Ендоскопічна хірургія пухлин шлунково-кишкового тракту

Ендоскопічна поліпектомія. Першу ендоскопічну поліпектомію виконали в 1969 р Сунек і Ашида - механічне зрізання петлею. Пізніше стали здійснювати електроексцизії. Спочатку поліпектомію виконували тільки при одиночних поліпах на ніжці.

Поліпектомія буває діагностичної та лікувальної. Діагностична поліпектомія - встановлення діагнозу після повного видалення поліпа методом гістологічного дослідження.

Показання до діагностичної Поліпектомія.

1. При всіх одиночних поліпах, якщо це можливо технічно.
2. При поліпозі - видалення 2-3 поліпів з найбільшими розмірами і зміненою поверхнею.

Показання до лікувальної Поліпектомія.

Показана при всіх одиночних або множинних поліпах, якщо розміри пухлини більше 5 мм (менше 5 мм - формується поліп) і якщо поліпектомію можливо виконати без ризику викликати важкі ускладнення

Протипоказання до Поліпектомія.

Крім загальних протипоказань до виконання ендоскопії протипоказанням до Поліпектомія є порушення згортання крові.

Способи Поліпектомія.

1. Ексцизія (відсікання). Застосовується рідко, тому що є ризик кровотечі. Застосовується для видалення невеликих утворень, коли потрібно знати їх гістологічну структуру.
2. Електроексцизія - основний метод видалення поліпів. На підставу поліпа накидають петлю і затягують її до зміни кольору поліпа - тромбируются судини, пережатие петлею. Через 2-3 хв, затягуючи петлю, включають коагулятор. З позицій радикальності необхідно, щоб в петлю було захоплено підставу новоутворення з прилеглою слизовою оболонкою. При такому розташуванні петлі за рахунок поширення зони коагуляційного некрозу в сторону слизової оболонки відбувається повне знищення підстави поліпа і прилеглих до нього слизової оболонки і навіть підслизового шару. Однак подібна методика небезпечна, тому що реальна загроза перфорації стінки органу. Перетин ніжки поліпа слід починати короткими імпульсами (2-3 с) при невеликій силі діатермічним струму для досягнення коагулюючого ефекту. Чим довший коагуляція і ширше ніжка поліпа, тим глибше і більше площа дефекту слизової оболонки. Видаляти поліп слід повільно. У міру коагуляції судин, що живлять поліп, він змінює своє забарвлення - стає багряним, синюшним і нарешті чорним. Якщо петля затягується швидко, поліп відривається до повної коагуляції судин і виникає кровотеча.
3. Електрокоагуляція. Показана, по-перше, при наявності дрібних новоутворень з підставою шириною до 5 мм і висотою 2-3 мм, які найчастіше неможливо видалити за допомогою петлі. По-друге, метод електрокоагуляції можна застосовувати при неповноті петельной електроексцизії. По-третє, цей метод можна широко використовувати для усунення кровотеч, що виникають при петельной електроексцизії новоутворень. Методика полягає в підведенні електротермозонда до верхівки новоутворення, після чого включають струм. Виникає зона некрозу, яка поступово поширюється на все новоутворення, а також на навколишнє слизову оболонку на відстань 1-2 мм від основи. Перед проведенням електрокоагуляції необхідно проводити біопсію, щоб була відома морфологічна структура новоутворення.
4. Фотокоагуляція.
5. Медикаментозна поліпектомія. В основу поліпа вводять 96-градусний спирт, 1-2% оцтову кислоту та ін.

Техніка Поліпектомія визначається видом поліпа. Ямада (Yamada) запропонував класифікацію поліпів, яка дозволяє обрати найбільш доцільний технічний прийом для видалення поліпа того чи іншого різновиду. Відповідно до цієї класифікації розрізняють чотири основні типи поліпів:

• Поліп I типу - являє собою утворення у вигляді бляшки, що розташовується на слизовій оболонці шлунка.
• Поліп II типу - має вигляд півсфери. Консистенція його м'яка. Ніжка відсутня, однак при натисканні біопсійного щипцями утворення помірно зміщується.
• Поліп III типу - круглої або овальної форми, розташовується на широкій основі (широкій ніжці). Такі поліпи іноді досягають великих розмірів.
• Поліп IV типу - має довгу ніжку (іноді кілька сантиметрів), легко зміщується в різних напрямках.

При поліпах III і IV типів краща поліпектомія за допомогою петлі. Такі поліпи коагулюють незалежно від товщини ніжки і величини поліпа. У тих випадках, коли діаметр ніжки не перевищує 4-5 мм, відсікання поліпа петлею можна виконувати і без електрокоагуляції.

Видалити поліпи I і II типів нелегко через складність накидання петлі і затягування її біля основи. Щоб здійснити цей етап операції, доводиться вдаватися до різних прийомів: змінювати величину петлі, кут її виходу з приладу, спосіб накидання. При використанні двохканальних ендоскопів прицільно розташувати петлю на поліпи значно легше. Біопсійні щипці проводять в розкриту петлю, захоплюють верхівку поліпа і піднімають його. Потім петлю по щипцам, як по Направитель, опускають прицільно на поліп і затягують. При невдалих спробах захопити в петлю невелику ніжку поліпа її можна створити штучно шляхом ін'єкції під підставу поліпа 5-20 мл петлею через двоканальний 0,25% розчину новокаїну.

