Епіфізеоліз великогомілкової кістки

Пошкодження епіфізарного хряща або епіфізарної пластини на перехресті метафізу та епіфіз великогомілкової кістки - з поділом (відшаруванням) хрящової тканини - визначається як епіфісеоліз великогомілкової кістки. [1]

Епідеміологія

Відомо, що переломи ростової пластини та епіфіцеоліз вдвічі частіше у хлопчиків, ніж у дівчат, оскільки дівчата перестають рости раніше, і більшість із них мають свої пластини для росту, перетворені на мінералізовану кісткову тканину на 13-15 років (і хлопчики на 15-18).

Відповідно до клінічної статистики, після дистального радіусу передпліччя, дистальна великогомілкова кістка є другим за поширеним місцем перелому ростової пластини. Майже половина випадків пов'язана з переломом великогомілкової кістки типу Солтера-Харріса II, де лінія руйнування проходить через тіло кістки і виходить через метафіз.

Травми проксимального великогомілкового епіфізу рідкісні (0,5-3% усіх випадків), і це пояснюється тим, що цей епіфіз захищений зв’язками коліна.

Причини епіфізеолізу великогомілкової кістки

Епіфіз - це потовщений кінець трубчастих кісток, а метафіз, що прилягає до епіфізарної пластини (пластинки epiphysialis) - частина кістки, де відбувається поздовжній ріст завдяки епіфізарним гіаліновим хрящам. Епіфісеоліз великогомілкової кістки є патологією незрілого скелета, оскільки до 14-17 років відбувається епіфізарне закриття, тобто окостеніння пластини росту. У дорослих на її місці залишається лише рудиментарна епіфізарна лінія.

Ортопедісти пов'язують причини епіфіцеолізу великогомілкової кістки до епіфізарних переломів його проксимальної (верхньої) або дистальної (нижньої) частини.

Через збільшення напруги зсуву та згинання у молодих людей існують особливі форми перелому кісток, переломи сальтера-Гарріса декількох типів, які включають пластини росту та пошкоджують їх шляхом утворення розриву, який порушує структуру та функцію епіфізарного хряща в процесі ендохондральної окостенції.

Таким чином, дистальний великогомілковий епіфізоліз у більшості випадків є результатом переломів типу IV, які перетинають тіло кістки майже вертикально, простягаючись від метафізу до епіфізу. У таких випадках задіяний медіальний (внутрішній) голеностоп, при цьому перелом поширюється на нижній метафіз великогомілкової кістки.

Та епіфісеоліз великогомілкової бульбашки (Tuberositas Tibiae) можуть бути наслідком перелому верхньої великогомілкової кістки - у проксимальній області великогомілкової кістки.

Загін хрящної пластини також супроводжується так званим переломом Тійо, переломом антеролатерального епіфізу великогомілкової кістки, який зазвичай спостерігається у підлітків із зовнішньою травмою до стопи з обертанням відносно тибії.

Крім того, епіфісеоліз цієї кістки може бути помічений при інверсії та травмах надання верхньої та нижньої великогомілкової кістки.

Прочитайте також - травми кісток та суглобів у дітей

Фактори ризику

Окрім дитинства та підліткового віку, переломів та ожиріння, експерти відзначають фактори ризику, які якось пов'язані з пошкодженням та можливим відстоюванням епіфізарних хрящів, таких як:

• Фібротичний остит посттравматичного або інфекційного походження;
• Ураження кісткової тканини та периостему інфекційного в запального характеру - остеомієліт;
• Руйнування великогомілкової бульбашки та діафізарного ядра його окостеніння, спричиненого перевантаженням (повторними травмами стресу) нижніх кінцівок-у вигляді остеохондропатія Шлаттера;
• Метафізарний диссостоз (дисплазія) у вигляді рідкісної генетичної хвороби Пайла - з потовщенням кінців довгих кісток та звуженням їх діафізу, що збільшує ймовірність переломів.

Крім того, спостерігається підвищений ризик переломів, включаючи кістки гомілки на:

• Дегенеративні та дистрофічні зміни кісткової тканини;
• Вторинний гіперпаратиреоз, оскільки надмірна продукція PTH (паратгогормона) не тільки знижує мінеральну щільність кісток, але й активує остеокласти, що спричиняє резорбцію кісток та ерозивних тканин епіфізів трубних кісток;
• Гіпокальцімія, пов'язаний з дефіцитом вітаміну D в організмі або нирковою недостатністю та гіперфосфатемією.

