Діагностика жовтяниці

Жовтяниця - ізольований симптом, який розглядають тільки в сукупності зі скаргами пацієнта, іншими даними огляду та обстеження. Жовтяницю найлегше виявити при дослідженні склер в умовах природного освітлення. Зазвичай вона виникає при концентрації білірубіну в сироватці крові 40-60 мкмоль / л (перевищення нормальних значень в 2-3 рази). Рівень билирубинемии вказує не на тяжкість перебігу хвороби печінки, а на ступінь вираженості жовтяниці.

Важлива роль належить епідемічного анамнезу, що дозволяє припустити правильний діагноз вже на етапі опитування пацієнта. З'ясовують його вік, характер роботи та професійні шкідливості. Для ряду інфекційних хвороб, що протікають з синдромом жовтяниці, мають значення виїзди в ендемічні за цими захворюваннями регіони, в сільську місцевість, контакти з дикими і домашніми тваринами, грунтом, купання в водоймах, полювання або рибна ловля і т.д. Обов'язково з'ясовують наявність, характер і послідовність появи супутніх клінічних симптомів.

Практичне значення має диференціальна діагностика жовтяниці - надпечёночной, печінкової і подпечёночной. Невелика жовтяниця без зміни кольору сечі і порушення самопочуття пацієнта швидше вказує на непряму гипербилирубинемию. Пов'язану з гемолізом або синдромом Жильбера, ніж на розвиток печінкової жовтяниці. Підтвердити наявність гемолізу допомагає виявлення підвищеного рівня непрямого білірубіну в сироватці крові, відсутність білірубінурія, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, ретикулоцитоз, зниження вмісту заліза в еритроцитах і інші ознаки анемії. Синдром Жильбера легко відрізнити від гепатиту за нормальними показниками активності трансаміназ і іншим функціональним печінковим тестів. Рівень білірубіну, що перевищує 400-500 мкмоль / л, зазвичай пов'язують з порушенням функції нирок або гемолизом на тлі важкого ураження печінки.

Яскрава жовтяниця або темний колір сечі вказують на ураження печінки (жовчних шляхів) з розвитком печінкової або подпечёночной жовтяниці. За даними біохімічного аналізу крові ці стани неможливо відрізнити один від одного, так як в обох випадках жовтяниця буде обумовлена підвищенням концентрації прямого білірубіну. Велике значення при їх розмежування мають анамнестичні дані. Жовтяниця при гострих вірусних гепатитах - найяскравіший і основний симптом хвороби, з'являється слідом за симптомами переджовтяничний період. Виявлення підвищеної активності трансаміназ (перевищення нормальних значень в 20 разів і більше), маркерів гострої фази вірусного гепатиту часто дозволяє підтвердити діагноз гострого вірусного гепатиту. При інших захворюваннях. Протікають з синдромом жовтяниці, активність АЛТ, ACT не змінюється або підвищується не більше ніж в 2-4 рази. Значне збільшення активності лужної фосфатази вказує на холестатичне або інфільтративних уражень печінки. Жовтяниця в поєднанні з асцитом, іншими симптомами портальної гіпертензії, шкірними і ендокринними порушеннями, низьким рівнем альбуміну і високим рівнем глобулінів в сироватці крові зазвичай свідчить про хронічний процесі в печінці (хронічний гепатит, цироз печінки).

Слід припускати можливість розвитку у хворого системного захворювання, а не первинного ураження печінки. Наприклад, розширення яремних вен служить важливою ознакою серцевої недостатності або констриктивному перикардиту у хворого з жовтяницею, гепатомегалією або асцитом. Кахексія і значно збільшена в розмірах, болюча, надзвичайно тверда або горбиста печінка часто вказують на метастази, первинний рак печінки. Генералізована лімфаденопатія і швидкий розвиток жовтяниці у підлітка або хворого молодого віку свідчить про інфекційному мононуклеозі, лімфомі або хронічному лейкозі. Гепатоспленомегалія без інших ознак хронічного захворювання може бути обумовлена інфільтративним ураженням печінки при лімфомі, амілоїдозі, саркоїдозі, хоча жовтяниця при таких станах мінімальна або відсутня. Гострий початок хвороби з нудоти і блювоти, болю в животі, ригідність м'язів черевної стінки (особливо у осіб зрілого або похилого віку), поява жовтяниці через короткий час після початку хвороби можуть вказувати на подпечёночное її походження (наприклад, обтурація загальної жовчної протоки каменем). Уточненню діагнозу допомагають біохімічний і загальний аналіз крові, дослідження крові на маркери збудників ВГА (HAV), ВГВ (HBV), ВГС (HCV), BГD (HDV), ВГЕ (HEV) і дані інструментальних методів дослідження.

Всім хворим з синдромом жовтяниці проводять загальний аналіз крові і сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням протромбінового активності, рівня холестерину, загального білка і білкових фракцій, активності амінотрансфераз, ГГТ, лужної фосфатази, дослідження крові на маркери HAV, HBV, HCV, HDV, HEV . Після отримання результатів первинного дослідження при неясному діагнозі слід провести УЗД або КТ органів черевної порожнини. Якщо на сканограммах видно розширені жовчні протоки, особливо у хворих з прогресуючим холестазом, можна припустити механічну обтурацию проток; додаткову інформацію можна отримати за допомогою прямої холангиографии або ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія. Якщо при УЗД не виявляється розширення жовчних шляхів, то більш імовірна внутрішньопечінковий патологія і слід розглянути питання про біопсії печінки. Вона має вирішальне значення (поряд з дослідженням спектра аутоантитіл) в діагностиці хронічних холестатичних захворювань печінки. При неможливості проведення УЗД або КТ хворим з наростанням явищ холестазу і підозрою на механічну непрохідність жовчних проток виконують діагностичну лапароскопію.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],