Дифузна астроцитома головного мозку

За класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я дифузна астроцитома головного мозку відноситься до II ступеня злоякісності пухлинних процесів - первинних новоутворень головного мозку. Приставка «дифузна» позначає відсутність помітної межі між патологічно зміненою і здоровою тканиною мозку. Раніше дифузну астроцитому називали фібрилярної.

Ступінь злоякісності патології низька. Лікування в основному хірургічне.[1]

Епідеміологія

Дифузна церебральна астроцитома низької злоякісності частіше виявляється у пацієнтів у віці від 20 до 45 років. Середній вік хворих 35 років.

Фахівці говорять про два піки захворюваності протягом життя. Перший пік припадає на дитинство - від шести до дванадцяти років, а другий пік - приблизно з 26 до 46 років.

Дитячі дифузні астроцитоми частіше вражають стовбур мозку. Захворювання частіше діагностується у чоловіків, рідше у жінок.

І ще трохи статистики:

• Приблизно 10% пацієнтів помирають до того, як буде діагностована астроцитома мозку;
• У 15% випадків пацієнти погано переносять комплексну терапію;
• близько 9% відмовляються від лікування;
• 12-14% випадків лікуються тільки хірургічним шляхом або променевою терапією.

Причини дифузної астроцитоми головного мозку

Вчені не можуть назвати однозначну причину дифузної астроцитоми головного мозку. Імовірно, пухлина має багатофакторне походження - тобто розвивається в результаті послідовного або одночасного впливу ряду несприятливих факторів.

Спостерігачі відзначають підвищену схильність до захворювання у жителів великих міст з розвиненою промисловою та транспортною інфраструктурою. За деякими даними, негативний вплив викликають:

• вдихання вихлопних газів;
• ультрафіолетове опромінення;
• контакт з побутовою хімією;
• загальне або локалізоване радіаційне опромінення.

Виникненню дифузної астроцитоми також сприяє неправильне харчування більшості людей. Свою негативну дію мають канцерогени, хімічні компоненти (підсилювачі смаку, ароматизатори, барвники тощо), трансжири: часто саме неякісна їжа провокує первинні патологічні внутрішньоклітинні зміни.

Однак всі перераховані вище причини є лише можливими ланками в ланцюжку розвитку патології. Дізнатися точне походження дифузної астроцитоми практично неможливо: для цього необхідно детально проаналізувати історію життя і хвороби, відстежити найменші зміни в самопочутті пацієнта з моменту народження, визначити особливості харчування та ін.[2]

Фактори ризику

Причини та можливі фактори ризику дифузної астроцитоми на сьогоднішній день повністю не з’ясовані. Однак дослідження показали, що у деяких людей це захворювання зустрічається частіше. Наприклад:

• чоловіки хворіють астроцитомою частіше, ніж жінки;
• Дифузні астроцитоми частіше діагностуються у білих;
• У деяких випадках також має значення спадковий анамнез.

Пухлини в головному мозку також можуть бути пов'язані з такими факторами, як:

• Радіаційне опромінення (згідно з дослідженнями, ризики патології вище у працівників атомної промисловості).
• Вплив формаліну (формальдегід, професійне отруєння).
• Вплив вінілхлориду (використовується у виробництві пластмас, професійні отруєння).
• Вплив акрилонітриту (використовується у виробництві пластмас і текстилю, професійна інтоксикація).

За словами фахівців, травми голови і використання мобільного телефону не стають причиною розвитку дифузної астроцитоми головного мозку.

Патогенез

Дифузна астроцитома відноситься до гліальних новоутворень, які розвиваються з астроцитарних клітин, які є опорними клітинами для нейронів. За допомогою астроцитів забезпечуються нові асоціативні комплекси, але за певних негативних умов такі клітини масово накопичуються, в результаті чого з’являється пухлина.

