Ендопротезування суглобів

Ендопротезування суглобів вважають одним з найбільш ефективних методів хірургічного лікування пацієнтів з ревматологічними захворюваннями. Ця операція стала невід'ємною частиною відновного лікування пацієнтів з ревматичної патологією і ураженням опорно-рухового апарату, оскільки не тільки дозволяє усунути больовий синдром, але і повертає функціональну активність, підвищує якість життя.

Актуальність даного методу оперативного лікування обумовлена частотою і характером ураження суглобів. Більш ніж у 60% пацієнтів з ревматичними хворобами в процес бувають залучені суглоби нижніх кінцівок. Клінічні або рентгенологічні ознаки ураження кульшового суглоба виявляють у 36% пацієнтів з ревматоїдним артритом, а середній вік хворих до моменту операції становить 42 роки. Ендопротезування суглобів також необхідно 5-10% пацієнтів на системний червоний вовчак в разі розвитку у них асептичного некрозу головки стегнової кістки, найчастіше двостороннього. Цей процес виникає, як правило, у молодому віці, його супроводжують виражений больовий синдром, обмеження рухів і зниження функціональної активності.

У США ювенільний ревматоїдний артрит щорічно виявляють у 100 тис. Дітей, при цьому тазостегновий суглоб буває вражений, за даними різних авторів, у 30-60% цих пацієнтів. Що виникає при даній патології зниження функціональної активності призводить до серйозних психоемоційним проблем у дітей і підлітків внаслідок їх вимушеної ізоляції і залежно від сторонньої допомоги.

У зв'язку з цим РЗ, такі, як ревматоїдний артрит, ювенільний хронічний артрит, ВКВ, анкілозуючий спондилоартрит. Займають провідне місце серед показань до ендопротезування суглобів.

[1], [2], [3], [4]

Показання

Для чого проводиться ендопротезування суглобів?

Мета ендопротезування суглобів - відновлення функцій ураженої кінцівки. Цього досягають за рахунок усунення больового синдрому та збільшення обсягу рухів. Відновлюючи функціональний стан пацієнта, виконують основне призначення ендопротезування суглобів - підвищують якість життя. Це особливо актуально у пацієнтів з РА, ВКВ, ювенільний хронічний артрит, оскільки більшість з них це молоді люди працездатного віку, для яких повернення до повноцінного активного життя - запорука успішного лікування.

Показання до проведення ендопротезування суглобів

При визначенні показань і протипоказання до операції ендопротезування суглобів необхідно оцінити наступні фактори:

• інтенсивність болю в суглобах:
• ступінь вираженості функціональних порушень;
• зміни в за даними рентгенологічного дослідження;
• відомості про пацієнта (вік, стать. Характер попереднього оперативного лікування, соматичне стан).

При визначенні тактики лікування вирішальне значення має стадія патологічного процесу. Основною клінічною ознакою ураження суглобових поверхонь вважають вираженість болю. При цьому болі супроводжують відповідні функціональні порушення і рентгенологічні ознаки, які найбільш виражені на кінцевих стадіях захворювань. Часто при обстеженні пацієнтів виявляють невідповідність клінічної картини і вираженості рентгенологічних змін. В такому випадку обгрунтувати необхідність операції набагато складніше. У цій ситуації провідним критерієм визначення показань до ендопротезування суглобів вважають інтенсивність болю. Однак при РА посилення болю може свідчити про загострення захворювання. Все це вимагає проведення комплексного обстеження пацієнтів в умовах спеціалізованого відділення, а оперативне втручання слід виконувати в стадії ремісії.

Порушення функцій кінцівки внаслідок ураження суглобових поверхонь, поряд з виразністю болів, вважають одним з основних показань до ендопротезування суглобів. У зв'язку з цим важливі системи кількісної оцінки стану, що дозволяють представити зміни в балах.

Одна з найпоширеніших систем для оцінки функцій тазостегнових структур - це система оцінки по Харрису. При кількості балів менше 70 показана заміна тазостегнового суглоба ендопротезом.

