Ендоскопічні ознаки доброякісних пухлин шлунка

Поліп – це доброякісна пухлина з епітеліальної тканини, що проростає в просвіт органу. Термін «поліп» виник для позначення утворень на слизовій оболонці носових ходів. Перший опис макроскопічного стану поліпа шлунка зробив Оматус Лузінатус у 1557 році. На основі клінічного обстеження діагноз поліпа шлунка вперше поставив Образцов – під час дослідження промивних вод шлунка. У 1912 році Хосреф, оперуючи цю пацієнтку, виявив у неї поліп. Шиндлер першим виявив поліп під час гастроскопії в 1923 році. Наразі до поліпів шлунка належать регенеративні, запальні та пухлинні зміни слизової оболонки.

Частота захворювання. Поліпи шлунка діагностуються:

• 0,5% усіх розділів,
• 0,6% пацієнтів з рентгенографією шлунка,
• 2,0-2,2% пацієнтів направлені на гастроскопію.

Локалізація. Антральний відділ – 58,5% усіх поліпів шлунка, тіло шлунка – 23,2%, кардія – 2,5%. На рівні стравоходу та дванадцятипалої кишки від 0,01 до 0,18% випадків.

Поліпи можуть бути поодинокими або множинними. Якщо кілька поліпів утворюються в межах одного сегмента органу – множинні поліпи, якщо у двох або більше сегментах органу – поліпоз. Близько 50% поліпів шлунка протікають безсимптомно.

Причини утворення поліпів.

1. Запальна теорія (Слав'янський та його учні). Поліп є результатом триваючого запалення шлунково-кишкового тракту. Під час запалення розвивається ексудація та проліферація. Коли проліферація залозистого епітелію переважає над покривним, виникає поліп. Наступною стадією розвитку поліпа є рак (даних про це наразі немає).
2. Теорія ембріональної ектопії (Давидовський, 1934). Утворення поліпа є результатом ембріональної ектопії. Як приклад - поліпи у дітей та ембріонів.
3. Дисрегенеративна теорія (Лозівський, 1947). Запалення відіграє певну роль в утворенні поліпів, але саме по собі воно не визначає необхідності утворення поліпів. Слизова оболонка шлунково-кишкового тракту має дуже високий потенціал росту, що компенсує пошкодження тканин під час запалення, але якщо травми трапляються часто, регенерація (координація між процесом проліферації та процесом стабілізації) порушується і утворюється поліп.

Класифікація поліпів

Анатомічна класифікація поліпів.

• За формою ніг:
  • поліпи на ніжці – мають чітко окреслену ніжку та головку, характеризуються основним типом кровопостачання;
  • поліпи на широкій основі – не мають ніжки, їхня основа чітко відмежована, на відміну від субмукозних та поліпоподібних пухлин. Характерний розсіяний тип кровопостачання.
• За формою поліпа:
  • сферичний,
  • циліндричний,
  • грибоподібної форми,
  • конічний,
  • плоский.
• Конічні та плоскі поліпи зазвичай не мають ніжки та мають розсіяне кровопостачання.

Морфологічна класифікація поліпів (ВООЗ).

• Аденоми.
  • папілярний;
  • трубчастий.
• Запальні поліпи (еозинофільні гранульоми).
• Поліпи Пейтца-Єгерса.

Аденоми. Вони являють собою розростання залозистого епітелію та строми. У папілярних аденомах залозистий епітелій має вигляд окремих тяжів, у трубчастих – у вигляді розгалужених структур, що пронизують весь поліп. Зазвичай вони мають гладку поверхню, м’яку консистенцію, колір залежить від змін слизової оболонки, що покриває поліп (зазвичай запальних): вона може бути червонуватою, яскраво-червоною, плямистою – ерозії з фібриновим нальотом.

При захопленні поліпи зміщуються разом зі слизовою оболонкою, з якої вони походять, утворюючи складку у вигляді псевдоподії. При витягуванні та зміщенні поліпа він не змінює своєї форми. Кровотеча під час біопсії неактивна. Аденоми можуть бути гіперпластичними, коли є атипія (наприклад, кишкового епітелію). Аденоматозні поліпи класифікуються як передракові захворювання.

