Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - Консервативне лікування

Успіх терапії полягає не лише в адекватній медикаментозній корекції, а й у зміні способу життя та харчових звичок пацієнта.

Рекомендації щодо певного способу життя для пацієнта:

• зміни положення тіла під час сну;
• зміни в харчуванні;
• утримання від куріння;
• утримання від зловживання алкоголем;
• за необхідності, зниження ваги;
• відмова від ліків, що провокують розвиток ГЕРХ;
• уникнення навантажень, що підвищують внутрішньочеревний тиск, носіння корсетів, бандажів та тугих поясів, підняття ваги понад 8-10 кг на обох руках, робота, що передбачає нахили тулуба вперед, фізичні вправи, що передбачають перенапруження м’язів живота.

Для відновлення м'язового тонусу діафрагми рекомендуються спеціальні вправи, що не передбачають згинання тулуба.

Уникнення суворо горизонтального положення під час сну допомагає зменшити кількість епізодів рефлюксу та їх тривалість, оскільки очищення стравоходу посилюється під дією сили тяжіння. Пацієнту рекомендується підняти узголів'я ліжка на 15 см .

Рекомендуються такі зміни в раціоні:

• необхідно уникати переїдання та перекусів на ніч;
• лежачи після їжі;
• після їжі уникайте нахилів вперед і лежання;
• продукти, багаті на жир (незбиране молоко, вершки, жирна риба, гусак, качка, свинина, жирна яловичина, баранина, торти, випічка), напої, що містять кофеїн (кава, міцний чай або кола), шоколад, продукти, що містять м'яту та перець (всі вони знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера);
• цитрусові та помідори, смажена їжа, цибуля та часник, оскільки вони мають пряму подразнюючу дію на чутливу слизову оболонку стравоходу;
• споживання вершкового масла та маргарину обмежене;
• Рекомендується харчуватися 3-4 рази на день, дієта з високим вмістом білка, оскільки білкова їжа підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера;
• останній прийом їжі – не менше ніж за 3 години до сну, після їжі 30-хвилинні прогулянки.
• спіть з піднятим узголів'ям ліжка; уникайте навантажень, що підвищують внутрішньочеревний тиск: не носіть тісний одяг і тугі пояси, корсети, не піднімайте ваги більше 8-10 кг на обох руках, уникайте фізичних навантажень, пов'язаних з перенапруженням м'язів живота; киньте палити; підтримуйте нормальну масу тіла;

У профілактичних цілях необхідно призначати коктейлі, запропоновані Г. В. Дібіжевою, протягом 2-3 тижнів: вершки або ряжанка 0,5 л + збитий білок одного яйця + 75 мл 3% таніну. Вживати 8-10 разів на день, по кілька ковтків через соломинку до та після їжі.

Уникайте прийому ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (холінергічні засоби, трициклічні антидепресанти, седативні засоби, транквілізатори, антагоністи кальцію, бета-агоністи, препарати, що містять L-дофамін, наркотичні засоби, простагландини, прогестерон, теофілін).

Лікування в більшості випадків слід проводити амбулаторно. Лікування повинно включати загальні заходи та специфічну медикаментозну терапію.

Показання до госпіталізації

Антирефлюксне лікування у складних випадках захворювання, а також у разі неефективності адекватної медикаментозної терапії. Ендоскопічне або хірургічне втручання (фундоплікація) у разі неефективності медикаментозної терапії, за наявності ускладнень езофагіту: стриктури стравоходу Барретта, кровотечі.

Медикаментозна терапія

Включає призначення прокінетиків, антисекреторних засобів та антацидів.

Короткий опис препаратів, що використовуються для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:

1. Антацидні препарати

Механізм дії: нейтралізують хлоридну кислоту, інактивують пепсин, адсорбують жовчні кислоти та лізоліцитин, стимулюють секрецію бікарбонатів, мають цитопротекторну дію, покращують очищення стравоходу та підлужування шлунка, що сприяє підвищенню тонусу нижнього стравохідного сфінктера.

Для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби краще використовувати рідкі форми антацидних препаратів. Краще використовувати умовно нерозчинні (несистемні) антацидні препарати, такі як ті, що містять невсмоктувані алюміній та магній, антациди (Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Ренні), а також антацидні препарати, що містять речовини, що усувають симптоми метеоризму (Протаб, Дайгін, Гестід).

