Фіброміалгія - м'язовий біль в спині без тригерних зон

Синдром фибромиалгии характеризується широко поширеною м'язово-скелетної болем і підвищеної хворобливістю безлічі ділянок, які називаються "чутливі точки". Останнім часом, він вьделен в окрему клінічну нозологію, і може бути точно діагностовано на основі характерних ознак.

Поширеність синдрому фибромиалгии, за даними KPWhite et al. (1999), становить 3,3% (4,9% жіночого населення і 1,6% чоловічого). Більшість пацієнтів складають жінки (85 - 90%) у віці від 40 до 60 років. За даними FDA, в Сполучених штатах Америки синдромом фибромиалгии страждають від 3 до 6 мільйонів чоловік. Серед симптомів, крім поширеної болю і почуття скутості, відзначаються такі:

Симптоми	Частота народження (усереднений%)
М'язово-скелетні:
Біль у багатьох місцях	100
Почуття жорсткості	78
"Хворобливість всюди"	64
Почуття набряку м'яких тканин	47
Чи не м'язово-скелетні:
Переважно денна втома	86
Ранкова втому	78
Порушення сну (інсомнія)	65
Парестезії	54
Асоційовані симптоми:
Самовизначатися занепокоєння	62
Головний біль	53
Дисменорея	43
Синдром подразненої кишки	40
Синдром неспокійних ніг	31
Самовизначатися депресія	34
Сухі симптоми	15
Феномен Рейно	13
Жіночий уретральний синдром	12

Біль описується пацієнтами як присутня "всюди", включаючи всі кінцівки, область хребта і грудної стінки. Підвищена стомлюваність протягом дня часто є провідним симптомом практично у 90% пацієнтів, така ж кількість скаржиться на ранкову втому, що свідчить про низьку якість сну. Незважаючи на наявність почуття набряку і оніміння, об'єктивні ознаки цього відсутні.

Симптоматика часто посилюється при перевтомі, травмах, фізичних навантаженнях, холодної і вологої погоди, недосипанні і розумовій перевтомі. У той же час регулярні фізичні вправи, тепла і суха погода, повноцінний сон, щоденні прогулянки і розумова релаксація покращують стан багатьох пацієнтів.

При об'єктивному обстеженні не виявляється видима припухлість суглоба або неврологічна симптоматика. Але при пальпації суглоби можуть бути чутливі, а руху в них помірно обмежені через біль. Найбільш характерним симптомом фибромиалгии є наявність чутливих точок певної локалізації.

Пальпація чутливих точок проводиться з зусиллям близько 4 кг. Оптимально для цієї мети використовувати тензальгіметр. При відсутності такого, вплив виявляється з силою, необхідної для того, щоб ніготь став білим (як при натисканні на тверду поверхню). Пальпація проводиться кінчиком одного з перших трьох пальців, на розсуд досліджує. Спочатку м'який вплив (прессура) виявляється на задню поверхню передпліччя (щоб пацієнт відчував тільки тиск), потім проводять інтенсивну дію в проекції латерального надвиростка плечової кістки до появи болю таким чином, щоб пацієнт міг диференціювати тиск і біль. Критерієм виявлення чутливої точки служить відчуваємо пацієнтом помірна або сильна біль в місці пальпації. Хоча для постановки діагнозу можна обмежитися пальпацией 18-ти точок, слід пам'ятати, що пацієнт з фіброміалгію може бути чутливий до прессуре в багатьох інших областях, включаючи артикулярную і периартикулярні тканини. У незначної кількості пацієнтів може бути хворобливість всюди, навіть на дотик.

Критерії Американської Колегії ревматології для діагностики фибромиалгии засновані на наявності широко поширеною болю і наявності 11 чутливих точок з 18-ти досліджуваних.

Критерії Американської Колегії ревматології для діагностики фибромиалгии

Симптоми	Пояснення
Анамнестично виявляється широко поширена біль	Широко поширеною вважається біль, присутня в лівій і правій половинах тулуба, біль вище і нижче пояса. Крім того, аксіальна біль (шийний відділ хребта або передня частина грудної клітки або грудний відділ хребта або біль в нижній частині спини).
Біль, щонайменше в 11 з 18 чутливих точок при палацовий пальпації	Біль при палацовий пальпації повинна бути представлена принаймні в 11 з наступних 18 чутливих точок: Потилицю: в місцях прикріплення подзатилочная м'язів з кожного боку Нижньо-шийний відділ: на передній стороні межпоперечних проміжків 5, 6, 7 шийних хребців з кожного боку Трапецієподібний м'яз: по середині верхньої межі з кожного боку Надостная м'яз: в місці її прикріплення, вище лопатки ості у медіального краю з кожного боку Друге ребро: в області другого реберно-хрящового з'єднання, відразу латеральнее цього переходу на верхній поверхні з кожного боку Латеральний надмищелок плеча: на 2 см дистальніше надмищелка з кожного боку Сідниця: в верхньо-зовнішньому квадранті в передній м'язової складці з кожного боку Великий крутив: позаду вертельной виступу з кожного боку Коліно: в області медіальної жирової подушки, проксимальніше суглобової лінії з кожного боку

Широко поширена біль повинна бути присутні не менше 3-х місяців. Пальцеву пальпацію слід виконувати з помірною силою приблизно в 4 кг. Щоб чутлива точка розглядалася як «позитивна», пацієнт повинен вважати, що пальпація була болючою. Чутлива точка не повинна розглядатися як хвороблива.

