Дифузна астроцитома головного мозку

Згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я, дифузна астроцитома головного мозку належить до II ступеня злоякісності пухлинних процесів – первинних новоутворень головного мозку. Приставка «дифузна» позначає відсутність помітної межі між патологічно зміненою та здоровою тканиною мозку. Раніше дифузну астроцитому називали фібрилярною.

Ступінь злоякісності патології низький. Лікування переважно хірургічне. [ 1 ]

Епідеміологія

Дифузна церебральна астроцитома низького ступеня злоякісності частіше зустрічається у пацієнтів віком від 20 до 45 років. Середній вік пацієнтів становить 35 років.

Фахівці говорять про два піки захворюваності протягом життя. Перший пік припадає на дитинство – від шести до дванадцяти років, а другий пік – приблизно від 26 до 46 років.

Дифузні астроцитоми у дітей частіше вражають стовбур мозку. Захворювання частіше діагностується у чоловіків, а у жінок – рідше.

І ще трохи статистики:

• Приблизно 10% пацієнтів помирають до того, як буде діагностовано астроцитому головного мозку;
• У 15% випадків пацієнти не переносять комплексну терапію;
• Близько 9% відмовляються від лікування;
• У 12-14% випадків лікування здійснюється лише хірургічним шляхом або променевою терапією.

Причини дифузної астроцитоми головного мозку

Вчені не можуть назвати чіткої причини виникнення дифузної астроцитоми головного мозку. Імовірно, пухлина має мультифакторіальне походження – тобто розвивається в результаті послідовного або одночасного впливу низки несприятливих факторів.

Спостерігачі вказують на підвищену схильність до захворювання у людей, які проживають у великих містах з розвиненою промисловою та транспортною інфраструктурою. За деякими даними, негативний вплив спричинений:

• Вдихання вихлопних газів;
• Ультрафіолетове опромінення;
• Контакт з побутовою хімією;
• Загальне або локалізоване радіаційне опромінення.

Виникненню дифузної астроцитоми також сприяє неправильне харчування більшості людей. Канцерогени, хімічні компоненти (підсилювачі смаку, ароматизатори, барвники тощо), трансжири мають свій негативний вплив: часто саме неякісна їжа провокує первинні патологічні внутрішньоклітинні зміни.

Однак усі вищезазначені причини є лише можливими ланками в ланцюзі розвитку патології. Знати точне походження дифузної астроцитоми практично неможливо: для цього необхідно детально проаналізувати анамнез життя та хвороби, простежити найменші зміни в стані здоров'я пацієнта з моменту народження, визначити особливості харчування тощо [ 2 ].

Фактори ризику

Як причини, так і можливі фактори ризику дифузної астроцитоми досі повністю не з'ясовані. Однак дослідження показали, що у деяких людей це захворювання зустрічається частіше. Наприклад:

• Чоловіки хворіють на астроцитому частіше, ніж жінки;
• Дифузні астроцитоми частіше діагностуються у білих людей;
• У деяких випадках спадковий анамнез також має значення.

Пухлини в мозку також можуть бути пов'язані з такими факторами, як:

• Радіаційний вплив (згідно з дослідженнями, ризики патології вищі у працівників атомної промисловості).
• Вплив формаліну (формальдегід, професійне отруєння).
• Вплив вінілхлориду (використовується у виробництві пластмас, професійне отруєння).
• Вплив акрилонітриту (використовується у виробництві пластмас та текстилю, професійне сп'яніння).

За словами експертів, травми голови та використання мобільного телефону не стають причинами розвитку дифузної астроцитоми головного мозку.

Патогенез

Дифузна астроцитома належить до гліальних новоутворень, що розвиваються з астроцитарних клітин, що є опорними клітинами для нейронів. За допомогою астроцитів забезпечуються нові асоціативні комплекси, але за певних негативних умов такі клітини масово накопичуються, внаслідок чого з'являється пухлина.

