Запалення придатків матки (сальпінгоофорит) - Лікування

Лікування гострого запалення придатків матки слід проводити лише в умовах стаціонару. Це правило стосується також пацієнток з гострим перебігом процесу без явних клінічних проявів. Чим раніше пацієнтка буде госпіталізована, тим своєчасніше буде розпочата адекватна терапія та тим більше шансів на зменшення кількості можливих побічних ефектів, характерних для цього виду захворювання. Спроби лікувати пацієнток в амбулаторних умовах, за нашими спостереженнями, майже в 3 рази збільшують відсоток таких негайних та віддалених ускладнень, як поширення запального процесу та утворення гнійних вогнищ у малому тазі, хронізація захворювання, порушення менструальної та репродуктивної функцій, розвиток позаматкової вагітності.

Хворим потрібен фізичний та психічний спокій. Залежно від особливостей захворювання призначається постільний режим протягом 3-5-7 днів. З раціону виключаються гострі страви. Жінки з гострими запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів, особливо з рецидивуючим перебігом хронічного процесу, характеризуються різними психоемоційними розладами (порушення сну, апетиту, підвищена дратівливість, швидка стомлюваність тощо). Тому доцільно залучати до лікування пацієнток психотерапевта, призначати седативні, снодійні засоби.

Провідним методом лікування гострого запалення придатків матки є антибактеріальна терапія. Вона проводиться як самостійно, так і в поєднанні з хірургічними методами лікування. Антибактеріальну терапію слід розпочинати якомога раніше, тобто одразу після взяття матеріалу для бактеріоскопічного, цитологічного та культурального досліджень. Визначення характеру флори та її чутливості до антибіотиків вимагає певного часу, а призначення антибактеріальної терапії, як уже зазначалося, є екстреним заходом, тому препарати необхідно підбирати емпірично, керуючись такими правилами:

1. Враховуйте клінічну картину захворювання, яка має свої особливості для різних збудників.
2. Пам’ятайте, що в сучасних умовах запальний процес часто викликається змішаною інфекцією.
3. Не варто забувати про можливий двофазний перебіг захворювання через приєднання анаеробної інфекції.
4. Змініть схему антибіотикотерапії, якщо після 3 днів лікування немає клінічного ефекту.

Наприклад, гостре запалення придатків гонорейної етіології характеризується такими ознаками: початок захворювання пов'язаний з менструацією; множинні ураження; ураження придатків з обох боків; часте поширення інфекції на тазову очеревину; кров'янисті або гнійні виділення зі статевих шляхів. Гонококи часто співіснують з трихомонадами та хламідіями. Препаратом вибору в цій ситуації є пеніцилін у поєднанні з метронідазолом або тинідазолом у стандартних дозах. Після підтвердження наявності хламідійної інфекції додають антибіотики тетрациклінового ряду або макроліди.

Гострий хламідійний сальпінгіт характеризується відносно легким, але затяжним перебігом. Основні скарги пацієнтів – ниючий біль внизу живота, що іррадіює в поперек, крижі та пахвинні області. З розвитком перигепатиту додається біль у правому підребер'ї. Виділення зі статевих шляхів рясні, серозно-гнійні або гнійно-серозні. Як правило, всі симптоми наростають поступово. У половини пацієнток з об'єктивно тяжким процесом температура тіла залишається нормальною або субфебрильною. Хламідійна інфекція рідко призводить до формування тубо-оваріальних утворень, але через схильність до розвитку спайкового процесу викликає трубне безпліддя. Тільки раннє етіотропне лікування може зберегти здоров'я та репродуктивну функцію жінки. Найбільш активну дію проти хламідіозу мають тетрацикліни та макроліди, які необхідно призначати у досить високих дозах протягом тривалого часу.

Тетрациклін та окситетрацикліну дигідрат призначають перорально по 0,5 г (500 000 МО) кожні 6 годин протягом 2-3 тижнів, тетрацикліну гідрохлорид – внутрішньом’язово по 0,05-0,1 г 2-3 рази на день протягом 10 днів. Доксицикліну гідрохлорид (вібраміцин) можна застосовувати за такою схемою: 3 дні, по 2 капсули (0,2 г) 3 рази на день та (0 днів, по 1 капсулі (0,1 г) 3 рази на день).