Одночасне наявність інших ревматологічних захворювань з фіброміалгію зустрічається нерідко і не виключає його. Фіброміалгія НЕ вторинна по відношенню до цих захворювань, так як задовільний лікування супутнього захворювання (такого як ревматоїдний артрит або гіпотиреоз) незначно змінює симптоми або наявну кількість чутливих точок фибромиалгии. У деяких пацієнтів може не бути 11 чутливих точок або широко поширеною болю, як визначального критерію, але можуть бути присутніми інші характерні ознаки фибромиалгии. Цих пацієнтів слід лікувати як страждають фіброміалгію.

Відсутність м'язової патології і дані за глобальну гипералгезию при фибромиалгии, пояснюються патологією центральних ноцицептивних структур, в тому числі аномальної обробкою сенсорної інформації.

Діагностувати фіброміалгию, використовуючи критерії Американської колегії ревматологів не складно. Слід пам'ятати, що схожі симптоми можуть зустрічатися і при інших захворюваннях.

Диференціальна діагностика фибромиалгии

Групи захворювань	Приклади
Аутоімунні / запальні захворювання	Скроневий артерит, поліміозит, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, сухий синдром, ревматична поліміалгія
Захворювання м'язово-скелетної системи	Грижа міжхребцевого диска, синдром Арнольда-Кіарі, стеноз спинномозкового каналу, порушення постави, асиметрія нижніх кінцівок, остеоартрит, міогенний больовий синдром
Психіатричні захворювання	Ситуаційний стрес, тривога, депресія. Посттравматичний стресовий розлад
: Інфекційні хвороби	Хвороба Лайм, гепатит С
Медикаментозні причини	Статины
Ендокринні захворювання	Гіпотиреоз, гіпоадреналовий синдром, гипопитуитаризм, дефіцит вітаміну D, гиперпаратиреоидизм, мітохондріальні захворювання
Захворювання нервової системи	Розсіяний склероз, полінейропатії
Розлади сну	Невідновлюючий сон, специфічні розлади сну, що включають періодичні рухи кінцівок, сонні апное, нарколепсию

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Тактика ведення пацієнтів з фіброміалгію

Курація пацієнтів з фіброміалгію мультимодальна. Найбільш важливими аспектами є позитивне і співчутливе ставлення, яке починається з самого першого контакту з пацієнтом, як тільки він входить в кімнату для огляду; тверда впевненість в діагнозі; і просвіта пацієнта. Просвітництво пацієнта включає доступне пояснення відомих в даний час фізіологічних механізмів, обговорення поглиблюють факторів (наприклад, безсоння, недолік фізичної активності, занепокоєння, розумовий стрес, трудові фактори і регулярне використання кінцівки в одноманітній роботі), запевнення, що захворювання не запальної і не злоякісної природи . Досвід показує, що використання такого терміну як "легка форма захворювання" часто обурює пацієнта, який відчуває сильне нездужання і постійний біль. Слід демонструвати розуміє позицію.

Важливо мати на увазі психологічні чинники, особливо для пацієнтів з неврозом нав'язливості, в стані хронічного стресу або депресії. Тільки незначна частина пацієнтів потребує консультації психіатра. Найбільшу ефективність показав мультидисциплінарний підхід, який включає в себе когнітивну поведінкову терапію, фізіотерапію, фізичні фітнес-упраж-вати для всіх пацієнтів з різними симптомами, незалежно від їх психологічного стану.

Доведено позитивний безсумнівний ефект регулярного фізичного навантаження (фітнес-програма). Слід пам'ятати, що пацієнти з вираженим болем або втомою потребують повільному початку з декількох хвилин і поступовим збільшенням часу тренувань. Прогулянка на свіжому повітрі і, для деяких пацієнтів, плавання - найбільш підходящі форми фізичного навантаження. Дослідження 24 пацієнтів з фіброміалгію і 48 контрольних показало, що фибромиалгия є фактором ризику розвитку остеопорозу.

Для пацієнтів з фіброміалгію важлива нормалізація сну, що досягається винятком алкоголю і кофеїн продуктів перед сном, використанням трициклічних антидепресантів. Сприятливо впливає на сон Zolpidem в дозі 5-10 мг перед сном. Клоназепам в дозі 0,5 мг ввечері або перед сном найбільш доцільний при синдромі неспокійних ніг.

