Екстубація трахеї

Анестезіологи часто використовують такі поняття, як інтубація та екстубація. Перший термін, інтубація, насправді означає введення спеціальної трубки в трахею, що необхідно для забезпечення прохідності дихальних шляхів пацієнта. Що стосується екстубації, то це процедура, протилежна інтубації: трубка видаляється з трахеї, коли вона більше не потрібна.

Екстубацію можна проводити в умовах лікарні або в кареті швидкої допомоги (поза межами медичного закладу). [ 1 ]

Показання

У випадках, коли більше немає потреби контролювати дихальні шляхи, ендотрахеальну трубку, введену під час інтубації, видаляють. Зазвичай це роблять, коли досягнуто суб'єктивного та об'єктивного покращення дихальної функції. Для більш комфортної та безпечної процедури лікар повинен переконатися, що пацієнт може дихати самостійно, що дихальні шляхи прохідні, а дихальний об'єм достатній. Загалом, екстубація можлива за умови, що дихальний центр має достатню здатність ініціювати інгаляції з нормальною частотою, глибиною та ритмом. Додатковими умовами для процедури є нормальна сила дихальних м'язів, «робочий» кашльовий рефлекс, хороший харчовий статус, адекватне виведення седативних препаратів та міорелаксантів. [ 2 ]

Окрім нормалізації стану пацієнта та дихальної функції, є й інші показання. Екстубацію проводять у разі раптової закупорки ендотрахеальної трубки сторонніми агентами – наприклад, слизовими та мокротильними виділеннями, сторонніми предметами. Після видалення проводять реінтубацію або трахеостомію, на розсуд лікаря.

Ще одним показанням до екстубації може бути ситуація, коли подальше перебування трубки в трахеї стає недоцільним, наприклад, якщо пацієнт помирає. [ 3 ]

Підготовка

Підготовка до екстубації починається з ретельного планування процедури, а саме з оцінки стану дихальних шляхів та загальних факторів ризику.

Стан органів дихання оцінюється за такими критеріями:

• немає труднощів з диханням;
• відсутність пошкоджень дихальних шляхів (набряк, травма, кровотеча);
• відсутній ризик аспірації та обструкції.

Загальні фактори оцінюються на основі серцево-судинних, дихальних, неврологічних та метаболічних параметрів, враховуючи особливості хірургічного втручання та стан пацієнта перед екстубацією. [ 4 ]

Загалом, підготовка полягає в оптимізації загального стану пацієнта та інших факторів:

• перевірити якість гемодинаміки, дихання, виміряти температуру, оцінити метаболізм та неврологічний статус;
• підготувати необхідне обладнання та інструменти;
• контролювати всі життєво важливі функції організму.

Оптимально, якщо маніпуляцію з екстубації проводять натщесерце. Найчастіше пацієнт перебуває у повній свідомості. [ 5 ]

Техніка екстубації

Екстубація – це видалення інтубаційної трубки, коли у пацієнта є всі передумови для самостійного дихання. Маніпуляція проводиться в такій послідовності дій:

• Якщо є шлунковий зонд, весь вміст шлунка аспірується;
• ретельно продезінфікувати носову та ротову порожнини, глотку та трахеобронхіальне дерево;
• Зпустіть повітря з манжети та поступово, повільно, бажано на вдиху, вийміть ендотрахеальну трубку.

Під час екстубації трубка видаляється одним чітким, але плавним рухом. Після цього на обличчя накладається маска зі 100% подачею кисню до нормалізації стану. [ 6 ]

Іноді процедура екстубації проводиться незаплановано – наприклад, у пацієнтів з гострим реактивним психозом, коли стан пацієнта погано стабілізований, або в умовах недостатньої седації.

Екстрена екстубація у таких випадках:

• при низькому або нульовому тиску в дихальних шляхах;
• коли пацієнт говорить;
• коли ендотрахеальна трубка висувається на кілька сантиметрів (залежно від віку та початкової глибини встановлення пристрою).

