Дисциркуляторна енцефалопатія: причини і патогенез

Причини дисциркуляторної енцефалопатії

Причини як гострих, так і хронічних порушень мозкового кровообігу єдині. Серед основних етіологічних чинників розглядають атеросклероз і артеріальну гіпертензію, нерідко виявляють поєднання цих 2 станів. До хронічної недостатності мозкового кровообігу можуть привести і інші захворювання серцево-судинної системи, особливо що супроводжуються ознаками хронічної серцевої недостатності, порушення серцевого ритму (як постійні, так і пароксизмальні форми аритмії), що нерідко призводять до падіння системної гемодинаміки. Має значення і аномалія судин головного мозку, шиї, плечового пояса, аорти, особливо її дуги, які можуть не проявлятися до розвитку в цих судинах атеросклеротичного. Гіпертонічного чи іншого придбаного процесу. Велику роль у розвитку дисциркуляторної енцефалопатії в останнім часом відводять венозної патології, не тільки інтра-, але і екстракраніальних. Певну роль у формуванні хронічної ішемії мозку можуть грати компресії судин, як артеріальних, так і венозних. Враховувати треба не тільки спондилогенной вплив, але і здавлення зміненими сусідніми структурами (м'язами, фасції, пухлинами, аневризмами). Несприятливо на мозковий кровотік впливає низький артеріальний тиск, особливо у літніх людей. У цієї групи хворих може розвиватися ураження дрібних артерій голови, пов'язане з сенільним артеріосклерозом. Ще однією причиною хронічної недостатності мозкового кровообігу у пацієнтів похилого віку буває церебральний амілоїдоз - відкладення амілоїду в судинах мозку, що приводить до дегенеративних змін стінки судин з можливим їх розривом.

Вельми часто дисциркуляторна енцефалопатія виявляють у хворих на цукровий діабет, у них розвиваються не тільки мікро-, але макроангиопатии різної локалізації. До хронічної судинної мозкової недостатності можуть призводити і інші патологічні процеси: ревматизм і інші захворювання з групи колагенозів, специфічні і неспецифічні васкуліти, захворювання крові і т.д. Однак в МКБ-10 ці стани абсолютно справедливо класифікують в рубриках зазначених нозологічних форм, що визначає правильну тактику лікування.

Як правило, клінічно що виявляється енцефалопатія буває змішаної етіології. При наявності основних факторів розвитку хронічної недостатності мозкового кровообігу все інше різноманіття причин даної патології можна трактувати як додаткові причини. Виділення додаткових чинників, значно обтяжують перебіг хронічної ішемії головного мозку, необхідно для розробки правильної концепції етіопатогенетичної і симптоматичного лікування.

Причини дисциркуляторної енцефалопатії

Основні:

• атеросклероз;
• артеріальна гіпертензія.

Додаткові:

• хвороби серця з ознаками хронічної недостатності кровообігу;
• порушення серцевого ритму;
• аномалії судин, спадкові ангиопатии;
• венозна патологія;
• компресія судин;
• артеріальна гіпотензія;
• церебральний амилоидоз;
• цукровий діабет;
• васкуліт;
• захворювання крові.

Патогенез дисциркуляторної енцефалопатії

Зазначені вище захворювання і патологічні стани призводять до розвитку хронічної гіпоперфузії мозку, тобто до тривалого недоотримання мозком основних метаболічних субстратів (кисню і глюкози), що доставляються потоком крові. При повільному прогресуванні дисфункції мозку, що розвивається у хворих з хронічною недостатністю мозкового кровообігу, патологічні процеси розгортаються перш за все на рівні дрібних мозкових артерій (церебральна мікроангіопатія). Поширене ураження дрібних артерій викликає дифузне двостороннє ішемічне ураження, в основному білого речовини, і множинні лакунарні інфаркти в глибинних відділах мозку. Це призводить до порушення нормальної роботи мозку і розвитку неспецифічних клінічних проявів - енцефалопатії.