Найбільш поширена система для оцінки стану коліна - система, описана Insall, що включає характеристику больового синдрому і показники ходьби. Крім цього, оцінюють функції самих уражених суглобових поверхонь, ступінь деформації кінцівки. Необхідно відзначити, що дані методики дозволяють не тільки оцінювати функції до операції, але і результати ендопротезування суглобів в ранньому та пізньому післяопераційному періоді, а також динаміку відновлення і стабілізації опорно-рухової функції.

Крім вищевказаних, існують і інші підходи і методи, що дозволяють дати кількісну оцінку стану опорно-рухового апарату. У зв'язку з цим для отримання більш різносторонньою оцінки функцій бажано використовувати кілька підходів.

В даний час вік пацієнта не вважають критерієм, що визначає можливість проведення ендопротезування суглобів. Більш важлива оцінка соматичного стану пацієнта, його активності, способу життя, потреб, бажання вести активне життя.

Таким чином, можна виділити наступні показання до ендопротезування суглобів.

• Виражений больовий синдром до порушення функцій кінцівки при неефективності консервативного лікування і виявленні рентгенологічних змін.
• Остеоартроз III-IV рентгенологічної стадії.
• Ураження тазостегнового або коліна при ревматоїдному артриті, ювенільному хронічному артриті, АС та інших ревматичних хвороб з виявляються рентгенологічно кістково-деструктивними змінами.
• Асептичний некроз головки стегнової кістки з прогресуванням деформації головки.
• Асептичний некроз виростків великогомілкової або стегнової кісток з прогресуючою вальгусной або варусной деформацією кінцівки.
• Зміни в тазостегновому суглобі з рентгенологічними ознаками протрузии дна вертлюжної западини.
• Клінічно виявлене вкорочення кінцівки на стороні уражених суглобових поверхонь в поєднанні з рентгенологічними змінами.
• Контрактура, обумовлена виявляються рентгенологічно кістково-деструктивними змінами.
• Фіброзний і кістковий анкілоз.
• Посттравматичні зміни, що зумовлюють порушення опорної функції і розвиток больового синдрому.

Показаннями для ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів вважають:

• біль в суглобі, що не піддається консервативному лікуванню;
• деформацію в п'ястно-фаланговом суглобі:
• підвивих або вивих проксимальних фаланг;
• ульнарная девіацію, що зберігається при активному розгинанні;
• виявлення при рентгенологічному дослідженні деструкції другий і більш ступеня по Ларсену;
• формування контрактури або анкілозу в функціонально невигідному положенні;
• функціонально невигідну дугу рухів (arc of motion);
• незадовільний зовнішній вигляд кисті.

Підготовка

Як підготуватися до ендопротезування суглобів?

При передопераційної підготовки та післяопераційному веденні пацієнтів з ревматологічними захворюваннями у ортопедів виникає цілий ряд проблем, пов'язаних з:

• системними проявами основного захворювання;
• прийомом БПВП;
• анестезіологічного труднощами;
• технічними труднощами:
• супутнім остеопорозом;
• одночасним ураженням багатьох суглобових поверхонь.

Одним з системних проявів ревматичних хвороб буває анемія. При цьому навіть тривале лікування в доопераційному періоді іноді не дає відчутних результатів. Неодмінною умовою при проведенні ендопротезування суглобів вважають переливання під час і після операції адекватної кількості плазми і еритроцитарної маси, а також реінфузію власної крові.

У пацієнтів з ревматоїдним артритом частіше, ніж у пацієнтів з остеоартрозом, спостерігають порушення з боку серцево-судинної системи. У зв'язку з цим при ревматоїдному артриті необхідно більш ретельне дослідження серцево-судинної системи для визначення операційного ризику і проведення адекватної передопераційної підготовки.

