Доплерографія судин головного мозку

УЗД головного мозку вважається одним з найбезпечніших і в той же час ефективних методів. Дану процедуру проводять як для дітей, так і для дорослих. За допомогою ультразвукової діагностики можна виявити досить серйозні захворювання на початковому етапі розвитку і призначити їх лікування.

Основною метою дослідження судин головного мозку із застосуванням кольорової дупплексной сонографии є визначення та кількісна оцінка ступеня стенозу, викликаного атеросклеротичними змінами у пацієнтів зі скаргами та транзиторною ішемічною атакою або інсультом в анамнезі. Дослідження повинно встановити ступінь стенозу і протяжність ураженого сегмента судини. З метою передопераційного або предінтервенціонного визначення ризику ускладнень повинна бути оцінена система колатералей. Дослідження вимагає знання анатомії судин головного мозку і нормальної УЗ-картини, які будуть розглянуті в цьому розділі до викладу семіотики судинних захворювань судин головного мозку в басейнах сонних і хребетних артерій.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

УЗД анатомія системи сонних артерій, методика дослідження

Багато лікарів вважають за краще сидіти за головою лежачого пацієнта. Сканування також можна починати спереду, розташувавши датчик поруч із середньою лінією і виводячи на екран загальної сонної артерії в поперечному перерізі. Ця посудина розташовується ззаду і досередини по відношенню до внутрішньої яремної вени. Діаметр яремної вени можна збільшити за рахунок проби Вальсальви, зазвичай це призводить до негайної візуалізації судини в В-режимі. Поперечний переріз відображається, як показано нижче, із зворотним розташуванням правої і лівої сторін.

При повороті датчика на 90 ° градусів по поздовжній осі, права сторона зображення розташовується внизу, а ліва - нагорі, також як і при УЗД черевної порожнини. Слідкуйте за фізіологічним поділом криши ока, яке трапляється на рівні біфуркації загальної сонної артерії і переході в сонну цибулину внутрішньої сонної артерії. Це різке розширення створює округле завихрення, яке не слід приймати за патологічний постстенотіческое зворотний кровотік, турбулентність або розмиття.

На допплеровском спектрі від загальної сонної артерії зазвичай визначається деяке збільшення пікової систолічної швидкості в порівнянні з внутрішньою сонною артерією внаслідок відносно низького внутрішньочерепного периферичного опору Ця картина відрізняється від зовнішньої сонної артерії, в якій може виявлятися «свистячий» аудіосигнал з відносно високими систолическими і низькими диастолическими швидкостями . Від зовнішньої сонної артерії можна отримати трифазний спектр, який включає в себе компонент зворотного кровотоку. Тут в колірному режимі видно верхня щитовидна артерія.

Анатомічна орієнтація

При візуалізації по поздовжній осі внутрішньої сонної артерії в нормі розташовується ззаду і назовні від датчика, тоді як зовнішня сонна артерія залишається поблизу від нього на великій відстані. Якщо є сумніви з приводу судини, що повторюється здавлення поверхневої скроневої артерії призводить до осциляції на спектрі зовнішньої сонної артерії. Внутрішню яремну вену легко відрізнити від внутрішньої сонної артерії у напрямку кровотоку і плоскому спектральному сліду.

[10], [11], [12]

Стенотичне ураження внутрішньої сонної артерії

Атеросклеротичні відкладення не завжди містять звапніння затінений. «М'які бляшки» виглядають, як гіпоехогенний порожнечі в формі півмісяця або кола в кольоровому просвіті уздовж судинної стінки. За допомогою кольорової дупплексной сонографии може бути точно визначена краніокаудальном протяжність бляшки. Часто можна побачити ексцентричне посилення кровотоку.

Розшарування стінки судини

Расслаивающаяся стінка судини з наявністю крові між слояміявляется особливим станом, яке зазвичай виникає спонтанно, але може бути також пов'язане з травмою шиї або фізичними перевантаженнями в будь-якому віці. Вона характеризується наявністю гіпоехогенної інтрамуральної гематоми, що викликає значні порушення кровотоку.

Аневризма стінки зазвичай розвивається, як ускладнення. Клаптик інтими може перекривати вихідний просвіт судини, який при УЗД виглядає закінчується гострим кутом. Через кілька тижнів може виникнути реканализация, яку можна точно документувати за допомогою кольорової дупплексной сонографии.

УЗД анатомія системи хребетних артерій, методика дослідження

Хребетна артерія сканується в поздовжньому перетині з переднебокового доступу в положенні хворого на спині, починаючи від місця її відходження (V ₀ ), і дослідження триває до точки в області петлі хребця С ₁ (включаючи сегмент V ₂ ). Найкраще використовувати лінійний датчик зі змінною частотою (5,0-7,5 МГц). Інтрафораменальний сегмент V ₂ хребетних отворів найкраще доступний дуплексному скануванню. Його можна чітко візуалізувати разом з супутньою веною між акустичними тінями тел шийних хребців.

