Дослідження швидкості клубочкової фільтрації

Для вимірювання швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) використовують кліренс речовин, які в процесі транспорту через нирки тільки фільтруються, не наражаючись реабсорбції або секреції в канальцях, добре розчиняються у воді, вільно проходять через пори базальної мембрани клубочків і не зв'язуються з білками плазми. До числа таких речовин відносять інулін, ендогенний і екзогенний креатинін, сечовину. В останні роки широке поширення одержали в якості речовин-маркерів етилендіамінтетраоцтової кислоти і гломерулотропние радіофармакологіческого препарати, такі, як діетілентріамінопентаацетат або йоталамат, мічені радіоізотопами. Також стали використовувати немічених контрастні речовини (немічених йоталамат і іогексолу).

Швидкість клубочкової фільтрації - основний показник функції нирок у здорових і хворих людей. Її визначення використовують для оцінки ефективності терапії, спрямованої на профілактику прогресування хронічних дифузних захворювань нирок.

Ідеальним маркером для визначення швидкості клубочкової фільтрації можна вважати інулін - полісахарид з молекулярною масою 5200 дальтон. Він вільно фільтрується через клубочковий фільтр, що не секретується, що не реабсорбується і не зазнає метаболізму в нирках. У зв'язку з цим кліренс інуліну використовують сьогодні як «золотий стандарт» визначення швидкості клубочкової фільтрації. На жаль, існують технічні складності у визначенні кліренсу інсуліну, і це дороге дослідження.

Використання радіоізотопних маркерів також дозволяє визначити швидкість клубочкової фільтрації. Результати визначень тісно корелюють з кліренсом інуліну. Однак радіоізотопні методи дослідження пов'язані з введенням радіоактивних речовин, наявністю дорогої апаратури, а також з необхідністю дотримуватися певних норм зберігання та введення цих речовин. У зв'язку з цим дослідження ШКФ за допомогою радіоактивних ізотопів використовуються при наявності спеціальних радіологічних лабораторій.

В останні роки в якості маркера СКФ був запропонований новий метод з використанням сироваткового цістатіна С - одного з інгібіторів протеаз. В даний час у зв'язку з незавершеністю популяційних досліджень, в яких проводиться оцінка даного методу, інформація про його ефективності відсутня.

Кліренс ендогенного креатиніну до останніх років був самим широко поширеним методом для визначення швидкості клубочкової фільтрації в клінічній практиці. Для визначення швидкості клубочкової фільтрації здійснюють добовий збір сечі (за 1440 хв) або отримують сечу за окремі інтервали (частіше за 2 інтервали по 2 ч) з попередньої водним навантаженням для досягнення достатнього діурезу. Кліренс ендогенного креатиніну розраховують за формулою кліренсу.

Зіставлення результатів СКФ, отриманих при дослідженні кліренсу креатиніну і кліренсу інсуліну у здорових осіб, виявило тісну кореляцію показників. Однак при розвитку помірної та, особливо, вираженої ниркової недостатності СКФ, розрахована за кліренсом ендогенного креатиніну, значно перевищувала (більш ніж на 25%) значення СКФ, отримані за кліренсом інуліну. При СКФ 20 мл / хв кліренс креатиніну перевищував кліренс інуліну в 1,7 рази. Причина невідповідності результатів полягала в тому, що в умовах ниркової недостатності і уремії нирка починає секретувати креатинін проксимальними канальцами. Нівелювати помилку допомагає попереднє (за 2 год до початку дослідження) введення пацієнту циметидина - речовини, що блокує секрецію креатиніну, - в дозі 1200 мг. Після попереднього введення циметидину кліренс креатиніну у хворих з помірною і вираженою нирковою недостатністю не відрізнявся від кліренсу інсуліну.

В даний час в клінічну практику широко впроваджені розрахункові методи визначення СКФ, що враховують концентрацію креатиніну в сироватці крові і ряд інших показників (стать, зріст, маса тіла, вік). Кокрофт і Гоулт запропонували наступну формулу для розрахунку СКФ, яку в даний час використовують більшість практикуючих лікарів.

Швидкість клубочкової фільтрації для чоловіків розраховують за формулою:

(140 - вік) х m: (72 х Р _кр ),

Де Р _кр - концентрація креатиніну в плазмі крові, мг%; m - маса тіла, кг. СКФ для жінок розраховують за формулою:

(140 - возраст) х m x 0,85 : (72 х Р_кр),

Де Р _кр - концентрація креатиніну в плазмі крові, мг%; m - маса тіла, кг.

Порівняння СКФ, розрахованої за формулою Кокрофт-Гоулта, з показниками СКФ, певними по найбільш точним кліренс-методам (кліренс інуліну, 1 ¹²⁵ -йоталамата), виявило високу сумісність результатів. У переважній більшості порівняльних досліджень розрахункова СКФ відрізнялася від дійсної в меншу сторону на 14% і менше, в більшу - на 25% і менше; в 75% випадків відмінності не перевищували 30%.

