Генералізований тривожний розлад

Генералізований тривожний розлад характеризується надмірним, майже щоденним занепокоєнням та тривогою щодо численних подій або видів діяльності протягом 6 місяців або довше. Причина невідома, хоча генералізований тривожний розлад часто виникає у пацієнтів з алкогольною залежністю, великою депресією або панічним розладом. Діагноз ґрунтується на анамнезі та фізикальному обстеженні. Лікування передбачає психотерапію, медикаментозне лікування або їх поєднання.

Епідеміологія

Генералізований тривожний розлад (ГТР) є досить поширеним явищем, щороку вражає приблизно 3% населення. Жінки страждають від нього вдвічі частіше, ніж чоловіки. ГТР часто починається в дитинстві або підлітковому віці, але може виникнути і в іншому віці.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми генералізованого тривожного розладу

Безпосередній тригер тривоги не так чітко визначений, як при інших психічних розладах (наприклад, очікування панічної атаки, громадське занепокоєння або страх зараження); пацієнт хвилюється про багато речей, і тривога коливається з часом. До поширених проблем належать робочі зобов'язання, гроші, здоров'я, безпека, ремонт автомобіля та щоденні обов'язки. Щоб відповідати критеріям Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів, 4-е видання (DSM-IV), пацієнт повинен мати 3 або більше з наступних симптомів: неспокій, втома, труднощі з концентрацією уваги, дратівливість, м'язова напруга та порушення сну. Перебіг зазвичай коливається або є хронічним, з погіршенням у періоди стресу. Більшість пацієнтів з ГТР також мають один або кілька супутніх психічних розладів, включаючи великий депресивний епізод, специфічну фобію, соціальну фобію та панічний розлад.

Клінічні прояви та діагностика генералізованого тривожного розладу

A. Надмірне занепокоєння або тривога (тривожне очікування) щодо низки подій або видів діяльності (таких як робота чи навчання), що виникає більшу частину часу протягом щонайменше шести місяців.

Б. Тривогу важко контролювати добровільно.

Б. Тривога та занепокоєння супроводжуються щонайменше трьома з наступних шести симптомів (принаймні деякі симптоми присутні більшу частину часу протягом останніх шести місяців).

1. Тривога, відчуття напруженості, на межі зриву.
2. Швидка стомлюваність.
3. Порушення концентрації уваги.
4. Дратівливість.
5. М'язова напруга.
6. Розлади сну (труднощі із засинанням та підтримкою сну, неспокійний сон, незадоволення якістю сну).

Примітка: У дітей може бути лише один із симптомів.

D. Фокус тривоги чи занепокоєння не обмежується мотивами, характерними для інших розладів. Наприклад, тривога чи занепокоєння пов'язані не лише з наявністю панічних атак (як при панічному розладі), можливістю потрапляння в незручну ситуацію на публіці (як при соціальній фобії), можливістю зараження (як при обсесивно-компульсивному розладі), перебуванням поза домом (як при розладі тривожної розлуки), збільшенням ваги (як при нервовій анорексії), наявністю численних соматичних скарг (як при соматизаційному розладі), можливістю розвитку небезпечного захворювання (як при іпохондрії), обставинами психотравматичної події (як при посттравматичному стресовому розладі).

D. Тривога, неспокій, соматичні симптоми викликають клінічно значущий дискомфорт або порушують життя пацієнта в соціальній, професійній чи інших важливих сферах.

E. Порушення не викликані безпосередньою фізіологічною дією екзогенних речовин (включаючи речовини, що викликають залежність, або наркотики) або загальним захворюванням (наприклад, гіпотиреозом), і не спостерігаються лише при виникненні афективних розладів, психотичних розладів, і не пов'язані із загальним порушенням розвитку.

Перебіг генералізованого тривожного розладу

Симптоми генералізованого тривожного розладу часто спостерігаються у пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою до лікарів загальної практики. Як правило, такі пацієнти звертаються з нечіткими соматичними скаргами: втома, біль або напруга у м'язах, легкі порушення сну. Відсутність даних проспективних епідеміологічних досліджень не дозволяє нам з упевненістю говорити про перебіг цього стану. Однак ретроспективні епідеміологічні дослідження свідчать про те, що генералізований тривожний розлад є хронічним станом, оскільки більшість пацієнтів мали симптоми протягом багатьох років до встановлення діагнозу.

Диференціальна діагностика генералізованого тривожного розладу

Як і інші тривожні розлади, генералізований тривожний розлад слід диференціювати від інших психічних, соматичних, ендокринологічних, метаболічних, неврологічних захворювань. Крім того, при встановленні діагнозу слід пам'ятати про можливість поєднання з іншими тривожними розладами: панічним розладом, фобіями, обсесивно-компульсивним та посттравматичним стресовим розладом. Діагноз генералізованого тривожного розладу ставиться при виявленні повного комплексу симптомів за відсутності коморбідних тривожних розладів. Однак, щоб діагностувати генералізований тривожний розлад за наявності інших тривожних станів, необхідно встановити, що тривога та занепокоєння не обмежуються колом обставин та тем, характерних для інших розладів. Таким чином, правильний діагноз передбачає виявлення симптомів генералізованого тривожного розладу за виключення або за наявності інших тривожних станів. Оскільки у пацієнтів із генералізованим тривожним розладом часто розвивається велика депресія, цей стан також необхідно виключити та правильно диференціювати від генералізованого тривожного розладу. На відміну від депресії, при генералізованому тривожному розладі тривога та занепокоєння не пов'язані з афективними розладами.

