Ендопротезування суглобів

Ендопротезування суглобів вважається одним з найефективніших методів хірургічного лікування пацієнтів з ревматологічними захворюваннями. Ця операція стала невід'ємною частиною реабілітаційного лікування пацієнтів з ревматичною патологією та порушеннями опорно-рухового апарату, оскільки вона не тільки знімає біль, але й відновлює функціональну активність та покращує якість життя.

Актуальність цього методу хірургічного лікування зумовлена частотою та характером ураження суглобів. У понад 60% пацієнтів з ревматичними захворюваннями в процес втягуються суглоби нижніх кінцівок. Клінічні або рентгенологічні ознаки ураження кульшового суглоба виявляються у 36% пацієнтів з ревматоїдним артритом, а середній вік пацієнтів на момент операції становить 42 роки. Ендопротезування суглобів також необхідне 5-10% пацієнтів із системним червоним вовчаком у разі асептичного некрозу головки стегнової кістки, найчастіше двостороннього. Цей процес зазвичай відбувається у молодому віці, супроводжується сильним болем, обмеженням рухів та зниженням функціональної активності.

У США ювенільний ревматоїдний артрит щорічно діагностується у 100 тисяч дітей, причому кульшовий суглоб уражається, за даними різних авторів, у 30-60% цих пацієнтів. Зниження функціональної активності, що відбувається при цій патології, призводить до серйозних психоемоційних проблем у дітей та підлітків через їх вимушену ізоляцію та залежність від сторонньої допомоги.

У зв'язку з цим ревматоїдний артрит, ювенільний хронічний артрит, ВКВ, анкілозуючий спондиліт займають провідне місце серед показань до ендопротезування суглобів.

[ 1 ], [ 2 ]

Показання

Мета ендопротезування суглобів – відновлення функцій ураженої кінцівки. Це досягається шляхом усунення болю та збільшення діапазону рухів. Відновлюючи функціональний стан пацієнта, виконується головна мета ендопротезування суглобів – покращення якості життя. Це особливо важливо для пацієнтів з РА, ВКВ, ювенільним хронічним артритом, оскільки більшість із них – молоді люди працездатного віку, для яких повернення до повноцінного активного життя є запорукою успішного лікування.

При визначенні показань та протипоказань до операції з ендопротезування суглобів необхідно оцінити такі фактори:

• інтенсивність болю в суглобах:
• ступінь тяжкості функціональних порушень;
• зміни даних рентгенологічного дослідження;
• інформація про пацієнта (вік, стать, характер попереднього хірургічного лікування, соматичний стан).

При визначенні тактики лікування вирішальне значення має стадія патологічного процесу. Основною клінічною ознакою ураження суглобових поверхонь є вираженість болю. У цьому випадку біль супроводжується відповідними функціональними порушеннями та рентгенологічними ознаками, які найбільш виражені на кінцевих стадіях захворювання. Часто при обстеженні пацієнтів виявляється невідповідність між клінічною картиною та вираженістю рентгенологічних змін. У цьому випадку набагато складніше обґрунтувати необхідність хірургічного втручання. У цій ситуації провідним критерієм для визначення показань до ендопротезування суглобів є інтенсивність болю. Однак при РА посилення болю може свідчити про загострення захворювання. Все це вимагає комплексного обстеження пацієнтів у спеціалізованому відділенні, а хірургічне втручання має проводитися на стадії ремісії.

Порушення функції кінцівок внаслідок пошкодження суглобових поверхонь, поряд з вираженістю больового синдрому, вважається одним з основних показань до ендопротезування суглобів. У зв'язку з цим важливими є кількісні системи оцінки, що дозволяють представляти зміни в балах.

Однією з найпоширеніших систем оцінки функцій структур кульшового суглоба є система оцінки Харріса. Якщо бал менше 70, показана заміна кульшового суглоба ендопротезом.

