Ендоскопічна хірургія пухлин шлунково-кишкового тракту

Ендоскопічна поліпектомія. Першу ендоскопічну поліпектомію виконали в 1969 році Сунеко та Ашіда – механічне розсічення петлею. Пізніше вони почали виконувати електроексцизію. Спочатку поліпектомію проводили лише при поодиноких поліпах на ніжці.

Поліпектомія може бути діагностичною або терапевтичною. Діагностична поліпектомія – це встановлення діагнозу після повного видалення поліпа за допомогою гістологічного дослідження.

Показання до діагностичної поліпектомії.

1. Для всіх окремих поліпів, якщо це технічно можливо.
2. При поліпозі – видалення 2-3 поліпів з найбільшими розмірами та зміненою поверхнею.

Показання до терапевтичної поліпектомії.

Показаний для всіх одиночних або множинних поліпів, якщо розмір пухлини перевищує 5 мм (менше 5 мм – утворення поліпа) та якщо поліпектомію можна виконати без ризику виникнення серйозних ускладнень.

Протипоказання до поліпектомії.

Окрім загальних протипоказань до ендоскопії, до протипоказань до поліпектомії належать порушення системи згортання крові.

Методи поліпектомії.

1. Ексцизія (зрізання). Використовується рідко, оскільки існує ризик кровотечі. Використовується для видалення невеликих утворень, коли необхідно знати їх гістологічну структуру.
2. Електроексцизія – основний метод видалення поліпів. На основу поліпа накидають петлю та затягують до зміни кольору поліпа – тромбування судин, стиснутих петлею. Через 2-3 хвилини, під час затягування петлі, вмикають коагулятор. З точки зору радикальності необхідно, щоб петля захопила основу новоутворення з прилеглою слизовою оболонкою. При такому розташуванні петлі, через поширення зони коагуляційного некрозу в бік слизової оболонки, повністю руйнується основа поліпа та прилегла слизова оболонка і навіть підслизовий шар. Однак така методика є небезпечною, оскільки існує реальна загроза перфорації стінки органу. Перетин ніжки поліпа слід починати короткими імпульсами (2-3 с) при низькій силі діатермічного струму для досягнення коагуляційного ефекту. Чим довше коагуляція та ширше ніжка поліпа, тим глибша та більша площа дефекту слизової оболонки. Поліп слід видаляти повільно. У міру того, як судини, що живлять поліп, згортаються, він змінює свій колір — стає фіолетовим, синюватим і, нарешті, чорним. Якщо петля швидко затягується, поліп відторгається до того, як судини повністю згорнуться, і виникає кровотеча.
3. Електрокоагуляція. Вона показана, по-перше, при наявності невеликих новоутворень з основою шириною до 5 мм та висотою 2-3 мм, які найчастіше неможливо видалити за допомогою петлі. По-друге, метод електрокоагуляції може бути використаний при неповній петлевій електроексцизії. По-третє, цей метод може бути широко використаний для усунення кровотечі, що виникає під час петлевої електроексцизії новоутворень. Методика передбачає підведення електричного термозонда до верхівки новоутворення, після чого вмикається струм. Виникає зона некрозу, яка поступово поширюється на все новоутворення, а також на навколишню слизову оболонку на відстані 1-2 мм від основи. Перед електрокоагуляцією необхідно провести біопсію, щоб була відома морфологічна структура новоутворення.
4. Фотокоагуляція.
5. Медична поліпектомія. В основу поліпа вводять 96-градусний спирт, 1-2% оцтову кислоту тощо.

Техніка поліпектомії визначається типом поліпа. Ямада запропонував класифікацію поліпів, яка дозволяє вибрати найбільш підходящий технічний метод видалення поліпа певного типу. Згідно з цією класифікацією, існує чотири основні типи поліпів:

• Поліп I типу – це бляшкоподібне утворення, розташоване на слизовій оболонці шлунка.
• Поліп II типу – має форму півсфери. Консистенція м’яка. Ніжка відсутня, але при натисканні біопсійними щипцями утворення помірно зміщується.
• Поліп III типу – круглої або овальної форми, розташований на широкій основі (широкій ніжці). Такі поліпи іноді досягають великих розмірів.
• Поліп IV типу – має довгу ніжку (іноді кілька сантиметрів), легко рухається в різних напрямках.

Для поліпів III та IV типів перевага надається поліпектомії за допомогою петлі. Такі поліпи коагуляються незалежно від товщини ніжки та розміру поліпа. У випадках, коли діаметр ніжки не перевищує 4-5 мм, видалення поліпа петлею може бути виконано без електрокоагуляції.

Видалення поліпів I та II типів непросте через складність накидання петлі та її затягування біля основи. Для проведення цього етапу операції необхідно вдаватися до різних прийомів: зміна розміру петлі, кута її виходу з пристрою, спосіб накидання. При використанні двоканальних ендоскопів набагато легше точно позиціонувати петлю на поліпі. Біопсійні щипці вводять у відкриту петлю, захоплюють верхівку поліпа та піднімають його. Потім петлю опускають по щипцях, як по напрямній, направляють на поліп та затягують. Якщо спроби захопити невелику ніжку поліпа в петлі невдалі, її можна створити штучно, ввівши під основу поліпа 5-20 мл 0,25% розчину новокаїну за допомогою петлі через двоканальний ендоскоп.