Для адекватної роботи мозку необхідний високий рівень кровопостачання. Головний мозок, маса якого становить 2,0-2,5% маси тіла, споживає 20% циркулюючої в організмі крові. Величина мозкового кровотоку в півкулях в середньому становить 50 мл на 100 г / хв, але в сірій речовині вона в 3-4 рази вище, ніж в білому, а також існує відносна фізіологічна гіперперфузія в передніх відділах мозку. З віком величина мозкового кровотоку знижується, зникає і фронтальна гіперперфузія, що грає свою роль в розвитку і наростання хронічної недостатності мозкового кровообігу. В умовах спокою споживання мозком кисню становить 4 мл на L00 г / хв, що відповідає 20% всього кисню, що надходить в організм. Споживання глюкози становить 30 мкмоль на 100 г / хв.

У судинній системі мозку виділяють 3 структурно-функціональних рівня:

• магістральні артерії голови - сонні і хребетні, що несуть кров до мозку і регулюють обсяг мозкового кровотоку;
• поверхневі і перфорується артерії мозку, що розподіляють кров по різних регіонах мозку;
• судини мікроциркуляторного русла, що забезпечують метаболічні процеси.

При атеросклерозі зміни спочатку розвиваються переважно в магістральних артеріях голови і артеріях поверхні мозку. При артеріальній гіпертензії страждають перш за все перфорується інтрацеребральні артерії, що живлять глибинні відділи мозку. Згодом при обох захворюваннях процес поширюється на дистальні відділи артеріальної системи і відбувається вторинна перебудова судин мікроциркуляторного русла. Клінічні прояви хронічної недостатності мозкового кровообігу, що відображають ангіоенцефалопатія, розвиваються, коли процес локалізується переважно на рівні мікроциркуляторного русла і в дрібних перфоруючих артеріях. У зв'язку з цим міра профілактики розвитку хронічної недостатності мозкового кровообігу і її прогресування - адекватне лікування основного фонового захворювання або захворювань.

Мозковий кровотік залежить від перфузійного тиску (різниці між системним артеріальним тиском і венозним тиском на рівні субарахноїдального простору) і опору мозкових судин. У нормі завдяки механізму ауторегуляції мозковий кровотік залишається стабільним, незважаючи на коливання артеріального тиску від 60 до 160 мм рт.ст. При ураженні церебральних судин (ліпогіаліноз з розвитком ареактівності судинної стінки) мозковий кровотік стає більшою мірою залежним від системної гемодинаміки.

При тривало існуючій артеріальної гіпертензії відзначають зсув верхньої межі систолічного тиску, при якому мозковий кровотік залишається все ще стабільним і досить довго не відбувається порушень ауторегуляції. Адекватна перфузия мозку підтримується при цьому підвищенням судинного опору, що в свою чергу призводить до збільшення навантаження на серце. Припускають, що адекватний рівень мозкового кровотоку можливий до тих пір, поки не відбудуться виражені зміни дрібних внутрішньомозкових судин з формуванням лакунарного стану, властивого артеріальної гіпертензії. Отже, існує певний запас часу, коли своєчасне лікування артеріальної гіпертензії може запобігти утворенню незворотних змін в судинах і мозку або зменшити ступінь їх вираженості. Якщо в основі хронічної недостатності мозкового кровообігу лежить тільки артеріальна гіпертензія, то правомірно вживання терміна «гіпертонічна енцефалопатія». Важкі гіпертонічний криз - завжди зрив ауторегуляції з розвитком гострої гіпертонічної енцефалопатії, щоразу посилює явища хронічної недостатності мозкового кровообігу.

Відома певна послідовність атеросклеротичного ураження судин: спочатку процес локалізується в аорті, потім в коронарних судинах серця, далі в судинах мозку і пізніше - в кінцівках. Атеросклеротичнеураження судин мозку буває, як правило, множинним, локалізуючись в екстра-та інтракраніальних відділах сонних і хребетних артерій, а також в артеріях, які формують виллизиев коло, і його гілках.