Наступні ознаки вважаються ненадійними, що свідчать про необхідність екстубації:

• малий вихідний отвір для трубки (до 20 мм);
• виражена тривожність пацієнта;
• нападоподібний кашель, раптовий ціаноз (необхідно перевірити серцево-судинні параметри).

Якщо екстубація відбувається незаплановано, виконуються такі покрокові дії:

1. За наявності чітких ознак необхідності екстубації манжету здувають та видаляють ендотрахеальну трубку. За необхідності проводять санацію верхніх дихальних шляхів, після чого проводять штучну вентиляцію легень за допомогою мішка Амбу (найкраще підключити його до джерела кисню) або методом «рот в рот». Після нормалізації показників оцінюють необхідність реінтубації.
2. При виявленні недостовірних ознак роблять спробу застосувати мішок Амбу. Позитивні прояви: грудна клітка та живіт змінюють об'єм у такт дихальним рухам, шкіра рожевіє, при прослуховуванні легень відзначаються дихальні шуми. За наявності таких ознак ендотрахеальну трубку доводять на необхідну глибину. За відсутності позитивних проявів манжету здувають, трубку видаляють. При наявності кашлю та ціанозу проводять санацію трахеобронхіального дерева та розпочинають штучну вентиляцію легень за допомогою мішка Амбу.

Якщо є потреба в повторній інтубації, її не слід проводити одразу після екстубації. Спочатку слід спробувати відновити дихання пацієнта за допомогою мішка Амбу протягом 3-5 хвилин. Тільки після нормалізації стану визначається, чи потрібна повторна інтубація. Повторну інтубацію проводять після преоксигенації. [ 7 ]

Критерії екстубації

Ендотрахеальну трубку видаляють, коли більше немає потреби у штучній прохідності дихальних шляхів. Згідно з клінічними характеристиками, перед екстубацією має відбутися пом'якшення ознак початкової причини дихальної недостатності, а сам пацієнт повинен мати всі передумови для нормального спонтанного дихання та процесів газообміну. [ 8 ]

Визначити, що людина готова до екстубації, можна на основі таких критеріїв:

• здатний підтримувати нормальне постачання крові киснем, підтримуючи співвідношення PaO2 _та FiO2 _вище 150 та 200 при наявності O2 _у вдихуваній суміші не більше 40-50% та значенні PEEP не більше 5-8 мбар;
• здатний підтримувати реакцію артеріального кров'яного середовища та рівень вуглекислого газу на видиху в межах допустимих значень;
• успішно проходить тест на спонтанне дихання (30-120 хвилин з PEEP 5 мбар, з низьким підтримуючим тиском 5-7 мбар, з адекватним газообміном та стабільною гемодинамікою);
• частота спонтанного дихання під час екстубації не перевищує 35 за хвилину (у дорослої людини);
• визначається норма сили дихальних м'язів;
• максимальний негативний тиск на вдиху перевищує 20-30 мбар;
• життєва ємність легень перевищує 10 мл на кілограм (для новонароджених – 150 мл на кілограм);
• індекс трансфренічного тиску менше 15% від максимального під час самостійного дихання;
• спонтанна хвилинна частота вентиляції легень для дорослої людини в момент видиху становить 10 мл на кілограм;
• податливість грудної стінки перевищує 25 мл/см;
• дихальна функція менше 0,8 Дж/л;
• середній артеріальний тиск перевищує 80 мм рт. ст.

Пацієнт повинен бути притомним і виконувати певні запити та команди лікаря. Як перевірку готовності до екстубації проводиться такий тест, як тетрада Гейла: пацієнта просять потиснути руки, підняти та утримати голову, торкнутися пальцем кінчика носа та затримати дихання. [ 9 ]

Протокол екстубації – це сукупність діагностичних і тактичних алгоритмів, що включає повну оцінку клінічного стану пацієнта, характеристики хірургічної операції, вибір оптимальної схеми вентиляції та медикаментозної підтримки, визначення готовності до видалення ендотрахеальної трубки та оптимізацію спонтанного дихання.

