Фолікулярна та лакунарна ангіна

За своїм загальним та місцевим клінічним перебігом фолікулярний та лакунарний тонзиліт є, так би мовити, двома фазами єдиного інфекційного процесу.

[ 1 ], [ 2 ]

Що викликає лакунарний тонзиліт?

Лакунарний тонзиліт, на відміну від катарального тонзиліту, який виникає на ґрунті аденовірусної інфекції з подальшою активацією сапрофітної мікробіоти, по-перше, значно менш заразний, а по-друге, найчастіше спочатку викликається стрептококовою інфекцією, зокрема гемолітичним стрептококом (тип А) або патогенним стрептококом (тип В, зазвичай аліментарного походження). Часто ці форми тонзиліту виникають в результаті інфекції стрептококом типу D (ентерококом, за старою номенклатурою). У рідкісних випадках лакунарний тонзиліт може виникнути в результаті інфекції іншими видами патогенних мікроорганізмів - пневмококами (на другому місці після стрептококів ), стафілококами, паличкою Фрідлендера, інфекція якої відбувається поступово, протікає більш сприятливо, а сам мікроорганізм має високу чутливість до антибіотиків. Ангіна, спричинена паличкою Пфайффера, найчастіше спостерігається у дітей і нерідко ускладнюється набряком гортані, що вимагає екстрених заходів боротьби з асфіксією, включаючи інтубацію трахеї або трахеотомію.

Патологічні зміни при лакунарній ангіні більш виражені, ніж при катаральній ангіні, оскільки вони не обмежуються пошкодженням слизової оболонки та її поверхневих підслизових шарів, а й паренхіми піднебінних мигдаликів. Стрептокок переважно вражає лімфаденоїдну тканину піднебінних мигдаликів, але навіть у пацієнтів з тонзилектомією він може вражати латеральні гребені, язичні та носоглоткові мигдалики.

При фолікулярному тонзиліті в паренхімі піднебінних мигдаликів утворюються потужні інфільтрати, нагноюючі фолікули, що іноді зливаються в мікроабсцеси. Якщо ці абсцеси великі, їх називають «тонзилярними абсцесами». Особливо значних змін зазнає криптова (лакуна) оболонка, цілісність якої порушується через масивний викид лейкоцитів і фібрину через неї в просвіт лакуни. Остання покриває поверхню лакуни фібринозною плівкою, яка випадає з лакуни на поверхню мигдалика, надаючи захворюванню форму лакунарного тонзиліту. Іноді ці відкладення зливаються між собою, покриваючи більшу частину поверхні мигдалика, іноді навіть виходячи за його межі (так званий зливний лакунарний тонзиліт). При особливих токсичних формах фолікулярного та лакунарного тонзиліту виявляється тромбоз дрібних тонзилярних вен.

Симптоми лакунарного тонзиліту

Стрептококовий фолікулярний та лакунарний тонзиліт може протікати в кількох клінічних формах. Типова форма характеризується швидким початком з появою ознобу, високої температури тіла (39-40°C), різким погіршенням загального стану, болем у попереку та литкових м'язах, у дітей можуть спостерігатися помутніння свідомості, марення, судоми, менінгізм. У крові, як правило, спостерігається лейкоцитоз - (20-25) x 10 ⁹ /л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, юні форми та токсична зернистість лейкоцитів, висока ШОЕ (40-50 мм/год).

У глотці спостерігається різка гіперемія та інфільтрація глотки, набряк піднебінних мигдаликів. При фолікулярному тонзиліті на їх поверхні виявляються дрібні жовтувато-білі бульбашки – фолікули, уражені інфекцією, що нагадують, за словами Б. С. Преображенського, картину «зоряного неба». Ці бульбашки, зливаючись один з одним, утворюють сірувато-білуватий фібринозний наліт, який легко знімається ватним тампоном з поверхні мигдаликів.

При лакунарній ангіні в глибині та по краях крипт спостерігаються сірувато-білуваті або жовтуваті бляшки, які, збільшуючись і поширюючись по поверхні мигдалика, зливаються один з одним, утворюючи гнійно-казеозний покрив по всій поверхні мигдалика. Як зазначає Б. С. Преображенський (1954), поділ ангіни на фолікулярну та лакунарну, заснований лише на візуальній оцінці патологічної картини видимої частини мигдалика, не має практичного значення. Іноді на одній мигдалині спостерігається картина лакунарної ангіни, а на іншій - фолікулярна ангіна. У деяких випадках при ретельному огляді поверхні мигдалика, не повністю покритої лакунарним нальотом, можна виявити елементи фолікулярної ангіни. Ми розглядаємо фолікулярну та лакунарну ангіну як єдине системне захворювання, що проявляється різною мірою в поверхнево розташованих фолікулах та глибоко залеглих лакунах. При фолікулярному та лакунарному тонзиліті регіонарні лімфатичні вузли збільшені та різко болючі.

Важка форма лакунарної ангіни характеризується раптовим початком, блискавичним наростанням описаних вище симптомів, тяжкість яких перевищує аналогічні при типовому перебігу ангіни. При цій формі ангіни ураження фолікулів як на поверхні мигдалика, так і в глибині лакун носить масовий характер, внаслідок чого утворений сірувато-жовтий наліт швидко, до 2-го дня захворювання, покриває всю поверхню мигдалика та виходить за її межі. М'яке піднебіння та язичок різко гіперемовані та набряклі до такої міри, що звисають у гортаноглотку, створюючи перешкоди для прийому їжі та фонації. З'являється рясне слиновиділення, але ковтальні рухи рідкісні через різкий біль у горлі, внаслідок чого слина мигдаликово витікає з ротової порожнини (у сопорозному стані хворого) або пацієнт витирає його рушником.

Загальний стан хворого різко погіршується. У розпал хвороби він часто впадає в забуття, марення, а у дітей виникають мимовільні рухи в кінцівках, судоми, нерідко явища опістотонусу та менінгізму. Тони серця приглушені, пульс ниткоподібний, прискорений, дихання часте, поверхневе, губи, кисті та стопи ціанотичні, у сечі є білок. У цей період хворі скаржаться на сильний головний біль, нудоту, мимовільні болі вздовж хребта, болючість очних яблук при рухах та при натисканні. Саме ці форми стенокардії дають найсерйозніші місцеві та віддалені ускладнення.

За відсутності останнього весь цикл клінічного перебігу захворювання триває в середньому близько 10 днів, але часто спостерігаються затяжні та рецидивуючі форми, при яких захворювання набуває торпідного характеру. Ці форми найчастіше спостерігаються при недостатньо своєчасному та неефективному лікуванні, а також при високій вірулентності мікробіоти, її високій стійкості до застосовуваних антибіотиків та ослабленому імунітеті.

Лакунарний тонзиліт у легкій формі зустрічається значно рідше та характеризується стертістю симптомів, скороченим клінічним періодом захворювання та значною ефективністю застосованого лікування. Ймовірно, прецедент наявності такої форми слід науково використати для з'ясування причин, що її спричинили, та застосувати їх для підвищення стійкості організму до інфекції та ефективності терапевтичних заходів.