Дифузна астроцитома — найпоширеніша нейроектодермальна пухлина, що характеризується переважно повільним ростом. Хоча в деяких випадках патологічний осередок все ж досягає великих розмірів і починає здавлювати сусідні структури мозку. Чіткі конфігурації новоутворення нерозрізнені.

Точні патогенетичні механізми розвитку патології не досліджені. Відомо, що дифузна астроцитома формується в білій речовині головного мозку, зазвичай має середні розміри та розмиті межі. Вона піддається хірургічному лікуванню, доповненому хіміотерапією та променевою терапією. У деяких випадках вона виростає до гігантських розмірів, проростаючи в сусідні тканини. Ймовірна трансформація низькозлоякісної астроцитоми у високозлоякісну.

Симптоми дифузної астроцитоми головного мозку

Дифузна астроцитома головного мозку не завжди проявляється однаково. Може спостерігатися поєднання місцевих, загальних симптомів. Часто ріст пухлини стає причиною підвищення внутрішньочерепного тиску, здавлення внутрішньомозкових структур, вираженої інтоксикації.

Найпоширеніші перші ознаки патології:

• Сильний головний біль, тривалий або постійний;
• Зорове подвійне бачення;
• Втрата апетиту;
• Нудота аж до блювоти;
• Загальна та сильна слабкість;
• Когнітивний спад;
• Втрата пам'яті, неуважність.

Загальна інтенсивність симптомів значною мірою залежить від розташування та розміру дифузної астроцитоми, як видно з наступної таблиці.

Астроцитома мозочка	Першою ознакою є порушення координації рухів. Можливі психічні розлади, неврози, розлади сну, агресивна поведінка. Оскільки структури мозку стискаються, відбуваються метаболічні зміни, спостерігаються вогнищеві симптоми – зокрема, м’язова слабкість, парестезії.
Астроцитома скроневої частки	Спостерігається помітне погіршення мовлення, зниження здатності до відтворення інформації, ослаблення пам'яті. Можливі смакові та слухові галюцинації.
Астроцитома між потиличною та скроневою частками	Спостерігаються зорові розлади, подвійне зображення, поява туманного пелена перед очима. Можливе погіршення дрібної моторики.

У деяких випадках симптоматика проявляється поступово, тому важко розрізнити прояви. При агресивному перебігу клінічна картина одразу стає вираженою та швидко розвивається.

Форми

Астроцитоми класифікують за їх мікроскопічними характеристиками. Чим вираженіші зміни клітинних структур, тим вищий ступінь злоякісності.

Дифузна астроцитома 1 ступеня вважається найменш злоякісною, а її пухлинні клітини мають схожість із нормальними структурами. Пухлина розвивається дуже повільно та частіше зустрічається в дитячому та підлітковому віці.

Дифузна астроцитома 2 ступеня також належить до низькозлоякісних пухлин, які характеризуються повільним зростанням. Пухлина частіше виявляється у пацієнтів віком від 30 до 40 років.

Дифузна астроцитома 3 ступеня і вище завжди більш злоякісна, ніж початкові ступені патології. Вона характеризується агресивністю та швидшим темпом розвитку, з ймовірним поширенням на всі структури мозку.

Третій та четвертий ступені дифузної астроцитоми виявляються, як правило, у пацієнтів 40-60 років. Прогноз таких патологій невтішний.

Дифузна церебральна астроцитома – це термін, який не класифікується як неінфільтративна астроцитома. Таким чином, плеоморфні, пілоїдні та субепендимальні гігантоклітинні астроцитоми – це окремі патології зі своїми власними характеристиками та тактикою лікування.

Безпосередньо дифузна астроцитома поділяється на дві молекулярні лінії, що відповідає статусу IDH:

1. Мутантна серія IDH.
2. Дикий ряд IDH.

Якщо статус новоутворення невизначений, кажуть, що це дифузна астроцитома БДУ (не уточнюється інакше).