Найбільш обґрунтованими показниками з фізіологічної точки зору є ті, що відображають частоту дихання та дихальний об'єм (індекс частоти та об'єму), а також значення адаптивності органів дихання, максимального зусилля вдиху та оксигенації. [ 10 ]

Протипоказання до проведення

Експерти стверджують, що абсолютних протипоказань до екстубації немає. Для досягнення адекватних процесів газообміну деяким пацієнтам може знадобитися наступне:

• неінвазивна вентиляція легень;
• тривале накачування повітрям (CPAP);
• вдихувана суміш зі збільшеною концентрацією кисню;
• реінтубація.

Необхідно бути готовим до того, що дихальні рефлекси можуть бути пригнічені одразу після екстубації або трохи пізніше. Обов'язковою є профілактика можливої аспірації. [ 11 ]

Екстубація – це видалення ендотрахеальної трубки у притомної людини, яке зазвичай супроводжується кашлем (або руховою реакцією). Частота серцевих скорочень збільшується, підвищується центральний венозний та артеріальний тиск, а також внутрішньоочний та внутрішньочерепний тиск. Якщо пацієнт страждає на бронхіальну астму, може розвинутися бронхоспазм. Розвитку ускладнень можна запобігти, ввівши лідокаїн у кількості 1,5 мг/кілограм за півтори хвилини до екстубації.

Видалення трубки під глибоким наркозом протипоказано, якщо існує ризик аспірації або обструкції дихальних шляхів.[ 12 ]

Наслідки після процедури

Заздалегідь визначити результат екстубації складно, але необхідно враховувати той факт, що як передчасна, так і неправильно виконана маніпуляція може бути фатальною для пацієнта. Ймовірність розвитку тих чи інших наслідків значною мірою залежить від кваліфікації лікаря, а також від інших фонових факторів. Часто «винуватцями» несприятливих наслідків стають інші патології в організмі пацієнта, а також вторинні захворювання. [ 13 ]

Для покращення прогнозу необхідно налагодити моніторинг пацієнта як до, так і після екстубації. Особливо важливо контролювати стан пацієнтів у термінальних станах, коли ймовірність повторної інтубації залишається високою.

Клінічний протокол екстубації повинен включати ретельний моніторинг усіх життєво важливих показників та функцій людини після маніпуляції, швидку ідентифікацію та реагування на дихальні розлади, а також, за необхідності, швидку реінтубацію або трахеостомію. [ 14 ]

Екстубація трахеї є ключовим етапом відновлення після загального наркозу. Це складна процедура, яка може призвести до більшої кількості ускладнень, ніж початкова процедура інтубації. Під час видалення ендотрахеальної трубки контрольована ситуація стає неконтрольованою: фахівці стикаються з фізіологічними змінами разом з обмеженим часовим проміжком та іншими компрометуючими факторами, що загалом може бути складним навіть для висококваліфікованого анестезіолога.

Слід зазначити, що переважна більшість ускладнень після екстубації є незначними. Однак у деяких випадках лікарям доводиться мати справу із серйозними наслідками, включаючи гіпоксію головного мозку та смерть. [ 15 ]

Ларингоспазм після екстубації

Ларингоспазм є найпоширенішою причиною обструкції верхніх дихальних шляхів після екстубації. Клінічна картина ларингоспазму може мати різний ступінь тяжкості та бути представлена як легким стридорним диханням, так і повною дихальною обструкцією. Найчастіше ускладнення виявляється в дитячому віці, на тлі хірургічного втручання на дихальній системі. [ 16 ]

Найпоширенішою причиною ларингоспазму після екстубації є подразнення слинними виділеннями або кров’ю, переважно при використанні легкої анестезії. У такій ситуації пацієнт не може ні запобігти рефлекторній реакції, ні добре відкашлятися. Частоту ларингоспазму після екстубації можна зменшити, поклавши пацієнтів на бік і забезпечивши їм спокій до повного пробудження. Крім того, ускладнення можна запобігти внутрішньовенним введенням сульфату магнію (дозування 15 мг/кг протягом 20 хвилин) та лідокаїну (дозування 1,5 мг/кг). [ 17 ]

Ускладнення після процедури

Щоб запобігти ускладненням, ступінь ризику для пацієнта необхідно визначити перед екстубацією. Відомо, що чим легша інтубація, тим менша ймовірність ускладнень після екстубації.