Еритроміцин застосовують перорально по 0,5 г (500 000 МО) 4 рази на день протягом 10-14 днів. Еритроміцину фосфат вводять внутрішньовенно в дозі 0,2 г (200 000 МО) кожні 8 годин протягом 7-10 днів; препарат розводять у 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та вводять повільно протягом 3-5 хвилин.

На необхідність антибактеріальної терапії, спрямованої на усунення анаеробної інфекції, вказують такі особливості клінічного перебігу запального процесу в придатках: гострий початок захворювання після пологів, абортів, інших внутрішньоматкових втручань або на тлі внутрішньоматкової спіралі, що характеризується високою температурою, ознобом, вираженим больовим синдромом. Про забруднення анаеробами може свідчити багаторазове погіршення стану пацієнтки, незважаючи на стандартну антибактеріальну терапію («двоетапний» процес). Об'єктивне обстеження анаеробної інфекції виявляє виражену інфільтрацію тканин, абсцесування та неприємний гнильний запах ексудату. Відносно низький лейкоцитоз супроводжується незначним зниженням рівня гемоглобіну та значним підвищенням ШОЕ. У випадках підозри на анаеробну інфекцію препаратами вибору є метронідазол (флагіл, кліон, трихопол) та тинідазол (фазижин, триканікс). Метронідазол та його аналоги призначають перорально по 0,5 г 3-5 разів на день; тіідазол - по 0,5 г 2 рази на день; курс лікування становить 7-10 днів. У важких випадках – вводять внутрішньовенно 100 мл метраголу (500 мг) двічі на день.

Кліндаміцин (далацин С) дуже ефективний проти анаеробів, тоді як лінкоміцин та хлорамфенікол дещо менш ефективні. Кліндаміцин можна вводити внутрішньовенно по 0,6-0,9 г кожні 6-8 годин або перорально по 0,45 г 3-4 рази на день. Лінкоміцину гідрохлорид вводять внутрішньом'язово по 0,6 г кожні 8 годин або перорально по 0,5 г 3 рази на день. Левоміцетин приймають перорально по 0,5 г 3-4 рази на день; хлорамфеніколу сукцинат вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 0,5-1 г кожні 8-12 годин.

Якщо немає чітких клінічних ознак, характерних для певного виду інфекції, то до отримання результатів лабораторного дослідження доцільно призначити комбінацію антибіотиків, що охоплюють найпоширеніший спектр збудників: гонокок, хламідії, грампозитивні та грамнегативні аероби та анаероби. Крім того, при виборі препарату необхідно враховувати швидкість проникнення антибіотиків в уражений орган та період напіввиведення їх у вогнищі запалення. Таким вимогам відповідають такі комбінації:

• - пеніциліни з аміноглікозидами;
• - цефалоспорини з аміноглікозидами;
• - цефалоспорини з тетрациклінами;
• - лінкоміцин або кліндаміцин з аміноглікозидами.

Не слід забувати, що напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини та аміноглікозиди мають широкий спектр дії на грампозитивні та грамнегативні аеробні мікроорганізми, але недостатньо активні проти неклостридіальних анаеробів, хламідій та мікоплазм. Однак новітні пеніциліни (піперацилін, аелоцилін) та цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин) ефективні проти багатьох форм анаеробів. Тетрациклінові антибіотики мають досить широкий спектр антимікробної дії, в тому числі проти хламідій та мікоплазм, але не впливають на анаеробну інфекцію. Лінкоміцин та кліндаміцин активні проти більшості грампозитивних коків, деяких грампозитивних бактерій, багатьох неспороутворюючих анаеробів, мікоплазм. Аміноглікозиди – це антибіотики широкого спектру дії; вони ефективні проти грампозитивних та особливо грамнегативних бактерій, але не мають дії на хламідії та анаероби. Тому пацієнтам з підозрою на анаеробну інфекцію доцільно доповнити комбінацію антибіотиків метронідазолом або тинідазолом.

