Фебрильна нейтропенія

Фебрильна нейтропенія, або «нейтропенічна лихоманка» - стан, коли досить раптово і відразу в дуже важкій формі відбувається падіння рівня нейтрофілів (менше п'ятисот) в плазмі крові людини.

Прогресування даного стану загрожує небезпекою життя.

[1],

Причини фебрильної нейтропенії

Важкий стан хворого і ймовірність прояву ще більших проблем зі здоров'ям, виражених ускладненнями бактеріального та інфекційного генезису безпосередньо залежать від рівня нейтрофілів у сироватці. Низькі показники кількості даних клітин крові з групи лейкоцитів і визначають ступінь вираженості нейтропенії. Причини фебрильної нейтропенії можуть бути:

• Наслідки цитостатической хіміотерапії, яка проводилася в зв'язку з діагностуванням лейкозу.
• Дещо рідше після аналогічної процедури, але в зв'язку з діагностуванням ракових новоутворень інших областей ураження.
• Дуже рідко, але зафіксовані випадки захворювання після проведення променевої терапії.
• Вроджені патології. Наприклад, такі як:
  • Нейтропенія циклічного характеру.
  • Природжений іммуннодефіціт.
  • Агранулоцитоз - повна або часткова відсутність нейтрофілів.
  • Міелокахексія - вроджена нездатність нейтрофілів виходити з кісткового мозку.
  • Дискератоз - збій на рівні фізіології, що провокує порушення процесу зроговіння, що зачіпає деякі клітини епідермісу.
• Інфекція, локалізація якої не була своєчасно встановлена в зв'язку з тим, що не спостерігалося відповідної реакції організму хворого на роздратування. Але при відсутності реакції, сам запальний процес протікає досить важко. Володіє високою швидкістю поширення, приводячи до летального результату.
• Гострі фарингіти або уретрити.
• Причиною фебрильної нейтропенії можуть стати анаеробні мікроорганізми (наприклад, клостридії, Bacillus fragilis або Pseudomonas aeruginosa), а так само стрептококи, стафілококи, мікроскопічні гриби, Candida spp. Дуже рідко, але все ж були випадки, коли «провокатором» патології став цитомегаловірус або вірус герпесу.

[2], [3], [4], [5]

Симптоми фебрильної нейтропенії

Патологічний стан проявляються дуже швидко. Візуальна реакція, виражена симптоматикою, здатна з'явитися буквально за лічені години. Відомі випадки, коли нейропенія розвинулася протягом десятків хвилин. Симптоми фебрильної нейтропенії:

• На тлі різкого падіння абсолютної кількості нейтрофілів (це показник менше 500) або гранулоцитів (це показник менше 1000), спостерігається різке зростання температури тіла хворого до 38 ° C і більше.
• Загальне падіння тонусу всього тіла, аж до астенічного синдрому важкого ступеня вираженості.
• Дрібний тремор.
• Почастішання серцевого ритму.
• Зниження артеріального тиску. Такий прояв здатне привести до шокового стану або серцево-судинного колапсу.
• Можливо сильне потовиділення.

На основі вищесказаного можна підвести невеликий підсумок, що фебрильная нейтропенія - це симптоматика виключення, діагноз патології констатується без патогномонічних симптомів. Якщо в подальшому вдається визначити запальний осередок, тоді діагноз уточнюється і коригується. Наприклад, язик може йти про розвиток сепсису бактеріальної етіології або пневмонії.

[6], [7], [8]

Фебрильна нейтропенія у онкологічних хворих

Особи, анамнез яких обтяжений онкологією будь-якої локалізації, відносяться до групи ризику по зараженню інфекцією. У таких хворих значно вищий відсоток гнійно-запальних ускладнень, ніж у пацієнтів, які не обтяжених подібною патологією. Даний ризик інфікування у таких пацієнтів багато в чому залежить від характеру онкологічного захворювання, його локалізації, тяжкості перебігу, а так само деяких факторів, що привертають до цього. Виходячи їх цього, фебрильна нейтропенія у онкологічних хворих зустрічається набагато частіше, ніж у хворих з іншими захворюваннями.