З великої різноманітності антацидних препаратів одним із найефективніших є Маалокс. Він вирізняється різноманітністю форм, найвищою кислотонейтралізуючою здатністю, а також наявністю цитопротекторного ефекту завдяки зв'язуванню жовчних кислот, цитотоксинів, лізолецитину та активації синтезу простагландинів і глікопротеїнів, стимуляцією секреції бікарбонатів та захисного мукополісахаридного слизу, практично повною відсутністю побічних ефектів та приємним смаком.

Перевагу слід віддавати антацидним препаратам третього покоління, таким як Топалкан, Гавіскон. Вони містять: колоїдний оксид алюмінію, гідрокарбонат магнію, гідратований кремнієвий ангідрит та альгінову кислоту. При розчиненні Топалкан утворює пінисту антацидну суспензію, яка не тільки адсорбує HCl, але й, накопичуючись над шаром їжі та рідини та потрапляючи в стравохід при гастроезофагеальному рефлюксі, має терапевтичну дію, захищаючи слизову оболонку стравоходу від агресивного шлункового вмісту. Топалкан призначають по 2 таблетки 3 рази на день через 40 хвилин після їжі та на ніч.

2. Прокінетики

Фармакологічна дія цих препаратів полягає в посиленні антропілоричної моторики, що призводить до прискореної евакуації шлункового вмісту та підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, зменшенні кількості гастроезофагеальних рефлюксів та часу контакту шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу, покращенні очищення стравоходу та усуненні затримки евакуації зі шлунка.

Одним із перших препаратів цієї групи є блокатор центральних дофамінових рецепторів Метоклопрамід (Церукал, Реглан). Він посилює вивільнення ацетилхоліну в шлунково-кишковому тракті (стимулює моторику шлунка, тонкої кишки та стравоходу), блокує центральні дофамінові рецептори (впливає на блювотний центр та центр регуляції моторики шлунково-кишкового тракту). Метоклопрамід підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, прискорює евакуацію зі шлунка, позитивно впливає на стравохідне очищення та зменшує гастроезофагеальний рефлюкс.

Недоліком метоклопраміду є його небажана центральна дія (головний біль, безсоння, слабкість, імпотенція, гінекомастія, посилення екстрапірамідних розладів). Тому його не можна застосовувати тривалий час.

Більш успішним препаратом з цієї групи є Мотиліум (Домперидон), який є антагоністом периферичних дофамінових рецепторів. Ефективність Мотиліуму як прокінетичного засобу не перевищує ефективність Метоклопраміду, але препарат не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і практично не має побічних ефектів. Мотиліум призначають по 1 таблетці (10 мг) 3 рази на день за 15-20 хвилин до їди. Як монотерапія його можна використовувати пацієнтам з ГЕРХ I-II ступеня. Важливо зазначити, що прийом Мотиліуму не можна поєднувати за часом з антацидами, оскільки для його всмоктування необхідне кисле середовище, та з антихолінергічними препаратами, що нейтралізують дію Мотиліуму. Найбільш ефективним для лікування ГЕРХ є Препульсід (Цисаприд, Коордінакс, Перистил). Це гастроінтестинальний прокінетичний засіб, позбавлений антидофамінергічних властивостей. Його механізм дії базується на непрямому холінергічному впливі на нервово-м'язовий апарат шлунково-кишкового тракту. Препульсід підвищує тонус НЕС, збільшує амплітуду скорочень стравоходу та прискорює евакуацію вмісту шлунка. Водночас препарат не впливає на шлункову секрецію, тому Препульсід найкраще поєднувати з антисекреторними препаратами при рефлюкс-езофагіті.

Вивчається прокінетичний потенціал низки інших препаратів: Сандостатину, Лейпроліду, Ботоксу, а також препаратів, що діють через серотонінові рецептори 5-HT3 _та 5- _HT4.

3. Антисекреторні препарати

Метою антисекреторної терапії ГЕРХ є зменшення шкідливого впливу кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу. Для лікування ГЕРХ використовуються блокатори H2-гістамінових рецепторів та інгібітори протонної помпи.

_4. Блокатори H2-гістамінових рецепторів

Наразі доступні 5 класів блокаторів H2-гістамінових рецепторів _: циметидин (1-е покоління), ранітидин (2-е покоління), фамотидин (3-е покоління), нізатидин (Аксід) (4-е покоління) та роксатидин (5-е покоління).