Дози препаратів залежать від стадії та ступеня запального процесу. При гострому катаральному сальпінгіті та сальпінгоофориті без ознак запалення тазової очеревини достатньо призначити внутрішньом’язове введення середніх доз антибіотиків протягом 7-10 днів:

• 1-2 мільйони одиниць пеніциліну натрію або калієвої солі кожні 6 годин;
• 1 г метициліну натрієвої солі також кожні 3 години;
• 0,5 г оксациліну або ампіциліну натрієвої солі 4-6 разів на день;
• 1 г ампіоксу 3-4 рази на день;
• 0,5 г цефалоридину (цепорину) або цефазоліну (цефзолу) кожні 6 годин;
• 0,6 г лінкоміцину гідрохлориду через 8 годин, кліндаміцину фосфат (Далацин С) у тому ж дозуванні;
• 0,5 г канаміцину сульфату 2-3 рази на день;
• 0,04 г гентаміцину сульфату 3 рази на день.

Більшість препаратів тетрациклінового ряду приймають перорально у формі таблеток або капсул: тетрацикліну гідрохлорид 0,2 г 4 рази на день, метацикліну гідрохлорид 0,3 г 2 рази на день, доксицикліну гідрохлорид 0,1 г також 2 рази на день.

Гострий аднексит, патогенетично пов'язаний з внутрішньоматковими маніпуляціями, штучними абортами (особливо поза лікарнею), внутрішньоматковою спіраллю, операціями на внутрішніх статевих органах, є підозрілим щодо можливості розвитку анаеробної інфекції, тому в таких випадках рекомендується доповнити комплекс антибактеріальних засобів препаратами тинідазолу або метронідазолу. Метронідазол (Флагіл, Трихопол, Кліон) призначають перорально по 0,5 г 3 рази на день, тинідазол (Фазіжин, Триканікс) - по 0,5 г 2 рази на день.

При гострому гнійному сальпінгіті або аднекситі слід збільшити інтенсивність антибактеріальної терапії, для чого, збільшуючи дози антибіотиків, доцільно вводити один з них внутрішньовенно. Найбільш раціональною комбінацією, яка забезпечує широкий спектр антибактеріальної дії, швидкість та глибину проникнення в ураження, вважається внутрішньом'язове застосування аміноглікозидів з внутрішньовенним введенням кліндаміцину. Досить ефективною є комбінація внутрішньом'язового введення аміноглікозидів з внутрішньовенним введенням пеніцилінів або цефалоспоринів. У цьому випадку гентаміцину сульфат вводять по 80 мг кожні 8-12 годин, канаміцину сульфат - по 0,5 г кожні 6 годин. Крапельні внутрішньовенні інфузії кліндаміцин фосфату проводяться по 600 мг кожні 6-8 годин, бензилпеніциліну натрієву сіль вводять по 5-10 млн МО кожні 12 годин, карбеніциліну динатрієву сіль по 2 г кожні 4-6 годин, ампіциліну натрієву сіль по 1 г кожні 4-6 годин, цефалоридин або цефазолін - по 1 г кожні 6-8 годин. Цілком доцільно доповнити комбінацію антибіотиків внутрішньовенним метронідазолом (Метрогіл) по 500 мг 2-3 рази на день, а у разі позитивних реакцій на хламідіоз - доксицикліном (100 мг кожні 12 годин також внутрішньовенно).

У разі сприятливого клінічного ефекту слід вводити внутрішньовенні антибіотики протягом щонайменше 4 днів, а потім можна використовувати внутрішньом’язові та ентеральні антибіотики. Антибіотикотерапію припиняють через 2 дні після нормалізації температури тіла, але не раніше 10-го дня від початку лікування. За відсутності позитивної динаміки план лікування пацієнта слід переглянути своєчасно, тобто не пізніше 48 годин. Ефективність терапії контролюється на основі оцінки клінічних та лабораторних проявів: температури тіла, болю, перитонеальних ознак, клінічних та біохімічних аналізів крові, що відображають гостру фазу запалення. За необхідності застосовується лапароскопія.

З метою підвищення ефективності антибактеріальної терапії в останні роки ми успішно почали використовувати внутрішньоматкові ін'єкції антибіотиків за методикою Б.І. Медведєва та ін. (1986). Ми використовуємо різні препарати широкого спектру дії, але найчастіше аміноглікозиди: канаміцину сульфат, гентаміцину сульфат, тобраміцин, амікацин. Трансцервікально, не розширюючи цервікальний канал, довгу голку в направляючому підводять до області трубчастого кута; кінчик голки висувають на 1,5-2 мм; під слизову оболонку та частково в м'язовий шар вводять 2-3 мл розчину, що містить добову або разову дозу антибіотика. Одноразова ін'єкція застосовувалася лише у випадках, коли перебіг захворювання вимагав застосування максимальних кількостей препарату. Через неможливість розчинення антибіотиків в обмеженому об'ємі рідини (2-3 мл) внутрішньоматково вводили лише частину добової дози, решту поповнюючи звичайними внутрішньом'язовими ін'єкціями. Курс лікування становить 6-8 внутрішньоматкових ін'єкцій один раз на день, по черзі з правого та лівого боків.