Нефармакологические форми, в тому числі БОС, гіпнотерапія і електроакупунктура, також ефективні при фибромиалгии.

Прегабалін рекомендований FDA як препарат для лікування фибромиалгии. Рекомендації засновані на результатах контрольованого подвійного сліпого дослідження 1800 пацієнтів, що приймали прегабалін в дозі 300-450 мг на добу. Дослідження показали зменшення болю після прийому прегабаліну, однак механізм цього ефекту невідомий.

Лікарські засоби для лікування СФМ (Podell RN, 2007)

Клас / препарат	Рівень доказовості
Трициклічніантидепресанти Amntiriptilin Циклобензаприл	А А
Антагоністи серотонінових рецепторів 3 підтипу (5НТЗ) Трописетрон Odanseteron	А В
Антагоністи NMDA-рецепторів Кетамін (для внутрішньовенного введення) Декстрометорфан	А З
Аналоги гормону росту Гормон росту ін'єкційний Піридостигмін	В В
Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну / серотоніну Дулоксетин Мілнаціпран Венфлаксин	В В З
Антиконвульсанти / ГАМК-агоністи Прегабалін Габапентин Натрію оксибутират	В З В
Опіоиди Трамадол Наркотичні аналгетики	В З
Анестетики Лідокаїн (внутрішньовенний)	В
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну	В
Нестероїдні протизапальні препарати та ЦОГ-2 інгібітори	З
Агоніст дофаміна Pramipexole Бупропіон	В З
Ацетамінофен / тиленол	З
Препарати для лікування спастичності Тизанідин Баклофен	З З

Локальна ін'єкція чутливих точок 1% лідокаїном близько 0,75 мл або сумішшю 1% лідокаїну (0,05 мл) і триамцинолона діацетату (0J25 мл) часто ефективна в якості додаткової терапії. Обмежена кількість (від 1 до 4) найбільш симптоматичних місць ін'еціруется повільно голкою 27 калібру. Пацієнта просять не навантажувати ін'ецірованние місця протягом 24-48 годин. Їм також рекомендується прикладати лід на кілька годин, щоб уникнути Постін'єкційних запалення.

Курація пацієнтів з фіброміалгію - це трудомістке мистецтво і вимагає індивідуального підходу. Протягом всього курсу терапії при незадовільному ефекті доцільно варіювати дози препаратів, комбінації їх з немедикаментозними методами для того, щоб виробити індивідуальну для кожного пацієнта схему терапії захворювання.

Шкірні тригерні зони

Шкірні тригерні зони відомі давно і використовувалися для сегментарної діагностики та лікування в акупунктурі. В області шкірних тригерних зон мають місце зміни морфологічних, електричних і механічних характеристик шкіри. Емпірично були визначені у якості ефективного для усунення шкірних тригерних зон методи механотерапії (масаж, прессура), температурні впливи, голковколювання, деструктивні методи (розсічення). Сучасна мануальна медицина відводить значне місце діагностики та лікування шкірних тригерних зон, ставлячи на чільне місце методи механотерапії (роллінг, згинання, розтягнення).

Результати наших досліджень показали, що шкірні тригерні зони можуть мати ознаки первинної і вторинної гипералгезии Зміни, що виникають в шкірних тригерних зонах, викликають дисфункцію апарату механорецепціі а саме, тілець Пачіно. Ймовірно, це пояснюється морфологічними змінами, які в клініці можна визначити візуально (зміна тургору, крапка). При первинній гипералгезии є більш виражені функціональні порушення апарату механорецепціі.

Лікування шкірних тригерних зон можливо методиками мануальної медицини, званими методика "розтягування" і "протягу". Вони добре описані A.Kobesova і K.Lewit (2000). Лікар розтягує шкірні тригерні зони до першого порога опору і утримує її з цим зусиллям, чекаючи релаксації тканини. Методика є високоефективною, але вимагає значних витрат часу до 10 хвилин на одну шкірну триггерную зону і проведення повторних сеансів.

Запропонована J.Trawell, D.Simons методика зрошення хладо-агентом також сприяє зменшенню шкірних тригерних зон, але трудомістка, тому що після зрошення хладоагентом необхідно накладення гарячого вологого компресу, а також проведення повторних сеансів лікування.

Висока ефективність лікування шкірних тригерних зон при мінімальних витратах часу може бути досягнута при використанні трансдермальною терапевтичної системи з 5% гелем лідокаїну. Про позитивний вплив місцевих анестетиків (новокаїну) писав ще великий А. В. Вишневського. В даний час полимодальность позитивного впливу місцевих анестетиків підтверджується.

Методи мануального лікування за витратами часу на одного пацієнта слід визнати високовартісні. Альтернативою може бути використання місцевих анестетиків у вигляді гелю, мазі.