Запальні (гіперпластичні) поліпи. Вони становлять 70-90% усіх поліпів шлунка. Розвиваються в результаті гіперплазії фіброзних та лімфоїдних структур з підслизового шару або з власної пластинки слизової оболонки. Визначається лімфоїдна, гістіоцитарна та плазмоцитарна інфільтрація з домішкою еозинофілів. Найчастіше розташовуються на слизовій оболонці антрального відділу шлунка або нижньої третини тіла шлунка. Часто супроводжують виразку дванадцятипалої кишки (цибулини), при якій порушується функція воротаря, що призводить до рефлюксу жовчі, а жовч викликає запальні зміни слизової оболонки шлунка та утворення ерозій. Виглядають як округло-циліндричні піднесення на слизовій оболонці на широкій основі зі сплющеною верхівкою, в області сплющення або ерозії, або білувато-сіра рубцева тканина. Консистенція щільна.

Поліпи Пейтца-Єгерса. Множинні поліпи, зовні мало чим відрізняються від аденом, але мають щільну консистенцію. Вони мають багато розгалужену гладком'язову строму, яка пронизує весь поліп. Слизовий поліп має нормальну залозисту будову. Найчастіше вони розташовуються на межі антрального відділу з тілом шлунка.

Субмукозні (неепітеліальні) пухлини шлунка

Деякі пухлиноподібні утворення можуть бути не поліпами, а субмукозними пухлинами та іншими утвореннями. Вони ростуть з неепітеліальної (нервової, м'язової, жирової, сполучної) тканини, часто бувають змішаними та можуть бути доброякісними та злоякісними. Макроскопічна діагностика субмукозних пухлин утруднена через ідентичність ендоскопічних ознак епітеліальних, неепітеліальних та запальних новоутворень. Частота встановлення правильного діагнозу на основі візуальних даних становить 48-55%.

Ендоскопічна картина субмукозних пухлин визначається характером їхнього росту, розташуванням у стінці органу, розміром, наявністю ускладнень, технікою ендоскопічного дослідження, кількістю введеного повітря та ступенем розтягнення стінок шлунка: чим більше повітря вводиться і чим більше розтягуються стінки, тим більш помітною та чіткою є пухлина. Ріст пухлини може бути екзо-, ендофітним та інтрамуральним.

У типових випадках субмукозні пухлини являють собою новоутворення округлої форми (від сплющених до напівсферичних залежно від глибини розташування) з чітко визначеними межами. Вони можуть бути різних розмірів – від малих (1-2 см) до значних (10-20 см). Останні займають більшу частину органу, і їх ретельна ревізія неможлива.

Поверхня субмукозних пухлин залежить від характеру слизової оболонки, що її покриває. Вона може бути гладкою або складчастою. Під час інструментальної «пальпації» слизова оболонка над великими пухлинами зазвичай рухома, а за наявності запальних змін вона зрощена з пухлинною тканиною та нерухома. Слизова оболонка малих субмукозних пухлин малорухома.

Слизова оболонка над пухлинами зазвичай не змінена, але можуть спостерігатися запальні (набряк, гіперемія) та деструктивні (крововиливи, ерозії, виразки) зміни. Часто виявляються ретракції слизової оболонки через її зрощення з тканиною пухлини. Основа субмукозних пухлин погано диференційована через наявність складок у слизовій оболонці. При накачуванні повітря складки розправляються, і основа пухлини краще контурується. За допомогою інструментальної «пальпації» можна визначити консистенцію та рухливість пухлини.