В останні роки для визначення СКФ широко впроваджується в практику формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study):

СКФ + 6,09х (креатинін сироватки, моль / л) ^-0,999 х (вік) ^-0,176 х (0,7б2 для жінок (1,18 для афроамериканців) х (сечовина сироватки, моль / л) ^-0,17 х ( альбумін сироватки, г / л) ⁰³¹⁸.

Порівняльні дослідження показали високу надійність цієї формули: більш ніж в 90% випадків відхилення результатів розрахунку за формулою MDRD не перевищували 30% від показників виміряної СКФ. Тільки в 2% випадків помилка перевищувала 50%.

У нормі швидкість клубочкової фільтрації для чоловіків становить 97-137 мл / хв, для жінок - 88-128 мл / хв.

У фізіологічних умовах швидкість клубочкової фільтрації зростає в період вагітності і при вживанні їжі з високим вмістом білка і знижується в міру старіння організму. Так, після 40 років темп зниження СКФ становить 1% на рік, або 6,5 мл / хв за десятиліття. У віці 60-80 років СКФ знижується вдвічі.

При патології швидкість клубочкової фільтрації частіше знижується, але може і збільшуватися. При захворюваннях, не пов'язаних з патологією нирок, зниження СКФ найчастіше обумовлено гемодинамическими факторами - гіпотензією, шоком, гіповолемією, вираженою серцевою недостатністю, дегідратацією, прийомом НПЗЗ.

При захворюваннях нирок зниження фільтраційної функції нирок пов'язано в основному зі структурними порушеннями, які призводять до зниження маси діючих нефронів, зменшення фільтруючої поверхні клубочка, зниження коефіцієнта ультрафільтрації, зниження ниркового кровотоку, обструкції ниркових канальців.

Ці фактори обумовлюють зниження швидкості клубочкової фільтрації при всіх хронічних дифузних захворюваннях нирок [хронічному гломерулонефриті (ХГН), пієлонефриті, полікістозних хворобах нирок і ін.], Ураженні нирок в рамках системних захворювань сполучної тканини, при розвитку нефросклерозу на тлі артеріальної гіпертензії, гострої ниркової недостатності , обструкції сечовивідних шляхів, важких ураженнях серця, печінки та інших органів.

При патологічних процесах в нирках значно рідше виявляють підвищення СКФ в зв'язку зі збільшенням тиску ультрафільтрації, коефіцієнта ультрафільтрації або ниркового кровотоку. Ці фактори мають значення в розвитку високої СКФ в ранніх стадіях цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, системного червоного вовчака, в початковому періоді формування нефротичного синдрому. В даний час тривалу гиперфильтрацию розглядають як один з неімунних механізмів прогресування ниркової недостатності.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Навантажувальні проби для визначення резерву клубочковоїфільтрації

Швидкість клубочкової фільтрації в фізіологічних умовах протягом дня змінюється в залежності від фізичного та психологічного стану індивідуума, складу споживаної їжі, введення ліків. Максимальні значення виявляють після вживання в їжу великої кількості м'ясного білка. Здатність нирок збільшувати СКФ у відповідь на стимул був покладений в основу визначення резерву клубочковоїфільтрації або ниркового функціонального резерву (ПФР).

Для оцінки ПФР, як правило, використовують одноразову (гостру) навантаження білком або амінокислотами або введення малих доз допаміну.

Гостра навантаження білком

Проба передбачає вживання в їжу 70-90 г м'ясного білка (1,5 г білка на 1 кг маси тіла, що відповідає 5 г відвареної яловичини на 1 кг маси тіла), 100 г рослинного білка або внутрішньовенне введення набору амінокислот.

У здорових осіб у відповідь на гостру білкову навантаження або введення амінокислот СКФ зростає на 20-65% в найближчі 1-2,5 ч після навантаження. Середній ПФР становить 20-35 мл / хв.

Розрахунок ПФР виробляють за формулою:

PFR = (SKF ₂ - SKF ₁ ): SKF ₁,

Де СКФ ₁ - СКФ в базальних умовах (вранці, натщесерце), СКФ ₂ - СКФ після введення м'яса або амінокислот (стимульована СКФ). Результат виражають у відсотках.

При захворюваннях нирок ПФР може зберігатися на нормальному рівні або знижуватися. Різке зниження (менше 10%) або відсутність резерву (менше 5%) побічно відображають стан гіперфільтрації в функціонуючих нефронах. Низькі значення ПФР можна спостерігати як при нормальній величині СКФ (в ранніх стадіях розвитку діабетичної нефропатії, при нефротичному синдромі), так і при пригніченні СКФ у хворих з нирковою недостатністю.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],