Фіброміалгія - м'язовий біль у спині без тригерних зон

Синдром фіброміалгії характеризується поширеним болем у опорно-руховому апараті та підвищеною чутливістю в кількох ділянках, які називаються «болючими точками». Нещодавно його було визначено як окрему клінічну одиницю та можна точно діагностувати на основі його характерних ознак.

Поширеність синдрому фіброміалгії, за даними KP White et al. (1999), становить 3,3% (4,9% жіночого населення та 1,6% чоловічого). Більшість пацієнтів – жінки (85-90%) віком від 40 до 60 років. За даними FDA, у Сполучених Штатах Америки синдром фіброміалгії вражає від 3 до 6 мільйонів людей. Серед симптомів, крім поширеного болю та відчуття скутості, відзначаються наступні:

Симптоми	Частота виникнення (середній %)
Опорно-руховий апарат:
Біль у багатьох місцях	100
Відчуття скутості	78
«Хвороба всюди»	64
Відчуття набряку м'яких тканин	47
Не опорно-руховий апарат:
Переважно денна втома	86
Ранкова втома	78
Розлади сну (безсоння)	65
Парестезія	54
Супутні симптоми:
Самовизначена тривожність	62
Головний біль	53
Дисменорея	43
Синдром подразненого кишечника	40
Синдром неспокійних ніг	31
Самовизначена депресія	34
Сухі симптоми	15
Феномен Рейно	13
Синдром жіночої уретри	12

Пацієнти описують біль як присутній «скрізь», включаючи всі кінцівки, хребет і грудну стінку. Підвищена втома протягом дня часто є провідним симптомом майже у 90% пацієнтів, така ж кількість скаржиться на ранкову втому, що свідчить про погану якість сну. Хоча є відчуття набряку та оніміння, об’єктивних ознак цього немає.

Симптоми часто посилюються втомою, травмами, фізичним навантаженням, холодною та вологою погодою, нестачею сну та розумовою втомою. Однак регулярні фізичні вправи, тепла та суха погода, достатній сон, щоденні прогулянки та розумова релаксація покращують стан багатьох пацієнтів.

Об'єктивне обстеження не виявляє видимого набряку суглоба або неврологічних симптомів. Однак суглоби можуть бути чутливими до пальпації, а рухи в них помірно обмежені через біль. Найбільш характерним симптомом фіброміалгії є наявність чутливих точок певної локалізації.

Пальпацію чутливих точок проводять із зусиллям близько 4 кг. Для цієї мети оптимально використовувати тензалгіметр. Якщо його немає, удар здійснюється із силою, необхідною для того, щоб ніготь побілив (як при натисканні на тверду поверхню). Пальпацію проводять кінчиком одного з перших трьох пальців, на розсуд лікаря. Спочатку здійснюється м’який удар (тиск) по задній поверхні передпліччя (щоб пацієнт відчував лише тиск), потім інтенсивний удар здійснюється в проекції латерального надмищелка плечової кістки до появи болю, щоб пацієнт міг диференціювати тиск і біль. Критерієм виявлення чутливої точки є помірний або сильний біль, який відчуває пацієнт у місці пальпації. Хоча пальпація 18 точок може обмежуватися постановкою діагнозу, слід пам’ятати, що пацієнт з фіброміалгією може бути чутливим до тиску в багатьох інших ділянках, включаючи суглобові та періартикулярні тканини. Невелика кількість пацієнтів може відчувати біль по всьому тілу, навіть на дотик.

Критерії Американської колегії ревматології для діагностики фіброміалгії базуються на наявності поширеного болю та наявності 11 точок чутливості з 18 протестованих.

Критерії Американської колегії ревматології для діагностики фіброміалгії

Симптоми	Пояснення
Історія поширеного болю	Біль у лівій та правій половинах тіла, біль вище та нижче попереку вважається поширеним. Також аксіальний біль (шийний відділ хребта або передній відділ грудної клітки, грудний відділ хребта або біль у попереку).
Біль щонайменше в 11 з 18 чутливих точок при пальпації	Біль при пальцювання має бути присутнім щонайменше в 11 з наступних 18 чутливих точок: Потиличний: у точках прикріплення підпотиличних м'язів з кожного боку Нижня шийна ділянка: на передній стороні міжпоперечних проміжків 5, 6, 7 шийних хребців з кожного боку Трапецієподібний м'яз: посередині верхнього краю з кожного боку Надостний м'яз: у місці його прикріплення, над ості лопатки на медіальному краї з кожного боку Друге ребро: в області другого реберно-хондрального з'єднання, безпосередньо латерально від цього з'єднання на верхній поверхні з кожного боку Латеральний надмищелок плечової кістки: 2 см дистальніше від надмищелка з кожного боку Сідниця: у верхньому зовнішньому квадранті в передній м'язовій складці з кожного боку Великий вертел: позаду вертельного виступу з кожного боку Коліно: в області медіальної жирової подушки, проксимальніше лінії суглоба з кожного боку

Поширений біль повинен тривати щонайменше 3 місяці. Пальпацію слід проводити з помірною силою, приблизно 4 кг. Щоб чутлива точка вважалася «позитивною», пацієнт повинен вважати пальпацію болючою. Чутлива точка не повинна вважатися болючою.