Важливо зазначити, що при затягуванні та коагуляції петлі підлеглі та навколишні тканини підтягуються до ділянки розрізу, створюючи піднесення (хибну ніжку) з дефектом у центрі. Це піднесення може бути неправильно оцінене як наслідок неповного видалення новоутворення та служити причиною для повторної операції, яка може ускладнитися перфорацією органу.

Великі поліпи (більше 1,5 см) можна видаляти частинами: кількома захопленнями петлевим електродом видаляється основна частина поліпа, а потім його основа. Цей метод дозволяє отримати струп, площа якого не перевищує площу основи поліпа. Видалення поліпа частинами гарантує, що не буде захоплена вся товщина стінки органу, особливо товста. Цей метод можна використовувати при ворсинчастих пухлинах та поліпах з короткою (менше 1 см) та товстою (більше 1 см) ніжкою, в якій проходять великі судини. Електроексцизія частинами дозволяє досягти хорошого гемостазу.

Для великих поліпів також використовується двостадійна поліпектомія. Петля затягується біля основи поліпа та вмикається струм, розвивається демаркація та формується ніжка, а поліп відсікається через 3-4 дні.

Двоетапна поліпектомія також використовується при множинних поліпах. Якщо операція проходить успішно, а стан пацієнтів задовільний, можна прагнути до одночасного видалення та екстракції всіх поліпів (до 7-10). Але якщо пацієнти погано переносять введення ендоскопа, то можна видалити 3-5 поліпів, і операцію повторити через 2-3 дні.

Видалення поліпа. Видалення окремого поліпа є обов'язковим. У разі поліпозу видалення кожного видаленого поліпа є надійним, проте багаторазові введення та вилучення ендоскопа неприємні та небайдужі для пацієнтів. Поліпи можна збирати в кошик, але цього цілком достатньо для вилучення поліпа з найбільшими морфологічними змінами. Видалення видалених поліпів можна проводити різними способами: аспірацією (відсмоктування поліпа до кінця ендоскопа), захопленням їх біопсійними щипцями, діатермічною петлею та спеціальними інструментами (тризубцем, чотиризубим, кошиком). Спосіб вилучення залежить від типу ендоскопа та набору відповідних інструментів. Глюкагон може бути використаний для придушення перистальтичних рухів стінок шлунка та стравоходу, які перешкоджають виведенню препарату.

Після поліпектомії контрольний огляд проводять через 1 тиждень, якщо епітелізації немає – ще через тиждень. Епітелізація відбувається через 1-3 тижні. Протягом 3 років пацієнт спостерігається один раз на 6 місяців. Далі один раз на рік протягом усього життя.

Ускладнення.

1. Кровотеча – до 5% випадків. Причинами кровотечі є порушення техніки електроексцизії новоутворень (розрив або механічне вирізання поліпа, недостатня коагуляція, переважання ріжучого моменту та швидке вирізання), утворення глибоких та обширних дефектів слизової оболонки. Для зменшення ймовірності кровотечі після поліпектомії перед резекцією в ніжку великих поліпів вводять розчин адреналіну в розведенні 1:10000.
2. Перфорація – рідкісне, але серйозне ускладнення, для усунення якого потрібне хірургічне лікування. Перфорації можуть бути спричинені тривалою коагуляцією, використанням струму високої потужності та сили, широкою ніжкою новоутворення або порушенням хірургічної техніки (тиск на стінку органу, відшарування новоутворення). Ймовірність перфорації зростає зі збільшенням тиску на стінку та зменшується при введенні 1-2 мл 0,9% розчину натрію хлориду або інших розчинів під основу поліпа.
3. Опіки та некроз слизової оболонки поза зоною поліпа – у 0,3-1,3% випадків. Виникає при дотику до стінок органу верхівкою поліпа, петлею та неізольованою металевою частиною ендоскопа, або при наявності рідини біля основи поліпа. У цьому випадку електричний струм може поширюватися не тільки до основи поліпа, але й до стінок органу. Щоб запобігти цьому ускладненню, необхідно візуально контролювати хід операції та стежити за відсутністю вмісту в просвіті органу.
4. Тривало незагойні дефекти слизової оболонки. У 95-99% випадків епітелізація дефектів коагуляції відбувається протягом 4 тижнів.
5. Рецидиви захворювання. Частота рецидивів захворювання та появи нових поліпів у шлунку становить 1,5-9,4%. Якщо поліп видалено не повністю, його залишки можуть бути видалені під час контрольного ендоскопічного дослідження у найближчому післяопераційному періоді. Рецидиви на місці видалених поліпів пов'язані з порушеннями техніки виконання, а поява нових поліпів у віддаленому періоді є характерною ознакою поліпозу як захворювання.

