Ексімерлазерна корекція аномалій рефракції

Під впливом випромінювання ексимерного лазера з власної речовини рогівки формується лінза заданої оптичної сили.

С. Трокель та ін. (1983) продемонстрували можливість дозованого випаровування рогівки з мікронною точністю за допомогою ексимерного лазера.

Пріоритет у проведенні ексимерлазерних операцій з метою корекції рефракційних помилок у Росії належить офтальмологічній школі академіка Святослава Федорова (1984), а за кордоном – Т. Зайлера (Німеччина, 1985) та Л'Есперанса (США, 1987).

Лазерне випромінювання з довжиною хвилі 193 нм розриває міжатомні та міжмолекулярні зв'язки в поверхневих шарах рогівки з точністю до десятих часток мікрона. Клінічно це явище проявляється в пошаровому випаровуванні рогівки – фотоабляції.

Операції виконуються за індивідуальними програмами, створеними на основі складних математичних розрахунків. Побудова та реалізація програми зміни рефракції рогівки здійснюється за допомогою комп'ютера. Операція не має негативного впливу на інші структури ока - кришталик, склоподібне тіло, сітківку.

Кожна офтальмологічна ексимерлазерна система включає ексимерний лазер (джерело ультрафіолетового випромінювання), формуючу оптичну систему, призначення якої полягає в перетворенні структури лазерного променя та доставці його на поверхню рогівки; керуючий комп'ютер, операційний мікроскоп, хірургічне крісло та операційний стіл для пацієнта.

Залежно від типу формуючої системи, що визначає можливості та особливості технології випаровування рогівки, всі установки поділяються на гомогенні (діафрагма та маска), скануючі, напівскануючі та просторові. Так, при використанні принципу лазерної діафрагми випромінювання потрапляє на діафрагму або систему діафрагм широким променем, поступово розкриваючись або закриваючись з кожним новим імпульсом. При цьому в центрі рогівки випаровується товстіший шар тканини, ніж по її краях, внаслідок чого вона стає менш опуклою, а заломлення зменшується. В інших установках випромінювання потрапляє на рогівку через спеціальну маску нерівномірної товщини. Через тонший шар у центрі випаровування відбувається швидше, ніж на периферії.

У скануючих системах поверхню рогівки обробляють лазерним променем малого діаметра – технологія «літаючої плями», і промінь рухається по такій траєкторії, що на поверхні рогівки утворюється лінза заданої оптичної сили.

Система "Профіль", розроблена С.Н. Федоровим, є просторовим типом лазера. Основна ідея просторового розподілу лазерної енергії в системі "Профіль-500" полягає в тому, що випромінювання потрапляє на рогівку широким променем з гаусовим, тобто параболічним, профілем розподілу лазерної енергії. В результаті за ту саму одиницю часу в місцях, де була подана енергія більшої щільності, тканина випаровується на більшу глибину, а в місцях, де щільність енергії була меншою, - на меншу.

Основними рефракційними ексимерлазерними операціями є фоторефракційна кератектомія (ФРК) та лазерний інтрастромальний кератомілез (ЛАСІК).

Показаннями до рефракційних ексимерлазерних операцій є, перш за все, непереносимість контактної та очкової корекції, міопія, гіперметропія та астигматизм різного ступеня тяжкості, а також професійні та соціальні потреби пацієнтів віком від 18 років.

Протипоказаннями до фоторефракційної кератектомії є глаукома, стани сітківки, що передують відшаруванню або відшаруванню, хронічний увеїт, пухлини ока, кератоконус, знижена чутливість рогівки, синдром сухого ока, діабетична ретинопатія, ектопія зіниці, тяжкий алергічний статус, аутоімунні патології та колагенози, тяжкі соматичні та психічні захворювання. За наявності катаракти фоторефракційна кератектомія недоцільна, оскільки одразу після видалення катаракти рефракцію ока можна скоригувати за допомогою штучного кришталика.

Фоторефракційна кератектомія проводиться амбулаторно під місцевою анестезією. Техніка виконання операції на зарубіжних установках включає два етапи: видалення епітелію та випаровування строми рогівки. На першому етапі скарифікація епітелію в центральній зоні рогівки виконується механічним, хімічним або лазерним шляхом. Тривалість цього етапу операції залежить від типу лазера і може коливатися від 20 секунд до кількох хвилин, після чого проводиться випаровування строми рогівки.

Протягом першої доби можуть спостерігатися больовий синдром, сльозотеча, світлобоязнь. З першого дня після операції пацієнту призначають інстиляції розчину антибіотика до повної епітелізації рогівки (48-72 години). Потім проводять курс кортикостероїдної терапії за схемою тривалістю 1-2 місяці. З метою профілактики стероїдної гіпертензії одночасно застосовують бета-адреноблокатори 1-2 рази на день.