При плануванні оперативного втручання необхідно враховувати і лікарські засоби, що приймаються пацієнтом. Немає переконливих даних про негативний вплив БПВП, таких, як метотрексат, лефлуномід, інгібітори ФНП-а, на перебіг післяопераційного періоду. Однак через токсичність цих лікарських засобів, а також для зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень в більшості випадків їх скасовують за 1 тиждень до операції і на весь період загоєння рани.

При тривалому прийомі глюкокортикоїдів спостерігають атрофію кори надниркових залоз, тому таким пацієнтам під час операції і в ранньому післяопераційному періоді необхідний ретельний моніторинг. При необхідності проводять пульс-терапію.

Труднощі при проведенні анестезії пов'язані з особливостями течії ревматологічних хвороб. Наприклад, при ювенільному ревматоїдному артриті ураження нижньощелепних суглобів у поєднанні з мікрогнатія може значно ускладнити интубацию і ускладнити відновлення подиху після інтубації. Шийний відділ хребта при ревматоїдному артриті буває вражений в 30-40% »випадків. Зазвичай процес протікає безсимптомно, але через ригідності шийного відділу хребта часто виникають труднощі з інтубацією. У пацієнтів з нестабільною С1-С2 при маніпуляціях з шиєю під час інтубації існує небезпека пошкодження дихального центру. При виконанні спінальної анестезії можуть виникати труднощі в зв'язку з ураженням хребти, оссификацией хребетних зв'язок, наприклад у пацієнтів з анкілозивний спондилоартрит.

З огляду на множинність ураження суглобових поверхонь при ревматологічних захворюваннях, дуже важливим вважають ретельне обстеження опорно-рухового апарату і функціонального стану з метою визначення можливостей пацієнта використовувати додаткову опору в післяопераційному періоді. При ураженні плечових, ліктьових або променезап'ясткових суглобів у пацієнтів можуть бути проблеми з використанням милиць. У таких випадках нерідко виникає необхідність у виконанні операцій спочатку на суглобах верхніх кінцівок. Великі суглобових поверхонь верхніх кінцівок, такі, як плечові і ліктьові, протезіруют рідше. При болях в плечових суглобах необхідно, наскільки це можливо, усунути болі, щоб пацієнт міг використовувати додаткову опору.

У пацієнтів з множинним ураженням опорно-рухового апарату, як правило, спостерігають виражену атрофію м'язів верхніх і нижніх кінцівок як внаслідок самого патологічного процесу, так і з-за обмеженої рухливості та адинамії. Крім того, дуже часто в патологічний процес бувають залучені навколишні суглоб м'які тканини. Ураження періартикулярних тканин призводить до того, що рухливість і досягається обсяг рухів в оперованому суглобі найчастіше виявляються менше, ніж можна було б очікувати при даному виді хірургічного лікування. Залучення до процесу багатьох суглобових поверхонь нерідко призводить до розвитку контрактур, підвивихів і тугорухливості, що ускладнює проведення відновного функціонального лікування. У зв'язку з цим велике значення має участь в реабілітації досвідченого методиста з лікувальної фізкультури.

Необхідним етапом передопераційного планування вважають оцінку рентгенограм. Орієнтуючись на рентгенівські зображення елементів суглоба, підбирають тип ендопротеза, визначають розмір його елементів, а також планують етапи оперативного втручання. Крім того, рентгенографічне обстеження поряд з іншими методами, дозволяє визначати показання до виконання цементного або безцементного ендопротезування суглобів. При оцінці рентгенограм тазостегнового суглоба враховують форму стегнової кістки, кістковомозкового каналу стегна, вертлюжної западини, ступінь протрузии дна вертлюжної западини, вираженість дисплазії елементів суглобових поверхонь, рентгенограм коліна - взаємовідношення його елементів, ступінь кістковоїдеструкції виростків, вираженість деформації.

Техніка Ендопротезування суглобів

Ендопротезування кульшового суглоба

Для проведення оперативного втручання пацієнта можна укласти на спину або на бік. Варіанти оперативних доступів різні, але найчастіше використовують і вважають найбільш типовими передненаружного і задній доступи. У першому випадку оперативне втручання можна виконувати, уклавши пацієнта як на спину, так і на бік. При використанні заднього доступу пацієнта кладуть на бік.