Найпоширенішою системою оцінки стану коліна є система, описана Інсаллом, яка включає характеристику больового синдрому та параметрів ходьби. Крім того, оцінюються функції найбільш уражених суглобових поверхонь та ступінь деформації кінцівки. Слід зазначити, що ці методи дозволяють оцінити не лише функції до операції, але й результати ендопротезування суглобів у ранньому та пізньому післяопераційному періоді, а також динаміку відновлення та стабілізації функції опорно-рухового апарату.

Окрім вищезазначеного, існують інші підходи та методи, що дозволяють кількісно оцінити стан опорно-рухового апарату. У зв'язку з цим доцільно використовувати кілька підходів для отримання більш комплексної оцінки функцій.

Наразі вік пацієнта не вважається критерієм, що визначає можливість ендопротезування суглобів. Важливішою є оцінка соматичного стану пацієнта, його активності, способу життя, потреб та бажання вести активне життя.

Таким чином, можна виділити наступні показання до ендопротезування суглобів.

• Сильний больовий синдром з порушенням функції кінцівки при неефективності консервативного лікування та виявленні рентгенологічних змін.
• Остеоартрит III-IV рентгенологічної стадії.
• Пошкодження кульшового або коліна при ревматоїдному артриті, ювенільному хронічному артриті, стенозі артропластики кульшового суглоба (АС) та інших ревматичних захворюваннях з рентгенологічно виявленими змінами, що руйнують кістки.
• Асептичний некроз головки стегнової кістки з прогресуванням її деформації.
• Асептичний некроз виростків великогомілкової або стегнової кістки з прогресуючою вальгусною або варусною деформацією кінцівки.
• Зміни в кульшовому суглобі з рентгенологічними ознаками протрузії дна вертлюжної западини.
• Клінічно виявляється вкорочення кінцівки на боці уражених суглобових поверхонь у поєднанні з рентгенологічними змінами.
• Контрактура, спричинена рентгенологічно виявленими змінами, що руйнують кістку.
• Фіброзний та кістковий анкілоз.
• Посттравматичні зміни, що спричиняють порушення опорної функції та розвиток больового синдрому.

Показаннями до ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів є:

• біль у суглобах, який не піддається консервативному лікуванню;
• деформація в п'ястно-фаланговому суглобі:
• підвивих або вивих проксимальних фаланг кистей;
• відхилення ліктьового суглоба, яке зберігається під час активного розгинання;
• виявлення руйнування другого або вищого ступеня за Ларсеном під час рентгенологічного дослідження;
• формування контрактури або анкілозу у функціонально невигідному положенні;
• функціонально невигідна дуга руху;
• незадовільний зовнішній вигляд щітки.

Підготовка

Під час передопераційної підготовки та післяопераційного догляду за пацієнтами з ревматологічними захворюваннями ортопеди стикаються з низкою проблем, пов'язаних з:

• системні прояви основного захворювання;
• прийом базисних протиревматичних препаратів (БПРП);
• анестезіологічні труднощі;
• технічні труднощі:
• супутній остеопороз;
• одночасне пошкодження багатьох суглобових поверхонь.

Одним із системних проявів ревматичних захворювань є анемія. Навіть тривале лікування в передопераційному періоді іноді не дає відчутних результатів. Неодмінною умовою ендопротезування суглобів є переливання достатньої кількості плазми та еритроцитів під час та після операції, а також реінфузія власної крові.

Серцево-судинні розлади частіше зустрічаються у пацієнтів з ревматоїдним артритом, ніж у пацієнтів з остеоартритом. Тому при ревматоїдному артриті необхідне більш ретельне обстеження серцево-судинної системи для визначення хірургічного ризику та проведення адекватної передопераційної підготовки.

Під час планування хірургічного втручання необхідно враховувати ліки, які приймає пацієнт. Переконливих даних щодо негативного впливу базисних протиревматичних препаратів (БПРП), таких як метотрексат, лефлуномід, інгібітори ФНП-α, на перебіг післяопераційного періоду немає. Однак, через токсичність цих препаратів, а також для зниження ризику інфекційних ускладнень, у більшості випадків їх прийом припиняють за 1 тиждень до операції та на весь період загоєння рани.