Дифузна астроцитома — найпоширеніша нейроектодермальна пухлина, що характеризується переважно повільним ростом. Хоча в деяких випадках патологічний осередок все ж досягає великих розмірів і починає здавлювати розташовані поруч структури мозку. Чіткі конфігурації новоутворення нерозрізнені.

Точні патогенетичні механізми розвитку патології не вивчені. Відомо, що дифузна астроцитома утворюється в білій речовині головного мозку, зазвичай має середні розміри і нечіткі межі. Піддається хірургічному лікуванню, що доповнюється хіміотерапією та променевою терапією. У деяких випадках він досягає гігантських розмірів, проростаючи в сусідні тканини. Ймовірна трансформація низькозлоякісної астроцитоми у високозлоякісну.

Симптоми дифузної астроцитоми головного мозку

Дифузна астроцитома головного мозку не завжди проявляється однаково. Можливе поєднання місцевих, загальних симптомів. Часто пухлинний ріст стає причиною підвищення внутрішньочерепного тиску, здавлення внутрішньомозкових структур, вираженої інтоксикації.

Найчастіші перші ознаки патології:

• сильний головний біль, тривалий або постійний;
• зорове двоїння в очах;
• втрата апетиту;
• нудота аж до блювоти;
• загальна і різка слабкість;
• зниження когнітивних функцій;
• втрата пам'яті, неуважність.

Загальна інтенсивність симптомів значною мірою залежить від розташування та розміру дифузної астроцитоми, як можна побачити в наступній таблиці.

Астроцитома мозочка	Першою ознакою є порушення координації рухів. Можливі психічні розлади, неврози, порушення сну, агресивна поведінка. У міру здавлення структур мозку, метаболічних змін, спостерігаються вогнищеві симптоми – зокрема, м’язова слабкість, парестезії.
Астроцитома скроневої частки	Відзначається помітне погіршення мови, зниження здатності до відтворення інформації, ослаблення пам'яті. Можливі смакові та слухові галюцинації.
Астроцитома між потиличною і скроневою частками	Спостерігаються розлади зору, двоїння, поява туманної пелени перед очима. Може спостерігатися погіршення дрібної моторики.

У деяких випадках симптоматика проявляється поступово, тому розрізнити прояви складно. При агресивному перебігу клінічна картина відразу стає яскраво вираженою і швидко розвивається.

Форми

Астроцитоми класифікуються відповідно до їх мікроскопічних характеристик. Чим більш виражені зміни клітинних структур, тим вище ступінь злоякісності.

Дифузна астроцитома 1 ступеня вважається найменш злоякісною, а її пухлинні клітини мають схожість з нормальними структурами. Пухлина розвивається дуже повільно і частіше зустрічається в дитячому та підлітковому віці.

Дифузна астроцитома 2 ступеня також відноситься до малозлоякісних пухлин, для яких характерний повільний ріст. Пухлина частіше виявляється у пацієнтів від 30 до 40 років.

Дифузна астроцитома 3 ступеня і вище завжди більш злоякісна, ніж початкові ступені патології. Характеризується агресивністю і більш швидким темпом розвитку з імовірним поширенням на всі структури мозку.

Третя і четверта ступінь дифузної астроцитоми зустрічається, як правило, у пацієнтів 40-60 років. Прогноз при таких патологіях невтішний.

Дифузна церебральна астроцитома — це термін, який разом не класифікується як неінфільтративна астроцитома. Таким чином, плеоморфні, пілоїдні та субепендимальні гігантоклітинні астроцитоми є різними патологіями зі своїми особливостями та тактикою лікування.

Безпосередньо дифузна астроцитома підрозділяється на дві молекулярні лінії, що відповідає статусу IDH:

1. Мутантна серія IDH.
2. IDH Wild Row.

Якщо статус новоутворення невизначений, то кажуть, що це дифузна астроцитома NOS (Not Otherwise Specified).