Сульфаніламідні препарати та похідні нітрофурану наразі не займають провідного місця в терапії гострого запалення придатків матки; їх використовують у випадках, коли лабораторні дослідження підтверджують стійкість збудників до антибіотиків. Зазвичай призначають сульфаніламіди пролонгованої дії, застосування яких дає менше побічних ефектів. Сульфапіридазин приймають перорально один раз на день: 2 г у перший день прийому, 1 г – у наступні дні. Курс лікування становить 7 днів. Сульфамонометоксин та сульфадиметоксин у випадках тяжкого перебігу захворювання застосовують у тих самих дозах; при легкому та середньому перебігу захворювання дози препаратів зменшують вдвічі: 1 г у перший день прийому, 0,5 г – у наступні дні. Застосовують комбінований препарат Бактрим (Бісептол), 1 таблетка або 1 ампула (5 мл) якого містить 400 мг сульфаметоксазолу та 80 мг триметоприму. У випадках легкого та середнього перебігу запального процесу пацієнти отримують по 2 таблетки 2 рази на день; у важких випадках 2 ампули Бісептолу (10 мл) розводять у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози та вводять внутрішньовенно крапельно кожні 12 годин. Курс лікування становить 5-7 днів. Препарати нітрофурану (фурагін, фурадонін, фуразолідон) призначають по 0,1 г 4 рази на день. Фурагін калієвої солі (Солафур) можна вводити внутрішньовенно крапельно у вигляді 0,1% розчину по 300-500 мл на добу. Курс лікування нітрофуранами триває 7-10 днів.

Тривалість антибіотикотерапії, особливо у ослаблених пацієнтів, вимагає профілактичного застосування протигрибкових засобів. Для цього перорально призначають таблетки ністатину по 1 мільйон одиниць та леворину по 500 тисяч одиниць 3-4 рази на день.

До комплексу терапевтичних засобів раціонально включати похідні піразолону, які мають знеболювальні, жарознижувальні та протизапальні властивості. До них належать антипірин та амідопірин, які призначають у таблетках по 0,25 г 2-3 рази на день, бутадіон – по 0,05 г 4 рази на день, анальгін – у таблетках по 0,5 г або в ін'єкціях по 1-2 мл 50% розчину.

Застосування антигістамінних препаратів, що мають протизапальну дію, патогенетично виправдане. 2-3 рази на день пацієнтам вводять дифенгідрамін у таблетках по 0,05 г або внутрішньом'язово 1-2 мл 1% розчину, дипразин (піпольфен) у таблетках по 0,025 г або внутрішньом'язово 1 мл 2,5% розчину, супрастин у таблетках по 0,025 г або 1 мл 2% розчину внутрішньом'язово, тавегіл у таблетках (0,001 г) або в ін'єкціях (2 мл, що містять 0,002 г речовини). Дія антигістамінних препаратів посилюється хлоридом кальцію та глюконатом, 5-10 мл 10% розчину яких вводять внутрішньовенно. Г.М. Савельєва та Л.В. Антонова (1987) настійно рекомендують використовувати гістаглобулін, що є комбінацією хлориду гістаміну та γ-глобуліну, що підвищує здатність організму інактивувати вільний гнетамін та підвищує захисні властивості крові. Гістаглобулін вводять підшкірно кожні 2-4 дні по 1-2-3 мл, курс лікування становить 3-6 ін'єкцій.

До комплексу лікувальних засобів бажано включати седативні препарати, які регулюють функції центральної нервової системи, посилюють дію знеболювальних та мають спазмолітичні властивості. Широко використовуються настій та настоянка кореня валеріани, настої та настоянка трави пустирника, настоянка півонії.