Після проведення трансплантації кісткового мозку та імуносупресивної лікування, лиця з діагнозом гемобластози (пухлини, що розвиваються з кровотворних клітин) дуже часто стикаються з гранулоцитопенією (зменшення числа нейтрофілів (гранулоцитів) крові). Спостерігається і пригнічення процесу загарбання спеціальними клітинами крові і тканин (фагоцитами), а так само знищення збудників інфекційних захворювань і відмерлих клітин. Даний дисбаланс призводить до порушення гуморальної і / або клітинної захисту. Це суттєво послаблює організм, роблячи його «легко доступним» для патогенних мікроорганізмів.

Фебрильна нейтропенія у онкологічних хворих з солідними пухлинами зустрічається багато рідше, так як імуносупресії після проведення цитостатичної терапії маловиражен. Гранулоцитопенія при такій клінічній картині проявляється нетривалий час, ймовірність інфекційного ураження незначна, але повністю її виключити не можна. Хворий здатний інфікуватися і в результаті природної обструкції: штучний або вроджений дефект анатомічних мембран, наслідки застосування шунтів, катетерів, протезів, а так само при недостатності функціонування рецепторів центральної нервової системи. Але таке ураження, як правило, не супроводжується, як ні будь суттєвою, інфекцією

Чим тривалішою і важче патологія, тим вище ризик інфікування. Але на даний показник здатні впливати і вибрані для терапії прпарати, кратність прийомів при хіміотерапевтичне лікування.

Визначено і деяка переважна локалізація вогнищ інфекції у пацієнтів, які страждають на гемабластозов: близько 34% випадків інфікування припадає на ураження кровотоку; 22% зачіпає глотку, гортань і ротову порожнину. Близько 13% припадає на респіраторні захворювання, переважно пневмонію, з них приблизно відсотка - синусити. Такий же відсоток (13%) - це інфікування м'яких тканин і шкірного епідермісу. Близько семи відсотків - ураження органів шлунково-кишкового тракту, п'ять - флебіти і внутрішньосудинні катетери. Приблизно три відсотки припадає на інфікування сечовидільної системи, всі інші випадки складають близько двох відсотків. При цьому в більш половини випадків визначити локалізацію вогнища запалення так і не вдалося.

[9], [10], [11], [12]

Діагностика фебрильної нейтропенії

Навіть при найменшій підозрі на дане патологічний стан необхідно термінове комплексне обстеження. Діагностика фебрильної нейтропенії включає:

• В обов'язковому порядку проводиться дослідження сечі і калу. Результат аналізу може показати присутність запального процесу в організмі пацієнта (підвищення ШОЕ, С-реактивного білка).
• Клінічний аналіз зразків крові.
• Візуальний огляд, із застосуванням необхідного інструменту, носоглотки і зіва.
• Лабораторне дослідження блювотних мас і легеневих або інших мокротиння.
• Аналіз інших біологічних рідин пацієнта.

• Дослідження для виявлення і встановлення природи бактерій, виділених з матеріалу хворого.
• Бактеріоскопічне дослідження - метод обстеження рідких мазків, нанесених на предметне скло.
• Пальпація лімфатичних вузлів.
• Аускультація і рентген легенів.
• Огляд шкірних покривів та візуально доступною слизової.

[13], [14], [15]

Лікування фебрильної нейтропенії

У разі якщо у фахівця існує хоча б незначне підозра на розглянуту патологію і проведені необхідні діагностичні заходи, лікування фебрильної нейтропенії починають негайно, навіть при відсутності конкретної етіології захворювання і відсутність збудників.

Проводиться емпірична терапія антибіотиками. У разі даного діагнозу віддається перевага антибіотиків широкого спектра.

Класикою комплексної терапії є застосування протигрибкового лікарського засобу і трьох антибіотиків. Варто зазначити, що такий підхід ефективно перекриває практично весь діапазон можливих збудників інфекційних захворювань. Наприклад, такий комплекс ліків однаково ефективно пригнічує як стрептококи, анаеробні мікроорганізми, так і стафілококи.

Якщо ще достеменно не відомий збудник, і, що природно, не визначена чутливість до певного антибіотику, то в вихідний протокол лікування вводять поєднання, приклад одного з яких наведено нижче.