Потрібно розуміти, що маркер IDH повинен містити мутації та визначати статус 1p19q без коделінування. Нові новоутворення з кодуванням 1p19q в даний час називаються олігодендрогліомами.[3]

Ускладнення і наслідки

Імовірність негативних наслідків при дифузній астроцитомі досить висока. Зростаючий пухлинний процес схильний до рецидивів, в тому числі в перші роки після хірургічного видалення новоутворення. Вчасно виявлені та успішно прооперовані астроцитоми мають меншу ймовірність рецидиву.

Несвоєчасно розпізнана патологія може призвести до поступового підвищення внутрішньочерепного тиску, що, в свою чергу, викличе напади нудоти і блювоти, головні болі. З часом у хворих порушується зір (аж до повної втрати зорових функцій), мова, слух, погіршується пам'ять.

Спочатку захворювання з низьким рівнем злоякісності може трансформуватися у захворювання з високим ступенем злоякісності. Лікувати таку патологію буде набагато складніше, а прогноз гірше.

У деяких пацієнтів не можна виключити можливість часткового або повного паралічу. Щоб запобігти ускладненням, дуже важливо виявити пухлину до того, як вона стане небезпечною для життя.[4]

Діагностика дифузної астроцитоми головного мозку

Запідозрити наявність дифузної астроцитоми головного мозку дозволяє загальний огляд, збір інформації про симптоми, загальний стан здоров’я пацієнта, перенесені захворювання. В рамках неврологічної діагностики лікар оцінює такі аспекти роботи мозку, як пам'ять, слух і зір, м'язові можливості, вестибулярну, координаційну і рефлекторну діяльність.

Під час офтальмологічного огляду лікар оцінює якість зорової функції, вимірює внутрішньоочний тиск.

Інструментальна діагностика використовується безпосередньо для виявлення дифузної астроцитоми, визначення її розмірів і ступеня ураження:

• МРТ - магнітно-резонансна томографія є основним методом візуалізації, який дає повну інформацію про тип пухлинного процесу та його поширеність. Крім того, МРТ проводиться після хірургічного втручання для оцінки його якості.
• КТ – КТ допомагає отримати поперечний переріз структур мозку. Процедура передбачає використання рентгенівського випромінювання. Метод дозволяє визначити навіть невеликі пухлини.

Серед додаткових діагностичних досліджень лідирують електроенцефалографія, ангіографія, офтальмоскопія, гістологічне дослідження пухлини.[5]

Дослідження крові представлені наступними дослідженнями:

• Загальний аналіз крові з визначенням кількості еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів.
• Біохімія крові.
• Онкомаркери.

При дифузній астроцитомі значно уражається кровоносна система, знижується рівень гемоглобіну. Інтоксикація негативно впливає на мембрани еритроцитів, загострюється анемія.[6]

Аналіз сечі зазвичай без помітних ознак.

Диференціальна діагностика

Диференційна діагностика проводиться з такими патологіями:

• ішемічний інсульт головного мозку;
• гострий дисемінований енцефаломієліт, герпетичний енцефаліт (енцефаліт, церебрит);
• анапластична астроцитома;
• кортикальні новоутворення, ангіоцентрична гліома, олігодендрогліома.

При КТ або МРТ виявляється дифузна астроцитома спинного мозку: уточнюється локалізація і розмір пухлинного вогнища, оцінюється стан прилеглих тканин і структур. Ступінь злоякісності визначається гістологічним дослідженням. Патологічно змінені тканини видаляються під час стереотаксичної біопсії, після чого ретельно вивчаються в лабораторії та видається медичний висновок.

Лікування дифузної астроцитоми головного мозку

Лікування хворих з дифузною астроцитомою головного мозку завжди невідкладне і комплексне. Основні терапевтичні методи зазвичай такі:

• хірургічна процедура;
• радіотерапія;
• хіміотерапія;
• Таргетна терапія та їх поєднання.