Запальні захворювання придатків матки часто розвиваються у жінок зі значною зниженою специфічною імунною реактивністю та ослабленням неспецифічного захисту організму. Етіотропна антибіотикотерапія призводить до подальшого порушення процесів, що забезпечують толерантність макроорганізму до впливу інфекції. Отже, підвищення стійкості пацієнтки до інфекції є важливим компонентом комплексного лікування. Для цього може бути використаний досить широкий спектр препаратів:

• антистафілококовий імуноглобулін: 5 мл внутрішньом’язово кожні 1-2 дні, на курс 3-5 ін’єкцій;
• нормальний людський імуноглобулін, або поліглобулін: 3 мл внутрішньом’язово кожні 1-2 дні, курсом 3-5 ін’єкцій;
• адсорбований стафілококовий анатоксин 0,5-1 мл підшкірно в область нижнього кута лопатки кожні 3-4 дні, на курс 3 ін'єкції; також рекомендується наступна схема введення концентрованого очищеного стафілококового анатоксину: під шкіру пахвинної складки стегна один раз на 3 дні у зростаючих дозах (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 та 1,2 мл), препарат застосовують після стихання гострих симптомів аднекситу;
• якщо підтверджено стафілококовий генез захворювання, відмінний ефект дає внутрішньовенне крапельне введення 200 мл гіперімунної антистафілококової плазми, яке, залежно від тяжкості захворювання, повторюють через 1-2-3 дні;
• похідні піримідину та пурину, що підвищують ефективність антибіотиків, стимулюють фагоцитоз та вироблення антитіл, мають виражені протизапальні та анаболічні властивості: з похідних піримідину найбільш широко використовуються пентоксил у таблетках по 0,4 г 3 рази на день та метилурацил у таблетках по 0,5 г 3 рази на день, а серед похідних пурину — оротат калію по 0,5 г 2 рази на день;
• білковий фермент лізоцим, який поряд зі здатністю стимулювати неспецифічну реактивність організму має антибактеріальні та протизапальні властивості, вводиться внутрішньом’язово по 100 мг 2-3 рази на день, курсом 7-10 днів;
• вітаміни B12, C та фолієва кислота, що підсилюють дію ад'ювантів, тобто засобів, що підвищують неспецифічний захист організму;
• ліпополісахариди бактеріального походження, з яких найбільш вивченим є продигіозан, що активує клітинний імунітет, підвищує рівень гамма-глобулінів, має допоміжну дію в синтезі антитіл: 0,005% розчин продигіозану в кількості 0,5-1 мл вводять внутрішньом'язово з інтервалом 4 дні, курс лікування становить 3-4 ін'єкції;
• інші препарати, що стимулюють імунологічні процеси, зокрема левамізол (декарис), тималін, тактивін.

Левамізол діє переважно на фактори клітинного імунітету, нормалізуючи функції Т-лімфоцитів та фагоцитів. Існує багато схем введення препарату. Використовуються такі схеми:

• 50 мг один раз на день протягом 3 днів поспіль з 4-денною перервою, по 450 мг на курс;
• 150 мг один раз на тиждень, також 450 мг на курс.

Левамізол протипоказаний при несприятливому алергічному анамнезі, тяжких захворюваннях печінки та нирок, а також вмісті лейкоцитів у периферичній крові нижче 4 • 10 ⁹ /л.

Тималін регулює кількість та співвідношення Т- та В-лімфоцитів, стимулює клітинні імунні реакції, посилює фагоцитоз та прискорює процеси регенерації. Призначають внутрішньом'язово по 10 мг 2-3 рази на день протягом 7-10 днів.

Тактивін нормалізує кількісні та функціональні показники Т-системи імунітету. Застосовується підшкірно по 1 мл один раз на добу протягом 7-14 днів.

Стимуляція неспецифічних факторів захисту та імунітету може бути досягнута шляхом аутотрансфузії ультрафіолетово опроміненої крові (АУФОК). Поряд з активацією комплементу та фагоцитарної активності нейтрофілів, нормалізацією лізоциму, підвищенням кількісних та функціональних характеристик Т- та В-лімфоцитів, АУФОК має різноманітний вплив на організм пацієнтки. Сильна бактерицидна та оксигенуюча дія, стимулюючий вплив на процеси кровотворення та регенерації, сприятливий вплив на реологічні властивості крові та мікроциркуляцію є основою для широкого застосування АУФОК з метою купірування гострих запальних захворювань жіночих статевих органів. Об'єм опроміненої крові визначається з розрахунку 1-2 мл на 1 кг маси тіла пацієнтки. Швидкість ексфузії та інфузії становить 20 мл/хв. Курс лікування становить 5-10 сеансів.