Визначити морфологічну структуру (ліпома, міома) та доброякісність пухлини на основі візуальних даних дуже складно. Макроскопічно доброякісні пухлини (з незміненою слизовою оболонкою, вираженою основою) можуть виявитися злоякісними, а злоякісні пухлини – доброякісними. Однак існують ознаки, завдяки яким під час ендоскопічного дослідження можна з певною часткою ймовірності стверджувати, що пухлина доброякісна:

1. Ознака намету: слизову оболонку над пухлиною можна підняти біопсійними щипцями, як намет.
2. Симптом Шиндлера: зближення складок слизової оболонки з пухлиною у вигляді доріжок.
3. Симптом подушки: поверхня пухлини може бути вдавлена при натисканні на неї біопсійними щипцями (наприклад, при ліпомі).

Фіброма. Походить з підслизового шару шлунка. Дуже щільної консистенції. При пальпації вислизає з-під пальпатора (зрощення зі слизовою оболонкою немає). Позитивний симптом намету. Біопсія не дає уявлення про природу підслизової пухлини.

Ліпома. Походить із підслизового або субсерозного шарів. Труднощі в диференціальній діагностиці виникають переважно з ліпомами, розташованими в підслизовому шарі. М'яка при пальпації, не ковзає при контакті з інструментом. Якщо пухлину натиснути пальпатором, у ній утворюється вдавлення. Біопсія показує незмінену слизову оболонку.

Лейоміома. Найчастіше конічної форми. Слизова оболонка над нею часто інтенсивно червона (пухлина просвічує). Консистенція м'яка. На її поверхні іноді можна простежити радіальні смуги у вигляді вузьких червонуватих смужок - судини (пухлина добре кровопостачається). Часто пухлина проростає в слизову оболонку - тоді під час біопсії можна встановити її морфологічну структуру. Кровотеча під час біопсії активна.

Ксантома. Пухлина складається з ліпофагів. Пухлина жовтуватого кольору. Форма варіюється, найчастіше неправильної круглої або овальної форми. Вона трохи виступає над поверхнею слизової оболонки. Розмір коливається від точкової до 0,6-1,0 см. Активно кровоточить під час біопсії.

Біопсія завжди підтверджує морфологічну структуру. Ксантоми на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки потребують особливої уваги, оскільки їх можна сплутати з карциноїдом, який набагато частіше злоякісує.

Ектопічна підшлункова залоза. Завжди розташовується в антральному відділі на задній стінці або великій кривизні, ближче до воротаря. За зовнішнім виглядом нагадує запальний поліп, на відміну від якого в області сплющеної верхівки немає ерозій або фіброзно змінених тканин. Відмінною рисою є отвір у центрі верхівки, що відповідає рудиментарній протоці. При захопленні верхівки пухлини біопсійними щипцями вона вільно рухається у вигляді хоботка; при звільненні знову втягується у верхівку пухлини, не зберігаючи форми хоботка.

Карциноїд. Це пухлина, що займає проміжне положення між доброякісними та злоякісними пухлинами. Походить з тканини базальної мембрани слизової оболонки. Забарвлюється сріблом – аргентофільна пухлина шлунково-кишкового тракту. Має круглу або конічну форму, широку основу, відмежовану від навколишніх тканин. Колір зазвичай плямистий через чергування білувато-червонуватих тонів. Має схильність до раннього ерозування та метастазування. Справжня природа точно встановлюється на основі біопсії.

Лімфофолікулярна гіперплазія. Гіперплазія в лімфоїдному апараті слизової оболонки або підслизового шару. Округлі утворення на широкій основі. Розміри можуть бути від точки до 0,3-0,4 см. Щільної консистенції. Слизова оболонка в межах гранульом інфільтрована. Біопсія виявляє лімфоїдну та гістіоцитарну інфільтрацію з домішкою залоз кишкового типу. Колір сірувато-білуватий або сірувато-жовтуватий.

Метастази меланоми у слизову оболонку шлунка. Мають округло-циліндричну форму, нагадують запальний поліп, на відміну від якого в області сплющеної верхівки слизова оболонка блакитно-димчастого або коричневого кольору. Під час біопсії кровоточивість нормальна або зменшена. Відзначається фрагментація. Консистенція щільна. Справжня природа встановлюється на підставі біопсії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]