Описана технологія дозволяє ефективно та безпечно коригувати міопію до 6,0 D та астигматизм до 2,5-3,0 D. Технологія проведення фоторефракційної кератектомії трансепітеліальним доступом (без попередньої скарифікації епітелію) на вітчизняній установці «Профіль-500» дозволяє негайно коригувати міопію до 16,0 D у поєднанні зі складним міопічним астигматизмом до 5,0 D без будь-яких додаткових втручань.

Пацієнтам з гіперметропією та гіперметропічним астигматизмом фоторефракційна кератектомія проводиться рідше, що пояснюється необхідністю деепітелізації великої ділянки рогівки та, відповідно, її тривалим загоєнням (до 7-10 днів). При гіперметропії більше 4,0 D зазвичай проводиться операція LASIK.

Зміна рефракції залежить від товщини випареної рогівки. Залишкова товщина рогівки в зоні стоншення не повинна бути менше 250-300 мкм, щоб запобігти післяопераційній деформації рогівки. Тому межа можливостей методу визначається початковою товщиною рогівки.

До ранніх післяопераційних ускладнень фоторефракційної кератектомії належать тривала (більше 7 днів) незагойна ерозія рогівки; післяопераційний кератит (дистрофічний, інфекційний); тяжка епітеліопатія, що супроводжується набряком та рецидивуючими ерозіями; грубі субепітеліальні помутніння в межах усієї зони випаровування рогівки.

До пізніх післяопераційних ускладнень належать субепітеліальні помутніння рогівки; гіперкорекція; міопізація; неправильний астигматизм; синдром сухого ока.

Формування субепітеліальних помутнінь зазвичай пов'язане з великим об'ємом випаровування рогівки з високим ступенем коригованих рефракційних помилок. Як правило, завдяки проведенню резорбційної терапії вдається досягти повного зникнення або значної регресії помутнінь. У випадках розвитку стійких незворотних помутнінь рогівки може бути проведена повторна фоторефрактивна кератектомія.

Операція LASIK – це поєднання хірургічного та лазерного лікування. Вона складається з трьох етапів: формування поверхневого рогівкового клаптя (клапана) на ніжці за допомогою мікрокератома; лазерне випаровування глибоких шарів рогівки під клаптем; повернення клапана на його початкове місце.

Легкі больові відчуття («цяточка» в оці) зазвичай відзначаються в перші 3-4 години після операції. Сльозотеча зазвичай припиняється через 1,5-2 години. Медикаментозна терапія обмежується інстиляціями антибіотиків та стероїдів протягом 14 днів після втручання.

У випадках корекції міопії шляхом проведення операції «LASIK» максимальний рефракційний ефект визначається анатомічними особливостями рогівки пацієнта. Таким чином, враховуючи, що товщина клапана зазвичай становить 150-160 мкм, а залишкова товщина рогівки в центрі після лазерної абляції не повинна бути менше 250-270 мкм, максимально можлива корекція міопії за допомогою операції «LASIK» в середньому не перевищує 15,0-17,0 діоптрій.

«ЛАСІК» вважається операцією з досить високо передбачуваними результатами у випадках міопії легкого та середнього ступеня. У понад 80% випадків післяопераційний рефракційний результат знаходиться в межах 0,5 D від запланованого. Гострота зору 1,0 спостерігається в середньому у 50% пацієнтів з міопією до 6,0 D, а гострота зору 0,5 і вище – у 90%. Стабілізація рефракційного результату, як правило, настає через 3 місяці після операції «ЛАСІК». У випадках високих ступенів міопії (більше 10,0 D) у 10% випадків виникає потреба в повторних операціях для подальшої корекції залишкової міопії, які зазвичай виконуються протягом 3 – 6 місяців. Під час повторних операцій клапоть рогівки піднімається без повторного розрізання мікрокератомом.

При корекції гіперметропії рефракційний результат у межах 0,5 D від запланованого значення вдається досягти лише у 60% пацієнтів. Гостроти зору 1,0 вдається досягти лише у 35-37% пацієнтів, гостроти зору 0,5 і вище відзначається у 80%. Досягнутий ефект у 75% пацієнтів залишається незмінним. Частота ускладнень під час операції LASIK коливається від 1 до 5%, причому ускладнення найчастіше виникають на стадії формування клаптя рогівки.

Цілком очевидно, що технічний прогрес у найближчому майбутньому призведе до появи та широкого клінічного використання в медицині, зокрема офтальмології, лазерів нового покоління, які дозволять проводити безконтактні та безрозкривні рефракційні операції. Лазерна енергія, сфокусована в одній точці, може руйнувати міжмолекулярні зв'язки та випаровувати тканину рогівки на заданій глибині. Таким чином, використання фемтосекундних систем вже зараз дає можливість коригувати форму рогівки, не пошкоджуючи її поверхню. Ексимерлазерна рефракційна хірургія є одним з найбільш динамічно розвиваючихся високотехнологічних напрямків в офтальмології.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]