При тривалому застосуванні глюкокортикостероїдів спостерігається атрофія кори надниркових залоз, тому такі пацієнти потребують ретельного спостереження під час операції та в ранньому післяопераційному періоді. За необхідності проводиться пульс-терапія.

Труднощі в анестезії пов'язані з особливостями перебігу ревматологічних захворювань. Наприклад, при ювенільному ревматоїдному артриті пошкодження скронево-нижньощелепних суглобів у поєднанні з мікрогнатією може значно ускладнити інтубацію та перешкоджати відновленню дихання після інтубації. Шийний відділ хребта уражається у 30-40% випадків ревматоїдного артриту. Зазвичай процес протікає безсимптомно, але через ригідність шийного відділу хребта часто виникають труднощі з інтубацією. У пацієнтів з нестабільністю C1-C2 існує ризик пошкодження дихального центру під час маніпуляцій з шиєю під час інтубації. Труднощі у виконанні спінальної анестезії можуть виникнути через пошкодження хребта, осифікацію зв'язок хребців, наприклад, у пацієнтів з анкілозуючим спондилітом.

Враховуючи множинні ураження суглобових поверхонь при ревматологічних захворюваннях, ретельне обстеження опорно-рухового апарату та функціонального стану вважається дуже важливим для того, щоб визначити здатність пацієнта використовувати додаткову підтримку в післяопераційному періоді. При ураженні плечового, ліктьового або променево-зап'ястного суглобів у пацієнтів можуть виникнути проблеми з використанням милиць. У таких випадках часто необхідно спочатку проводити операції на суглобах верхніх кінцівок. Великі суглобові поверхні верхніх кінцівок, такі як плечовий та ліктьовий, рідше протезуються. При болях у плечових суглобах необхідно максимально усунути біль, щоб пацієнт міг використовувати додаткову підтримку.

У пацієнтів з множинними ураженнями опорно-рухового апарату зазвичай спостерігається виражена атрофія м'язів верхніх і нижніх кінцівок, як внаслідок самого патологічного процесу, так і через обмеження рухливості та адинамії. Крім того, у патологічний процес часто залучаються м'які тканини, що оточують суглоб. Пошкодження періартикулярних тканин означає, що рухливість і діапазон рухів, досягнуті в оперованому суглобі, часто менші, ніж можна було б очікувати при такому виді хірургічного лікування. Залучення до процесу багатьох суглобових поверхонь часто призводить до розвитку контрактур, підвивихів і скутості, що ускладнює проведення відновлювального функціонального лікування. У зв'язку з цим велике значення має участь досвідченого спеціаліста з фізичної терапії в реабілітації.

Оцінка рентгенограм вважається необхідним етапом передопераційного планування. На основі рентгенологічних зображень елементів суглоба вибирається тип ендопротеза, визначають розміри його елементів та планують етапи хірургічного втручання. Крім того, рентгенографічне дослідження, поряд з іншими методами, дозволяє визначити показання до цементного або безцементного ендопротезування суглобів. При оцінці рентгенограм кульшового суглоба враховується форма стегнової кістки, кістковомозковий канал стегнової кістки, вертлюжна западина, ступінь випинання дна вертлюжної западини, тяжкість дисплазії елементів суглобових поверхонь, а рентгенограм коліна - взаємозв'язок його елементів, ступінь руйнування кістки виростків, тяжкість деформації.

Техніка ендопротезування суглобів

Заміна кульшового суглоба

Для хірургічного втручання пацієнт може бути покладений на спину або на бік. Хірургічні підходи різні, але найчастіше використовуються та вважаються найтиповішими передньо-зовнішній та задній підходи. У першому випадку хірургічне втручання може бути виконане в положенні пацієнта на спині або на боці. При використанні заднього підходу пацієнт кладеться на бік.

Під час операції необхідний ретельний гемостаз через анемію як системний прояв основного захворювання, а також небажаність проведення переливань крові цим пацієнтам.