Ендоскопічне видалення субмукозних новоутворень. Ендоскопічне видалення субмукозних пухлин проводиться з діагностичною та лікувальною метою. Показання до операції визначаються можливістю її технічного виконання та безпекою, а також перспективою видалення.

Без ризику серйозних ускладнень операція технічно здійсненна у випадку екзофітних пухлин, небезпечна у випадку інтрамуральних пухлин та неможлива у випадку ендофітного росту пухлини.

Протипоказаннями до ендоскопічного лікування є:

1. великі пухлини (8-10 см), які небезпечно видаляти через можливість ускладнень і їх важко розрізати на частини для екстракції;
2. ендофітно зростаючі пухлини будь-якого розміру;
3. злоякісні пухлини з інфільтрацією навколишніх тканин.

Існує два типи ендоскопічних операцій для видалення підслизових пухлин, які принципово відрізняються один від одного технікою та складністю хірургічних процедур.

Перший тип – ендоскопічна електроексцизія з діатермічною петлею, подібна до звичайної ендоскопічної поліпектомії. Ця операція проводиться при невеликих (до 2 см) новоутвореннях, які оцінюються як поліпи на основі візуальних даних. Тільки гістологічне дослідження може встановити неепітеліальну природу видаленої пухлини.

Під час ендоскопічної електроексцизії петлею захоплюється не тільки сама пухлина, а й навколишні тканини. При затягуванні петлі пухлина видавлюється зі свого ложа та просувається вгору в петлю.

Другий вид хірургічного втручання – це ендоскопічне висічення (енуклеація) пухлини з навколишніх тканин з попереднім розсіченням слизової оболонки, що її покриває. Воно виконується в кілька етапів:

• гідравлічне відділення пухлини від навколишніх тканин;
• розтин слизової оболонки, що покриває пухлину;
• висічення пухлини з навколишніх тканин;
• видалення пухлини.

1. На верхівці пухлини за допомогою голки в підслизовий шар вводять до 5-10 мл 0,25% розчину новокаїну з 1 мл 0,1% розчину адреналіну. Це створює гідравлічну препарацію пухлини, що полегшує її видалення та запобігає кровотечі з ложа.
2. Верхівку новоутворення препарують діатермічним електричним ножем. Довжина розрізу повинна відповідати діаметру пухлини. У міру просування препарування пухлина пролабує в розріз через розтягнення стінок органу введеним повітрям.
3. Подальші дії залежать від глибини залягання пухлини, форми її росту, характеру взаємозв'язку з навколишніми тканинами. Основною умовою, що визначає успіх операції, є рухливість пухлини. Щоб визначити її рухливість, необхідно взяти пухлину щипцями та енергійно зрушити її. Якщо спайок немає і пухлина розташована поверхнево, то після розрізу слизової оболонки вона значно виступає в просвіт шлунка і її необхідно відокремити лише біля основи.

При використанні одноканального фіброендоскопа це легше зробити за допомогою діатермічної петлі, яку накидають на основу пухлини та поступово затягують. Якщо пухлина вільно винуклеюється, то операцію можна виконати без використання діатермічного струму. Якщо під час затягування відчувається перешкода, то проводять електроексцизію пухлини періодичними короткими (до 1 с) імпульсами струму. У цьому випадку обов'язково потрібно підтягнути її до кінця ендоскопа.

При використанні двоканального фіброендоскопа верхівку пухлини захоплюють утримуючими щипцями та відтягують вгору. Оголені тяжі між пухлиною та її ложем препарують діатермічним ножем або ножицями, проведеними через другий канал. За наявності спайок та глибоко розташованої пухлини видалення можливе лише за допомогою двоканального ендоскопа і краще відмовитися від операції, якщо він недоступний.

Якщо пухлина не виходить з розрізу при витягуванні і спайки не оголюються, то електроексцизію продовжують петлею. Петлю поступово затягують, чергуючи «коагуляційний» та «ріжучий» струми, а пухлину піднімають і відсувають убік утримуючими щипцями, щоб можна було візуально контролювати глибину розрізу. Слід враховувати, що спайки важко розсікти електрикою, і на відміну від звичайної поліпектомії, необхідно використовувати струм високої потужності, але короткими інтервалами, і широко застосовувати механічне видалення пухлин.

4. Пухлини видаляють одним із відомих методів (спеціальні щипці, кошик). Розмір пухлини має значення. Пухлини діаметром більше 3 см небезпечні для видалення, оскільки вони можуть пошкодити стравохід, тому їх потрібно препарувати та видаляти частинами. Післяопераційне ведення таке ж, як і при ендоскопічній поліпектомії.

Ускладнення.

Ризик ускладнень (перфорацій та кровотеч) під час ендоскопічного видалення підслизових пухлин значно вищий, ніж під час звичайної поліпектомії. У зв'язку з цим слід приділяти особливу увагу заходам щодо їх запобігання: правильному відбору пацієнтів для операцій, визначенню глибини залягання пухлини, наявності спеціальних інструментів та ретельному дотриманню хірургічної техніки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]