1. Лікарські препарати, які відносяться до групи аміноглікозидів (переважно призначаються антибіотики II або III покоління). До таких можна віднести, наприклад, амікацин або гентаміцин.

Високоактивний препарат, ефективно пригнічує аеробні грамнегативні бактерії, негативно впливає на бактеріальний синтез білка, гентаміцин вводиться в організм хворого внутрішньом'язово або внутрішньовенно (спосіб введення визначається лікуючим лікарем). Дорослій пацієнтові разово вводять ліки з розрахунку 1 - 1,7 мг на кілограм ваги хворого, добова кількість - від 3 до 5 мг на кілограм маси. Протягом дня ліки вводять два - чотири рази. Тривалість лікування від семи до десяти днів. Для малюків, яким вже виповнилося два роки, доза розраховується виходячи з показника: 3 - 5 мг / кг, розбитих для триразового прийому. Малюкам до двох років добова кількість препарату - від 2 до 5 мг / кг, розбите на три введення протягом дня. Тільки що народженим і недоношеним діткам ця ж добове дозування розбивається на два прийоми.

Не слід призначати препарат при гіперчутливості до гентаміцину та інших антибіотиків групи аміноглікозидів, а також при вагітності та в період годування малюка грудьми, при тяжкій формі ниркової недостатності або неврит слухового нерва.

Потужний напівсинтетичний антибіотик амикацин вводиться крапельно або струйно. Спосіб введення - внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні вісім годин за 5 мг на кілограм ваги дитини або через 12 годин, але дозуванням 7,5 мг на кілограм маси тіла хворого. Максимальна кількість препарату, яку можна застосовувати протягом доби - 15 мг на кілограм, але не більше 1,5 г на добу. Тривалість лікувального курсу в разі внутрішньовенного введення - три - сім днів, при внутрішньом'язовому - від семи до десяти днів.

Стартова кількість препарату для недоношених діток - 10 мг / кг, в наслідок 7,5 мг / кг. Прийом проводиться через 18 годин або добу. Новонародженим - дозування та ж, а інтервал між введеннями 12 годин. Потрібна корекція доз, якщо в анамнезі хворого є ниркова недостатність.

Не рекомендується прийом даного лікарського засобу при гіперчутливості до гентаміцину та інших антибіотиків групи аміноглікозидів, а також при вагітності та в період годування малюка грудьми, при тяжкій формі ниркової недостатності або неврит слухового нерва.

2. У стартовому протоколі лікування обов'язково вводяться інгібіторозащіщеннимі амінопеніцілліновие захисні інгібітори. Наприклад, можна використовувати ампіцилін-сульбактам або калію амоксицилін-клавуланат.

Лікарський засіб калію амоксицилін-клавуланат приписується всередину, внутрішньом'язово. Кількість призначуваного ліки розраховується в перерахунку на амоксицилін. Режим і дози приймаються суто індивідуально. Вони залежать від тяжкості патології, місця локалізації, назви розпізнаного збудника і його чутливості до хімічних сполук. Доза разово призначається залежно від вікової приналежності пацієнта.

• новонароджені до трьох місяців - добова кількість - 30 мг на кілограм ваги дитини, рознесені на два введення.
• діти старше трьох місяців - добова кількість - 25 мг на кілограм ваги дитини, розділені на два введення (легка інфекція) або 20 мг / кг тричі на добу. При важкій інфекції по 45 мг / кг, розбитих на два прийоми або по 40 мг / кг тричі на добу.
• підліткам старше 12 і дорослим пацієнтам: 0,5 г двічі на добу або 0,25 г тричі на протязі дня.

Максимальна кількість введеного речовини в добу - 0,6 г, для дітей менше 12 років - добовий максимум відповідає 10 мг на кілограм ваги пацієнта.

Протипоказано до призначення даний лікарський засіб при інфекційному мононуклеозі, жовтяниці, фенілкетонурії (порушенням метаболізму амінокислот, переважно фенілаланіну), дисфункції випікання і при індивідуальній непереносимості цефалоспоринів та інших бета-лактамних препаратів.

3. Обов'язково вводиться ліки цефалоспориновими групи III покоління або карбапенеми. Може бути призначено цефтазидим або цефтриаксон, меропенем або іміпенем.

Потужний антибіотик широкого спектру дії цефтриаксон призначається або внутрішньовенно, або вводиться в м'яз.