Важливим етапом операції вважається пробна репозиція стегна та складання ендопротезного блоку. У цьому випадку перевіряється відповідність усіх елементів ендопротеза один одному, їх стабільність, правильність анатомічної орієнтації елементів відносно один одного та осей тіла, а також діапазон рухів, проводиться тест на вивих. Тільки після цього проводиться остаточне встановлення стегнового компонента та головки ендопротеза.

Ендопротезування колінного суглоба

Ендопротезування суглобів виконується пневматичним джгутом на стегні. Використовується парапателярний доступ (зовнішній, частіше внутрішній). Важливим етапом операції є видалення патологічно зміненої синовіальної оболонки, яка підтримує запалення в суглобових поверхнях та розвиток руйнування кістки. Збережена патологічна синовіальна тканина може спричинити розвиток асептичної нестабільності компонента ендопротеза.

Техніка встановлення резекційних шаблонів, подальший вибір необхідних компонентів ендопротеза та їх розміщення вважаються типовими для цієї операції. Відмінності зумовлені конструктивними особливостями різних моделей та типів ендопротезів.

Дуже важливо досягти балансу зв'язкового апарату коліна під час операції з ендопротезування суглоба. Вальгусна деформація, що розвивається при ревматоїдному артриті, призводить до недостатності внутрішнього зв'язкового комплексу коліна. У зв'язку з цим, для досягнення хорошого результату під час операції необхідно оцінити стан зв'язкового апарату та повністю його збалансувати.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів

При проведенні ендопротезування суглобів більшість пацієнтів використовують поперечний доступ у проекції головок п'ясткових кісток. При цьому найважливішим в операції ендопротезування п'ястково-фалангових суглобів є не сама установка імплантів, а комплекс втручань на м'які тканини, що оточують суглоб. Для усунення синовіту необхідно в обов'язковому порядку виконати синовектомію.

Далі слід оцінити цілісність хряща та, якщо виконується ендопротезування суглобів, ізолювати проксимальну фалангу. У деяких випадках її дорсальна кора може мати дефект, що слід враховувати під час резекції головки. Зазвичай резекція основи фаланг не потрібна. Під час формування каналів важливо пам'ятати, що канал фаланги формується першим, оскільки її кістковомозковий канал менший за п'ястково-фаланговий. Це стосується II, III та V п'ястково-фалангових суглобів.

Також необхідно відсікти ліктьові частини тильних міжкісткових м'язів із прилеглими зв'язками. У II п'ястно-фаланговому суглобі це може спричинити ротацію пальця, тому, якщо корекцію ліктьового відхилення можна виконати без цієї процедури, слід уникати відсікання цих м'язів. Така маніпуляція проводиться не тільки під час ендопротезування суглоба, але й під час синовектомії, тоді (враховуючи резерв часу) можна перенести ці сухожилля на променеву сторону сусіднього пальця. Оскільки деформація також спричинена ліктьовим зміщенням сухожиль розгиначів, їх радіалізація виконується будь-яким методом, доступним хірургу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Експлуатаційні характеристики

Для оцінки ефективності ендопротезування суглобів використовуються як інструментальні методи діагностики (переважно рентгенографія), так і численні шкали та анкети. Рентгенівські знімки можна використовувати для оцінки динаміки стабільності ендопротеза, правильності розташування його елементів, ступеня їх міграції, появи та ступеня вираженості остеолізу. Інтенсивність болю оцінюється як самим пацієнтом за допомогою візуальної аналогової шкали, так і лікарем під час перевірки функціонування оперованого суглоба, можливості навантаження оперованої кінцівки, необхідності додаткової опори, при ходьбі сходами та на великі відстані. Тільки враховуючи сукупність факторів, можна дати об'єктивну оцінку ефективності операції.

Після ендопротезування суглобів у пацієнтів з ревматологічними захворюваннями багато дослідників відзначають хороші віддалені результати: підвищення функціональної активності та зменшення больових відчуттів. Було показано, що через 10 років після ендопротезування суглобів більшість пацієнтів не відчували болю або біль був незначним. Однак вважається, що біль у пацієнтів з ревматичними захворюваннями є найбільш мінливим симптомом, а відновлення функціональної активності відбувається значно гірше, ніж у пацієнтів з іншими патологіями, що пов'язано з поліартикулярним характером ураження та системним характером ревматологічного захворювання. У цій ситуації не завжди можливо об'єктивно оцінити функціональний стан одного конкретного суглоба.

