Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія – це поєднання ендоскопії (для локалізації та канюлювання ампули Фатера) та рентгенографії після введення контрастної речовини в жовчну протоку та протоку підшлункової залози. Окрім візуалізації жовчної протоки та підшлункової залози, ЕРХПГ дозволяє візуалізувати верхні відділи шлунково-кишкового тракту та періампулярну ділянку, а також проводити біопсію або хірургічні втручання (наприклад, сфінктеротомію, видалення жовчних каменів або встановлення стента в жовчні протоки).

Для успішного проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії та отримання високоякісних рентгенограм, крім ендоскопів та набору катетерів, потрібні рентгенотелевізійний апарат та рентгеноконтрастні речовини. У більшості випадків ЕРХПГ проводиться за допомогою ендоскопів з латеральною оптикою. У пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка за методом Більрота-II, для проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії необхідно використовувати ендоскопи з торцевою або скошеною оптикою.

Вимоги до рентгенівського обладнання досить високі. Воно повинно забезпечувати візуальний контроль за ходом дослідження, отримання високоякісних холангіопанкреатограм на різних етапах та прийнятний рівень опромінення пацієнта під час дослідження. Для ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії використовуються різні водорозчинні рентгеноконтрастні агенти: верографін, урографін, ангіографін, тріомбраст тощо.

Показання до ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії:

1. Хронічні захворювання жовчних та панкреатичних проток.
2. Підозра на наявність каменів у протоках.
3. Хронічний панкреатит.
4. Механічна жовтяниця невідомого генезу.
5. Підозра на пухлину панкреатодуоденальної зони.

Підготовка пацієнтів до ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії.

Седативні препарати призначаються напередодні. Вранці пацієнт приходить натщесерце. За 30 хвилин до обстеження проводиться премедикація: внутрішньом'язово 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, метацину або 0,2% розчину платифіліну, 1 мл 2% розчину промедолу, 2-3 мл 1% розчину дифенгідраміну. Неприпустимо використовувати як наркотичні анальгетики препарати, що містять морфін (морфін, омнопон), оскільки вони викликають спазм сфінктера Одді. Запорукою успішного обстеження є хороше розслаблення дванадцятипалої кишки. Якщо цього не вдається досягти і перистальтика зберігається, то не слід починати канюлювання великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВДС). У цьому випадку необхідно додатково ввести препарати, що пригнічують моторну функцію кишечника (бускопан, бензогексоній).

Методика проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія включає такі етапи:

1. Ревізія дванадцятипалої кишки та великого сосочка дванадцятипалої кишки.
2. Канюляція великого сосочка дванадцятипалої кишки та пробне введення рентгеноконтрастної речовини.
3. Контрастне посилення однієї або обох протокових систем.
4. Рентгенографія.
5. Моніторинг евакуації контрастної речовини.
6. Проведення заходів щодо запобігання ускладненням.

Оцінка великого сосочка дванадцятипалої кишки(форма, розмір, морфологічні зміни, тип і кількість отворів) має велике значення як для діагностики захворювань дванадцятипалої кишки (пухлина, папіліт, стеноз сосочків), так і для оцінки анатомо-топографічних взаємозв'язків кишечника, великих сосочків дванадцятипалої кишки та протокової системи. Характер виділень із сосочків має велике значення для виявлення патології біліарної системи: гній, кров, замазка, піщинки, паразити.

Під час ендоскопічного дослідження дванадцятипалої кишки сосочок виявляється на внутрішній стінці низхідного відділу кишки при огляді зверху. Детальна ревізія сосочка утруднена при вираженій перистальтиці та звуженні цього відділу, спричиненому раком головки підшлункової залози, первинним раком дванадцятипалої кишки, збільшеною підшлунковою залозою при хронічному панкреатиті. Велике практичне значення має виявлення двох сосочків дванадцятипалої кишки - великого та малого. Їх можна диференціювати за локалізацією, розміром та характером виділень. Великий сосочок розташований дистально, висота та діаметр його основи варіюються від 5 до 10 мм, жовч виділяється через отвір на верхівці. Малий сосочок розташований приблизно на 2 см проксимальніше та ближче до переду, його розмір не перевищує 5 мм, отвір не контурований, а виділення не видно. Рідко обидва сосочки розташовані поруч. У таких випадках панкреатографія є безпечнішою та частіше успішною, оскільки якщо контрастування через великий сосочок не вдається, його можна виконати через малий сосочок.