Численними дослідженнями показано, що гемодинамічно значущі стенози розвиваються при звуженні просвіту магістральних артерій голови на 70-75%. Але мозковий кровотік залежить не тільки від вираженості стенозу, а й від стану колатерального кровообігу, здатності мозкових судин змінювати свій діаметр. Зазначені гемодинамічні резерви мозку дозволяють існувати безсимптомним стенозу без клінічних проявів. Однак навіть при гемодинамічно незначному стенозі буде практично обов'язково розвиватися хронічна недостатність мозкового кровообігу. Для атеросклеротичного процесу в судинах головного мозку характерні не тільки локальні зміни в вигляді бляшок, а й гемодинамическая перебудова артерій на ділянці, локалізованому дистальніше стенозу або оклюзії.

Велике значення має і структура бляшок. Так звані нестабільні бляшки призводять до розвитку артеріо-артеріальних емболії і гострих порушень мозкового кровообігу, частіше за типом транзиторних ішемічних атак. Крововилив в таку бляшку супроводжується швидким збільшенням її обсягу з наростанням ступеня стенозу і посилюванням ознак хронічної недостатності мозкового кровообігу.

При ураженні магістральних артерій голови мозковий кровотік стає дуже залежним від системних гемодинамічних процесів. Особливо чутливі такі пацієнти до гіпотензії, здатної привести до падіння перфузійного тиску і наростання ішемічних розладів у головному мозку.

В останні роки розглядають 2 основних патогенетичних варіанти хронічної недостатності мозкового кровообігу. В їх основу покладено морфологічні ознаки - характер пошкодження і переважна локалізація. При дифузному двосторонньому ураженні білого речовини виділяють лейкоенцефалопатіческій, або субкортікальной бісвангеровскій, варіант дисциркуляторної енцефалопатії. Другий - лакунарний варіант з наявністю множинних лакунарних вогнищ. Однак на практиці нерідко зустрічають змішані варіанти. На тлі дифузного ураження білої речовини виявляють множинні дрібні інфаркти та кісти, в розвитку яких, крім ішемії, важливу роль можуть грати повторні епізоди церебральних гіпертонічних кризів. При гіпертонічній ангіоенцефалопатіі лакуни бувають розташовані в білій речовині лобової і тім'яної часткою, шкаралупі, мосту, таламусі, хвостатому ядрі.

Лакунарний варіант найчастіше обумовлений безпосередньою окклюзией дрібних судин. У патогенезі ж дифузного ураження білої речовини провідну роль відіграють повторні епізоди падіння системної гемодинаміки - гіпотензії. Причиною падіння артеріального тиску можуть бути неадекватна антигіпертензивна терапія, зниження серцевого викиду, наприклад, при пароксизмальних порушеннях серцевого ритму. Мають також значення завзятий кашель, хірургічні втручання, ортостатична артеріальна гіпотензія внаслідок вегетативно-судинної недостатності. При цьому навіть незначне зниження артеріального тиску може призводити до ішемії в кінцевих зонах суміжного кровопостачання. Зазначені зони нерідко бувають клінічно «німими» навіть при розвитку інфарктів, що призводить до формування мультиінфарктна стану.

В умовах хронічної гіпоперфузії - основного патогенетичного ланки хронічної недостатності мозкового кровообігу - механізми компенсації можуть виснажуватися, енергетичне забезпечення мозку стає недостатнім, в результаті спочатку розвиваються функціональні розлади, а потім і необоротне морфологічний пошкодження. При хронічній гіпоперфузії мозку виявляють уповільнення мозкового кровотоку, зменшення вмісту кисню і глюкози в крові (енергетичний голод), оксидантний стрес, зрушення метаболізму глюкози в сторону анаеробного гліколізу, лактат-ацидоз, гіперосмолярність, капілярний стаз, схильність до тромбоутворення, деполяризацію клітинних мембран, активацію мікроглії, що починає синтезувати нейротоксини, що поряд з іншими патофизиологическими процесами призводить до загибелі клітин. У хворих з церебральною микроангиопатией нерідко виявляють і гранулярную атрофію коркових відділів.