При гіпоплазії пзвоночной артерії найчастіше одна з артерій (зазвичай права) має діаметр менше 2,5 мм, тоді як протилежна збільшена більш 4 мм в діаметрі (невідповідність становить понад 1: 1,7). Нормальний діаметр хребетної артерії становить приблизно 3,8 ± 0,5 мм. У гипоплазирована хребетної артерії відзначається зниження кінцевого діастолічного компонента кровотоку (Vдіаст). Іноді важко відрізнити гіпоплазію хребетної артерії від дистального стенозу або оклюзії оскільки у всіх випадках є зменшення Vдіаст. Улюбленими локалізаціями стенозу є місце відходження хребетної артерії від підключичної, а також область на рівні хребця С1, яка сканується з заднього доступу за соскоподібного відростка. Найкраще використовувати датчик з частотою 5,0 МГц, встановлюючи його відразу ж під соскоподібного відростка і ззаду, нахиляючи його до протилежної очниці при легкому повороті голови в іншу сторону.

Сегмент V4 сканується секторних датчиком з частотою 2,5 або 2,0 МГц, який розташовується нижче потиличного бугра і нахиляється до очниці.

Слід зазначити, що не існує значущих критеріїв визначення ступеня стенозу хребетної артерії на відміну від сонної артерії.

При нормальній прохідності хребетної артерії є двофазний спектр з чітким спектральним вікном, тоді як стеноз характеризується значним посиленням кровотоку і заповненням спектрального вікна.

Розшарування хребетної артерії після травми може призводити до емболіческой ішемії мозку, що закінчується інсультом. Результати кольоровий дупплексной сонографии можуть бути найрізноманітнішими - від наявності інтрамуральної гематоми до оклюзії ураженого сегмента артерії. Іноді можна побачити сам відшарувався клапоть інтими.

Тонка луската частина скроневої кістки дає найкраще акустичне вікно для сканування Вілізієва кола за допомогою датчика частотою 2,0 МГц.

Чресшейное дослідження основної артерії

Чресшейное сканування можна виробляти в положенні сидячи, при цьому голова пацієнта нахилена вперед, або ж пацієнт лежить на спині, а голова повернута набік. Таким чином, можна побачити обидва сегмента V4 в місці їх злиття в основну артерію.

Анатомія судин головного мозку

Вілізієве коло в нормі утворюється з сонних (передній басейн) і хребетних (задній басейн) артерій. У місці відходження загальної сонної артерії від дуги аорти праворуч і від плечеголовного стовбура зліва атеросклеротичні бляшки утворюються рідко. Стеноз зазвичай розвивається в місці біфуркації загальної сонної артерії на внутрішню сонну артерію і зовнішню сонну артерію. Першою внутрішньочерепної гілкою внутрішньої сонної артерії є глазничная артерія. Відразу після неї внутрішня сонна артерія ділиться на середню мозкову артерію і передню мозкову артерію.

Хребетні артерії в 4% випадків відходять від дуги аорти але зазвичай їх джерелом є підключична артерія. Ліва хребетна артерія часто починається проксимальніше, ніж права. Кожна хребетна артерія ділиться на 5 сегментів. Проксимальний сегмент від початку називається Vo. Сегмент Vi триває до поперечного відростка хребця С6, але іноді артерія входить в отвір на рівні Cs. Сегмент V2 найбільш доступний для дослідження посередині шиї. Петля хребетної артерії на рівні першого шийного хребця співвідноситься з сегментом Vз. Сегмент V4 розташовується всередині черепа, і від його дистального сегмента починається задня нижня мозочкова артерія. У певних сегментах або по всьому ходу хребетна артерія може бути гипоплазирована. Права і ліва хребетні артерії зливаються, утворюючи основну артерію, яка ділиться на праву і ліву задні мозкові артерії.

[13], [14], [15],

Колатеральних шляху

1. Виражений стеноз або оклюзія внутрішньої сонної артерії. При основному коллатеральном шляху від зовнішньої сонної артерії до басейну внутрішньої сонної артерії кров потрапляє в головний мозок ретроградним шляхом по надблоковой і очноямкової артеріях. Іншим шляхом компенсації стенозу внутрішньої сонної артерії високого ступеня служить перехресний кровообіг по передній сполучної артерії. Щоб уникнути ризику під час операції хірургу слід пам'ятати про можливість гіпоплазії або аплазії проксимального сегмента А1 передньої мозкової артерії. Система хребетної артерії може отримувати колатеральний кровотік по задній сполучної артерії, якщо сегмент P1 задньої мозкової артерії з відповідною боку не є недорозвиненим.
2. Виражений стеноз або оклюзія хребетної артерії. Колатералями при проксимальному стенозі хребетної артерії можуть служити глибока артерія шиї, що йде від щитовидної-шийного стовбура або гілки потиличної артерії з басейну зовнішньої сонної артерії. При стенозі основної артерії єдиними колатеральними шляхами є заднісполучні артерії або лептоменінгеальних анастомози з басейну середньої мозкової артерії. У таких випадках позитивну сторону має аплазія сегмента Р, задня мозкова артерія з прямим відходженням заднеей мозкової артерії від внутрішньої сонної артерії.