Найбільш широко використовуються препарати з груп ранітидину (Ранісан, Зантак, Ранітин) та фамотидину (Квамател, Ульфамід, Фамосан, Гастросидин). Ці препарати ефективно знижують базальну, нічну, стимульовану їжею та ліками секрецію соляної кислоти у шлунку, та пригнічують секрецію пепсину. По можливості перевагу слід віддавати фамотидину, який завдяки більшій селективності та меншому дозуванню діє довше та не має побічних ефектів, властивих ранітидину. Фамотидин у 40 разів ефективніший за циметидин та у 8 разів ефективніший за ранітидин. У разовій дозі 40 мг він зменшує нічну секрецію на 94%, базальну на 95%. Крім того, фамотидин стимулює захисні властивості слизової оболонки, збільшуючи кровотік, вироблення бікарбонатів, синтез простагландинів та посилюючи репарацію епітелію. Тривалість дії 20 мг фамотидину становить 12 годин, 40 мг - 18 годин. Рекомендована доза для лікування ГЕРХ становить 40-80 мг на добу.

5. Інгібітори протонної помпи

Інгібітори протонної помпи наразі вважаються найпотужнішими антисекреторними препаратами. Препарати цієї групи практично позбавлені побічних ефектів, оскільки існують в активній формі лише в парієтальних клітинах. Дія цих препаратів полягає в пригніченні активності Na ⁺ /K ⁺ -АТФази в парієтальних клітинах шлунка та блокуванні кінцевого етапу секреції HCl, при цьому відбувається майже 100% пригнічення вироблення соляної кислоти в шлунку. Наразі відомо 4 хімічні різновиди цієї групи препаратів: Омепразол, Пантопразол, Лансопразол, Рабепразол. Родоначальником інгібіторів протонної помпи є Омепразол, вперше зареєстрований як препарат Losek компанією Astra (Швеція). Одноразова доза 40 мг Омепразолу повністю блокує утворення HCl протягом 24 годин. Пантопразол і Лансопразол використовуються в дозуванні 30 і 40 мг відповідно. Препарат з групи рабіпразолу Паріет ще не зареєстрований у нашій країні; клінічні випробування тривають.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум тощо) у дозі 40 мг дозволяє загоїти ерозії стравоходу у 85-90% пацієнтів, включаючи пацієнтів, які не реагують на терапію блокаторами гістамінових Н2-рецепторів _. Омепразол особливо показаний пацієнтам з ГЕРХ II-IV стадій. Контрольні дослідження з омепразолом показали раніше послаблення симптомів ГЕРХ та частіше одужання порівняно зі звичайними або подвійними дозами Н2 блокаторів, що пов'язано з більшим ступенем пригнічення кислотоутворення.

Нещодавно на ринку лікарських засобів з'явилася нова вдосконалена форма препарату «Лосек», що виробляється компанією «Астра», – «Лосек-мапс». Її перевага полягає в тому, що вона не містить алергенів наповнювачів (лактози та желатину), менша за розміром, ніж капсула, та покрита спеціальною оболонкою для полегшення ковтання. Цей препарат можна розчиняти у воді та за потреби використовувати у пацієнтів з носоглотковою трубкою.

Наразі розробляється новий клас антисекреторних препаратів, які не пригнічують протонний насос, а лише запобігають руху Na ⁺ /K ⁺ -АТФази. Представником цієї нової групи препаратів є ME-3407.

6. Цитопротектори.

Мізопростол (Цайтотек, Cytotec) – синтетичний аналог ПГ Е2. Він має широкий захисний вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту:

• знижує кислотність шлункового соку (пригнічує секрецію соляної кислоти та пепсину, зменшує зворотну дифузію іонів водню через слизову оболонку шлунка);
• збільшує секрецію слизу та бікарбонатів;
• підвищує захисні властивості слизу;
• покращити кровотік у слизовій оболонці стравоходу.

Мізопростол призначають по 0,2 мг 4 рази на день, зазвичай при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі III стадії.

Вентер (Сукральфат) – амонійна сіль сульфатованої сахарози (дисахариду). Прискорює загоєння ерозивно-виразкових дефектів слизової оболонки езофагогастродуоденальної кишки шляхом утворення хімічного комплексу – захисного бар'єру на поверхні ерозій та виразок та запобігає дії пепсину, кислоти та жовчі. Має в'яжучу властивість. Призначають по 1 г 4 рази на день між прийомами їжі. Прийом Сукральфату та антацидних препаратів слід розділяти за часом.

При гастроезофагеальному рефлюксі, спричиненому закидом вмісту дванадцятипалої кишки в стравохід (лужний, жовчний варіант рефлюксу), що зазвичай спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, хороший ефект досягається прийомом нетоксичної урсодезоксихолевої жовчної кислоти (Урсофальк) 250 мг на ніч, яку в цьому випадку поєднують з Коордінаксом. Також виправдане застосування Холестираміну (амонійна аніонообмінна смола, невсмоктуваний полімер, зв'язується з жовчними кислотами, утворюючи з ними міцний комплекс, що виводиться з калом). Приймається по 12-16 г/добу.