Під час операції необхідний ретельний гемостаз внаслідок анемії як системного прояви основного захворювання, а також небажаність проведення у цих пацієнтів гемотрансфузій.

Важливим етапом операції вважають тестове вправлення стегна і складання вузла ендопротеза. При цьому перевіряють відповідність всіх елементів ендопротеза один одному, їх стабільність, правильність анатомічної орієнтації елементів відносно один одного і осей тіла, а також обсяг рухів, виконують тест на вивих. Тільки після цього проводять остаточну установку стегнового компонента і головки ендопротеза.

Ендопротезування колінного суглоба

Ендопротезування суглобів виробляють з пневматичним турнікетом на стегні. Застосовують парапателлярний доступ (зовнішній, частіше внутрішній). Важливий етап операції - видалення патологічно зміненої синовіальної оболонки, що підтримує запалення в суглобових поверхонь і розвиток кісткової деструкції. Збережена патологічна синовіальна тканина може стати причиною розвитку асептичної нестабільності компонентою ендопротеза.

Техніку установки резекційні шаблонів, наступний підбір потрібних компонентів ендопротеза і їх постановку вважають типовими для даної oпeраціі. Відмінності обумовлені особливостями конструкцій різних моделей і видів ендопротезів.

Дуже важливо під час операції ендопротезування суглобів досягти балансу зв'язкового апарату коліна. Розвивається при ревматоїдному артриті вальгусна деформація призводить до недостатності внутрішнього зв'язкового комплексу коліна. У зв'язку з цим для досягнення хорошого результату під час операції необхідна оцінка стану зв'язкового апарату і його повна балансування.

[5], [6], [7], [8], [9]

Ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів

При проведенні ендопротезування суглобів у більшості пацієнтів використовують поперечний доступ в проекції головок п'ясткових кісток. При цьому найважливішим в операції ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів вважають не постановку самих імплантатів, а комплекс втручань на м'яких тканинах, що оточують суглоб. Для усунення сі повіту в обов'язковому порядку повинна бути виконана сіновектомія.

Далі слід оцінити збереження хряща і, якщо виробляють ендопротезування суглобів, необхідно виділити проксимальную фалангу. У деяких випадках її тильний кортикальний шар може мати дефект, що потрібно враховувати при резекції головки. Зазвичай резекції підстави фаланг не потрібно. При формуванні каналів важливо пам'ятати, що першим формують канал фаланги, оскільки її кістковомозковою канал менше каналу п'ясткової кістки. Це справедливо для п'ястково-фалангових суглобів II, III і V.

Також необхідно відсікти ульнарние порції тильних міжкісткових м'язів з прилеглими зв'язками. У п'ястно-фаланговом суглобі II це може викликати ротацію пальця, тому, якщо корекцію ульнарной девіації можна провести без виконання даної процедури, слід уникати відсікання цих м'язів. Таку маніпуляцію виконують не тільки при ендопротезуванні суглобів, а й при синовектомією, тоді (враховуючи резерв часу) можливий перенос цих сухожиль на радіальну сторону сусіднього пальця. Оскільки деформація обумовлена на також ульнарная зміщенням сухожиль разгибателя, виконують їх радіалізація будь-яким доступним для хірурга способом.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Операційні характеристики

Для оцінки ефективності ендопротезування суглобів використовують як методи інструментальної діагностики (головним чином, рентгенографію), так і численні шкали і опитувальники. За рентгенівським зображенням можна оцінити і динаміці стабільність ендопротеза, правильність розташування його елементів, ступінь їх міграції, поява і вираженість остеолиза. Інтенсивність болю оцінює як сам пацієнт за візуальною аналоговою шкалою, так і лікар при перевірці роботи оперованого суглоба, по можливості навантажувати оперовану кінцівку, необхідності додаткової опори, при ходьбі по сходах і на далекі відстані. Тільки з огляду на сукупність факторів, можна дати об'єктивну оцінку ефективності проведеної операції.