При тяжкій інтоксикації, що супроводжує розвиток гострих запальних процесів, показана інфузійна терапія із суворим контролем співвідношення кількості розчинів, що вводяться в організм, та рідини, що виводиться (сеча, піт, виділення пари рідини легенями). Якщо видільна функція нирок не порушена, то максимальну кількість розчинів вводять зі швидкістю 30 мл/(кг • добу). При підвищенні температури тіла на 1°C кількість введеної рідини збільшується на 5 мл/(кг • добу). При середній масі тіла пацієнта 60-70 кг протягом доби внутрішньовенно вводять близько 2000 мл рідини.

Слід зазначити, що детоксикаційного ефекту можна досягти, використовуючи 3 принципи:

• розрідження крові, що знижує концентрацію токсинів; для цієї мети можна використовувати будь-які плазмозамінники, включаючи сольові розчини та глюкозу;
• притягання токсинів з крові та інтерстиціального простору та їх зв'язування шляхом утворення комплексів (гемоди, неогемоди, поліди, неокомпенсан) або адсорбції на поверхні молекул (реололіглюцин, желатинол, альбумін);
• виведення токсинів із сечею шляхом збільшення діурезу (манітол, лазикс).

Для успішної комплексної терапії гострого аднекситу необхідно дотримуватися правила індивідуального підходу в кожному конкретному випадку захворювання. Це стосується не лише раціональної антибіотикотерапії, про що йшлося вище. Усі компоненти лікування повинні бути індивідуалізованими.

У 60% випадків, наприклад, загострення хронічного запалення придатків не пов'язане з активацією інфекційного агента або реінфекцією. Його провокують неспецифічні фактори: перевтома, переохолодження, стресові ситуації та екстрагенітальні захворювання на тлі зниження імунологічної реактивності організму жінки. У патогенезі рецидиву хронічного аднекситу значну роль відіграють процеси аутосенсибілізації та аутоалергізації, порушення функції нервової системи; порушення гемодинаміки в судинному басейні малого тазу, порушення синтезу стероїдних гормонів яєчниками. Все це визначає індивідуальний вибір комплексної терапії. У таких випадках немає потреби в тривалій та масивній антибіотикотерапії. Акцент робиться на застосуванні десенсибілізуючих, реологічно активних, неспецифічних протизапальних засобів з одночасною імунокорекцією та прийомом адаптогенів. Раціонально призначати мінімальні дози статевих гормонів, вітамінів та раннє введення фізіотерапії з урахуванням фази менструального циклу.

При гострому катаральному сальпінгіті або сальпінгоофориті з легкими клінічними проявами, крім відповідної антибактеріальної терапії, достатньо призначити седативні та антигістамінні препарати, похідні піримідину або пурину, вітаміни. Якщо запальний процес має середній клінічний перебіг, то на тлі адекватної антибіотикотерапії необхідно вдатися до парентерального введення антигістамінних препаратів та посилити імунокорекцію. Виправданим є проведення сеансів АУФО та дезінтоксикаційних інфузій.

Об'єктивно тяжкий перебіг гострого або загострення хронічного запалення в придатках матки вимагає максимального використання всіх терапевтичних засобів. Інтенсивна антибактеріальна, детоксикуюча, десенсибілізуюча, імунокоригуюча терапія проводиться під ретельним клінічним спостереженням під контролем лабораторних досліджень. Вибір подальшого лікування залежить від того, за яким із трьох варіантів розвиватиметься патологічний процес:

1. позитивна динаміка клінічних та лабораторних проявів;
2. подальше прогресування захворювання;
3. відсутність суттєвих змін у стані пацієнта протягом 48 годин.

У першому випадку розпочату терапію слід продовжувати, оскільки вона виявилася адекватною.

У другому випадку погіршення стану пацієнта свідчить про загрозу або вже виниклу перфорацію піосальпінкса, піовару або тубооваріального утворення. Свідченням цього ускладнення є: різке посилення болю внизу живота, що супроводжується блювотою; гектична температура тіла з ознобом; поява перитонеальних симптомів; прогресуюче збільшення придатків з втратою чіткості меж; різке погіршення лейкоцитарної формули периферичної крові; збільшення ШОЕ. У такій ситуації показано термінове хірургічне втручання.

