Діагностика жовтяниці

Жовтяниця – це ізольований симптом, який розглядається лише в поєднанні зі скаргами пацієнта, іншими даними огляду та опитування. Найлегше жовтяницю виявляють, досліджуючи склер у природному освітленні. Зазвичай вона виникає, коли концентрація білірубіну в сироватці крові становить 40-60 мкмоль/л (перевищує нормальні значення в 2-3 рази). Рівень білірубінемії вказує не на тяжкість захворювання печінки, а на ступінь жовтяниці.

Важливу роль відіграє епідеміологічний анамнез, який дозволяє припустити правильний діагноз вже на етапі розпитування пацієнта. Визначається вік пацієнта, вид роботи та професійні шкідливості. Для ряду інфекційних захворювань, що протікають із синдромом жовтяниці, значення мають поїздки в регіони, ендемічні за цими захворюваннями, у сільську місцевість, контакти з дикими та домашніми тваринами, ґрунтом, купання у водоймах, полювання чи риболовля тощо. Обов'язково визначається наявність, характер та послідовність появи супутніх клінічних симптомів.

Диференціальна діагностика жовтяниці – надпечінкової, печінкової та підпечінкової – має практичне значення. Легка жовтяниця без змін кольору сечі та погіршення самопочуття пацієнта скоріше свідчить про непряму гіпербілірубінемію, пов’язану з гемолізом або синдромом Жильбера, ніж про розвиток печінкової жовтяниці. Наявність гемолізу можна підтвердити, виявивши підвищений рівень непрямого білірубіну в сироватці крові, відсутність білірубінурії, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, ретикулоцитоз, зниження вмісту заліза в еритроцитах та інші ознаки анемії. Синдром Жильбера легко відрізнити від гепатиту за нормальною активністю трансаміназ та іншими функціональними печінковими пробами. Рівень білірубіну, що перевищує 400-500 мкмоль/л, зазвичай пов’язаний з порушенням функції нирок або гемолізом на тлі тяжкого ураження печінки.

Яскрава жовтяниця або темна сеча свідчать про ураження печінки (жовчних проток) з розвитком печінкової або підпечінкової жовтяниці. За даними біохімічного аналізу крові ці стани неможливо відрізнити один від одного, оскільки в обох випадках жовтяниця буде викликана підвищенням концентрації прямого білірубіну. Анамнестичні дані мають велике значення для їх розрізнення. Жовтяниця при гострому вірусному гепатиті є найяскравішим і основним симптомом захворювання, що з'являється після симптомів переджовтяничного періоду. Виявлення підвищеної активності трансаміназ (що перевищує нормальні значення в 20 разів і більше), маркерів гострої фази вірусного гепатиту, часто дозволяє підтвердити діагноз гострого вірусного гепатиту. При інших захворюваннях, що протікають із синдромом жовтяниці, активність АЛТ, АСТ не змінюється або збільшується не більше ніж у 2-4 рази. Значне підвищення активності лужної фосфатази свідчить про холестатичне або інфільтративне ураження печінки. Жовтяниця в поєднанні з асцитом, іншими симптомами портальної гіпертензії, шкірними та ендокринними порушеннями, низьким рівнем альбуміну та високим рівнем глобулінів у сироватці крові зазвичай вказує на хронічний процес у печінці (хронічний гепатит, цироз печінки).

Слід враховувати можливість системного захворювання, а не первинного ураження печінки. Наприклад, розширення яремних вен є важливою ознакою серцевої недостатності або констриктивного перикардиту у пацієнта з жовтяницею, гепатомегалією або асцитом. Кахексія та значно збільшена, болюча, незвично тверда або вузлувата печінка часто вказують на метастази або первинний рак печінки. Генералізована лімфаденопатія та швидкий розвиток жовтяниці у підлітка або молодого пацієнта свідчать про інфекційний мононуклеоз, лімфому або хронічний лейкоз. Гепатоспленомегалія без інших ознак хронічного захворювання може бути зумовлена інфільтративним захворюванням печінки, спричиненим лімфомою, амілоїдозом або саркоїдозом, хоча жовтяниця в таких станах мінімальна або відсутня. Гострий початок захворювання з нудотою та блюванням, болем у животі, ригідністю м'язів черевної стінки (особливо у зрілих або літніх людей), поява жовтяниці невдовзі після початку захворювання може свідчити про його субпечінкове походження (наприклад, обструкція загальної жовчної протоки каменем). Уточнити діагноз допомагають біохімічні та загальні аналізи крові, аналізи крові на маркери збудників HAV, HBV, HCV, HDV, HEV та дані інструментальних методів дослідження.

Усім пацієнтам із синдромом жовтяниці проводять загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові для визначення активності протромбіну, рівня холестерину, загального білка та білкових фракцій, активності амінотрансфераз, ГГТП, лужної фосфатази, а також аналіз крові на маркери HAV, HBV, HCV, HDV та HEV. Після отримання результатів первинного дослідження, якщо діагноз незрозумілий, слід провести ультразвукове дослідження або комп'ютерну томографію органів черевної порожнини. Якщо на сканограмах видно розширені жовчні протоки, особливо у пацієнтів з прогресуючим холестазом, можна припустити механічну обструкцію проток; додаткову інформацію можна отримати за допомогою прямої холангіографії або ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Якщо ультразвукове дослідження не виявляє розширених жовчних проток, то більш імовірна внутрішньопечінкова патологія і слід розглянути можливість проведення біопсії печінки. Вона має вирішальне значення (поряд з вивченням спектру аутоантитіл) у діагностиці хронічних холестатичних захворювань печінки. Якщо проведення ультразвукового дослідження або КТ неможливо, пацієнтам із наростаючими симптомами холестазу та підозрою на механічну обструкцію жовчних проток проводиться діагностична лапароскопія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]