Ендогенна інтоксикація, або ендотоксикоз

Із загальної точки зору, термін «ендогенна інтоксикація» (ендотоксикоз) позначає патологічний стан (синдром), що розвивається при різних захворюваннях внаслідок накопичення в організмі різних токсикантів ендогенного походження через недостатнє функціонування природної біологічної системи детоксикації.

Таким чином, розвиток ендогенної інтоксикації (токсикокінетика) та її клінічні прояви (токсикодинаміка) підпорядковуються загальним законам токсичної дії, розглянутим вище.

Результати наукових досліджень, проведених протягом останніх 10-15 років, дозволили сформулювати концепцію біохімічного субстрату ендогенної інтоксикації, яким найчастіше є ряд речовин середньої молекулярної маси. Клінічно синдром вперше був описаний Л. Баббом (1971) у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю з вираженим нейротоксичним синдромом. Він включає продукти кінцевого метаболізму, проміжного та зміненого метаболізму, а їх рівень у крові корелює з тяжкістю стану пацієнта, ступенем клінічних та лабораторних проявів інтоксикації, а також смертністю.

У загальному пулі речовин із середньою молекулярною масою слід перш за все виділити олігопептиди з молекулярною масою до 10 кДа, серед яких виділяють регуляторні та нерегуляторні пептиди.

Регуляторні пептиди – це гормони, що відіграють важливу роль у процесі життєдіяльності, забезпечуючи гомеостаз та патогенез різних захворювань, наприклад, нейротензини, нейрокініни, ендорфіни, вазоактивний кишковий пептид, соматостатин та інші, що забезпечують аналіз впливу зовнішнього середовища на організм.

Нерегуляторні пептиди – це біологічно активні речовини, токсини, що потрапили ззовні (бактеріальні, опікові, кишкові тощо) або утворилися всередині організму в результаті аутолізу, ішемії чи гіпоксії органів, інтенсивного протеолізу продуктів різних метаболічних процесів, а найширшу групу постійно ідентифікованих пептидів складають фрагменти колагену, фібриногену та інших білків плазми крові, що виділяються з сечею при різноманітних захворюваннях та синдромах: опіках, нирковій та печінковій недостатності, травмах зі здавленням тканин, інфекціях (особливо сепсисі), панкреатиті, онкологічних та аутоімунних захворюваннях тощо.

Крім того, існує також велика група небілкових середньомолекулярних та низькомолекулярних речовин – метаболітів, катаболічних та анаболічних, біологічна активність яких дуже різноманітна від участі в роботі гомеостазу до змінюючої дії в токсичних концентраціях. До них належать, наприклад, сечовина, креатинін, холестерин, білірубін тощо.

Окремі компоненти пулу середніх молекул:

• мають нейротоксичну дію,
• викликати вторинну імунодепресію,
• мають гальмівний вплив на еритропоез, біосинтез білків та нуклеотидів, тканинне дихання, збільшують проникність мембран, посилюють перекисне окислення ліпідів,
• мають цитотоксичну дію,
• порушити натрієво-калієвий баланс, мікроциркуляцію крові, лімфи тощо.

Очевидно, що основний патологічний процес ендотоксикозу розгортається на клітинному та молекулярному рівні та пов'язаний зі змінами властивостей клітинних мембран, що призводить до порушення внутрішньоклітинного гомеостазу.

Згідно з наведеними вище даними, основною причиною розвитку синдрому ендотоксикозу в критичних станах є накопичення пулу середньомолекулярних сполук з різною біологічною активністю в результаті патологічної деградації білків через посилений протеоліз та інші деструктивні впливи, спрямовані на термінове постачання організму певним набором амінокислот, необхідних в екстремальних умовах для забезпечення утворення гормонів і ферментів, регенерації білків, кровотворення та інших фізіологічних функцій. При утворенні цих середньомолекулярних сполук формується своєрідне «замкнене коло», в якому збільшення концентрації в крові та споживання цих речовин тягне за собою їх подальше вироблення патологічного характеру. Тому основною метою лікувальних детоксикаційних заходів вважається гемокорекція, спрямована на зниження концентрації в крові найбільш біологічно активних середньомолекулярних сполук або їх нейтралізацію.

У клінічній токсикології поняття ендотоксикозу довгий час пов'язувалося переважно з токсичним ураженням печінки та нирок як важливих компонентів природної системи детоксикації організму. Клінічні та лабораторні ознаки ендотоксикозу виявлялися в соматогенній стадії отруєння гепато- та нефротоксичними речовинами через 3-4 дні від початку захворювання під час формування печінкової та ниркової недостатності. Однак ендотоксикоз розвивається також у токсикогенній стадії гострого отруєння речовинами з нейро- та психотропною дією невдовзі після хімічної травми без помітного порушення функції печінки та нирок.