Після ендопротезування суглобів у пацієнтів з ревматологічними захворюваннями багато дослідників відзначають хороші віддалені результати: підвищення функціональної активності і зменшення болю. Було показано, що через 10 років після ендопротезування суглобів більшість пацієнтів не відчували болю або болю були незначними. Однак вважають, що біль у пацієнтів з ревматичними хворобами - найбільш варіабельний симптом, а відновлення функціональної активності відбувається значно гірше, ніж у пацієнтів з іншою патологією, що обумовлено полиартикулярное характером ураження і системною природою ревматологічного захворювання. У цій ситуації не завжди можна об'єктивно оцінити функціональний стан одного конкретного суглоба.

Фактори, що впливають на ефективність ендопротезування суглобів

Ефективність ендопротезування суглобів визначають безліч чинників, таких, як:

• соматичне стан пацієнта:
• активність захворювання і ступінь вираженості системних порушень;
• кількість уражених суглобових поверхонь;
• стадії ураження оперованого суглоба, ступінь його руйнування і вираженість змін навколосуглобових тканин;
• передопераційне планування та підбір ендопротеза;
• індивідуально підібрана адекватна програма реабілітації; кваліфікація медичного персоналу.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Альтернативні методи

До альтернативних методів відносять артропластику, коригуючу остеотомію стегна і гомілки, артродез. Однак з розвитком ендопротезування суглобів, удосконаленням моделей ендопротезів показання для використання вищевказаних методик звужуються. Наприклад, ізольовану корригирующую остеотомії, мета якої - зміна осі навантаження і розвантаження ураженого відділу суглоба, в останні роки все частіше виконують одномищелковое ендопротезування суглобів, а артродез застосовують дуже обмежено і за суворими показаннями.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Протипоказання до проведення

Протипоказання до проведення ендопротезування суглобів

Протипоказання до ендопротезування суглобів визначають з урахуванням ризику розвитку інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, анестезіологічного ризику. Беруть до уваги психоемоційний стан пацієнта, а також доцільність проведення операції в плані подальшої здатності до активного життя.

Можна виділити наступні основні протипоказання до оперативного лікування.

• Незадовільний соматичне стан пацієнта, виявлення важких супутніх захворювань, що значно підвищують анестезіологічний ризик і ризик розвитку інтраопераційних або післяопераційних ускладнень.
• Виявлення вогнищ інфекції як в місці планованого оперативного втручання, так і віддалених.
• Психічні порушення, що не дозволяють пацієнтові адекватно оцінювати свій стан і дотримуватися післяопераційний режим.
• Множинні ураження м'яких тканин, що не дозволяють після операції користуватися оперированной кінцівкою і милицями для ходьби.

Останнє протипоказання для проведення операції ендопротезування суглобів не вважають абсолютним. В даному випадку можна розглянути варіанти етапного оперативного лікування з попередніми відновленням функцій інших суглобових поверхонь, що дозволить повернути пацієнтові здатність стояти і використовувати додаткову опору для ходьби.

До протипоказань до ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів, крім загальних (стан шкіри, психіки пацієнта і т.п.), відносять:

• дислоковані суглобові поверхні з укороченням більше 1 см або з вираженою втратою кортикальної кістки;
• суглобові структури з фіксованою деформацією «шиї лебедя» і обмеженим згинанням в проксимальному міжфалангові суглобі;
• руйнування сухожиль розгиначів в результаті травми або основного захворювання.

При цьому необхідно зазначити, що перераховані вище протипоказання вважають відносними (крім септичних процесів шкіри в області операції), тобто операція можлива, але ефект і наслідки погано прогнозіруеми.Так, при розвитку фіброзного анкілозу в проксимальному міжфалангові суглобі можна виконати ендопротезування суглобів, проте функції кисті, природно, не будуть відновлені до того рівня, який можна було б очікувати у пацієнтів з непошкодженими рухами.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Ускладнення після процедури

Ускладнення після ендопротезування суглобів

Найбільш часто зустрічається ускладненням після ендопротезування суглобів вважають появу нестабільності елементів ендопротеза. Порушення відновлення кісткової тканини при ревматичному захворюванні, пов'язане з розвитком вторинного остеопорозу - несприятливі фактори при проведенні ендопротезування суглобів.