Динамічне спостереження за виявленими секреторними, морфологічними та мікроциркуляторними порушеннями при ГЕРХ підтверджує різні запропоновані на сьогодні схеми медикаментозної корекції гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Найпоширенішими є (А.А. Шептулін):

• схема терапії «поетапного зростання», яка передбачає призначення препаратів та комбінацій різної сили дії на різних стадіях захворювання. Таким чином, на першому етапі основна увага лікування зосереджена на зміні способу життя та, за необхідності, прийомі антацидів. Якщо клінічні симптоми зберігаються, на другому етапі лікування призначають прокінетики або блокатори H2-гістамінових рецепторів _. Якщо така терапія неефективна, то на 3-му етапі застосовують інгібітори протонної помпи або комбінацію H2-блокаторів та прокінетиків ₍ в особливо важких випадках - комбінацію блокаторів протонної помпи та прокінетиків);
• Схема терапії «поетапного зниження» передбачає початкове призначення інгібіторів протонної помпи з подальшим переходом на H2-блокатори або прокінетики після досягнення клінічного ефекту _. Застосування такої схеми виправдане у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання та вираженими ерозивно-виразковими змінами слизової оболонки стравоходу.

Варіанти медикаментозної терапії з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ (П.Я. Григор'єв):

1. При гастроезофагеальному рефлюксі без езофагіту Мотиліум або Цизаприд призначають перорально протягом 10 днів по 10 мг 3 рази на день у поєднанні з антацидами по 15 мл через 1 годину після їжі, 3 рази на день та 4-й раз перед сном.
2. При рефлюкс-езофагіті I ступеня тяжкості перорально призначають Н2-блокатори _: протягом 6 тижнів - Ранітидин 150 мг 2 рази на день або Фамотидин 20 мг 2 рази на день (кожен препарат приймати вранці та ввечері з інтервалом 12 годин). Через 6 тижнів, якщо настає ремісія, лікування препаратом припиняють.
3. При рефлюкс-езофагіті 2-го ступеня тяжкості – призначається Ранітидин 300 мг 2 рази на день або Фамотидин 40 мг 2 рази на день або Омепразол 20 мг після обіду (о 14-15 годині) протягом 6 тижнів. Після 6 тижнів лікування препаратом припиняють, якщо настала ремісія.
4. При рефлюкс-езофагіті III ступеня Омепразол 20 мг призначають перорально протягом 4 тижнів 2 рази на день вранці та ввечері з обов'язковим інтервалом 12 годин, а потім, за відсутності симптомів, продовжують прийом Омепразолу 20 мг на день або іншого інгібітора протонної помпи 30 мг 2 рази на день до 8 тижнів, після чого переходять на прийом блокаторів H2-гістамінових рецепторів _у підтримуючій половинній дозі протягом року.
5. При рефлюкс-езофагіті IV ступеня призначають омепразол 20 мг перорально протягом 8 тижнів 2 рази на день, вранці та ввечері з обов'язковим інтервалом 12 годин, або інший інгібітор протонної помпи по 30 мг 2 рази на день, а при настанні ремісії переходять на постійний прийом блокаторів H2- _{гістамінових рецепторів}. Додатковими засобами терапії рефрактерних форм ГЕРХ є сукральфат (Вентер, Сукратгель) по 1 г 4 рази на день за 30 хвилин до їди протягом 1 місяця.

Г. Титгат рекомендував дотримуватися наступних правил при лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:

• легке захворювання (рефлюкс-езофагіт 0-1 ступеня) вимагає особливого способу життя та, за необхідності, прийому антацидів або блокаторів H2 _{- рецепторів;}
• при середньому ступені тяжкості (рефлюкс-езофагіт II ступеня), поряд з постійним дотриманням спеціального способу життя та дієти, необхідне тривале застосування блокаторів H2-рецепторів _{у поєднанні з прокінетиками або інгібіторами протонної помпи;}
• у важких випадках (рефлюкс-езофагіт III ступеня) призначається комбінація блокаторів H2-рецепторів _та інгібіторів протонної помпи або високі дози блокаторів H2-рецепторів _{та прокінетиків;}
• Відсутність ефекту від консервативного лікування або ускладнені форми рефлюкс-езофагіту є показаннями до хірургічного лікування.