Мультифокальное патологічний стан мозку з переважним ураженням глибинних відділів призводить до порушення зв'язків між корковими і підкірковими структурами і формування так званих синдромів роз'єднання.

Зниження мозкового кровотоку облигатно поєднується з гіпоксією і призводить до розвитку енергетичного дефіциту і оксидантного стресу - універсального патологічного процесу, одного з основних механізмів пошкодження клітин при ішемії мозку. Розвиток оксидантного стресу можливо в умовах як недостатності, так і надмірності кисню. Ішемія надає шкідливу дію на антиоксидантну систему, приводячи до патологічного шляху утилізації кисню - утворення його активних форм в результаті розвитку цитотоксичної (біоенергетичної) гіпоксії. Вивільнені вільні радикали опосередковують пошкодження клітинних мембран і мітохондріальну дисфункцію.

Гострі і хронічні форми ішемічного порушення мозкового кровообігу можуть переходити одна в іншу. Ішемічний інсульт, як правило, розвивається на вже зміненому тлі. У хворих виявляють морфофункціональні, гістохімічні, імунологічні зміни, зумовлені попереднім ДИСЦИРКУЛЯТОРНИХ процесом (в основному атеросклеротичної або гіпертонічної ангіоенцефалопатія), ознаки якого значно наростають в постінсультних періоді. Гострий ішемічний процес в свою чергу запускає каскад реакцій, частина з яких завершується в гострому періоді, а частина зберігається на невизначений термін і сприяє виникненню нових патологічних станів, що призводять до наростання ознак хронічної недостатності мозкового кровообігу.

Патофізіологічні процеси в постінсультних періоді проявляються подальшим пошкодженням гематоенцефалічного бар'єру, мікроциркуляторних порушень, зміною імунореактивності, виснаженням системи антиокси-дантним захисту, прогресуванням ендотеліальної дисфункції, виснаженням антикоагулянтних резервів судинної стінки, вторинними метаболічними розладами, порушенням компенсаторних механізмів. Відбувається кістозна і кістозно-гліозні трансформація пошкоджених ділянок мозку, що відділяє їх від морфологічно пошкоджених тканин. Однак на ультраструктурному рівні навколо некротизованих клітин можуть зберігатися клітини з апоптозоподобнимі реакціями, запущеними в гострому періоді інсульту. Все це призводить до збільшення хронічної ішемії мозку, виникає до інсульту. Прогресування ж цереброваскулярної недостатності стає фактором ризику розвитку повторного інсульту і судинних когнітивних розладів аж до деменції.

Постінсультний період характеризується наростанням патології серцево-судинної системи і порушеннями не тільки церебральної, а й загальної гемодинаміки.

У резидуальном періоді ішемічного інсульту відзначають виснаження антиагрегационной потенціалу судинної стінки, що приводить до тромбоутворення, наростання ступеня вираженості атеросклерозу і прогресуванню недостатності кровопостачання мозку. Особливе значення цей процес має у літніх хворих. У цій віковій групі, незалежно від попереднього інсульту, відзначають активізацію системи згортання крові, функціональну недостатність протизгортаючої механізмів, погіршення реологічних властивостей крові, розлади системної та локальної гемодинаміки. Процес старіння нервової, дихальної, серцево-судинної системи призводить до порушення ауторегуляції мозкового кровообігу, а також до розвитку або наростання гіпоксії мозку, в свою чергу сприяє подальшому ушкодженню механізмів ауторегуляції.

Однак поліпшення мозкового кровотоку, ліквідація гіпоксії, оптимізація метаболізму можуть зменшити вираженість порушення функцій і сприяти збереженню мозкової тканини. У зв'язку з цим досить актуальні своєчасна діагностика хронічної недостатності мозкового кровообігу і адекватне лікування.

[1], [2], [3], [4], [5]