Супутнє існування інших ревматологічних захворювань з фіброміалгією не є рідкістю і не виключає її. Фіброміалгія не є вторинною по відношенню до цих захворювань, оскільки задовільне лікування супутнього захворювання (такого як ревматоїдний артрит або гіпотиреоз) суттєво не змінює симптоми або кількість чутливих точок, присутніх при фіброміалгії. У деяких пацієнтів може не бути 11 чутливих точок або поширеного болю як визначального критерію, але можуть мати інші характерні ознаки фіброміалгії. Цих пацієнтів слід лікувати як таких, що мають фіброміалгію.

Відсутність м'язової патології та ознаки глобальної гіпералгезії при фіброміалгії пояснюються патологією центральних ноцицептивних структур, включаючи порушення обробки сенсорної інформації.

Діагностувати фіброміалгію нескладно, використовуючи критерії Американської колегії ревматології. Важливо пам’ятати, що подібні симптоми можуть виникати і при інших захворюваннях.

Диференціальна діагностика фіброміалгії

Групи захворювань	Приклади
Аутоімунні/запальні захворювання	Скроневий артеріїт, поліміозит, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, сухий синдром, ревматична поліміалгія
Захворювання опорно-рухового апарату	Грижа міжхребцевого диска, синдром Арнольда-Кіарі, стеноз хребтового каналу, порушення постави, асиметрія нижніх кінцівок, остеоартрит, міогенний больовий синдром
Психіатричні захворювання	Ситуативний стрес, тривога, депресія. посттравматичний стресовий розлад
Інфекційні захворювання	Хвороба Лайма, гепатит С
Медичні причини	Статини
Ендокринні захворювання	Гіпотиреоз, гіпоадреналовий синдром, гіпопітуїтаризм, дефіцит вітаміну D, гіперпаратиреоз, мітохондріальні захворювання
Захворювання нервової системи	Розсіяний склероз, полінейропатія
Розлади сну	Невідновлювальний сон, специфічні розлади сну, включаючи періодичні рухи кінцівок, апное сну, нарколепсію

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тактика ведення пацієнтів з фіброміалгією

Ведення пацієнтів з фіброміалгією є мультимодальним. Найважливішими аспектами є позитивне та співчутливе ставлення, яке починається з першого контакту з пацієнтом, коли він чи вона входить до кабінету для обстеження; тверда впевненість у діагнозі; та навчання пацієнта. Навчання пацієнта включає зрозуміле пояснення відомих на сьогодні фізіологічних механізмів, обговорення обтяжуючих факторів (наприклад, безсоння, брак фізичної активності, тривога, психічний стрес, виробничі фактори та регулярне використання кінцівки в монотонній роботі), а також запевнення, що захворювання не є запальним або злоякісним. Досвід показує, що використання такого терміна, як «легке захворювання», часто ображає пацієнта, який відчуває сильний дискомфорт і постійний біль. Слід продемонструвати розуміння.

Важливо враховувати психологічні фактори, особливо для пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом, хронічним стресом або депресією. Лише невеликій частині пацієнтів потрібна консультація психіатра. Найбільш ефективним виявився мультидисциплінарний підхід, який включає когнітивно-поведінкову терапію, фізіотерапію, фізичні вправи для всіх пацієнтів з різними симптомами, незалежно від їхнього психологічного стану.

Позитивний та незаперечний ефект регулярної фізичної активності (фітнес-програма) доведено. Слід пам’ятати, що пацієнтам із сильним болем або втомою потрібно починати повільно з кількох хвилин і поступово збільшувати час тренувань. Прогулянки на свіжому повітрі та, для деяких пацієнтів, плавання є більш підходящими формами фізичної активності. Дослідження 24 пацієнтів з фіброміалгією та 48 контрольних осіб показало, що фіброміалгія є фактором ризику остеопорозу.

Для пацієнтів з фіброміалгією важлива нормалізація сну, що досягається шляхом виключення алкоголю та продуктів, що містять кофеїн, перед сном, використанням трициклічних антидепресантів. Золпідем у дозі 5-10 мг перед сном має сприятливий вплив на сон. Клоназепам у дозі 0,5 мг ввечері або перед сном найбільш доцільний при синдромі неспокійних ніг.