Добова доза для дорослих пацієнтів і підлітків старше 12 років відповідає цифрам від 1 до 2 г одноразово або по 0,5 - 1 г двічі на добу (кожні 12 годин). Доза за добу не повинно бути більше 4 м

Новонародженим до двох місяців лікарський засіб вводять з розрахунку від 20 до 50 мг на кілограм ваги немовляти.

Для маленьких діток, яким ще не виповнилося 12 років, розраховується добова кількість від 20 до 80 мг на кілограм ваги немовляти. Для малюків, маса яких перевищує 50 кг, призначається доза дорослих.

Якщо розрахункова доза береться 50 мг / кг, цефтриаксон вводиться інфузією в вену протягом півгодини. Тривалість лікування визначається лікарем в залежності від тяжкості патології.

Чи не призначається препарат в разі гіперчутливості до складових ліки або інших пеніцилінів, цефалоспоринів, карбапенемів.

Іншим оптимальним поєднанням препаратів стартового періоду можна назвати:

• Один сильний бета-лактамний антибіотик широкого спектру дії, який належить одній з груп: цефалоспорини III покоління, амінопеніцілліновие захисні інгібітори або карбапенеми.
• Аналогічно протоколу, запропонованого вище, вводиться один препарат з аміноглікозидів.
• А так же фторхінолони III-IV покоління. З що належать до даних препаратів хімічних сполук, можна назвати спарфлоксацин або моксифлоксацин.

Спарфлоксацин вводиться всередину в ранковий час одноразово. Перша доба - 0,4 г, далі 0,2 м Тривалість лікувального курсу призначається лікарем і коригується від тяжкості патології, але переважно триває десять днів. У разі ниркової недостатності, дозування препарату знижується.

Протипоказаний спарфлоксацин при гіперчутливості до його складових, при недостатності глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази в анамнезі, в разі схильності до епілептичних припадків, і гострої ниркової недостатності.

Обов'язково використовуються сильні протигрибкові ліки. Це може бути флюконазол або кетоконазол, для посилення фармакодинамики застосовуваних антибактеріальних препаратів рекомендується паралельно вводити і метронідазол.

Флюконазол застосовується у формі капсул всередину. Залежно від певного збудника кількість препарату призначається кілька різної дозуванням, але в середньому, як правило, стартове число становить 0,4 г, в подальшому кількісне введення може знижуватися до 0,2 г або залишатися незмінним. Препарат вводиться одноразово на добу. Тривалість терапії шість - вісім тижнів.

Не слід призначати лікарський засіб, якщо у пацієнта в анамнезі спостерігається підвищена чутливість до компонентів препарату, а так само жінкам в період вагітності і лактації, діткам, які не досягли п'ятирічного віку.

Протипротозойний і протимікробну лікарський засіб метронідазол застосовується дозуванням, що залежить від джерела ураження. Доза призначається цифрами по 0,25 - 0,5 г, що приймаються двічі на добу. Тривалість терапії п'ять - вісім днів. У разі медичної необхідності лікування можна повторити, зробивши перерву в три - чотири тижні. Добове кількість введеного ліки може становити від 0,75 до 1 м

Метронідазол не рекомендується до прийому, якщо в анамнезі пацієнта діагностована лейкопенія, дисфункція печінки, органічне ураження центральної нервової системи, індивідуальна непереносимість складових препарату, період вагітності та годування немовляти грудьми.

Якщо є підозра, що збудником запального процесу є ентерококи або стафілококи, краще відразу розписувати в протокол лікування ванкоміцин, замінюючи їм лікарські засоби аміноглікозідового групи, так як їх спільне застосування небажано, виходячи з того, що такий тандем взаимоусиливающего нефротоксичність хімічних сполук.

Ванкоміцин надходить в організм хворого, крапельно у вену. Дорослий пацієнт отримує по 0,5 г кожні шість годин або 1 г через 12 годин. Щоб виключити у хворого провокування колаптоїдний реакцій, озвучений обсяг необхідно вводити приблизно близько години за часом. Маленьким пацієнтам добове дозування призначається з розрахунку 40 мг на кілограм ваги дитини. Швидкість введення аналогічна. Якщо хворий страждає на проблеми з виведенням сечі (збій в роботі нирок), дозування коректується з урахуванням кліренсу креатиніну.

