Дифузна астроцитома головного мозку

Згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я, дифузна астроцитома мозку належить до ступеня злоякісності пухлинних процесів - первинних новоутворення мозку. Префікс "дифузи" позначає відсутність різної межі між патологічно зміненою та здоровою тканиною мозку. Раніше дифузна астроцитома називалася фібрилярною.

Ступінь злоякісності патології низький. Лікування в основному хірургічне. [1]

Епідеміологія

Дифузна церебральна астроцитома низької злоякісності частіше виявляється у пацієнтів у віці від 20 до 45 років. Середній вік пацієнтів - 35 років.

Фахівці говорять про дві вершини захворюваності на захворювання протягом усього життя. Перший пік - у дитинстві - від шести до дванадцяти років, а другий пік - приблизно 26 до 46 років.

Педіатричні дифузні астроцитоми частіше впливають на стебло мозку. Хвороба діагностується у більшій кількості випадків у чоловіків, а жінки діагностуються рідше.

І ще кілька статистичних даних:

• Приблизно 10% пацієнтів помирають до того, як діагностується астроцитома мозку;
• У 15% випадків пацієнти не можуть переносити складну терапію;
• Близько 9% відмови від лікування;
• 12-14% випадків лікуються хірургічним втручанням або променевою терапією.

Причини дифузної астроцитоми головного мозку

Вчені не можуть дати чітку причину дифузної астроцитоми мозку. Імовірно, пухлина має багатофакторне походження - тобто вона розвивається в результаті послідовного або одночасного впливу ряду несприятливих факторів.

Спостерігачі вказують на підвищену схильність до захворювання у людей, які живуть у великих містах з розвиненою промисловою та транспортною інфраструктурою. Згідно з деякими повідомленнями, негативний вплив викликаний:

• Вдихання вихлопних випарів;
• Ультрафіолетове опромінення;
• Контакт з домашніми хімічними речовинами;
• Загальне або локалізоване випромінювання.

Поява дифузної астроцитоми також сприяє неправильному харчуванню більшості людей. Канциногени, хімічні компоненти (підсилювачі аромату, ароматизатори, барвники тощо), транс-жири мають їх негативний ефект: це часто неякісна їжа, яка провокує первинні патологічні внутрішньоклітинні зміни.

Однак усі вищезазначені причини є лише можливими зв’язками в ланцюзі розвитку патології. Майже неможливо знати точне походження дифузної астроцитоми: для цього необхідно детально проаналізувати історію життя та захворювання, простежити найменші зміни стану здоров'я пацієнта з моменту народження, визначити специфіку харчування тощо. [2]

Фактори ризику

Як причини, так і можливі фактори ризику дифузної астроцитоми на сьогодні не були повністю з'ясовані. Однак дослідження продемонстрували, що захворювання виявляється частіше у деяких людей. Наприклад:

• Чоловіки отримують астроцитому частіше, ніж жінки;
• Дифузні астроцитоми, швидше за все, діагностуються у білих;
• У деяких випадках спадкова історія також є актуальною.

Пухлини в мозку також можуть бути пов'язані з такими факторами, як:

• Радіаційне опромінення (згідно з дослідженнями, ризики патології є вищими у робітників ядерної промисловості).
• Вплив формаліну (формальдегід, професійне отруєння).
• Ефекти вінілхлориду (використовуються у виробництві пластику, професійного отруєння).
• Вплив акрилонітриту (використовується у виробництві пластику та текстилю, професійному сп’янінні).

На думку експертів, травми голови та використання мобільних телефонів не стають причинами для розвитку дифузної астроцитоми мозку.

Патогенез

Дифузна астроцитома відноситься до гліальних новоутворень, які розвиваються з астроцитарних клітин, які підтримують клітини для нейронів. За допомогою астроцитів надаються нові асоціативні комплекси, але в певних негативних умовах такі клітини масово накопичуються, в результаті якої з’являється пухлина.