Особливий підхід необхідний для тривалих і травматичних операцій з великою крововтратою. У явно складних випадках вдаються до поетапного видалення ендотрахеальної трубки.

Одним з основних факторів успіху процедури є усунення залишкової м'язової релаксації. [ 18 ]

Високий ризик ускладнень вказується в таких випадках:

• виникають труднощі з вентиляцією легень та інтубацією;
• обмежена рухливість шийного відділу хребта, скронево-нижньощелепних суглобів або нестабільність у цих ділянках;
• пацієнт страждає на патологічне ожиріння та має синдром обструктивного апное сну (з анамнезу);
• існують ризики післяопераційної кровотечі та здавлення гортані гематомою, або ж є випадки пошкодження нервових волокон гортані чи глотки;
• інтубацію проводили «наосліп»;
• Існують масивні пов'язки, які можуть погіршити доступ повітря – наприклад, в області шиї, голови та обличчя.

Найпоширенішими потенційними ускладненнями після екстубації є:

• гемодинамічні порушення;
• ларингоспазм;
• кашель, хрипи, шумне (стридорне) дихання;
• зупинка дихання (апное);
• пошкодження голосових зв'язок;
• набряк тканин гортані;
• набряк легень;
• дефіцит кисню;
• прагнення.

Найбільший ризик пов'язаний з відсутністю можливості швидко виконати реінтубацію та забезпечити нормальний газообмін під час спроб інтубації. [ 19 ]

Чому у дитини після екстубації важко дихати?

Одним із ускладнень екстубації може бути набряк гортані, який стає серйозним фактором розвитку обструкції верхніх дихальних шляхів у дітей раннього віку: він проявляється протягом шести годин після процедури. Надгортанковий набряк зміщує надгортанник назад, що призводить до оклюзії голосової щілини під час вдиху. Якщо є ретроартеноїдний набряк позаду голосових зв'язок, це призводить до обмеження їх відведення під час вдиху. Підгортанковий набряк звужує поперечний переріз гортанного простору. [ 20 ]

Додаткові фактори ризику розвитку набряку після екстубації включають:

• щільно прилягаюча трубка;
• травма інтубації;
• тривалий період інтубації (більше години);
• кашель, рухи голови та шиї під час інтубації.

Подібний стан характерний і для дорослих пацієнтів – після тривалої трансларингеальної інтубації.

При набряку гортані рекомендується введення зволоженої, підігрітої, збагаченої киснем газової суміші. Адреналін вводять через небулайзер, використовують дексаметазон, Геліокс. У складних ситуаціях проводять реінтубацію трубкою меншого діаметра.

Утруднене дихання після екстубації може бути пов'язане з утворенням гематоми та стисненням тканин. У таких випадках практикується негайна повторна інтубація та остаточний гемостаз. [ 21 ]

Іншою причиною є травма дихальних шляхів, спричинена грубими маніпуляціями, механічним пошкодженням під час введення або видалення ендотрахеальної трубки. Обструктивні симптоми можуть виникати гостро або проявлятися пізніше у вигляді болю при ковтанні чи зміни голосу.

Менш поширеною причиною утрудненого дихання після екстубації є параліч голосових зв'язок через пошкодження блукаючого нерва під час операції. Якщо параліч двосторонній, існує ризик пост-екстубаційної обструкції, тому проводиться негайна реінтубація.