Слід розуміти, що маркер IDH повинен містити мутації та визначати статус 1p19q без коделінації. Нові новоутворення з коделяцією 1p19q наразі називають олігодендрогліомами. [ 3 ]

Ускладнення і наслідки

Ймовірність розвитку побічних ефектів при дифузній астроцитомі досить висока. Зростаючий пухлинний процес схильний до рецидивів, у тому числі в перші роки після хірургічного видалення новоутворення. Своєчасно виявлені та успішно прооперовані астроцитоми рідше рецидивують.

Несвоєчасно розпізнана патологія може призвести до поступового підвищення внутрішньочерепного тиску, що, в свою чергу, викличе напади нудоти та блювоти, головні болі. З часом у пацієнтів порушується зір (аж до повної втрати зорової функції), мова, слух, погіршується пам'ять.

Спочатку низькозлоякісне захворювання може трансформуватися у високозлоякісне. Лікування такої патології буде набагато складнішим, а прогноз гіршим.

У деяких пацієнтів не можна виключати можливість часткового або повного паралічу. Щоб запобігти ускладненням, дуже важливо виявити пухлину до того, як вона стане небезпечною для життя. [ 4 ]

Діагностика дифузної астроцитоми головного мозку

Загальний огляд, збір інформації про симптоми, загальний стан здоров'я пацієнта та перенесені захворювання дозволяють запідозрити наявність дифузної астроцитоми головного мозку. В рамках неврологічної діагностики лікар оцінює такі аспекти функції мозку, як пам'ять, слух і зір, м'язові можливості, вестибулярну, координаційну та рефлекторну діяльність.

Під час офтальмологічного огляду лікар оцінює якість зорової функції, вимірює внутрішньоочний тиск.

Інструментальна діагностика використовується безпосередньо для виявлення дифузної астроцитоми, визначення її розмірів та ступеня ураження:

• МРТ – магнітно-резонансна томографія – це базовий метод візуалізації, який надає повну інформацію про тип пухлинного процесу та його поширеність. Крім того, МРТ проводиться після хірургічного втручання для оцінки його якості.
• КТ – КТ допомагає отримати поперечний переріз структур мозку. Процедура передбачає використання рентгенівських променів. Метод дозволяє виявити навіть невеликі пухлини.

Серед додаткових діагностичних досліджень провідними є електроенцефалографія, ангіографія, офтальмоскопія та гістологічне дослідження пухлини. [ 5 ]

Аналізи крові представлені наступними дослідженнями:

• Загальний аналіз крові з визначенням кількості еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів.
• Біохімія крові.
• Онкомаркери.

При дифузній астроцитомі значно уражається система кровообігу, знижується рівень гемоглобіну. Інтоксикація негативно впливає на мембрани еритроцитів, посилюється анемія. [ 6 ]

Аналіз сечі зазвичай не має особливостей.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з такими патологіями:

• Ішемічний інсульт головного мозку;
• Гострий дисемінований енцефаломієліт, герпетичний енцефаліт (енцефаліт, церебрит);
• Анапластична астроцитома;
• Кортикальні новоутворення, ангіоцентрична гліома, олігодендрогліома.

Дифузну астроцитому спинного мозку виявляють під час КТ або МРТ: уточнюють локалізацію та розміри вогнища пухлини, оцінюють стан прилеглих тканин і структур. Ступінь злоякісності визначають за допомогою гістологічного аналізу. Патологічно змінені тканини видаляють під час стереотаксичної біопсії, після чого їх ретельно вивчають у лабораторії та видають медичний висновок.

Лікування дифузної астроцитоми головного мозку

Лікування пацієнтів з дифузною церебральною астроцитомою завжди є терміновим та складним. Основні терапевтичні методи зазвичай такі:

• Хірургічна процедура;
• Радіотерапія;
• Хіміотерапія;
• Таргетована терапія та їх поєднання.

Хіміотерапія передбачає прийом препаратів всередину або внутрішньовенне введення. Метою цього лікування є повне знищення злоякісних клітин. Компонент препарату потрапляє в кровоносну систему та транспортується до всіх органів і тканин. На жаль, дія препаратів відображається і на здорових клітинах, що супроводжується інтенсивними побічними симптомами.