Нефармакологічні методи лікування, включаючи біологічний зворотний зв'язок, гіпнотерапію та електроакупунктуру, також ефективні при фіброміалгії.

Прегабалін схвалено FDA для лікування фіброміалгії. Рекомендація ґрунтується на результатах контрольованого подвійного сліпого дослідження за участю 1800 пацієнтів, які приймали прегабалін у дозі 300-450 мг на день. Дослідження показали зменшення болю після прийому прегабаліну, але механізм цього ефекту невідомий.

Ліки для лікування SFM (Podell RN, 2007)

Клас/препарат	Рівень доказів
Трициклічні антидепресанти Амнітриптин Циклобензаприл	А А
Антагоністи рецепторів серотоніну підтипу 3 (5HT3) Тропісетрон Одансетерон	А У
Антагоністи NMDA-рецепторів Кетамін (для внутрішньовенного введення) Декстрометорфан	А З
Аналоги гормону росту Ін'єкційний гормон росту Піридостигмін	У У
Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну/серотоніну Дулоксетин Мілнаципран Венфлаксин	У У З
Протисудомні засоби/агоністи ГАМК Прегабалін Габапентин Оксибутират натрію	У З У
Опіоїди Трамадол Наркотичні анальгетики	У З
Анестетики Лідокаїн (внутрішньовенно)	У
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну	У
Нестероїдні протизапальні препарати та інгібітори ЦОГ-2	З
Агоністи дофаміну Праміпексол Бупропіон	У З
Ацетамінофен/Тайленол	З
Препарати для лікування спастичності Тизанідин Баклофен	З З

Місцева ін'єкція у чутливі точки 1% лідокаїном приблизно 0,75 мл або сумішшю 1% лідокаїну (0,05 мл) та триамцинолону діацетату (0,25 мл) часто є ефективною як допоміжна терапія. Обмежена кількість (від 1 до 4) найбільш симптоматичних ділянок повільно вводять голкою 27-го калібру. Пацієнта просять не натискати на місця ін'єкції протягом 24-48 годин. Також рекомендується прикладати лід на кілька годин, щоб уникнути запалення після ін'єкції.

Лікування пацієнтів з фіброміалгією є трудомістким мистецтвом і вимагає індивідуального підходу. Протягом усього курсу терапії, якщо ефект незадовільний, доцільно варіювати дози препаратів, їх комбінації з немедикаментозними методами, щоб розробити індивідуальну схему лікування для кожного пацієнта.

Тригерні точки шкіри

Тригерні зони шкіри відомі давно та використовуються для сегментарної діагностики та лікування в акупунктури. В області тригерних зон шкіри відбуваються зміни морфологічних, електричних та механічних характеристик шкіри. Емпірично визначено методи механотерапії (масаж, тиск), температурний вплив, акупунктуру, деструктивні методи (диссекція) як ефективні для усунення тригерних зон шкіри. Сучасна мануальна медицина приділяє значний простір діагностиці та лікуванню тригерних зон шкіри, ставлячи на перший план методи механотерапії (прокатування, згинання, розтягування).

Результати наших досліджень показали, що шкірні тригерні зони можуть мати ознаки первинної та вторинної гіпералгезії. Зміни, що відбуваються в шкірних тригерних зонах, спричиняють порушення функції механорецепторного апарату, а саме тілець Пачіні. Це, ймовірно, пояснюється морфологічними змінами, які можна визначити візуально в клініці (зміна тургору, плямистість). При первинній гіпералгезії спостерігаються більш виражені функціональні порушення механорецепторного апарату.

Лікування тригерних зон шкіри можливе методами мануальної медицини, які називаються методами «розтягування» та «розтягування». Вони добре описані А. Кобесовою та К. Левіт (2000). Лікар розтягує тригерні зони шкіри до першого порогу опору та утримує її з цією силою, чекаючи розслаблення тканин. Метод є високоефективним, але вимагає значних витрат часу до 10 хвилин на кожну тригерну зону шкіри та повторних сеансів.

Метод зрошення охолоджувальним засобом, запропонований Дж. Травеллом, Д. Саймонсом, також допомагає зменшити тригерні зони шкіри, але він є трудомістким, оскільки після зрошення охолоджувальним засобом необхідно накласти гарячий вологий компрес, а також провести повторні сеанси лікування.

Високої ефективності лікування тригерних зон шкіри з мінімальними витратами часу можна досягти, використовуючи трансдермальну терапевтичну систему з 5% гелем лідокаїну. Про позитивний ефект місцевих анестетиків (новокаїну) писав ще великий А. В. Вишневський. Наразі підтверджено полімодальність позитивного ефекту місцевих анестетиків.

Мануальні методи лікування слід вважати дуже витратними з точки зору часу, витраченого на одного пацієнта. Альтернативою може бути використання місцевих анестетиків у формі гелю або мазі.