У 3-му випадку виникає потреба уточнити стан придатків для корекції подальшої терапії. У сучасних умовах у такій ситуації методом вибору є лікувально-діагностична лапароскопія. Якщо підтверджено гострий катаральний або гнійний сальпінгіт, проводиться дренування ділянки придатка з подальшим призначенням антибіотиків протягом 3-5 днів.

Якщо під час лапароскопії виявлено розвивається піосальпінкс, піовар або тубооваріальний абсцес, то при виборі тактики лікування слід враховувати вік пацієнтки, її бажання зберегти репродуктивну функцію та супутню патологію жіночих статевих органів (міома матки, ендометріоз придатків, кісти яєчників тощо). У жінок старше 35 років, а також у пацієнток будь-якого віку із супутньою патологією статевих органів можна обмежитися підведенням дренажу до місця запалення для подальшої антибіотикотерапії. Не знижуючи інтенсивності загального протизапального лікування, необхідно ретельно стежити за динамікою процесу. Якщо стан пацієнтки погіршується, може виникнути питання про термінове хірургічне втручання. Якщо активний запальний процес вдається ліквідувати, але утворення придатка залишається, то пацієнтка стає кандидатом на планове хірургічне втручання. У молодих жінок, які не мають супутньої патології статевих органів і бажають зберегти репродуктивну функцію, доцільно під час лапароскопії виконати пункцію гнійного утворення, евакуювати ексудат, промити та дренувати порожнину, тим самим забезпечуючи можливість введення антибактеріальних препаратів безпосередньо до вогнища ураження протягом 3-5 днів. Оптимальним варіантом такої терапії є її проведення під контролем динамічної лапароскопії.

Пункцію запальних утворень можна проводити через заднє склепіння піхви під контролем ультразвукового (бажано трансвагінального) дослідження або комп'ютерної томографії. Після аспірації гнійного ексудату проводять або дренування порожнини спеціальним катетером, або вводять антибіотики. В останньому випадку пункцію гнійного утворення можна проводити 2-3 рази з інтервалом 2-3 дні. Деякі автори наполягають на недоцільності такого методу лікування, посилаючись на обширність деструктивних змін у придатках матки з їх гнійним ураженням. Нам видається, що ця думка обґрунтована лише у випадках рецидивуючого хронічного запального процесу з формуванням двостороннього піосальпінксу або тубооваріальних абсцесів: Однак, якщо гостре запалення придатків з формуванням одностороннього абсцесу в матковій трубі або яєчнику виникає вперше, якщо воно не є наслідком ендоміометриту та не поєднується з тазовим перитонітом, то можна очікувати позитивного ефекту. Сучасні методи діагностики (лапароскопія, трансвагінальна ехографія, комп'ютерна томографія) забезпечують точну діагностику та щадну пункцію, а новітні антибактеріальні засоби успішно ліквідують інфекцію. Деякі автори повідомляють про збереження прохідності маткових труб у 41,8% жінок, які пройшли комплексну терапію з використанням динамічної лікувальної та діагностичної лапароскопії, трансабдомінального або трансвагінального дренування.

У переважній більшості випадків гострі запальні процеси в придатках матки можна усунути консервативними методами лікування: за нашими даними, у 96,5%. Показання до лапаротомії можна сформулювати наступним чином:

• підозра на перфорацію гнійного утворення в придатках;
• наявність піосальпінксу, піоваріуму або тубооваріального абсцесу на тлі внутрішньоматкової спіралі;
• ускладнення гострого запалення придатків матки гнійним параметритом;
• неефективність комплексного лікування з використанням лапароскопічного дренування, що проводиться протягом 2-3 днів.

Операції, що проводяться при запаленні придатків матки, не є стандартними ні за обсягом, ні за технікою. Характер хірургічного втручання залежить від:

• поширеність процесу в придатках (піосальпінкс, піовар, тубооваріальне утворення; одностороннє, двостороннє ураження; залучення тканини параметрию);
• тяжкість спайкового процесу в черевній порожнині;
• зв'язки захворювання з пологами, абортами, внутрішньоматковою менструацією;
• наявність супутніх захворювань репродуктивної системи;
• вік пацієнта.

