Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія являє собою комбінацію ендоскопії (для виявлення і канюлирования ампули фатерова соска) і рентгенологічного дослідження після введення контрастної речовини в жовчний і панкреатичний протоки. Крім отримання зображень жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) дозволяє оглянути верхній відділ шлунково-кишкового тракту і періампулярной область, а також виконати біопсію або зробити хірургічне втручання (наприклад, сфінктеротомію, видалення жовчного каменя або розміщення стента в жовчному протоці).

Для успішного виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія і отримання якісних рентгенограм, крім ендоскопів та набору катетерів необхідні рентгенотелевізійного установка і рентгеноконтрастні препарати. У більшості випадків ХПГ виконують за допомогою ендоскопів з бічним розташуванням оптики. У хворих, які перенесли резекцію шлунка за методом Більрот-II, для виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія необхідно використовувати ендоскопи з торцевої або скошеної оптикою.

Вимоги до рентгенівського обладнання досить високі. Воно повинно забезпечити візуальний контроль за ходом виконання дослідження, отримання якісних холангіопанкреатограмм на різних його етапах, допустимий рівень опромінення хворого під час дослідження. Для ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографіііспользуют різні водорозчинні рентгеноконтрастні препарати: верографін, урографін, ангіографін, Тріомбраст і ін.

Показання до проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія:

1. Хронічні захворювання жовчних і панкреатичних проток.
2. Підозра на наявність конкрементів в протоках.
3. Хронічний панкреатит.
4. Механічна жовтяниця неясного генезу.
5. Підозра на пухлину панкреатодуоденальной зони.

Підготовка хворих до ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія.

Напередодні призначають седативні препарати. Вранці хворий приходить натщесерце. За 30 хв до дослідження проводиться премедикація: внутрішньом'язово 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, метацина або 0,2% розчину платифіліну, 1 мл 2% розчину промедолу, 2-3 мл 1% розчину димедролу. Як наркотичного анальгетика неприпустимо використання морфіносодержащіх препаратів (морфін, омнопон), що викликають спазм сфінктера Одді. Запорукою успішного проведення дослідження є хороша релаксація дванадцятипалої кишки. Якщо досягти її не вдалося і зберігається перистальтика, то до канюляціі великого дуоденальногососочка (ВДС) приступати не слід. В цьому випадку необхідно додатково ввести препарати, що пригнічують моторну функцію кишки (бускопан, бензогексоній).

Методика виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія включає наступні етапи:

1. Ревізія дванадцятипалої кишки і великого дуоденального сосочка.
2. Канюляція великого дуоденальногососочка і пробне введення рентгеноконтрастного препарату.
3. Контрастування однієї або обох протоковий систем.
4. Рентгенографія.
5. Контроль за евакуацією контрастної речовини.
6. Проведення заходів для профілактики ускладнень.

Оцінка великого дуоденальногососочка (форма, величина, морфологічні зміни, вид і кількість отворів) має велике значення як для діагностики захворювань дванадцятипалої кишки (пухлина, папіліт, стеноз сосочка), так і для оцінки анатомо-топографічних взаємовідносин кишки, великого дуоденальногососочка і протоковий систем. Для виявлення патології жовчовивідних системи велике значення має характер виділень з сосочка: гній, кров, замазка, піщинки, паразити.

При ендоскопічному дослідженні дванадцятипалої кишки сосочок виявляють на внутрішній стінці низхідній частини кишки при огляді зверху. Детальна ревізія сосочка ускладнюється при вираженій перистальтики і звуженні цього відділу, викликаному на рак головки підшлункової залози, первинний рак дванадцятипалої кишки, збільшеною підшлунковою залозою при хронічному панкреатиті. Велике практичне значення має виявлення двох сосочків дванадцятипалої кишки - великого і малого. Диференціювати їх можна по локалізації, розмірами і характером виділень. Великий сосочок розташовується дистальніше, висота і діаметр його заснування коливаються в межах від 5 до 10 мм, через отвір на верхівці виділяється жовч. Малий сосочок розташовується приблизно на 2 см проксі-мінімальних і ближче до переду, розміри його не перевищують 5 мм, отвір НЕ контурируется, а виділень не видно. Зрідка обидва сосочка розташовуються поруч. Панкреатографія в таких випадках безпечніше і частіше вдається, оскільки при невдачі контрастування через великий сосочок її можна виконати через малий.