Відомо, що розвиток остеопорозу і ризик виникнення нестабільності ендопротеза при ревматичної хвороби обумовлені, з одного боку, впливом основного захворювання, активністю запального процесу, зниженою фізичною активністю, вагою функціональних порушень, а з іншого боку - застосовуваними для лікування лікарськими препаратами, які інгібують локальні чинники зростання і порушують адаптацію кістки до стресових навантажень. У зв'язку з цим ризик виникнення нестабільності елементів ендопротеза у пацієнтів підвищений. При розвитку нестабільності, клінічно проявляється вираженими болями про порушенням опороспособности кінцівки, в більшості випадків виникає необхідність в проведенні ревізійної артропластики.

Функціонально нестабільність пов'язана з рухливістю ендопротеза під дією відносно малих навантажень. При ревізії амплітуда зміщення може становити від декількох міліметрів до декількох десятків міліметрів. Рентгенологічно нестабільність виявляють по появі зони просвітління між імплантатом (або цементом) і кісткою.

Дані щодо розвитку нестабільності дуже варіабельні. У доном з досліджень через 6 років після ендопротезування кульшового суглоба рентгенологічні ознаки нестабільності вертлужного компонента були виявлені в 26% випадків, а стегнового - в 8%. В іншому дослідженні через 8 років після ендонротезірованія з використанням цементу рентгенологічні ознаки нестабільності спостерігали у 57% пацієнтів. Однак зміни, які виявляються рентгенологічно, далеко не завжди мають клінічні прояви. Так, в одній на робіт було показано, що в період від 2 до 6 років після ендопротезування суглобів з 30 прооперованих пацієнтів жодному не було виконано ревізійних операцій, хоча невеликі зони резорбції спостерігали навколо 43% стегнових і 12.8% вертлужних компонентів ендопротезів.

З інших ускладнень слід виділити:

• вивих стегнового компонента після тотального ендопротезування кульшового суглоба (поданим різних авторів, частота розвитку даного ускладнення становить «про 8%);
• приєднання вторинної інфекції (1-2% випадків);
• переломи стегнової і великогомілкової кісток проксимальніше і дистальніше компонентів ендопротезів (0,5% випадків):
• тугоподвижность після ендопротезування колінного суглоба (1,3-6,3% випадків);
• ушкодження екстензорного механізму (1,0-2,5% випадків).

З ускладнень після ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів йди відзначити, крім інфекційних, перелом імплантату, розвиток силіконових синовитов, втрату спочатку досягнутого обсягу рухів і рецидив ульнарной девіації.

[36], [37], [38]

Догляд після процедури

Післяопераційний період

В післяопераційному періоді з другого дня пацієнтам слід починати рухатися: ходити за допомогою милиць з дозований ної навантаженням на оперовану кінцівку, займатися лікувальною фізкультурою. Необхідно ранній початок активних і пасивних рухів в оперованому суглобі, пасивна розробка рухів за допомогою спеціальних апаратів. Вони вважають його дуже запорукою подальшої хорошої роботи кінцівки.

До дня виписки (але зняттю швів) обсяг рухів в коліні повинен бути не менше 100, пацієнт повинен бути в змозі повністю себе обслуговувати, ходити по сходах. Після ендопротезування кульшового суглоба в післяопераційному періоді існують тимчасові обмеження в рухах (згинання, приведення, зовнішня ротація). Ці заходи необхідні для профілактики вивиху в суглобі.

Реабілітаційний період після ендопротезування п'ястно-фалангових суглобів становить близько 6 тижнів і включає трудотерапию, заняття з предметами, фізіотерапію, носіння динамічної шини.