абсцес) загальний стан пацієнта оцінюється як важкий або середньої тяжкості. Колір шкірних покривів, залежно від ступеня інтоксикації, блідий з ціанотичним або сіруватим відтінком. Пульс частий, але зазвичай відповідає температурі тіла, невідповідність між цими показниками з'являється при мікроперфорації абсцесу в черевну порожнину.

Спостерігається схильність до гіпотензії через зміни об'ємних показників: зменшення об'єму циркулюючої крові, плазми та еритроцитів.

Язик залишається вологим. Живіт м'який, може відзначатися помірне набрякання його нижніх відділів. Симптоми подразнення очеревини за відсутності загрози перфорації не виявляються, але пальпація гіпогастральної області зазвичай болісна. Часто там можна пальпувати утворення, що виходить з органів малого тазу. Пальпаторна межа пухлини вище перкуторної межі через зрощення трубно-оваріального абсцесу з петлями кишечника.

При дослідженні піхви та шийки матки за допомогою дзеркала можуть бути виявлені гнійні, серозно-гнійні або кров'янисті виділення. Результати бімануального дослідження залежать від стадії, ступеня ураження та тривалості запального процесу в придатках. На ранніх стадіях гострого серозного сальпінгіту структурні зміни в маткових трубах можуть не визначатися; відзначається лише болючість в області їх розташування та посилення болю при зміщенні матки. Прогресування процесу призводить до наростання набряку запальної тканини, і починають пальпуватися м'які, болючі труби. Якщо фімбрійні мішки злипаються, а інтерстиціальні відділи труб закупорюються, запальний ексудат накопичується в їх просвіті: утворюються сактосальпінкси. Ці мішкоподібні утворення часто мають вигляд реторти та пальпуються збоку та позаду тіла матки. Одночасне залучення маткових труб та яєчників у запальний процес призводить до утворення єдиного конгломерату неправильної форми та нерівномірної консистенції. У пацієнтів із загостренням тривалого сальпінгоофориту, що не супроводжується активацією ендогенної інфекції, бімануальне дослідження виявляє потовщені, малорухливі, помірно болючі, тягучі придатки. Такі випадки характеризуються різким болем у бічних стінках малого тазу, що свідчить про тазовий гангліоліт. Бімануальне дослідження при гнійному запаленні придатків дає змогу виявити дещо збільшену матку, болісну, особливо при її змішаному перебігу, часто зрощену в єдиний конгломерат зі збільшеними придатками. У деяких випадках збільшені ретортоподібні придатки можна пальпувати окремо збоку та позаду матки. Досить часто через різкий біль не вдається отримати чіткі дані про стан придатків. Але все ж слід пам'ятати, що гнійне запалення придатків у стадії ремісії запального процесу характеризується досить чіткими контурами, щільною консистенцією, деякою рухливістю з досить вираженим болем. При гострому перебігу запального процесу утворення придатка має нечіткі контури та нерівномірну консистенцію; зазвичай нерухома, щільно пов'язана з маткою та різко болюча, тканини, що оточують матку та придатки, пастозні.

Лабораторні дослідження

Обов'язкове дослідження крові, включаючи динаміку захворювання, допомагає встановити ступінь тяжкості запального процесу. Збільшення кількості лейкоцитів понад 9 • 10 ⁹ /л, ШОЕ понад 30 мм/год, позитивна реакція на С-реактивний білок (-+-+). Вміст сіалової кислоти понад 260 одиниць, збільшення кількості гаптоглобіну в сироватці крові до 4 г/л (при нормі 0,67 г/л), зниження альбумін-глобулінового коефіцієнта до 0,8.

Аналіз сечі виявляє початкові ознаки патології нирок, так званий ізольований сечовий синдром. У пацієнтів з тубооваріальним абсцесом він виражається в протеїнурії, що не перевищує 1 г/л, лейкоцитурії в межах 15-25 в полі зору; мікрогематурії; появі 1-2 гіалінових та/або зернистих циліндрів. Поява сечового синдрому пов'язана з інтоксикацією, порушенням пасажу сечі, а в деяких випадках свідчить про нераціональну антибіотикотерапію.

Інструментальна діагностика

У наш час трансабдомінальне ультразвукове сканування є поширеним методом обстеження в гінекологічній практиці. У багатьох випадках воно допомагає в діагностиці гострих запальних процесів внутрішніх статевих органів, але інтерпретація ехограм утруднена, якщо запалені маткові труби незначно збільшені, якщо є великий спайковий процес у малому тазі або якщо у пацієнтки є ожиріння передньої черевної стінки. Коли вдається візуалізувати маткові труби при гострому сальпінгіті, вони виглядають як видовжені, неправильної форми, однокамерні рідинні утворення з однорідною внутрішньою структурою та тонкими стінками, розташовані збоку або позаду матки. Стінки піосальпінкса мають чіткі контури середньої ехогенності, гнійний ексудат ехонегативний. Ультразвукова диференціальна діагностика піоварію та пухлини яєчників практично неможлива через схожість їх ехограм, які представлені як округлі утворення зниженої ехощільності з досить чіткою капсулою. Тубооваріальний абсцес локалізується як багатокамерне утворення неправильної форми з нечіткими контурами. Більш точна оцінка стану внутрішніх статевих органів стане доступною після впровадження в практичну гінекологію трансвагінальної ехографії. За допомогою цього методу можна буде визначити найменші зміни в різних частинах маткової труби та в структурі яєчника, виявити межу між зміненими придатками, розпізнати характер ексудату в них та детально вивчити структуру тубооваріального абсцесу.