[16], [17], [18]

Кількісна оцінка стенозу внутрішньої сонної артерії

Локальну ступінь стенозу можна підрахувати на поперечному зрізі шляхом вимірювання внутрістенотіческого кольорового залишкового просвіту (Ag) і співвідношення його з вихідним поперечним діаметром судини в ураженій зоні (AN) за допомогою формули підрахунку зменшення поперечної області / Більш чутливий енергетичний допплерівський режим використовується для точного визначення поперечного перерізу залишкового перфузіруемих просвіту.

На обох зображеннях гіпоехогенна бляшка всередині просвіту чітко диференціюється від гіперехогенних звапнінь.

Ступінь стенозу також можна оцінити за допомогою поздовжнього сканування шляхом вимірювання пікових швидкостей кровотоку з їх кутовий корекцією. За допомогою цифрової субтракційної ангіографії, наприклад, неможливо оцінити швидкість кровотоку. Метод, використаний в найбільшому на сьогодні мультицентровом дослідженні (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) полягав у вимірі стенозу сонних артерій шляхом визначення співвідношення діаметра просвіту в найбільш вузькій частині стенозу (ds) з нормальним діаметром сонної артерії дистальніше стенозу.

Розглядаючи застосування кольоровий дупплексной сонографии для оцінки стенозу, було показано, що застосовуючи цю методику можна визначити ступінь стенозу з високою точністю. Для планування відповідного лікування важливо диференціювати преокклюзіонную «псевдоокклюзію» від істинної. Ниткоподібний залишковий просвіт, невидимий на нативних зображеннях, іноді можна виявити при внутрішньовенному введенні контрастної речовини. Необхідно пам'ятати, що іноді після введення контрастного препарату можна визначити більш високу пікову швидкість кровотокав. Кольорова дупплексная сонографія також дозволяє виробляти неінвазивний контроль після тромбендартеріектоміі з сонної артерії або імплантації стента з метою виключення рецидиву стенозу. Кілька мультіцентрових досліджень показали, що тромбендартеріектомія зменшує індивідуальний ризик розвитку інсульту у пацієнтів з клінічними проявами стенозу внутрішньої сонної артерії високого ступеня (більше 70%).

Товщина інтими-медії в системі сонної артерії

Довготривалі епідеміологічні дослідження показали, що товщина інтими-медії сонної артерії є прогностичним фактором інсульту або інфаркту міокарда після оцінки всіх інших факторів ризику (гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія. Куріння і т. Д.). Як її визначають?

Дослідження проводиться лінійним датчиком з частотою більше 7,5 МГц, записом зображення з компресією 60 дБ і вимірюванням судин в систолу. Чи не використовують компоненти гармонік і артефактні контрастні препарати. Якщо починати дослідження від просвіту сонної артерії, перший сонографически визначається шар - це ехогенності місце зіткнення крові і інтими, за ним - гіпоехогенні зображення інтими-медії, і нарешті - часу і адвентициального шару. Через фізичні причини товщину інтими-медії можна точніше виміряти біля дальньої стінки (4 =), ніж у ближній, де перехід визначається менш чітко. Товщина інтими-медії біля дальньої стінки вимірюється, як загальна товщина всього цього комплексу, оскільки точне роздільне вимір обох шарів неможливо.

При наукових дослідженнях зазвичай проводиться 5-10 вимірювань в трьох сегментах сонної артерії - загальної сонної артерії, області біфуркації і цибулині внутрішньої сонної артерії - і здійснюється підрахунок середнього значення для всіх трьох сегментів. При цих дослідженнях часто застосовуються напівавтоматичні модулі обробки, які послідовно реєструють безліч значень товщини інтими-медії з використанням сірої шкали, що підвищує відтворюваність вимірювань.

Для практичного застосування цієї методики слід обмежитися обстеженням сегмента загальної сонної артерії. Один протокол складається у вимірі добре візуалізується сегмента довжиною 10 мм, від 5 до 10 окремих вимірювань і підрахунку середнього значення. Результуючі дані залежать від віку і корелюють з встановленими факторами ризику. Було встановлено, що ефективний вплив на фактори ризику серцево-судинних захворювань протягом 1-2 років зменшує товщину інтими-медії.