Таргетована (або молекулярно-таргетована) терапія – це лікування специфічними препаратами, які можуть блокувати ріст і поширення злоякісних клітин, впливаючи на окремі молекулярні ланки, що беруть участь у розвитку пухлини. На відміну від хіміотерапії, таргетні агенти впливають лише на патологічно змінені структури, тому вони безпечніші для здорових органів.

Променева терапія призначається до та після операції. У першому випадку її використовують для зменшення розмірів астроцитоми, а в другому – для запобігання можливості рецидиву.

Променева терапія допомагає зменшити розмір новоутворення. Метод може бути представлений:

• Стереотаксична променева терапія та радіохірургія (можливий сеанс або курс терапії);
• Брахітерапія (обмежене внутрішнє опромінення патологічної тканини);
• Краніоспінальна променева терапія (опромінення спинного мозку).

Однак хірургічне втручання вважається основним варіантом лікування дифузної астроцитоми.

Ліки

Темозоламід при пероральному прийомі швидко абсорбується, піддається спонтанному гідролізу в системі кровообігу, трансформується в активну метаболічну речовину, здатну проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат має антипроліферативну активність.

Авастин не менш ефективний, забезпечуючи чіткі клінічні переваги та усуваючи набряк мозку, зменшуючи потребу в кортикостероїдах, оптимізуючи радіологічну відповідь у 30% пацієнтів. Крім того, Авастин зменшує проникність судин, усуває перитуморальний набряк, зменшує тяжкість неврологічних симптомів.

Найбільш перспективними з точки зору лікування вважаються цільові препарати, що селективно блокують VEGF. Ерлотиніб, Гефітиніб (інгібітори EGFR), Бевацизумаб (Авастин, інгібітор VEGF) наразі є найдоступнішими препаратами.

Дозування та тривалість лікування препаратами індивідуалізуються. Наприклад, Авастин може призначатися з розрахунку від 7 до 12 мг/кг ваги, що в середньому становить близько 800 мг на курс. Кількість таких курсів варіюється від 4 до 8 з тритижневими інтервалами між ними. Препарат можна поєднувати з ад'ювантною хіміотерапією темозоломідом.

Дерматологічні побічні реакції можуть включати акне, сухість шкіри та свербіж, фоточутливість, гіперпігментацію, випадіння волосся та зміни структури волосся.

Можливе застосування лапатинібу, іматинібу. Для полегшення загального стану, зменшення симптомів дифузної астроцитоми та нівелювання побічних ефектів хіміотерапії призначаються симптоматичні препарати:

• Знеболювальні засоби (включаючи опіоїди);
• Протиблювотні засоби (Церукал);
• Транквілізатори, ноотропи;
• Протисудомні засоби;
• Гормональні (кортикостероїдні) препарати.

Ефективність лікування значною мірою визначається його своєчасністю та компетентністю. Якщо дифузну астроцитому головного мозку діагностувати вчасно, то часто навіть консервативна терапія може дати хороший результат: пацієнт виліковується та живе повноцінним життям. [ 7 ]

Хірургічне лікування

Залежно від ступеня поширення пухлинного процесу та ступеня його поширення, проводиться хірургічне втручання:

• У вигляді повної резекції астроцитоми;
• У вигляді часткового видалення найбільш доступних патологічних тканин (для полегшення стану пацієнта та зниження внутрішньочерепного тиску).

Окрім безпосереднього лікування, хірургічне втручання також необхідне для проведення біопсії – забору біоматеріалу для подальшого гістологічного дослідження.

Вибираючи метод хірургічного втручання, лікар керується наявністю пухлинного вогнища, фізичним станом та віком пацієнта, оцінює всі ризики та ймовірні ускладнення хірургічного втручання.

Перед операцією пацієнту вводять спеціальну флуоресцентну речовину. Це покращує візуалізацію нечіткої дифузної астроцитоми та зменшує ризик пошкодження сусідніх структур.

