Ексімерлазерних корекція аномалій рефракції

Під впливом випромінювання ексимерного лазера з власного речовини рогівки формується лінза заданої оптичної сили.

S. Trokel і співавт. (1983) довели можливість дозованого випаровування рогівки з мікронною точністю за допомогою ексимерного лазера.

Пріоритет в проведенні ексімерлазерних операцій з метою корекції аномалій рефракції в Росії належить офтальмологічної школі академіка Святослава Федорова (1984), а за кордоном - Т. Seiler (Німеччина, 1985) і L'Esperance (США, 1987).

Лазерне випромінювання з довжиною хвилі 193 нм розриває міжатомні і міжмолекулярні зв'язки в поверхневих шарах рогівки з точністю до десятих часток мікрона. Клінічно цей феномен проявляється в пошаровому випаровуванні рогівки - фотоабляція.

Операції виконуються за індивідуальними програмами, створюваним на основі складних математичних розрахунків. Побудова і реалізацію програми зміни рефракції рогівки здійснюють за допомогою комп'ютера. Операція не робить негативного впливу на інші структури ока - кришталик, склоподібне тіло, сітківку.

До складу кожної офтальмологічної ексімерлазерной установки входять ексимерний лазер (джерело ультрафіолетового випромінювання), що формує оптична система, мета якої - перетворити структуру лазерного пучка і доставити його на поверхню рогівки; керуючий комп'ютер, операційний мікроскоп, крісло хірурга і операційний стіл для пацієнта.

Залежно від типу формує системи, що визначає можливості і особливості технології випаровування рогівки, все установки ділять на гомогенні (діафрагмірует і масочний), скануючі, полусканірующіе і просторові. Так, при використанні принципу лазерного диафрагмирования випромінювання потрапляє широким пучком на діафрагму або систему діафрагм, поступово розкриваються або закриваються з кожним новим імпульсом. При цьому в центрі рогівки випаровується більш товстий шар тканини, ніж по її краях, в результаті чого вона стає менш опуклою і рефракція зменшується. В інших установках випромінювання потрапляє на рогівку через спеціальну маску нерівномірної товщини. Через більш тонкий шар в центрі випаровування відбувається швидше, ніж на периферії.

У скануючих системах поверхню рогівки обробляють лазерним пучком невеликого діаметра - технологія "літаючого плями", причому промінь рухається по такій траєкторії, щоб на поверхні рогівки сформувалася лінза заданої оптичної сили.

До лазерів просторового типу відноситься система "Профіль", розроблена С. Н. Федоровим. Основна ідея просторового розподілу лазерного енергії в системі "Профіль-500" полягає в тому, що випромінювання потрапляє на рогівку широким пучком з гаусовим, т. Е. Параболічних, профілем розподілу лазерної енергії. Внаслідок цього за одну і ту ж одиницю часу в місцях, на які впливала енергія більшої щільності, тканини випаровуються на велику глибину, а в місцях, де щільність енергії менше, - на меншу.

Основними РЕФРАКЦІЙНОЇ ексімерлазерних операціями є фоторефрактивная кератектомія (ФРК) і лазерний інтрастромал'ний кератомілез ( "Лазік").

Показаннями до виконання рефракційних ексімерлазерних операцій є в першу чергу непереносимість контактної і очкової корекції, короткозорість, гіперметропія і астигматизм різного ступеня вираженості, а також професійні та соціальні потреби пацієнтів не молодше 18 років.

Протипоказаннями до проведення фоторефрактивному терапія служать глаукома, стану сітківки, що передують відшарування, або відшарування, хронічні увеїти, пухлини очей, кератоконус, зниження чутливості рогівки, синдром "сухого ока", діабетична ретинопатія, ектопія зіниці, виражений алергічний статус, аутоімунна патологія і колагенози, важкі соматичні та психічні захворювання. При наявності катаракти виконання фоторефрактивному терапія недоцільно, так як відразу після екстракції катаракти рефракцію ока можна скоригувати за допомогою штучного кришталика.

Фоторефрактивному терапія проводять амбулаторно під місцевою анестезією. Техніка виконання операції на зарубіжних установках включає два етапи: видалення епітелію і випаровування строми рогівки. На першому етапі виконують скарифікацію епітелію в центральній зоні рогівки механічним, хімічним або лазерним способом. Тривалість цього етапу операції залежить від типу лазера і може коливатися від 20 с до кількох хвилин, після чого здійснюють випаровування строми рогівки.

Протягом 1-х діб можуть відзначатися больовий синдром, сльозотеча, світлобоязнь. З 1-го дня після операції пацієнтові призначають інстиляції розчину антибіотика до повної епітелізації рогівки (48-72 год). Потім проводять курс терапії кортикостероїдами за схемою тривалістю 1-2 міс. З метою профілактики стероїдної гіпертензії одночасно застосовують бета-блокатори 1-2 рази на день.