Лапароскопія широко використовується як додатковий метод діагностики при гострих запальних захворюваннях придатків матки. Вона дозволяє не тільки уточнити діагноз та визначити ступінь ураження маткових труб та яєчників, але й отримати матеріал для бактеріоскопічного та бактеріологічного дослідження, розділити спайки, видалити гнійні скупчення, забезпечити доставку антибіотиків до вогнища ураження тощо. Ризиком лапароскопічного дослідження є можливість поширення інфекції, що дещо обмежує його використання. Рекомендується використовувати цей метод лише у випадку гострого живота невідомої етіології, але з переважанням клінічної картини гострого запалення придатків матки. Такий підхід виявився цілком виправданим і дозволив авторам підтвердити наявність запального процесу в придатках у 69,8% випадків, у 16% – виявити хірургічну патологію, у 4% – виявити позаматкову вагітність, апоплексію яєчників, перекрут ніжки пухлини яєчників, у 10% жінок патології органів малого тазу не виявлено. Наш досвід використання лапароскопії з метою діагностики запалення придатків матки дозволяє нам повністю розділяти точку зору авторів.

Лапароскопічна картина дає чітке уявлення про характер та поширення запального процесу в малому тазі. Гіперемована, набрякла маткова труба зі слабкою руховою активністю, з вільного ампулярного кінця якої виділяється каламутне виділення, свідчить про наявність гострого катарального сальпінгіту. При гнійному сальпінгіті на серозній оболонці труби можна побачити фібринозні або фібринозно-гнійні відкладення та гній, що витікає з її просвіту. Ретортоподібне розширення труби із запаяним ампулярним кінцем свідчить про формування тазового перитоніту. Про наявність тазового перитоніту можна зробити висновок за гіперемією парієтальної та вісцеральної очеревини з ділянками крововиливу, фібринозними та/або гнійними відкладеннями; каламутним, геморагічним або гнійним випотом у ретроматковому просторі. При розриві піосальпінксу або тубооваріального утворення можна побачити перфораційний отвір; у разі великого спайкового процесу на це ускладнення вказує рясне виділення гною з області змінених придатків.

Існує 5 лапароскопічних картин: гострий катаральний сальпінгіт; катаральний сальпінгіт з тазовим перитонітом; гострий гнійний сальпінгоофорит з тазовим перитонітом або дифузним перитонітом; гнійне запальне тубо-оваріальне утворення; розрив піосальпінкса або тубо-оваріального утворення, дифузний перитоніт.

Особливе значення для клініцистів має ідентифікація мікробного фактора, що спричинив гострий запальний процес. Для цього рекомендується ширше використовувати експрес-діагностику: світлову та флуоресцентну мікроскопію мазків нативного матеріалу, дослідження гнійного ексудату в прохідних ультрафіолетових променях, газорідинну хроматографію та метод непрямої імунофлуоресценції. Більш точне уявлення про етіологію захворювання можна отримати за допомогою культуральних методів дослідження, як традиційних, так і із застосуванням суворої анаеробної технології. Час, витрачений на бактеріологічне дослідження, окупається точністю отриманих результатів, забезпечуючи можливість ефективної корекції антибактеріальної терапії. Однак слід пам'ятати, що достовірність результатів бактеріологічних досліджень залежить не тільки і не стільки від кваліфікованої роботи лабораторних служб, скільки від правильності забору матеріалу клініцистами. Справжня причина запального процесу відображається в результатах дослідження ексудату, взятого безпосередньо з вогнища запалення під час лапаротомії або лапароскопії. Достовірність дослідження матеріалу, отриманого шляхом пункції заднього склепіння піхви, дещо нижча.

Беручи до уваги зростаючу роль хламідіозу в етіології гострого запалення придатків матки, необхідно враховувати цей факт під час обстеження, використовуючи доступні цитологічні та серологічні методи діагностики. Бактеріологічні та бактеріологічні дослідження, спрямовані на виявлення можливої гонококової інфекції, залишаються актуальними.

Таким чином, ретельне вивчення анамнезу, оцінка загального стану та даних гінекологічного огляду, а також лабораторні дослідження (клінічні та біохімічні аналізи крові та сечі, бактеріологічні та бактеріоскопічні дослідження ексудату та гною), використання ультразвукового дослідження та, за необхідності, лапароскопії дають змогу поставити точний діагноз гострого запалення придатків матки, визначити тяжкість та поширеність процесу, характер збудника та, як наслідок, провести адекватну терапію.