Дисциркуляторна енцефалопатія - Симптоми

Симптоми цереброваскулярної недостатності

Основними симптомами дисциркуляторної енцефалопатії є: порушення в емоційній сфері, поліморфні рухові розлади, погіршення пам'яті та здатності до навчання, що поступово призводить до дезадаптації пацієнтів. Клінічними особливостями хронічної ішемії головного мозку є прогресуючий перебіг, стадіювання, синдромальність.

У вітчизняній неврології протягом досить тривалого часу початкові прояви недостатності мозкового кровообігу відносили до хронічної недостатності мозкового кровообігу поряд з дисциркуляторною енцефалопатією. Наразі вважається необґрунтованим виділяти такий синдром, як «початкові прояви недостатності мозкового кровообігу», враховуючи неспецифічність пред'явлених скарг астенічного характеру та часту гіпердіагностику судинного генезу цих проявів. Наявність головного болю, запаморочення (несистемного), втрати пам'яті, порушення сну, шуму в голові, дзвону у вухах, затуманення зору, загальної слабкості, підвищеної стомлюваності, зниження працездатності та емоційної лабільності окрім хронічної недостатності мозкового кровообігу може свідчити про інші захворювання та стани. Крім того, ці суб'єктивні відчуття іноді просто повідомляють організму про втому. Якщо судинний генез астенічного синдрому підтверджено за допомогою додаткових методів дослідження та виявлено вогнищеві неврологічні симптоми, встановлюється діагноз «дисциркуляторна енцефалопатія».

Слід зазначити, що існує зворотна залежність між наявністю скарг, особливо тих, що відображають здатність до виконання когнітивної діяльності (пам'ять, увага), та ступенем тяжкості хронічної недостатності мозкового кровообігу: чим більше страждають когнітивні (пізнавальні) функції, тим менше скарг. Таким чином, суб'єктивні прояви у вигляді скарг не можуть відображати ні тяжкість, ні характер процесу.

Когнітивні розлади, які виявляються вже на I стадії та прогресивно наростають до III стадії, останнім часом визнані основою клінічної картини дисциркуляторної енцефалопатії. Паралельно розвиваються емоційні розлади (емоційна лабільність, інертність, відсутність емоційного реагування, втрата інтересів), різні рухові розлади (від програмування та контролю до виконання як складних неокінетичних, вищих автоматизованих, так і простих рефлекторних рухів).

Стадії цереброваскулярної недостатності

Дисциркуляторну енцефалопатію зазвичай поділяють на 3 стадії.

• На I стадії вищезазначені скарги поєднуються з дифузними мікровогнищевими неврологічними симптомами у вигляді анізорефлексії, недостатності конвергенції та легких рефлексів орального автоматизму. Можливі легкі зміни ходи (зменшення довжини кроку, повільна ходьба), зниження стійкості, невпевненість при виконанні координаційних тестів. Часто відзначаються емоційно-особистісні розлади (дратівливість, емоційна лабільність, тривожні та депресивні риси). Легкі когнітивні розлади нейродинамічного типу виникають вже на цій стадії: уповільнення та інертність інтелектуальної діяльності, виснаження, коливання уваги, зменшення обсягу робочої пам'яті. Хворі добре справляються з нейропсихологічними тестами та роботою, що не потребує врахування часу виконання. Життєдіяльність пацієнтів не обмежена.
• II стадія характеризується наростанням неврологічної симптоматики з можливим формуванням легкого, але домінуючого синдрому. Виявляються окремі екстрапірамідні розлади, неповний псевдобульбарний синдром, атаксія та дисфункція черепних нервів центрального типу (прозо- та глосопарез). Скарги стають менш вираженими та менш значущими для пацієнта. Емоційні розлади посилюються. Когнітивна дисфункція наростає до помірного ступеня, нейродинамічні розлади доповнюються дисрегуляторними (фронто-підкірковий синдром). Погіршується здатність планувати та контролювати свої дії. Порушується виконання завдань, що не обмежені часовими рамками, але зберігається здатність до компенсації (зберігаються розпізнавання та здатність використовувати підказки). На цій стадії можуть проявлятися ознаки зниженої професійної та соціальної адаптації.
• III стадія проявляється наявністю кількох неврологічних синдромів. Розвиваються грубі порушення ходи та рівноваги з частими падіннями, виражені мозочкові розлади, синдром Паркінсона та нетримання сечі. Зменшується критика власного стану, внаслідок чого зменшується кількість скарг. Виражені особистісні та поведінкові розлади можуть проявлятися у вигляді розгальмування, вибуховості, психотичних розладів та апатично-абулічного синдрому. До нейродинамічних та дизрегуляторних когнітивних синдромів приєднуються операційні розлади (дефекти пам'яті, мовлення, праксису, мислення та зорово-просторової функції). Когнітивні розлади часто досягають рівня деменції, коли дезадаптація проявляється не лише в соціальній та професійній діяльності, а й у повсякденному житті. Пацієнти втрачають дієздатність, а в деяких випадках поступово втрачають здатність обслуговувати себе.