На початку дослідження проводять ревізію дванадцятипалої кишки і великого дуоденального сосочка в положенні хворого на лівому боці. Однак в цьому положенні сосочок видно частіше в бічній проекції і не тільки канюляция, але і детальний огляд його утруднений, особливо у хворих, які перенесли оперативні втручання на жовчних протоках. Зручне для канюляціі і рентгенографії фасного положення великого дуоденальногососочка нерідко вдається отримати лише в положенні хворих на животі. У деяких випадках (при наявності дивертикулу, у хворих після оперативних втручань на позапечінкових жовчних протоках) виведення великого дуоденальногососочка в зручну для канюляціі позицію вдається лише в положенні на правому боці.

Канюляція великого дуоденальногососочка і пробне введення контрастної речовини. Успіх канюляціі ампули великого дуоденального сосочка і селективного контрастування відповідної протоковой системи залежить від багатьох факторів: хорошою релаксації дванадцятипалої кишки, досвіду дослідника, характеру морфологічних змін сосочка та ін. Важливим фактором є позиція великого дуоденальногососочка. Канюляцію можна виконувати тільки в тому випадку, якщо він розташований у фронтальній площині і кінець ендоскопа заведений нижче сосочка так, що він оглядається від низу до верху і добре видно отвір ампули. У такій позиції напрямок загального жовчної протоки буде знизу вгору під кутом 90 °, а панкреатичного - від низу до верху і вперед під кутом 45 °. Дії дослідника і ефективність селективної канюляціі визначаються характером злиття протоковий систем і глибиною введення канюлі. Катетер попередньо заповнюють контрастною речовиною, щоб уникнути діагностичних помилок. Вводити його слід не поспішаючи, точно визначивши отвір ампули по його характерному увазі і закінченню жовчі. Поспішна канюляция може виявитися невдалою через травму сосочка і спазму його сфінктера.

При роздільному розташуванні отворів жовчної і панкреатичної протоковой систем на сосочке для контрастування першої з них катетер вводять у верхній кут щелевидная отвори, а для заповнення другої - в нижній кут, надаючи катетеру вказане вище напрямок. При ампулярном варіанті БДС для досягнення гирла жовчної протоки необхідно за рахунок згинання дистального кінця ендоскопа і руху підйомника вводити катетер від низу до верху. Він буде ковзати по внутрішній поверхні «даху великого дуоденальногососочка» і злегка піднімати її, що добре помітно, особливо при злитті жовчної протоки і дванадцятипалої кишки під гострим кутом і наявності довгого интрамурального відділу загального жовчного протоку. Для досягнення гирла панкреатичного протока катетер, введений в отвір ампули, просувають вперед, ввівши перед цим контрастну речовину. Використовуючи зазначені прийоми, можна або селективно, або одночасно контрастувати жовчні і панкреатичний протоки.

У хворих, які перенесли оперативне втручання (зокрема, холедоходуоденостомии), нерідко доводиться селективно контрастувати протоки не тільки через гирло великої дуоденальногососочка, але і через отвір анастомозу. Тільки таке складне дослідження дозволяє виявити причину хворобливих станів.

Рентгенологічний контроль за становищем катетера можливий вже при введенні 0,5-1 мл контрастної речовини. При недостатній глибині Каню-ляции (менше 5 мм) і низькому (близько до ампулі) блоці протоковой системи каменем або пухлиною холангиография може виявитися невдалою. При розташуванні канюлі в ампулі великого дуоденальногососочка можуть контрастувати обидві ПРОТОКОВІЙ системи, а при глибокому (10-20 мм) введенні її - одна.

Якщо контрастируется тільки панкреатичний протік, то слід спробувати отримати зображення жовчних проток, вводячи контрастну речовину при добуванні катетера і виконуючи повторну неглибоку канюляцію (3-5 мм) ампули великого дуоденального сосочка, направляючи катетер вгору і вліво. Якщо канюля введена на 10-20 мм, а контрастної речовини в протоках не видно, то це означає, що вона впирається в стінку протоки.

Кількість контрастної речовини, необхідна для виконання холангиографии, по-різному і залежить від розмірів жовчних проток, характеру патології, перенесених операцій та т. Д. Зазвичай достатньо ввести 20-40 мл контрастної речовини. Виводиться воно повільно, і ця обставина дозволяє робити рентгенограми в найбільш зручних проекціях, які лікар вибирає візуально. Концентрація перших порцій вводиться при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія контрастної речовини не повинна перевищувати 25-30%. Це дозволяє уникнути помилок при діагностиці холедохолітіазу в результаті «забивання» конкрементів висококонцентрованими контрастними препаратами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]