Діти з різними нервово-м’язовими розладами та міопатичний синдром. Ризикують переломи кісток та епіфізарну дислокацію.

Патогенез

Пояснюючи патогенез цієї гострої остеохондральної травми у дітей та підлітків, експерти зазначають, що пластини росту є найм'якшими та найслабшими частинами незрілого скелета і мають дуже специфічну структуру.

При руйнуванні фіброзні зміни відбуваються в області, що з'єднує епіфіз та метафіз кістки: хондроцити хрящних стовпів росту втрачають свої міжклітинні з'єднання і частково замінені сполучною тканиною, яка зміщується під напругою зсуву.

При переломах типів I-II - з горизонтальним і косою розщепленням епіфізарної зони - може бути мікроскопічне розтріскування епіфізарної пластини, яка відокремлює таблиці клітин у поздовжньому напрямку. В результаті переломів III типу (з розщепленням скасованої кісткової тканини епіфізу з відхиленням до епіфізарної пластини), частина хряща росту може повністю відійти від місця.

Також читайте - розвиток та ріст кісток

Симптоми епіфізеолізу великогомілкової кістки

Етапи зміщення пластини росту визначаються як легкий (кут переміщення ˂ 30 °), помірний (30-50 °) і важкий (при переміщенні ˃ 50 °).

Перші ознаки проявляються локалізованою лихоманкою, появою набряку та гематоми в кінці кістки - біля колінного суглоба або щиколотки (залежно від розташування травми великогомілкової кістки).

Клінічні симптоми перелому пластини росту можуть включати біль і хворобливість, особливо у відповідь на тиск на область росту; Неможливість переміщення ураженої кінцівки та/або передачі маси тіла до неї, тобто чинити тиск вниз. В різній мірі діапазон руху обмежений і переживає труднощі ходьби.

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення та наслідки цієї травми дистального епіфізу пов'язані з передчасним частковим закриттям зон росту кісток та припиненням ендохондральної окостеніння, тобто поздовжнього росту великогомілкової кістки, що призводить до асиметрії кінцівки - їх різної тривалості, що супроводжується ламаністю.

Ці ускладнення також виникають при проксимальному епіфізолізу великогомілкової кістки, але вони рідше зустрічаються. І чим молодша дитина перебуває на момент травми, тим більше шансів на розвиток скорочення та кутової деформації, оскільки проксимальний епіфіз великогомілкової кістки зростає приблизно на 6 мм на рік до погашення.

У випадках епіфізолізу внаслідок вертикального перелому епіфізу та метафізу часто спостерігається лобове або сагітальне зміщення травмованої кінцівки з розвитком артриту.

Хвороба Блоунта, хвороба верхнього (проксимального) метафізу великогомілкової кістки, яка є прогресивно зростаючою деформацією великогомілкової кістки з кривизною зовнішньої, внутрішньої великогомілкової кручення та патологічними змінами колінного суглоба.

Діагностика епіфізеолізу великогомілкової кістки

Це остеохондральне ураження може бути виявлено інструментальною діагностикою, включаючи рентгенографію кісток нижньої частини ніжки (обидві кінцівки), артрографію (рентген міжреберного, колінного та голеностопного суглоба у двох проекціях) та остеоосцинтиграйно. КТ та МРТ також використовуються для діагностики, що дозволяє візуалізувати м'які тканини.

Диференціальна діагностика

Проводиться диференціальний діагноз з асептичним некрозом кісток та периостему, туберкульозом суглобів, остеогенною саркомою, розсіченням остеохондриту тощо.

Лікування епіфізеолізу великогомілкової кістки

Для переломів росту пластини обробка залежить від його тяжкості. Менш суворі переломи зазвичай потребують лише гіпсового лиття або сплатування.

Але коли епіфізарний перелом перетинає пластину росту або потрапляє в суглоб і погано вирівнюється, хірургічне лікування черезшкірним епіфіеодезом/остеосинтезом з трансфізарними гвинтами або гомілковою остеотомією та жорсткою фіксацією з внутрішньою пластиною.

Після цього втручання рентгенівські промені слід проводити періодично (протягом декількох років, поки пацієнт росте) для моніторингу стану епіфізарного хряща.

При правильній обробці більшість переломів росту заживають без ускладнень.

Детальніше у публікації - переломи

Профілактика

Тільки профілактика переломів та лікування захворювань, що збільшують їх ризик, може запобігти епіфізолізу великогомілкової кістки.

Прогноз

Якщо їх не лікувати, дитина або підліток можуть стати інвалідами.