Догляд після процедури

Ризик ускладнень після екстубації присутній не лише одразу після видалення ендотрахеальної трубки, але й протягом усього періоду відновлення. Тому важливо забезпечити максимальну увагу та контроль за станом пацієнта з боку лікаря та анестезіолога.

Під час транспортування пацієнта до післяопераційної палати використовується киснева маска. Медичний персонал забезпечує повний догляд до відновлення всіх дихальних рефлексів та нормалізації фізіологічних параметрів. Кожен пацієнт перебуває під постійним наглядом медсестер та анестезіолога. [ 22 ]

Після того, як людину виводять з наркозу, фахівці оцінюють її рівень свідомості, частоту дихання та серцевої діяльності, артеріальний тиск, температуру тіла та периферичну сатурацію кисню. Використання капнографії дозволяє на ранній стадії виявити обструкцію дихальних шляхів.

Тривожні ознаки після екстубації:

• розлади дихання у вигляді стридорного дихання, збудження;
• післяопераційні ускладнення (патологічні дренажні виділення, перфузія трансплантата, кровотечі та гематоми, набряк дихальних шляхів);
• розвиток медіастиніту та інших уражень дихальних шляхів. [ 23 ], [ 24 ]

Медіастиніт є наслідком перфорації дихальних шляхів – наприклад, після утрудненого введення трубки. Ускладнення проявляється болем у грудях та шиї, утрудненим ковтанням, болем при ковтанні, лихоманкою, крепітацією. [ 25 ]

Травматичні ушкодження найчастіше виявляються в гортані, глотці та стравоході. У деяких випадках спостерігаються пневмоторакс та емфізема.

Пацієнтів з подразненими дихальними шляхами розміщують у вертикальному положенні та призначають інгаляцію зволоженого кисню з достатнім потоком. Рекомендується моніторинг концентрації вуглекислого газу у видихуваному повітрі. Пацієнта не годують через можливу дисфункцію гортані (навіть за ясної свідомості), виключають фактори, здатні порушити венозний кровообіг. Важливо забезпечити глибоке дихання та вільне відхаркування мокротиння. Якщо у пацієнта обструктивне апное сну, прохідність дихання компенсують встановленням носоглоткового повітропроводу.

Для зменшення запального набряку після екстубації призначають глюкокортикоїди (100 мг гідрокортизону кожні шість годин, щонайменше двічі). Якщо розвивається обструкція дихання, можна ввести 1 мг адреналіну за допомогою небулайзера. Суміш гелію з киснем також має позитивний ефект. [ 26 ]

Додаткова медикаментозна підтримка включає знеболювальну та протиблювотну терапію.

Відгуки

Відновлення спонтанного дихання після екстубації часто досягається без особливих проблем. Однак у деяких пацієнтів активація дихальної функції утруднена, що вимагає застосування заходів інтенсивної терапії.

Активація спонтанного дихання – це комбінований процес, що вимагає багатоетапної оцінки окремого клінічного випадку. Оцінюється механіка дихальної здатності, адекватність вентиляції та постачання тканин киснем. Обов’язково враховується характер використовуваної терапії, загальний та психологічний стан пацієнта, інші наявні проблеми.

Успіх екстубації значною мірою залежить від навичок медичного персоналу: важливо правильно інтерпретувати реакцію пацієнта на спробу активувати самостійну дихальну функцію.

Тривалість перебування людини у відділенні інтенсивної терапії, а також частота ускладнень, спричинених тривалим періодом інтубації, залежать від термінів екстубації. Згідно з відгуками, більшість пацієнтів відносно швидко переходять на самостійне дихання. Значно менше пацієнтів відчувають труднощі з активацією самостійної дихальної функції, що подовжує перебування в лікарні та збільшує ризик розвитку побічних ефектів.

Рання екстубація має такі переваги: зменшення потреби в сестринському догляді, зниження ризику травми дихальних шляхів, збільшення серцевого викиду та ниркової перфузії під час самостійного дихання.