Фактори, що впливають на ефективність операції з ендопротезування суглобів

Ефективність ендопротезування суглобів визначається багатьма факторами, такими як:

• соматичний стан пацієнта:
• активність захворювання та тяжкість системних розладів;
• кількість уражених суглобових поверхонь;
• стадії пошкодження оперованого суглоба, ступінь його руйнування та тяжкість змін у періартикулярних тканинах;
• передопераційне планування та вибір ендопротеза;
• індивідуально підібрана адекватна програма реабілітації; кваліфікація медичного персоналу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Альтернативні методи

До альтернативних методів належать артропластика, коригувальна остеотомія стегнової та великогомілкової кісток, артродез. Однак з розвитком ендопротезування суглобів та вдосконаленням моделей ендопротезів показання до використання вищезазначених методів звужуються. Наприклад, ізольована коригувальна остеотомія, метою якої є зміна осі навантаження та розвантаження ураженої частини суглоба, в останні роки все частіше виконується однокомпартментним ендопротезуванням суглобів, а артродез застосовується дуже обмежено та за суворими показаннями.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Протипоказання до проведення

Протипоказання до ендопротезування суглобів визначаються з урахуванням ризику інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, анестезіологічного ризику. Враховується психоемоційний стан пацієнта, а також доцільність операції з точки зору подальшої здатності вести активний спосіб життя.

Можна виділити такі основні протипоказання до хірургічного лікування.

• Незадовільний соматичний стан пацієнта, виявлення тяжких супутніх захворювань, що значно підвищують анестезіологічний ризик та ризик розвитку інтраопераційних або післяопераційних ускладнень.
• Виявлення вогнищ інфекції як на місці планованого хірургічного втручання, так і на віддалених ділянках.
• Психічні розлади, що заважають пацієнту адекватно оцінювати свій стан та дотримуватися післяопераційного режиму.
• Множинні ураження м’яких тканин, які перешкоджають пацієнту використовувати прооперовану кінцівку або милиці для ходьби після операції.

Останнє протипоказання до операції з ендопротезування суглобів не вважається абсолютним. У цьому випадку можна розглянути варіанти поетапного хірургічного лікування з попереднім відновленням функцій інших суглобових поверхонь, що дозволить пацієнту відновити здатність стояти та використовувати додаткову опору для ходьби.

До протипоказань до ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів, крім загальних (стан шкіри, психіка пацієнта тощо), належать:

• вивих суглобових поверхонь зі вкороченням більше 1 см або з вираженою втратою кортикальної кістки;
• суглобові структури з фіксованою деформацією «лебединої шиї» та обмеженим згинанням у проксимальному міжфаланговому суглобі;
• руйнування сухожиль розгиначів внаслідок травми або основного захворювання.

Слід зазначити, що перелічені вище протипоказання вважаються відносними (за винятком септичних процесів шкіри в зоні операції), тобто операція можлива, але ефект та наслідки погано передбачувані. Таким чином, при розвитку фіброзного анкілозу в проксимальному міжфаланговому суглобі ендопротезування суглоба може бути виконано, але функції кисті, природно, не відновляться до того рівня, який можна було б очікувати у пацієнтів зі збереженими рухами.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ускладнення після процедури

Найпоширенішим ускладненням після ендопротезування суглобів вважається розвиток нестабільності елементів ендопротеза. Порушення відновлення кісткової тканини при ревматичних захворюваннях, пов'язані з розвитком вторинного остеопорозу, є несприятливими факторами під час ендопротезування суглобів.