Описана технологія дозволяє ефективно і безпечно коригувати короткозорість до 6,0 дптр і астигматизм до 2,5-3,0 дптр. Технологія виконання фоторефрактивному терапія з трансепітеліальном підходом (без попередньої скарификации епітелію) на вітчизняній установці "Профіль-500" дозволяє одномоментно, без будь-яких додаткових втручань коригувати короткозорість до 16,0 дптр в поєднанні зі складним миопическим астигматизмом до 5,0 дптр.

Хворим з гіперметропія і гіперметропіческій астигматизмом фоторефрактивному терапія проводять рідше, що пояснюється необхідністю деепітелізації великої зони рогівки і відповідно її тривалим загоєнням (до 7-10 днів). При гіперметропії більше 4,0 дптр зазвичай виконують операцію "Лазік".

Зміна рефракції залежить від товщини испаренной рогівки. Залишкова товщина рогівки в зоні стоншування не повинна бути менше 250-300 мкм, щоб не допустити післяопераційної деформації рогівки. Отже, межа можливостей методу визначається вихідної товщиною рогівки.

До ранніх післяопераційних ускладнень фоторефрактивному терапія відносять тривалий час (більше ніж 7 діб) незагоєну ерозію рогівки; післяопераційні кератити (дистрофічний, інфекційний); виражену епітеліопатія, що супроводжується набряком і рецидивуючими ерозіями; грубі субепітеліальні помутніння в межах всієї зони випаровування рогівки.

Ускладнення пізнього післяопераційного періоду включають субепітеліальні помутніння рогівки; гіперкорекції; міопізації; неправильний астигматизм; синдром "сухого ока".

Формування субепітеліальних помутнінь зазвичай пов'язане з великим обсягом випаровування рогівки при високих ступенях коррігіруемих аномалій рефракції. Як правило, завдяки проведенню розсмоктуючутерапії вдається домогтися повного зникнення або значною регресії помутнінь. У випадках розвитку стійких незворотних помутнінь рогівки може бути виконана повторна фоторефрактивная кератектомія.

Операція "Лазік" являє собою комбінацію хірургічного та лазерного впливу. Вона складається з трьох етапів: формування микрокератомом поверхневого клаптика рогівки (клапана) на ніжці; випаровування лазером глибоких шарів рогівки під клаптем; вкладання клапана на колишнє місце.

Слабко виражені больові відчуття ( "смітинка" в оці) відзначаються, як правило, в перші 3-4 годин після операції. Сльозотеча зазвичай припиняється через 1,5-2 год. Медикаментозна терапія зводиться до проведення інстиляцій антибіотиків і стероїдів протягом 14 днів після втручання.

У випадках корекції міопії шляхом виконання операції "Лазік" максимальний рефракції ефект визначається анатомічними особливостями рогівки пацієнта. Так, з огляду на, що товщина клапана, як правило, дорівнює 150-160 мкм, а залишкова товщина рогівки в центрі після лазерної абляції не повинна бути менше 250-270 мкм, максимально можлива корекція короткозорості при операції "Лазік" в середньому не перевищує 15, 0-17,0 дптр.

"Лазік" вважається операцією з досить високо передбачуваними результатами при короткозорості слабкого та середнього ступеня. Більш ніж в 80% випадків післяопераційний рефракційної результат знаходиться в межах 0,5 дптр від запланованого. Гострота зору 1,0 відзначається в середньому у 50% пацієнтів з міопією до 6,0 дптр, а гострота зору 0,5 і вище - у 90%. Стабілізація рефракційного результату, як правило, настає через 3 місяці після операції "Лазік". При високих ступенях короткозорості (більше 10,0 дптр) в 10% випадків виникає необхідність в повторних операціях з метою докоррекціі залишкової короткозорості, які зазвичай виконують в терміни від 3 до 6 міс. При повторній операції рогівковий клапан піднімають без проведення повторного зрізу микрокератомом.

При корекції гіперметропії рефракційної результат в межах 0,5 дптр від запланованого вдається отримати тільки у 60% хворих. Гостроти зору 1,0 вдається досягти лише у 35-37% хворих, гострота зору 0,5 і вище відзначається у 80%. Досягнутий ефект у 75% хворих залишається незмінним. Частота розвитку ускладнень при виконанні операції "Лазік" коливається в межах від 1 до 5%, причому найбільш часто ускладнення виникають на етапі формування клапана рогівки.

Цілком очевидно, що технічний прогрес в найближчому майбутньому призведе до появи і широкого клінічного використання в медицині, зокрема офтальмології, лазерів нового покоління, які дозволять безконтактно і без розтину очного яблука проводити рефракційних операції. Лазерна енергія, сфокусована в одній точці, може руйнувати міжмолекулярні зв'язки і випаровувати тканину рогівки на заданій глибині. Так, використання фемтосекундних систем вже в даний час дає можливість коригувати форму рогівки, не порушуючи її поверхні. Ексімерлазерних рефракції хірургія - одне з найбільш динамічно розвиваються високотехнологічних напрямків в офтальмології.

[1], [2], [3]