Дифузна астроцитома - це найпоширеніша нейроектодермальна пухлина, що характеризується переважно повільним зростанням. Хоча в деяких випадках патологічний фокус все ще досягає великих розмірів і починає стискати поблизу структури мозку. Чіткі конфігурації новоутворення не відрізняються.

Точні патогенетичні механізми розвитку патології не були досліджені. Відомо, що в білому речовині мозку утворюється дифузна астроцитома, як правило, має середній розмір і розмиті кордони. Він піддається хірургічному лікуванню, доповненому хіміотерапією та променевою терапією. У деяких випадках він росте до гігантського розміру, проростаючи в сусідні тканини. Трансформація низької злоякісної астроцитоми на високу злоякісну, ймовірно.

Симптоми дифузної астроцитоми головного мозку

Дифузна астроцитома мозку не завжди проявляється однаково. Може бути поєднання місцевих, загальних симптомів. Часто зростання пухлини стає причиною посилення внутрішньочерепного тиску, стиснення внутрішньомозкових структур, позначеного інтоксикації.

Найпоширеніші перші ознаки патології:

• Сильний біль у голові, тривалий або постійний;
• Візуальний подвійний зір;
• Втрата апетиту;
• Нудота до точки блювоти;
• Загальна і сильна слабкість;
• Когнітивний спад;
• Втрата пам’яті, неуважність.

Загальна інтенсивність симптомів багато в чому залежить від розташування та розміру дифузної астроцитоми, як це видно в наступній таблиці.

Астроцитома мозочка	Перший знак - це порушення моторної координації. Психічні розлади, неврози, порушення сну, агресивна поведінка можливі. По мірі стиснення мозку, метаболічні зміни спостерігаються фокусні симптоми - зокрема, м’язова слабкість, парестезії.
Астроцитома скроневої частки	Існує помітне погіршення мови, зменшення здатності до відтворення інформації, ослаблення пам’яті. Можливі смачні та слухові галюцинації.
Астроцитома між потиличною та часовою частками	Існують зорові розлади, подвійні зображення, зовнішній вигляд туманної плащаниці перед очима. Може відбутися погіршення тонких рухових навичок.

У деяких випадках симптоматика з’являється поступово, тому важко відрізнити прояви. Агресивно, клінічна картина негайно стає вираженою і швидко розвивається.

Форми

Астроцитоми класифікуються відповідно до їх мікроскопічних характеристик. Чим більш вираженими змінами клітинних структур, тим вище ступінь злоякісності.

Дифузна астроцитома 1 ступінь вважається найменш злоякісною, а його пухлинні клітини мають схожість із нормальними структурами. Пухлина розвивається дуже повільно і частіше зустрічається в дитячому та підлітковому віці.

Дифузна астроцитома ступінь 2 також відноситься до низьких злоякісних пухлин, які характеризуються повільним ростом. Пухлина частіше зустрічається у пацієнтів віком від 30 до 40 років.

Дифузна астроцитома 3 ступеня і вище завжди є більш злоякісною, ніж початкові ступені патології. Він характеризується агресивністю та швидшою швидкістю розвитку, з ймовірним поширенням на всі структури мозку.

Третій та четвертий ступінь дифузної астроцитоми виявляється, як правило, у пацієнтів 40-60 років. Прогноз таких патологій невтішний.

Дифузна церебральна астроцитома - це термін, який не класифікується як неінфільтративна астроцитома. Таким чином, плеоморфні, пілоїдні та субепендимальні гігантські клітинні астроцитоми є чіткими патологіями з власними характеристиками та тактикою лікування.

Безпосередньо дифузна астроцитома підрозділяється на дві молекулярні лінії, що відповідає статусу IDH:

1. Серія мутантів IDH.
2. IDH Wild Row.

Якщо статус новоутворення є невизначеним, то, як кажуть, це дифузне астроцитома NOS (не вказано в іншому випадку).