Вже при надходженні до стаціонару у 80% тяжких та середньотяжких пацієнтів (коматозний стан) спостерігається підвищення рівня «середніх молекул» у крові на 23-83% від норми. При цьому відзначається значне підвищення агрегаційної активності еритроцитів, тромбоцитів та ШОЕ (на 40,8, 80 та 65% відповідно). При цьому визначаються критичні концентрації вищезазначених токсикантів у крові, що свідчить про високу інтенсивність хімічної травми організму, а найбільш інформативними маркерами токсичності крові є рівень «середніх молекул» у ній та ступінь підвищення індексу лейкоцитарної інтоксикації та індексу нейтрофільного зсуву.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування ендогенної інтоксикації

Протягом багатьох століть основним напрямком у лікуванні отруєнь було використання антидотів, яке розпочалося на початку нової ери (Авіценна, близько 1000 р. н. е.), які в більшості випадків не давали очікуваних клінічних результатів під час подальшої експертної оцінки їх практичного застосування. Ще в 60-х роках 20 століття, у міру накопичення клінічного досвіду перших спеціалізованих токсикологічних відділень, використання антидотів - аналептиків при отруєннях снодійними та наркотичними засобами було припинено через їх низьку ефективність та ризик ускладнень. Пізніше, до кінця століття, стало зрозуміло, що реалізація клінічного ефекту фармакотерапії при гострих отруєннях загалом ускладнюється токсикогенною блокадою багатьох лікарських рецепторів та розвитком гіпоксії, що призводить до відсутності або спотворення очікуваних результатів. Другим історичним напрямком у лікуванні токсикозів було використання методів стимуляції природної детоксикації організму у вигляді так званих галенових препаратів (Гален, бл. 200 р. н. е.), які з давніх часів були доступні в будь-якій аптеці як блювотні, проносні та сечогінні засоби рослинного походження, що отримали назву «Алексіфармака».

Пізніше, у міру розвитку загальної клінічної токсикології та реаніматології, що дозволяли ефективно підтримувати основні життєво важливі функції організму, зокрема детоксикацію, стало можливим суттєво стимулювати останню, що за пропозицією академіка Ю. М. Лопухіна (1989) отримало назву «еферентна терапія» і незабаром стало основним напрямком у лікуванні отруєнь.

Третій напрямок, метою якого було зниження концентрації токсикантів безпосередньо в крові, включає кровопускання, очевидно, що застосовувалося вже в Стародавньому Єгипті, та операцію часткового заміщення крові пацієнта донорською, розроблену пізніше О.С. Глозманом (1963). Ця ідея знайшла подальше вирішення у вигляді моделювання різних пристроїв для екстракорпорального очищення крові, першими з яких були «штучна нирка» (1960-ті роки) та пристрій для гемосорбції (1970-ті роки).

1. Враховуючи вищезгадані традиційно усталені напрямки в лікуванні гострого токсикозу, Е.А. Лужников (1977) запропонував клінічну класифікацію сучасних методів детоксикації, яка наразі широко використовується в медичній науці та практиці. Згідно з цією класифікацією, перша окрема група (А) включає методи стимуляції природних процесів детоксикації, елімінації, біотрансформації, транспорту та зв'язування токсикантів.
2. Друга окрема група (Б) представлена всіма методами штучної фізико-хімічної детоксикації, названими так у зв'язку зі штучно створеним екстракорпоральним (часто апаратним) додатковим каналом для виведення токсикантів, призначеним для розвантаження природної системи детоксикації та навіть тимчасової її заміни.
3. Третя окрема група (С) містить усі фармакологічні препарати для специфічної (антидотної) терапії отруєнь, які з вищезазначеної причини займають скромне місце в арсеналі детоксикаційних засобів і використовуються переважно на догоспітальному етапі.

Окрім активних методів детоксикації, які мають характер етіологічного лікування і тому є найбільш ефективними на ранній стадії токсикогенної стадії отруєння (токсикокінетична корекція), при ускладнених формах захворювання, у міру зростання його тяжкості, зростає роль симптоматичної терапії, зазвичай має реанімаційний зміст, що дозволяє підтримувати певний мінімум функцій життєво важливих органів для забезпечення можливості проведення детоксикаційних заходів (токсикодинамічна корекція). Найчастіше основними видами ускладнень є відомі патологічні синдроми: токсичний шок, гостра ниркова недостатність, токсико-гіпоксична енцефалопатія, кардіоміопатія та ендотоксикоз.

При ендогенній інтоксикації основна увага приділяється лікуванню основного захворювання, що спричинило розвиток цього синдрому (отруєння, опіки, гепато- та нефропатія, панкреатит тощо), проте методи еферентної детоксикаційної терапії завжди займають значне місце в комплексі лікувальних заходів, особливо гемосорбція, діаліз та ГФ, плазмаферез.

У клінічній токсикології раннє застосування еферентної терапії сприяє помітному зменшенню тяжкості ендогенної інтоксикації та запобіганню поліорганному ураженню.

При гострому отруєнні синдром ендогенної інтоксикації чітко проявляється лише в соматогенній фазі захворювання внаслідок хімічних опіків травного тракту, розвитку ниркової та печінкової недостатності та токсико-гіпоксичної енцефалопатії.

У токсикогенній фазі явища ендогенної інтоксикації спонтанно купіруються під час еферентної детоксикаційної терапії, спрямованої на виведення з організму основних екзотоксикантів, що спричинили гостре отруєння.