Більшість пацієнтів під час операції переносять загальний наркоз. Винятком є астроцитоми, локалізовані поблизу функціональних зон, відповідальних за мовлення та зорові здібності. Під час такого втручання з пацієнтом розмовляють, контролюють його сприйняття.

Резекцію дифузної астроцитоми головного мозку найчастіше виконують одним із двох способів:

• Ендоскопічна трепанація черепа (мінімально інвазивне втручання з видаленням пухлини за допомогою ендоскопічного обладнання через невеликі отвори);
• Відкрите втручання з видаленням елемента черепної кістки (мікрохірургічна операція із застосуванням навігаційного обладнання, на відміну від ендоскопічної трепанації, є тривалішою та складнішою).

Після хірургічного лікування пацієнта переводять до відділення інтенсивної терапії. Приблизно через 4-5 днів проводиться контрольне дослідження КТ або МРТ.

Повний реабілітаційний період після видалення дифузної астроцитоми може становити близько трьох місяців. Схема реабілітації складається лікарем індивідуально та зазвичай включає фізіотерапію, мануальну терапію, психолого-логопедичну допомогу тощо.

Профілактика

Первинні профілактичні заходи повинні бути спрямовані на усунення несприятливих впливів, які можуть спричинити розвиток дифузної астроцитоми. Перш за все, необхідно повністю виключити або значно зменшити вплив канцерогенів. Таким чином, важливо звертати увагу на такі фактори:

• Харчування;
• Шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркоманія, зловживання психоактивними речовинами);
• Інфекції (особливо вірусні);
• Малорухливий спосіб життя;
• Забруднене навколишнє середовище;
• Опромінювальні фактори (ультрафіолетові промені, іонізуюче випромінювання тощо).

Пацієнтам з онкологічними захворюваннями в анамнезі слід регулярно відвідувати лікаря для проведення діагностичних заходів.

Регулярні профілактичні огляди та обстеження відповідно до віку або групи ризику допомагають запобігти появі дифузної астроцитоми головного мозку або виявити патологію на ранній стадії її розвитку, що дозволить провести успішне органозберігаюче специфічне лікування.

З метою запобігання рецидивам астроцитоми після комплексного лікування пацієнтів довічно реєструють в онкологічному закладі, де їм регулярно проводять необхідну діагностику, призначену лікарями.

Прогноз

Шанси на одужання пацієнтів від дифузної астроцитоми завжди різні та залежать від конкретного новоутворення, його розташування та розміру. Якщо пацієнту було проведено успішне хірургічне втручання, рівень виживання може становити 90 відсотків і більше (у разі високозлоякісної пухлини – близько 20 відсотків). [ 8 ]

Прогностична інформація може бути змінена такими факторами, як:

• Ступінь злоякісності астроцитоми (низькозлоякісні пухлини ростуть повільно та менш схильні до рецидивів, тоді як високозлоякісні пухлини погано реагують на лікування та можуть рецидивувати).
• Локалізація вогнища пухлини (прогноз більш сприятливий для новоутворень з локалізацією в півкулях головного мозку або мозочку).
• Доступність пухлини (повністю без залишків можна видалити лише вогнище, що знаходиться в доступному для інструментів місці).
• Вік пацієнта на момент постановки діагнозу дифузної астроцитоми (у маленьких дітей віком до трьох років результат лікування низькозлоякісної астроцитоми менш сприятливий, а високозлоякісної – навпаки, сприятливіший).
• Поширеність онкологічного процесу (астроцитома з метастазами гірше піддається лікуванню).
• Рецидив пухлини лікується важче, ніж первинний процес.

Навіть якщо дифузна астроцитома головного мозку була успішно вилікувана, пацієнт повинен продовжувати проходити планові обстеження та діагностичні процедури для контролю можливого рецидиву або зміни динаміки патології. Залежно від терапевтичної відповіді, типу новоутворення та індивідуальних особливостей пацієнта, лікуючий лікар складає схему регулярних обстежень.