Потрібно розуміти, що маркер IDH повинен містити мутації та визначати статус 1P19Q без коделіна. Нові новоутворення з коделюванням 1p19q в даний час називаються олігодендрогліомами. [3]

Ускладнення і наслідки

Ймовірність несприятливих ефектів при дифузній астроцитомі досить висока. Зростаючий процес пухлини схильний до рецидиву, в тому числі в перші роки після хірургічного видалення новоутворення. Своєчасні виявлені та успішно експлуатаційні астроцитоми рідше повторюються.

Несвоузована патологія може призвести до поступового підвищення внутрішньочерепного тиску, що, в свою чергу, спричинить нудоту та блювоти, головні болі. З часом пацієнти мають порушення зору (до повної втрати зорової функції), мовлення, слуху, погіршення пам'яті.

Спочатку низькі злоякісні захворювання можуть бути перетворені на високе злоякісне захворювання. Лікування такої патології буде набагато складніше, а прогноз буде гіршим.

У деяких пацієнтів можливість часткового або повного паралічу не може бути виключена. Для запобігання ускладнень дуже важливо виявити пухлину до того, як вона стане небезпечною для життя. [4]

Діагностика дифузної астроцитоми головного мозку

Загальне обстеження, збирання інформації про симптоми, загальне здоров'я пацієнта та минулі хвороби дозволяють підозрювати наявність дифузної астроцитоми мозку. У рамках неврологічної діагностики лікар оцінює такі аспекти функції мозку, як пам’ять, слуху та зору, м’язові можливості, вестибулярні, координаційні та рефлекторні активність.

Під час офтальмологічного обстеження лікар оцінює якість зорової функції, вимірює внутрішньоочний тиск.

Інструментальна діагностика використовується безпосередньо для виявлення дифузної астроцитоми, визначення його розміру та ступеня ураження:

• МРТ - магнітно-резонансна томографія - це основний метод візуалізації, який надає повну інформацію про тип пухлинного процесу та його ступінь. Крім того, МРТ проводиться після хірургічного втручання для оцінки його якості.
• КТ - КТ допомагає отримати поперечний вигляд структур мозку. Процедура передбачає використання рентгенівських променів. Метод дозволяє визначити навіть невеликі пухлини.

Серед додаткових діагностичних досліджень, ведуча електроенцефалографія, ангіографія, офтальмоскопія та гістологічне дослідження пухлини. [5]

Аналізи крові представлені наступними дослідженнями:

• Загальний аналіз крові з визначенням кількості еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів.
• Біохімія крові.
• Онкомаркери.

При дифузній астроцитомі на кровоносна система суттєво впливає, рівень гемоглобіну зменшується. Інтоксикація негативно впливає на мембрани еритроцитів, анемія погіршується. [6]

Аналіз сечі, як правило, не примітно.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з такими патологіями:

• Ішемічний інсульт мозку;
• Гострий дисемінований енцефаломієліт, герпетичний енцефаліт (енцефаліт, церебрит);
• Анапластична астроцитома;
• Коркові новоутворення, ангіоцентрична гліома, олігодендрогліома.

Дифузна астроцитома спинного мозку виявляється під час КТ або МРТ: визначається локалізація та розмір фокусу пухлини, оцінюється стан тканин та структур поблизу. Ступінь злоякісності визначається гістологічним аналізом. Патологічно змінені тканини видаляються під час стереотаксичної біопсії, після чого вони ретельно вивчаються в лабораторії та видається медичний звіт.

Лікування дифузної астроцитоми головного мозку

Лікування пацієнтів з дифузною мозковою астроцитомою завжди є нагальним та складним. Ключові терапевтичні способи зазвичай такі:

• Хірургічна процедура;
• Променева терапія;
• Хіміотерапія;
• Цільова терапія та їх поєднання.

Хіміотерапія передбачає прийом препаратів внутрішньо або ін'єкційно їх внутрішньовенно. Мета цього лікування - повне руйнування злоякісних клітин. Компонент наркотиків потрапляє в кровоносну систему і транспортується до всіх органів і тканин. На жаль, наслідки препаратів також відображаються на здорових клітинах, що супроводжується інтенсивними бічними симптомами.