Відомо, що розвиток остеопорозу та ризик нестабільності ендопротеза при ревматичних захворюваннях зумовлені, з одного боку, впливом основного захворювання, активністю запального процесу, зниженням фізичної активності, тяжкістю функціональних порушень, а з іншого боку, препаратами, що використовуються для лікування, які пригнічують місцеві фактори росту та порушують адаптацію кістки до стресових навантажень. У зв'язку з цим підвищується ризик нестабільності елементів ендопротеза у пацієнтів. З розвитком нестабільності, клінічно проявляється сильним болем та порушенням опорної здатності кінцівки, у більшості випадків виникає потреба в ревізійному ендопротезуванні.

Функціонально нестабільність пов'язана з рухливістю ендопротеза за відносно невеликих навантажень. Під час ревізії амплітуда зміщення може коливатися від кількох міліметрів до кількох десятків міліметрів. Рентгенологічно нестабільність виявляється за появою зони просвітлення між імплантатом (або цементом) та кісткою.

Дані щодо розвитку нестабільності дуже варіабельні. В одному дослідженні, через 6 років після ендопротезування кульшового суглоба, рентгенологічні ознаки нестабільності ацетабулярного компонента були виявлені у 26% випадків, а стегнової кістки – у 8%. В іншому дослідженні, через 8 років після цементного ендопротезування, рентгенологічні ознаки нестабільності спостерігалися у 57% пацієнтів. Однак зміни, виявлені рентгенологічно, не завжди мають клінічні прояви. Так, одне дослідження показало, що в період від 2 до 6 років після ендопротезування суглоба жоден з 30 прооперованих пацієнтів не переніс ревізійних операцій, хоча невеликі зони резорбції спостерігалися близько 43% стегнового та 12,8% ацетабулярного компонентів ендопротезів.

Інші ускладнення включають:

• вивих стегнового компонента після тотального ендопротезування кульшового суглоба (за даними різних авторів, частота цього ускладнення становить «близько 8%);
• вторинна інфекція (1-2% випадків);
• переломи стегнової та великогомілкової кісток проксимально та дистально відносно компонентів ендопротезів (0,5% випадків):
• скутість після ендопротезування коліна (1,3-6,3% випадків);
• пошкодження розгинального механізму (1,0-2,5% випадків).

До ускладнень після ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів належать, окрім інфекцій, перелом імплантату, розвиток силіконового синовіту, втрата спочатку досягнутого діапазону рухів та рецидив ульнарного відхилення.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Догляд після процедури

У післяопераційному періоді, з другого дня, пацієнти повинні починати рухатися: ходити з милицями з дозованим навантаженням на оперовану кінцівку, займатися лікувальною фізкультурою. Необхідно рано починати активні та пасивні рухи в оперованому суглобі, пасивно розвивати рухи за допомогою спеціальних пристроїв. Це вважається гарантією подальшого гарного функціонування кінцівки.

До дня виписки (але зняття швів) обсяг рухів у коліні повинен бути не менше 100, пацієнт повинен мати можливість повноцінно обслуговувати себе, ходити по сходах. Після ендопротезування кульшового суглоба в післяопераційному періоді спостерігаються тимчасові обмеження в рухах (згинання, приведення, зовнішня ротація). Ці заходи необхідні для запобігання вивиху в суглобі.

Реабілітаційний період після ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів становить близько 6 тижнів і включає трудотерапію, заняття з предметами, фізіотерапію, носіння динамічної шини.

Посилання

Керівні принципи первинного ендопротезування колінного суглоба. Друге видання, перероблене та доповнене, Куляба Т.А., Корнілов Н.М., Тихілов Р.М. Санкт-Петербург: Національний медичний дослідницький центр травматології та ортопедії імені Р.Р. Вредена, 2022.

Ендопротезування кульшового суглоба при коксартрозі. Загородній Н. В., Колесник А. І., Каграманов С. В. [та ін.]. ГЕОТАР-Медіа, 2022.

Ендопротезування при травмах, пошкодженнях та захворюваннях кульшового суглоба. Посібник для лікарів. Ніколенко В.К., Буряченко Б.П., Давидов Д.В., Ніколенко М.В. Видавництво «Медицина», 2009

Ендопротезування кульшового суглоба. Основи та практика. Загородній Н.В. Видавництво «Геотар-Медіа», 2013