УЗ-семіотика ураження інтракраніальних судин

У хворих зі стенозом внутрішньої сонної артерії високого ступеня або односторонньої оклюзії важливо визначити наявність ретроградного колатерального кровотоку по очноямковуартерії з басейну зовнішньої сонної артерії, протилежної нульового або нормальному.Картіна внутрішньочерепної коллатералізаціей може бути оцінена порівнянням допплеровских спектрів від артерій.

При двосторонньої оклюзії снутренніх сонних артерій колатеральний кровотік йде від системи хребетних артерій по інтактних Вілізієва колі або з глазничная коллатералям. Щоб уникнути помилкової інтерпретації необхідно завжди обстежити всі основні артерії Вілізієва кола, які доступні доплерографії.

Посилення кровотоку може відбуватися і з інших причин, крім стенозу. Наприклад, при анемії може виникати функціональне посилення кровотоку у внутрішній сонній артерії, як показано у даного пацієнта з рівнем гемоглобіну всього 6,2 г / л. Також посилення кровотоку може зустрічатися при аневризмах, які можуть бути виявлені за допомогою кольорової дупплексной сонографии при розмірах більше 5-10 мм і розташуванні в доступних скануванню місцях.

Критична оцінка

Сонні артерії, завдяки своєму поверхневому розташуванню і можливості сканування з хорошим дозволом на високих частотах, ідеально підходять для того, щоб обстежити їх за допомогою неінвазивної кольоровий дупплексной сонографии. Певною мірою це ж стосується і хребетних артеріях. Досить складно візуалізувати, використовуючи кольорову дупплексную сонографію, місце відходження лівої хребетної артерії, часто розташоване на досить низькому рівні. Аналогічна проблема також існує в 4% випадків відходження хребетної артерії від дуги аорти. Альтернативною неінвазивної методикою дослідження при виключенні розшарування хребетної або сонної артерії є МР-ангіографія (МРА), яку можна проводити під час-пролетном режимі або при введенні контрастного препарату.

Іншим, більш інвазивних, методом є дигитальная субтракційна ангіографія. Основними перевагами її є можливість визначення повільного кровотоку при стенозах з дуже вузьким просвітом і виявлення просвітів дрібних внутрішньочерепних судин. В даному випадку виявлено невелика аневризма. Дигітальна субтракційна ангіографія також може визначати колатералі і венозний дренування при виключенні тромбозу венозного синуса.

У 15% випадків проникнення ультразвуку при допплеровском обстеженні настільки важко (наприклад, при товстих кістках склепіння), що слід використовувати контрастні препарати.

[19], [20], [21], [22]

Де зробити УЗД головного мозку?

Де зробити УЗД головного мозку, актуальне питання для пацієнтів, які страждають від сильних головних болів, частих запаморочень і інших патологічних симптомів.

Основними показання для УЗД головного мозку виступають: інсульт, головні болі неясного походження, порушення координації рухів, гіпертонія, ожиріння, цукровий діабет, травми і пошкодження черепної коробки. Для проведення дослідження не потрібна спеціальна підготовка, але все ж варто відмовитися від вживання алкоголю, міцного чаю або кави, так як це може привести до змін тонусу.

Київ:

• Мережа медичних клінік «Viva» - вул. Лаврухіна, 6, тел. [phone].
• Клініка «Олгерд» - бульвар Академіка Вернадського, 36, тел. [phone].
• Клініка еферентної терапії доктора Чорномиза - вул. Попудренка, 32, тел. [phone].
• Медичний центр «Здоров'я Столиці» - вул. Мазепи, 6В, тел. [phone].
• Медичний центр «Євроклініка» - вул. Мельникова, 16, тел. [phone].

Москва:

• Національний медико-діагностичний центр - вул. Скотопрогону, 31, тел. [phone].
• Медичний центр «Медісан» - вул. Маросейка, 10/1.
• Клініка «Фізіо-Мед» - вул. Бібіревская, 17Б.
• Відкрита клініка під науковим керівництвом В.І. Дикуля - вул. 1905 року, 7, тел. [phone].
• Медичний центр «Світ Здоров'я» - вул. Краснодонська, 2А, тел. [phone].

Санкт-Петербург:

• ЦМРТ «Петроградський» - вул. Рентгена, 5, тел. [phone].
• Клініка «Андромеда» - вул. Ординарна, 21, тел. [phone].
• УЗД «21 століття +» - проспект Перейми, 37/211, тел. [phone].
• Медичний центр «Довголіття» - провулок Селянський, 4, тел. [phone].
• Медичний центр «Рамі» - вул. Кірочная, 13, тел. [phone].