У молодих жінок необхідно використовувати найменшу можливість для збереження репродуктивної функції. Операція обмежується видаленням змінених органів: маткової труби або придатків з ураженого боку. Однак, якщо операція з приводу гнійного запалення придатків проводиться молодим жінкам з післяпологовим, постабортним ендоміометритом або на тлі внутрішньоматкової спіралі, то її обсяг слід розширити до екстирпації матки з обома трубами. Яєчник видаляють лише за наявності в ньому патологічних змін. Виражена інфільтрація параметральних тканин дозволяє замість екстирпації матки обмежитися її ампутацією, хоча цю думку поділяють не всі. Пухлинні ураження яєчників, тіла та шийки матки вимагають адекватного розширення операції.

Радикальність хірургічного втручання зростає з віком жінки. У жінок старше 35 років при односторонньому пошкодженні придатків доцільним є видалення другої маткової труби. У жінок старше 45 років, якщо необхідне хірургічне лікування гострих запальних захворювань придатків, має сенс виконати пангістеректомію.

Для запобігання післяопераційним ускладненням проводиться обов'язкове дренування малого тазу або черевної порожнини, під час якого залишається актуальним принцип індивідуального підходу. Якщо немає значного спайкового процесу, якщо немає інфільтрації тканин сусідніх органів, якщо досягнуто надійного гемостазу, то достатньо ввести в малий таз тонку дренажну трубку для антибіотиків, останню зазвичай видаляють на 4-й день післяопераційного періоду.

У разі виражених спайок, значної інфільтрації та підвищеної кровоточивості тканин необхідне адекватне дренування для забезпечення відтоку ранового секрету. Гарного ефекту можна досягти дренуванням малого тазу через заднє склепіння піхви (задня кольпотомія під час надпіхвової ампутації матки) або через отвір у куполі піхви (під час екстирпації матки). Одночасно через контр-отвори в гіпогастральних ділянках вводять тонкі зонди для введення антибіотиків та, за необхідності, розчину аналіту.

У післяопераційному періоді рекомендується використовувати метод безперервного аспіраційно-промивного дренування, який полягає у примусовій евакуації розрідженого ранового ексудату, гною та фібрину через двопросвітні силіконові трубки. Вузький просвіт трубки призначений для введення аналітичних розчинів, широкий – для евакуації розрідженого ексудату. Аспірація здійснюється автоматично за допомогою апарату ОП-1 протягом 5-7 днів. Дренажні трубки можуть бути підведені до ложа видаленого абсцесу через склепіння піхви або через черевну стінку.

За наявності великої тканинної інфільтрації, що оточує гнійне утворення придатків матки, дренування успішно проводиться за допомогою марлевих подушечок, поміщених у гумову рукавичку. У звичайній хірургічній рукавичці пальці зрізають майже біля їх основи, на долоні та тильній стороні рукавички роблять кілька отворів діаметром близько 1 см. Всередину рукавички поміщають кілька марлевих смужок шириною 2-3 см та одну тонку силіконову трубку. Марлеві смужки підводять до кожної основи пальця, не виходячи за неї; трубку витягують з рукавички на відстані 5-6 см. Підготовлений рукавично-марлевий дренаж через зустрічний отвір у гіпогастральній ділянці черевної стінки підводять до ложа абсцесу та обережно розправляють по всій його площі. Манжета рукавички, кінці марлевих смужок та силіконова трубка, призначена для введення антибіотиків, залишаються на поверхні черевної стінки. Марлеві дренажі, поміщені в гумову рукавичку, добре функціонують, не стаючи слизовими протягом 7 днів і більше, не викликають пролежнів на стінці кишечника та легко видаляються разом з рукавичкою. Трубка для введення антибіотиків зазвичай функціонує протягом 4 днів, а потім її видаляють.

У післяопераційному періоді необхідно продовжувати інтенсивну терапію за такими основними напрямками:

• боротьба з інфекцією з урахуванням результатів бактеріологічних досліджень та антибіограм;
• інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на детоксикацію, нормалізацію білкового та електролітного балансу, покращення реологічних властивостей крові;
• здійснення неспецифічної протизапальної терапії, використання десенсибілізуючих засобів;
• вплив на імунний статус пацієнта;
• вітамінотерапія та застосування анаболічних засобів;
• адекватна стимуляція функції кишечника.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]