Хіміотерапія передбачає прийом препаратів всередину або їх внутрішньовенне введення. Метою такого лікування є повне знищення злоякісних клітин. Компонент препарату потрапляє в кровоносну систему і транспортується до всіх органів і тканин. На жаль, дія ліків відбивається і на здорових клітинах, що супроводжується інтенсивними побічними симптомами.

Таргетна (або молекулярно-таргетна) терапія — це лікування специфічними препаратами, які можуть блокувати ріст і поширення злоякісних клітин шляхом впливу на окремі молекулярні ланки, що беруть участь у розвитку пухлини. На відміну від хіміотерапії, таргетні засоби впливають тільки на патологічно змінені структури, тому вони більш безпечні для здорових органів.

Променева терапія призначається до і після операції. У першому випадку він використовується для зменшення розмірів астроцитоми, а в другому – для запобігання можливості рецидиву.

Променева терапія допомагає зменшити розміри новоутворення. Спосіб можна представити:

• стереотаксична променева терапія та радіохірургія (можливий сеанс або курс терапії);
• Брахітерапія (обмежене внутрішнє опромінення патологічної тканини);
• краніоспінальна радіотерапія (опромінення спинного мозку).

Однак основним методом лікування дифузної астроцитоми вважається хірургічне втручання.

ліки

Темозоламід при прийомі всередину швидко всмоктується, піддається спонтанному гідролізу в системі кровообігу, перетворюється в активну метаболічну речовину, здатну проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат має антипроліферативну активність.

Не менш ефективним є Авастин, який забезпечує явну клінічну користь і усуває набряк мозку, зменшує потребу в кортикостероїдах, оптимізує рентгенологічну відповідь у 30% пацієнтів. Крім того, Авастин знижує проникність судин, усуває навколопухлинний набряк, зменшує вираженість неврологічної симптоматики.

Найбільш перспективними в лікуванні вважаються таргетні препарати, які вибірково блокують VEGF. Ерлотиніб, гефітиніб (інгібітори EGFR), бевацизумаб (авастин, інгібітор VEGF) наразі є найбільш доступними препаратами.

Дозування та тривалість лікування препаратами підбираються індивідуально. Наприклад, Авастин можна призначати з розрахунку від 7 до 12 мг/кг ваги, що в середньому становить близько 800 мг на курс. Кількість таких курсів коливається від 4 до 8 з тритижневими перервами між ними. Препарат можна поєднувати з ад’ювантною хіміотерапією темозоломідом.

Дерматологічні побічні реакції можуть включати акне, сухість шкіри та свербіж, фоточутливість, гіперпігментацію, випадання волосся та зміни структури волосся.

Можна використовувати лапатиніб, іматиніб. Для полегшення загального стану, зменшення симптомів дифузної астроцитоми і нівелювання побічних ефектів хіміотерапії призначають симптоматичні засоби:

• Анальгетики (включаючи опіоїди);
• протирвотні засоби (Церукал);
• транквілізатори, ноотропи;
• протисудомні засоби;
• Гормональні (кортикостероїдні) препарати.

Ефективність лікування багато в чому визначається його своєчасністю і компетентністю. Якщо вчасно діагностувати дифузну астроцитому головного мозку, то нерідко навіть консервативна терапія може дати хороший результат: пацієнт виліковується і живе повноцінним життям.[7]

Хірургічне лікування

Залежно від ступеня поширення пухлинного процесу і його поширення проводять хірургічне втручання:

• у вигляді повної резекції астроцитоми;
• у вигляді часткового видалення найбільш доступних патологічних тканин (для полегшення стану хворого і зниження внутрішньочерепного тиску).

Крім безпосереднього лікування необхідно також хірургічне втручання з проведенням біопсії - забору біоматеріалу для подальшого гістологічного дослідження.

При виборі методу оперативного втручання лікар керується наявністю вогнища пухлини, фізичним станом і віком пацієнта, оцінює всі ризики та можливі ускладнення операції.

Перед операцією пацієнту вводять спеціальну флуоресцентну речовину. Це покращує візуалізацію нечіткої дифузної астроцитоми та зменшує ризик пошкодження сусідніх структур.