Важливо відзначити, що при затягуванні петлі і коагуляції до області зрізу підтягуються підлягають і навколишні тканини, які створюють піднесення (помилкову ніжку) з дефектом в центрі. Це піднесення може бути неправильно розцінено як результат неповного видалення новоутворення і послужити приводом до повторної операції, яка може ускладнитися перфорацією органу.

Великі поліпи (більше 1,5 см) можна видаляти по частинах: шляхом декількох захоплень петльовим електродом січуть основну частину поліпа, а потім - його підстава. При цьому способі вдається отримати струп, площа якого не перевищує площу підстави поліпа. Видалення поліпа по частинах гарантує від захоплення всієї товщі стінки органу, особливо товстої. Цю методику можна застосовувати при ворсинчастий пухлинах і поліпи, що мають коротку (менше 1 см) і товсту (більше 1 см) ніжку, в якій проходять великі судини. Електроексцизія по частинах дозволяє домогтися гарного гемостазу.

При поліпах більших розмірів застосовується також двухмоментное полі-пектомія. У підстави поліпа затягують петлю і включають струм, розвивається демаркація і утворюється ніжка, через 3-4 дня відсікають поліп.

Двоетапна поліпектомія використовується також при множинних поліпах. При благополучному перебігу операції і хорошому стані хворих можна прагнути до одномоментного відсікання і вилучення всіх поліпів (до 7-10). Але якщо хворі погано переносять введення ендоскопа, то можна видалити 3-5 поліпів, а через 2-3 дні повторити операцію.

Витяг поліпа. Витяг одиночного поліпа обов'язково. При поліпозі надійним є отримання кожного відсічені поліпа, однак для хворих неприємні і небайдужі неодноразові введення і виведення ендоскопа. Можна використовувати збирання поліпів в кошик, але цілком достатньо витягти поліп з найбільшими морфологічними змінами. Витяг відсічені поліпів можна робити різними способами: аспірацією (присмоктування поліпа до торця ендоскопа), загарбання їх біопсійного щипцями, діатермічної петлею і спеціальними інструментами (тризуб, четирёхзубец, корзина). Спосіб вилучення залежить від виду ендоскопа і набору відповідних інструментів. Для придушення перистальтических рухів стінки шлунка і стравоходу, що перешкоджають видаленню препарату, можна використовувати глюкагон.

Після Поліпектомія контрольне дослідження проводять через 1 тиждень, якщо немає епітелізації - ще через тиждень. Епітелізація настає через 1 3 тижні. Протягом 3 років спостерігають хворого 1 раз в 6 міс. Потім 1 раз в рік протягом усього життя.

Ускладнення.

1. Кровотеча - до 5% випадків. Причинами кровотеч є порушення методики електроексцизії новоутворень (обрив або механічне зрізання поліпа, недостатня коагуляція, превалювання ріжучого моменту і швидке різання), утворення глибоких і великих дефектів слизової оболонки. Для зменшення ймовірності виникнення після поліпектомія кровотечі в ніжку великих поліпів перед їх резекцією вводять розчин адреналіну в розведенні 1: 10000.
2. Перфорація - рідкісне, але грізне ускладнення, для усунення якого потрібно хірургічне лікування. Причинами перфораций можуть бути тривала коагуляція, застосування струму великої потужності і сили, широка ніжка новоутворення, порушення методики операції (тиск на стінку органу, відрив новоутворення). Імовірність виникнення перфорації збільшується з підвищенням тиску на стінку і зменшується при введенні під підставу поліпа 1-2 мл 0,9% розчину хлориду натрію або інших розчинів.
3. Опіки і некроз слизової оболонки поза зоною поліпів - в 0,3-1,3% випадків. Виникають в тих випадках, коли стінок органу стосуються верхівка поліпа, петля і неізольована металева частина ендоскопа або біля основи поліпа є рідина. При цьому електричний струм може поширюватися не тільки на підставу поліпа, але і на стінки органу. Для профілактики цього ускладнення необхідно здійснювати візуальний контроль за ходом операції і стежити за тим, щоб в просвіті органу не було вмісту.
4. Довгостроково незагойні дефекти слизової. У 95-99% епітелізація коагуляційних дефектів настає протягом 4 тижнів.
5. Рецидиви хвороби. Частота рецидивів хвороби і появи нових поліпів в шлунку становить 1,5-9,4%. При повному обсязі віддаленому поліпі його залишки можуть бути посічені під час контрольного ендоскопічного дослідження в найближчому післяопераційному періоді. Рецидиви на місці вилучених поліпів пов'язані з порушеннями техніки виконаної, а поява нових поліпів у віддалений період є характерною рисою поліпозу як хвороби.