На початку обстеження дванадцятипалу кишку та великий сосочок дванадцятипалої кишки досліджують у положенні пацієнта лежачи на лівому боці. Однак у такому положенні сосочок частіше видно в бічній проекції і не тільки канюляція, але й його детальний огляд утруднений, особливо у пацієнтів, які перенесли операцію на жовчних протоках. Зручного фронтального положення великого сосочка дванадцятипалої кишки для канюляції та рентгенографії часто вдається досягти лише в положенні пацієнта лежачи на животі. У деяких випадках (за наявності дивертикула, у пацієнтів після операцій на позапечінкових жовчних протоках) великий сосочок дванадцятипалої кишки можна привести в зручне для канюляції положення лише в положенні на правому боці.

Канюляція великого сосочка дванадцятипалої кишки та пробне введення контрастної речовини.Успіх канюлювання ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки та селективного контрастування відповідної протокової системи залежить від багатьох факторів: гарного розслаблення дванадцятипалої кишки, досвіду дослідника, характеру морфологічних змін у сосочку тощо. Важливим фактором є положення великого сосочка дванадцятипалої кишки. Канюлювання можна виконати лише за умови, що він розташований у фронтальній площині, а кінець ендоскопа введено нижче сосочка таким чином, щоб його було видно знизу вгору, а отвір ампули був чітко видно. У такому положенні напрямок загальної жовчної протоки буде знизу вгору під кутом 90°, а панкреатичної протоки – знизу вгору та вперед під кутом 45°. Дії дослідника та ефективність селективного канюлювання визначаються характером зрощення протокових систем та глибиною введення канюлі. Катетер попередньо заповнюють контрастною речовиною, щоб уникнути діагностичних помилок. Його слід вводити повільно, точно визначаючи отвір ампули за її характерним виглядом та відтоком жовчі. Поспішна канюляція може бути невдалою через травму сосочка та спазм його сфінктера.

Коли отвори жовчної та панкреатичної протоків розташовані окремо на сосочку, для контрастування першого з них катетер вводять у верхній кут щілиноподібного отвору, а для заповнення другого - у нижній кут, надаючи катетеру зазначений вище напрямок. При ампулярному варіанті БДС, щоб досягти гирла жовчної протоки, необхідно вводити катетер знизу вгору, згинаючи дистальний кінець ендоскопа та рухаючи елеватор. Він ковзатиме по внутрішній поверхні "даху великого сосочка дванадцятипалої кишки" та трохи піднімає її, що чітко помітно, особливо коли жовчна протока та дванадцятипала кишка зливаються під гострим кутом і є довгий інтрамуральний відділ загальної жовчної протоки. Щоб досягти гирла панкреатичної протоки, катетер, введений в отвір ампули, просувають вперед, попередньо ввівши контрастну речовину. За допомогою зазначених методик можна як вибірково, так і одночасно контрастувати жовчну та панкреатичну протоки.

У пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання (зокрема, холедоходуоденостомію), часто виникає потреба вибірково контрастувати протоки не тільки через гирло великого сосочка дванадцятипалої кишки, але й через отвір анастомозу. Тільки таке комплексне дослідження дозволяє виявити причину больових станів.

Рентгенологічний контроль положення катетера можливий вже при введенні 0,5-1 мл контрастної речовини. Якщо глибина канюляції недостатня (менше 5 мм) і система проток закупорена низько (близько до ампули) каменем або пухлиною, холангіографія може бути невдалою. При розташуванні канюлі в ампулі великого сосочка дванадцятипалої кишки можна контрастувати обидві системи проток, а при глибокому її (10-20 мм) введенні - лише одну.

Якщо контрастується лише панкреатична протока, слід спробувати отримати зображення жовчних проток, ввівши контрастну речовину під час видалення катетера та виконавши повторну неглибоку канюляцію (3-5 мм) ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки, спрямовуючи катетер вгору та вліво. Якщо канюля введена на 10-20 мм, а контрастна речовина не видно в протоках, це означає, що вона прилягає до стінки протоки.

Кількість контрастної речовини, необхідної для холангіографії, варіюється та залежить від розмірів жовчних проток, характеру патології, попередніх операцій тощо. Зазвичай достатньо ввести 20-40 мл контрастної речовини. Вона виводиться повільно, і ця обставина дозволяє робити рентгенівські знімки в найбільш зручних проекціях, які лікар вибирає візуально. Концентрація перших порцій контрастної речовини, що вводиться під час ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, не повинна перевищувати 25-30%. Це допомагає уникнути помилок у діагностиці холедохолітіазу в результаті «закупорки» каменів висококонцентрованими контрастними речовинами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]