Цільовою (або молекулярно цілеспрямованою) терапією є лікування специфічними препаратами, які можуть блокувати ріст та поширення злоякісних клітин, впливаючи на окремі молекулярні зв’язки, що беруть участь у розвитку пухлини. На відміну від хіміотерапії, націлюючі засоби впливають лише на патологічно змінені структури, тому вони безпечніші для здорових органів.

Променеве лікування призначається до та після операції. У першому випадку він використовується для зменшення розміру астроцитоми, а у другому випадку для запобігання можливості рецидиву.

Променева терапія допомагає зменшити розмір новоутворення. Метод можна представити:

• Стереотаксична променева терапія та радіохірургія (можливий сеанс або хід терапії);
• Брахітерапія (обмежене внутрішнє опромінення патологічної тканини);
• Краніоспінальна променева терапія (променева до спинного мозку).

Однак операція вважається основним варіантом лікування дифузної астроцитоми.

Ліки

Темозолламід При пероральному періоді швидко засвоюється, зазнає спонтанного гідролізу в кровоносній системі, перетворюється на активну метаболічну речовину, здатну проникати в гематоенцефалічний бар'єр. Препарат має антипроліферативну активність.

Avastin є не менш ефективним, забезпечуючи чіткі клінічні переваги та усунення набряку мозку, зменшуючи потребу в кортикостероїдах, оптимізуючи рентгенологічну реакцію у 30% пацієнтів. Крім того, авастін знижує судинну проникність, усуває перитоморальний набряк, знижує тяжкість неврологічних симптомів.

Цільові препарати, які вибірково блокують VEGF, вважаються найбільш перспективними з точки зору лікування. Ерлотиніб, гефітиніб (інгібітори EGFR), бевацизумаб (авастин, інгібітор VEGF) в даний час є найбільш доступними препаратами.

Дозування та тривалість лікування препаратами індивідуалізовані. Наприклад, Avastin може бути призначений зі швидкістю від 7 до 12 мг/кг ваги, що в середньому становить близько 800 мг за курс. Кількість таких курсів коливається від 4 до 8 з тритижневими інтервалами між ними. Препарат можна поєднувати з ад'ювантною хіміотерапією з темозоломідом.

Дерматологічні побічні реакції можуть включати вугрі, суху шкіру та свербіж, фоточутливість, гіперпігментацію, випадання волосся та зміни структури волосся.

Лапатиніб, іматиніб може бути використаний. Симптоматичні препарати призначаються для полегшення загального стану, зменшення симптомів дифузної астроцитоми та рівня побічних ефектів хіміотерапії:

• Анальгетики (включаючи опіоїди);
• Протиметичні засоби (Cerucal);
• Транквілізатори, ноотропіки;
• Протисудомні речовини;
• Гормональні (кортикостероїдні) ліки.

Ефективність лікування значною мірою визначається його своєчасністю та компетентністю. Якщо дифузна астроцитома мозку діагностується в часі, то часто навіть консервативна терапія може дати хороший результат: пацієнт виліковується і живе повним життям. [7]

Хірургічне лікування

Залежно від ступеня пухлинного процесу та його поширення, проводиться операція:

• У вигляді повної резекції астроцитоми;
• У вигляді часткового видалення найбільш доступних патологічних тканин (для полегшення стану пацієнта та зниження внутрішньочерепного тиску).

Окрім прямого лікування, хірургія також необхідна для проведення біопсії - видалення біоматеріалу для подальшого гістологічного дослідження.

Вибираючи метод хірургічного втручання, лікар керується наявністю фокусування пухлини, фізичного стану та віку пацієнта, оцінює всі ризики та ймовірні ускладнення операції.

Перед операцією пацієнта вводять спеціальною флуоресцентною речовиною. Це посилює візуалізацію нечіткої дифузної астроцитоми та знижує ризик пошкодження поблизу структур.