Ендоскопічне видалення підслизових новоутворень. Ендоскопічне видалення підслизових пухлин виконують з діагностичними та лікувальними цілями. Показання до операції визначаються можливістю її технічного здійснення і безпекою, а також перспективою вилучення.

Без ризику серйозних ускладнень операція технічно здійсненна при екзофітної, небезпечна - при интрамуральном і неможлива - при ендофітний зростанні пухлин.

Протипоказаннями до ендоскопічного лікування є:

1. пухлини великих розмірів (8-10 см), які небезпечно намагатися через можливість розвитку ускладнень і важко розсікати на частини для вилучення;
2. ендофітний зростаючі пухлини будь-якого розміру;
3. озлокачествлённие пухлини з інфільтрацією навколишніх тканин.

Існують два види ендоскопічних операцій видалення підслизових пухлин, принципово відрізняються один від одного по техніці і складності оперативних прийомів.

Перший вид - ендоскопічна електроексцизія діатермічної петлею за типом звичайної ендоскопічної поліпектомія. Цю операцію виконують при невеликих (до 2 см) новоутвореннях, які на підставі візуальних даних розцінюють як поліпи. Лише гістологічне дослідження дозволяє встановити неепітеліальні характер віддаленої пухлини.

При ендоскопічної електроексцизії в петлю захоплюють не тільки саму пухлину, а й навколишні її тканини. При затягуванні петлі пухлина видавлюється зі свого ложа і переміщується вгору в петлю.

Другий вид операції - ендоскопічне висічення (вилущування) пухлини з навколишніх тканин з попередніми розтином покриває її слизової оболонки. Виконується в кілька етапів:

• гідравлічне виділення пухлини з навколишніх тканин;
• розсічення слизової оболонки, що покриває пухлину;
• висічення пухлини з навколишніх тканин;
• витяг пухлини.

1. На верхівці пухлини в підслизовий шар за допомогою голки вводять до 5-10 мл 0,25% розчину новокаїну з 1 мл 0,1% розчину адреналіну. Таким чином виробляють гідравлічну препаровку пухлини, яка полегшує її видалення і запобігає кровотеча з ложа.
2. Діатермічним електроножем розсікають верхівку новоутворення. Довжина розрізу повинна відповідати діаметру пухлини. У міру розтину пухлина пролабирует в розріз в зв'язку з розтягуванням стінок органу введеним повітрям.
3. Подальші дії залежать від глибини розташування пухлини, форми її зростання, характеру взаємин з навколишніми тканинами. Головною умовою, що визначає успіх операції, є рухливість пухлини. Для визначення її рухливості необхідно взяти пухлина щипцями і енергійно поворушити. Якщо зрощень немає і розташування пухлини поверхневе, то після розрізу слизової оболонки вона значно виступає в просвіт шлунка і її необхідно відокремити лише біля основи.

При використанні одноканального фіброендоскопа це легше здійснити за допомогою діатермічної петлі, яку накидають на підставу пухлини і поступово затягують. Якщо пухлина вільно вилущівается, то завершити операцію можна без використання діатермічним струму. Якщо при затягуванні відчувається перешкода, то періодичними короткими (до 1 с), імпульсами струму виробляють електроексцизії пухлини. При цьому її обов'язково підтягують вгору до кінця ендоскопа.

При застосуванні двоканального фіброендоскопа щипцями-держателями захоплюють верхівку пухлини і підтягують догори. Оголюються тяжі між пухлиною і її ложем розсікають діатермічним ножем або ножицями, проведеними по другому каналу. При наявності зрощень і глибоко розташовану пухлина можна видаляти тільки двоканальним ендоскопом і краще відмовитися від операції при його відсутності.

Якщо пухлина не виділяється з розрізу при підтягуванні та зрощення НЕ оголюються, то електроексцизії продовжують петлею. Петлю поступово затягують чергуючи «коагулюючий» і «ріжучий» струми, а щипцями-держателями піднімають і відводять пухлина в сторону, щоб можна було візуально контролювати глибину розрізу. Слід враховувати, що зрощення погано піддаються електрорезанію, і на відміну від звичайної Поліпектомія потрібно використовувати струм великої сили, але в короткі проміжки і широко застосовувати механічну екстракцію пухлин.

4. Пухлини витягають одним з відомих способів (спеціальними щипцями, кошиком). При цьому має значення розмір пухлини. Пухлини більше 3 см в діаметрі витягувати небезпечно, тому що можна пошкодити стравохід, тому їх потрібно розсікати і витягувати по частинах. Ведення післяопераційного періоду таке ж, як при ендоскопічної поліпектомія.

Ускладнення.

Ризик розвитку ускладнень (перфорації і кровотеч) при ендоскопічному висічення підслизових пухлин значно вище, ніж при звичайній Поліпектомія. У зв'язку з цим особливе місце повинні займати заходи щодо їх профілактики: правильний відбір хворих для операцій, визначення глибини розташування пухлини, наявність спеціального інструментарію, ретельне дотримання методики операції.

[1], [2], [3]