Більшість пацієнтів проходять загальний наркоз під час операції. Виняток становлять астроцитоми, локалізовані поблизу функціональних зон, що відповідають за мову і зорові здібності. Під час такого втручання з пацієнтом розмовляють, контролюють його сприйняття.

Резекція дифузної астроцитоми головного мозку найчастіше проводиться одним з двох способів:

• ендоскопічна трепанація черепа (малоінвазивне втручання з видаленням пухлини ендоскопічним обладнанням через невеликі отвори);
• відкрите втручання з видаленням елемента кістки черепа (мікрохірургічна операція з використанням навігаційного обладнання, на відміну від ендоскопічної трепанації, більш тривала і складна).

Після оперативного лікування хворого переводять у відділення інтенсивної терапії. Приблизно через 4-5 днів проводиться контрольне дослідження КТ або МРТ.

Повний період реабілітації після видалення дифузної астроцитоми може становити близько трьох місяців. Схема реабілітації складається лікарем індивідуально і зазвичай включає лікувальну фізкультуру, мануальну терапію, психолого-логопедичну допомогу тощо.

Профілактика

Основні профілактичні заходи повинні бути спрямовані на усунення несприятливих впливів, які можуть стати причиною розвитку дифузної астроцитоми. Перш за все, необхідно повністю виключити або значно знизити вплив канцерогенів. Тому важливо звернути увагу на такі фактори:

• харчування;
• шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркоманія, токсикоманія);
• інфекції (особливо вірусні);
• малорухливий спосіб життя;
• забруднене навколишнє середовище;
• опромінюючі фактори (ультрафіолетові промені, іонізуюче випромінювання та ін.).

Пацієнти з онкологічним анамнезом повинні регулярно відвідувати лікаря для проведення діагностичних заходів.

Регулярні профілактичні огляди та обстеження відповідно до віку або групи ризику дозволяють запобігти виникненню дифузної астроцитоми головного мозку або виявити патологію на ранній стадії її розвитку, що дозволить провести успішне органозберігаюче специфічне лікування.

З метою профілактики рецидивів астроцитоми після комплексного лікування пацієнти перебувають на довічному обліку в онкологічному закладі, де регулярно проводять необхідну діагностику за призначенням лікарів.

Прогноз

Шанси вилікувати пацієнтів від дифузної астроцитоми завжди різні і залежать від конкретного новоутворення, його локалізації та розміру. Якщо пацієнт переніс успішне оперативне втручання, то виживаність може становити 90 і більше відсотків (при високозлоякісної пухлини - близько 20 відсотків).[8]

Прогностична інформація може бути змінена такими факторами, як:

• Ступінь злоякісності астроцитоми (низько злоякісні пухлини ростуть повільно і менш схильні до рецидивів, а високо злоякісні пухлини погано піддаються лікуванню і можуть рецидивувати).
• Локалізація вогнища пухлини (прогноз більш втішний при новоутвореннях з локалізацією в півкулях великого мозку або мозочку).
• Доступність пухлини (тільки вогнище, яке знаходиться в інструментально доступному місці, можна видалити повністю без залишку).
• Вік пацієнта на момент встановлення діагнозу дифузної астроцитоми (у маленьких дітей до трьох років результат лікування астроцитоми низької злоякісності менш сприятливий, а високозлоякісної – навпаки, більш сприятливий).
• Поширеність ракового процесу (астроцитома з метастазами гірше піддається лікуванню).
• Рецидив пухлини лікується гірше первинного процесу.

Навіть якщо дифузна астроцитома головного мозку була успішно вилікувана, пацієнт повинен продовжувати проходити планові обстеження та діагностичні процедури, щоб контролювати можливий рецидив або зміну динаміки патології. Залежно від терапевтичної відповіді, виду новоутворення та індивідуальних особливостей пацієнта лікуючий лікар складає схему регулярних оглядів.