Враховуючи, що однією з основних причин, що призводять до посилення спонтанного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, є підвищення рівня невротизму у пацієнтів, які страждають на ГЕРХ, тестування для оцінки профілю особистості та корекції виявлених порушень видається надзвичайно актуальним. Для оцінки профілю особистості у пацієнтів з патологічними гастроезофагеальними рефлюксами, виявленими за допомогою pH-метрії, ми проводимо психологічне тестування з використанням комп'ютерної модифікації опитувальників Айзенка, Шмішека, MMPI, Спілбергера та кольорового тесту Люшера, що дозволяє виявити залежність характеру та тяжкості гастроезофагеальних рефлюксів від індивідуальних рис особистості та, відповідно, враховуючи це, розробити ефективні схеми лікування. Таким чином, можна досягти не тільки скорочення часу лікування, але й значно покращити якість життя пацієнтів. Поряд зі стандартною терапією, залежно від виявленого тривожного або депресивного типу особистості, пацієнтам призначають Еглоніл 50 мг 3 рази на день або Грандаксин 50 мг 2 рази на день, Терален 25 мг 2 рази на день, що покращує прогноз захворювання.

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у вагітних жінок

Встановлено, що основний симптом ГЕРХ – печія – зустрічається у 30-50% вагітних жінок. Більшість (52%) вагітних жінок відчувають печію в першому триместрі. Патогенез ГЕРХ пов'язаний з гіпотензією НЛЕ за базальних умов, підвищеним внутрішньочеревним тиском та уповільненою евакуаторною функцією шлунка. Діагностика захворювання ґрунтується на клінічних даних. Ендоскопічне дослідження (за необхідності) вважається безпечним. Зміна способу життя має особливе значення в лікуванні. На наступному етапі додають «невсмоктуючі» антациди (Маалокс, Фосфалюгель, Сукральфат тощо). Враховуючи, що Сукральфат (Вентер) може викликати запор, застосування Маалокса є більш виправданим. У разі рефрактерності до лікування можна _{використовувати} H2-блокатори, такі як Ранітидин або Фамотидин.

Застосування Нізатидину під час вагітності не показано, оскільки в експерименті препарат проявив тератогенні властивості. Враховуючи експериментальні дані, застосування Омепразолу, Метоклопраміду та Цизаприду також небажане, хоча є поодинокі повідомлення про їх успішне застосування під час вагітності.

Протирецидивне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Наразі існує кілька варіантів протирецидивного лікування ГЕРХ (постійна терапія):

• Н2 блокатори у повній добовій дозі двічі на день (Ранітидин 150 мг 2 рази на день, Фамотидин 20 мг 2 рази на день, Нізатидин 150 мг 2 рази на день).
• Лікування інгібіторами протонної помпи: Омепразол (Лосек) 20 мг вранці натщесерце.
• Прийом прокінетиків: Цизаприд (Коордінакс) або Мотиліум у половинній дозі порівняно з дозою, що застосовувалася в період загострення.
• Тривале лікування антацидами, що не всмоктуються (Маалокс, Фосфалюгель тощо).

Найефективнішим протирецидивним препаратом є омепразол 20 мг вранці натщесерце (88% пацієнтів зберігають ремісію протягом 6 місяців лікування). При порівнянні ранітидину та плацебо цей показник становить 13 та 11% відповідно, що ставить під сумнів доцільність тривалого застосування ранітидину для протирецидивного лікування ГЕРХ.

Ретроспективний аналіз тривалого постійного застосування малих доз суспензії Маалокс по 10 мл 4 рази на день (кислотонейтралізуюча здатність 108 мЕкв) у 196 пацієнтів з ГЕРХ II стадії показав досить високий протирецидивний ефект цього режиму. Після 6 місяців постійної терапії ремісія збереглася у 82% пацієнтів. У жодного пацієнта не спостерігалося побічних ефектів, які змусили б його припинити тривале лікування. Даних про наявність дефіциту фосфору в організмі отримано не було.

Американські фахівці підрахували, що п'ятирічна повноцінна антирефлюксна терапія коштує пацієнтам понад 6000 доларів. Водночас, при припиненні прийому навіть найефективніших препаратів та їх комбінацій тривалої ремісії не настає. За даними зарубіжних авторів, рецидив симптомів ГЕРХ відбувається у 50% пацієнтів через 6 місяців після припинення антирефлюксної терапії, а у 87-90% - через 12 місяців. Серед хірургів існує думка, що адекватно проведене хірургічне лікування ГЕРХ є ефективним та економічно вигідним.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]