Неврологічні синдроми при цереброваскулярній недостатності

Найпоширенішими синдромами, що виявляються при хронічній недостатності мозкового кровообігу, є вестибулоцеребелярний, пірамідний, аміостатичний, псевдобульбарний, психоорганічний та їх комбінації. Іноді окремо виділяють цефалгічний синдром. Усі синдроми, характерні для дисциркуляторної енцефалопатії, мають основу в розриві зв'язків внаслідок дифузного аноксично-ішемічного ураження білої речовини.

При вестибулоцеребелярному (або вестибулоатаксичному) синдромі суб'єктивні скарги на запаморочення та хиткість під час ходьби поєднуються з ністагмом та порушеннями координації. Розлади можуть бути спричинені як мозочково-стовбуровою дисфункцією внаслідок недостатності кровообігу у вертебрально-базилярній системі, так і роз'єднанням лобово-стовбурових шляхів з дифузним ураженням білої речовини півкуль великого мозку внаслідок порушення мозкового кровотоку в системі внутрішньої сонної артерії. Можлива також ішемічна нейропатія вестибулокохлеарного нерва. Таким чином, атаксія при цьому синдромі може бути 3 типів: мозочкова, вестибулярна, лобова. Останню також називають апраксією ходи, коли пацієнт втрачає навички локомоції за відсутності парезу, координації, вестибулярних розладів, сенсорних розладів.

Пірамідний синдром при цереброваскулярній недостатності характеризується високими сухожильними та позитивними патологічними рефлексами, часто асиметричними. Парези не виражені або відсутні. Їх наявність свідчить про перенесений інсульт.

Синдром Паркінсона в контексті дисциркуляторної енцефалопатії представлений уповільненими рухами, гіпомімією, легкою ригідністю м'язів, частіше в ногах, з феноменом «протидії», коли опір м'язів мимоволі зростає при виконанні пасивних рухів. Тремор зазвичай відсутній. Порушення ходи характеризуються уповільненням швидкості ходьби, зменшенням розміру кроку (мікробазія), «ковзаючим» шаркаючим кроком, дрібним і швидким тупотінням на місці (перед початком ходьби та при поворотах). Утруднення повороту під час ходьби проявляється не тільки тупотінням на місці, але й поворотом усього тіла з порушенням підтримки рівноваги, що може супроводжуватися падінням. Падіння у цих пацієнтів відбуваються з явищами просування, ретропульсії, латеропульсії, а також можуть передувати ходьбі через порушення початку локомоції (симптом «застряглих ніг»). Якщо перед пацієнтом є перешкода (вузькі двері, вузький прохід), центр ваги зміщується вперед, у напрямку руху, і ноги тупотять на місці, що може спричинити падіння.

Виникнення судинного паркінсонічного синдрому при хронічній недостатності мозкового кровообігу зумовлене пошкодженням не підкіркових гангліїв, а кортикостріатальних та кортикостеальних зв'язків, тому лікування препаратами, що містять леводопу, не приносить значного покращення цій групі пацієнтів.

Слід наголосити, що при хронічній недостатності мозкового кровообігу рухові порушення проявляються, перш за все, як порушення ходи та рівноваги. Генез цих порушень комбінований, зумовлений ураженням пірамідної, екстрапірамідної та мозочкової систем. Не менш важливе значення має порушення функціонування складних систем моторного контролю, що забезпечуються лобовою корою та її зв'язками з підкірковими та стовбуровими структурами. При порушенні моторного контролю розвиваються синдроми дисбазії та астазії (підкіркової, лобової, лобно-підкіркової), інакше їх можна назвати апраксією ходьби та підтримки вертикального положення. Ці синдроми супроводжуються частими епізодами раптових падінь.

Псевдобульбарний синдром, морфологічною основою якого є двостороннє ураження кортиконуклеарних шляхів, досить часто зустрічається при хронічній недостатності мозкового кровообігу. Його прояви при дисциркуляторній енцефалопатії не відрізняються від таких при інших етіологіях: виникають дизартрія, дисфагія, дисфонія, епізоди вимушеного плачу або сміху, виникають і поступово посилюються рефлекси орального автоматизму. Глоткові та піднебінні рефлекси збережені та навіть високі; язик без атрофічних змін та фібрилярних посмикувань, що дозволяє диференціювати псевдобульбарний синдром від бульбарного синдрому, спричиненого ураженням довгастого мозку та/або черепних нервів, що виходять з нього, та клінічно проявляється однією й тією ж тріадою симптомів (дизартрія, дисфагія, дисфонія).

Психоорганічний (психопатологічний) синдром може проявлятися в емоційно-афективних розладах (астенодепресивних, тривожно-депресивних), когнітивних (пізнавальних) розладах – від легких мнемічних та інтелектуальних порушень до різного ступеня деменції.

Вираженість цефалгічного синдрому зменшується в міру прогресування захворювання. Серед механізмів формування цефалгії у пацієнтів із хронічною недостатністю мозкового кровообігу можна розглянути міофасціальний синдром на тлі остеохондрозу шийного відділу хребта, а також головний біль напруги (ГБН) – різновид психалгії, що часто виникає на тлі депресії.