Більшість пацієнтів зазнають загальної анестезії під час операції. Виняток - астроцитоми, локалізовані поблизу функціональних областей, що відповідають за мовленнєві та візуальні здібності. Під час такого втручання пацієнта розмовляють, його сприйняття контролюється.

Резекція дифузної астроцитоми мозку найчастіше виконується одним із двох способів:

• Ендоскопічне черепне трепанація (малоінвазивне втручання з видаленням пухлини з використанням ендоскопічного обладнання через невеликі отвори);
• Відкрите втручання з видаленням черепного кісткового елемента (мікрохірургічна операція з використанням навігаційного обладнання, на відміну від ендоскопічної трепанації, є довшим і складнішим).

Після хірургічного лікування пацієнта переносять у відділення інтенсивної терапії. Приблизно через 4-5 днів проводиться дослідження КТ або МРТ.

Повний період реабілітації після видалення дифузної астроцитоми може становити близько трьох місяців. Схема реабілітації готується лікарем окремо і зазвичай включає фізичну терапію, ручну терапію, психо-логопедичну допомогу тощо.

Профілактика

Первинні профілактичні заходи повинні бути спрямовані на усунення несприятливих впливів, які можуть спричинити розвиток дифузної астроцитоми. Перш за все, необхідно повністю усунути або значно зменшити вплив канцерогенів. Таким чином, важливо звернути увагу на такі фактори:

• Харчування;
• Шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркоманія, наркоманія, наркоманія);
• Інфекції (зокрема вірусні інфекції);
• Сидячий спосіб життя;
• Забруднене середовище;
• Опромінюючі фактори (ультрафіолетові промені, іонізуюче випромінювання тощо).

Пацієнти з раком в анамнезі повинні регулярно звертатися до лікаря для діагностичних заходів.

Регулярні профілактичні перевірки та обстеження відповідно до вікової або групи ризику допомагають запобігти появі дифузної астроцитоми мозку або виявити патологію на ранній стадії її розвитку, що дозволить проводити успішне контрольне лікування органом.

З метою запобігання рецидивів астроцитоми після комплексного лікування пацієнти реєструються на все життя в онкологічному закладі, де регулярно виконують необхідну діагностику, призначену лікарями.

Прогноз

Шанси вилікувати пацієнтів з дифузної астроцитоми завжди відрізняються і залежать від специфічної новоутворення, його розташування та розміру. Якщо пацієнт пройшов успішне хірургічне втручання, рівень виживання може становити 90 відсотків і більше (у випадку сильно злоякісної пухлини - близько 20 відсотків). [8]

Прогностична інформація може бути змінена за такими факторами, як:

• Ступінь злоякісності астроцитоми (низькі злоякісні пухлини ростуть повільно і менш схильні до рецидиву, тоді як високі злоякісні пухлини погано реагують на лікування і можуть повторюватися).
• Локалізація фокусування пухлини (прогноз є більш втішним для новоутворень з локалізацією в півкулях мозку або мозочка).
• Доступність пухлини (лише нідус, який знаходиться в доступному інструменті, можна повністю видалити без залишків).
• Вік пацієнта на момент діагнозу дифузної астроцитоми (у дітей молодшого віку молодше трьох років результат лікування низької злоякісної астроцитоми є менш сприятливим та високо злоякісним - навпаки, сприятливішим).
• Поширеність процесу раку (астроцитома з метастазами гірше лікувати).
• Рецидив пухлини гірше лікувати, ніж первинний процес.

Навіть якщо дифузна астроцитома мозку успішно лікувалася, пацієнт повинен продовжувати проходити звичайні обстеження та діагностичні процедури для моніторингу можливого рецидиву або зміни динаміки патології. Залежно від терапевтичної реакції, типу новоутворення та індивідуальних характеристик пацієнта, лікар-лікар складає схему регулярних обстежень.