У деяких випадках препарат приписується всередину, тоді доросле добова кількість ліки вводиться від 0,5 до 2 г, розбитих на три - чотири прийоми, маленьким пацієнтам - 40 мг на кілограм ваги дитини, рознесених на три - чотири введення.

Розглянутий препарат не рекомендований до призначення при невриті слухового нерва, індивідуальної непереносимості складових лікарського засобу, при першому триместрі вагітності та під час грудного вигодовування.

Найбільша кількість препарату, що допускається до прийому протягом доби, не повинно бути більше 4 м

Якщо обгрунтовано підозрюється як джерело патології мікрофлора типу Pseudomonas, краще відразу призначити препарат тикарциллин або аналогічний йому.

Спосіб прийому і дозування даного лікарського засобу розписує доктор, спираючись на загальну клінічну картину і вік пацієнта. Неприпустимий введення ліки, якщо в анамнезі пацієнта спостерігається гіперчутливість до тикарциліну або до бета-лактамних антибіотиків.

Якщо збудник патології було встановлено, то терапія коригується виходячи з цих знань. Проведена інтенсивна триденна терапія, а стан хворого не покращився - в лікування вводиться амфотерицин B. При його призначенні йде скасування аміноглікозидів, щоб не допустити розвитку ураження нирок.

У разі діагностування фебрильної нейтропенії, не допускається введення жарознижуючих лікарських засобів. Наслідок їх застосування змінює клінічну картину захворювання, не дозволяючи оцінити дійсну динаміку терапії.

Профілактика

Особи, які мають низький рівень імунного захисту, піддаються підвищеному ризику інвазії патогенної флори, що викликає, в залежності від локалізації, різні інфекційно - запальні захворювання. Щоб знизити ризик ураження, необхідно, перш за все, подбати про імунітет. Необхідна профілактика фебрильної нейтропенії:

• Необхідна корекція раціону харчування.
• У харчуванні повинні обов'язково бути присутнім овочі та фрукти, багаті вітамінами і мінералами.
• Регулярні провітрювання житлових приміщень і їх вологе прибирання.
• Повноцінний відпочинок.
• Незначні фізичні навантаження і прогулянки на свіжому повітрі.
• Необхідно звести до мінімуму контакт медичного персоналу, який мав симптоми простудного захворювання вірусного характеру, з хворими, в анамнезі якого присутній імунодефіцит.
• Не слід ігнорувати правила загальної особистої гігієни.
• Збирання і миття унітазів, раковин та інших поверхонь слід проводити із застосуванням дезінфікуючих розчинів.
• Посуд хворих зі зниженою імунною системою, після миття, повинна проходити обробку в духовій шафі з температурними показниками 70 - 80 ºС.
• Перш ніж приступити до обробки або харчування, свіжі фрукти і овочі необхідно ретельно мити або піддавати термообробці.
• Молоко краще не пастеризувати, а стерилізувати.
• Профілактика фебрильної нейтропенії протимікробними лікарськими засобами.
• Селективна деконтамінації за допомогою застосування адсорбуючих ліків (активування вугілля).
• Лікарська профілактика фебрильної нейтропенії після хіміотерапії за допомогою дікарбаміна.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Прогноз

Найближчий і довгостроковий прогноз фебрильної нейтропенії безпосередньо залежить від тяжкості ураження, своєчасності прийнятої адекватної терапії. Прогноз доброякісного характеру легкого ступеня течії в переважній більшості випадків сприятливий. Якщо патологія викликана злоякісним новоутворенням, обтяженим лімфоцитопенією, прогноз менш сприятливий.

Близько 21% хворих, що мають розглянуту патологію, яка розвивалася на тлі ракових захворювань різної локалізації, очікує несприятливий прогноз.

Вроджена фебрильная нейтропенія може мати хороший прогноз тільки в разі профілактичної терапії, яка триває протягом усього життя, або при вдалій пересадки кісткового мозку. Винятком може стати тільки вроджена нейтропенія хронічного характеру і доброякісної етіологією, яка має низький рівень ймовірності інфекційного зараження.

[22], [23]