Патогенез. З усіх тривожних розладів генералізований тривожний розлад є найменш вивченим. Брак інформації частково пов'язаний з досить різкими змінами в поглядах на цей стан за останні 15 років. За цей час межі генералізованого тривожного розладу поступово звужувалися, тоді як межі панічного розладу розширювалися. Брак патофізіологічних даних також пояснюється тим, що пацієнти рідко направляються до психіатрів для лікування ізольованої генералізованої тривоги. Пацієнти з генералізованим тривожним розладом зазвичай мають коморбідні афективні та тривожні розлади, а пацієнти з ізольованим генералізованим тривожним розладом рідко виявляються в епідеміологічних дослідженнях. Тому багато патофізіологічних досліджень радше спрямовані на отримання даних, що дозволяють диференціювати генералізований тривожний розлад від коморбідних афективних та тривожних розладів, насамперед панічного розладу та великої депресії, які характеризуються особливо високою коморбідністю з генералізованим тривожним розладом.

Генеалогічні дослідження. Серія близнюкових та генеалогічних досліджень виявила відмінності між генералізованим тривожним розладом, панічним розладом та великою депресією. Результати дослідження свідчать про те, що панічний розлад передається в сім'ях інакше, ніж генералізований тривожний розлад або депресія, тоді як відмінності між двома останніми станами менш чіткі. На основі даних дослідження дорослих дівчат-близнюків дослідники припустили, що генералізований тривожний розлад та велика депресія мають спільну генетичну основу, яка проявляється як один або інший розлад під впливом факторів навколишнього середовища. Дослідники також виявили зв'язок між поліморфізмами транспортера зворотного захоплення серотоніну та рівнем невротизму, що, у свою чергу, тісно пов'язане із симптомами великої депресії та генералізованого тривожного розладу. Результати довгострокового проспективного дослідження у дітей підтвердили цю точку зору. Виявляється, що зв'язки між генералізованим тривожним розладом у дітей та великою депресією у дорослих не менш тісні, ніж між депресією у дітей та генералізованим тривожним розладом у дорослих, а також між генералізованим тривожним розладом у дітей та дорослих, та між великою депресією у дітей та дорослих.

Відмінності від панічного розладу. У низці досліджень порівнювалися нейробіологічні зміни при панічних та генералізованих тривожних розладах. Хоча між цими двома станами було виявлено низку відмінностей, обидва відрізняються від стану психічно здорових осіб за одними й тими ж параметрами. Наприклад, порівняльне дослідження анксіогенної реакції на введення лактату або вдихання вуглекислого газу показало, що при генералізованому тривожному розладі ця реакція посилена порівняно зі здоровими особами, а панічний розлад відрізняється від генералізованого тривожного розладу лише більш вираженою задишкою. Так, у пацієнтів з генералізованим тривожним розладом реакція характеризувалася високим рівнем тривожності, що супроводжувався соматичними скаргами, але не пов'язаний з порушенням функції дихання. Крім того, у пацієнтів з генералізованим тривожним розладом було виявлено згладжування кривої секреції гормону росту у відповідь на клонідин - як при панічному розладі або великій депресії, а також зміна варіабельності серцевих інтервалів та показників активності серотонінергічної системи.

Діагностика

Генералізований тривожний розлад характеризується частими або постійними страхами та занепокоєннями, що виникають з приводу реальних подій чи обставин, що викликають занепокоєння у людини, але є явно надмірними по відношенню до них. Наприклад, студенти часто бояться іспитів, але студент, який постійно хвилюється про можливість невдачі, незважаючи на хороші знання та стабільно високі оцінки, може мати генералізований тривожний розлад. Пацієнти з генералізованим тривожним розладом можуть не усвідомлювати, що їхні страхи надмірні, але сильна тривога викликає у них дискомфорт. Для того, щоб діагностувати генералізований тривожний розлад, вищезазначені симптоми повинні спостерігатися досить часто протягом щонайменше шести місяців, тривога повинна бути неконтрольованою, і повинні бути виявлені щонайменше три з шести соматичних або когнітивних симптомів. До цих симптомів належать: відчуття неспокою, швидка стомлюваність, м'язова напруга, безсоння. Слід зазначити, що тривожні страхи є поширеним проявом багатьох тривожних розладів. Так, пацієнти з панічним розладом відчувають занепокоєння щодо панічних атак, пацієнти із соціальною фобією - щодо можливих соціальних контактів, пацієнти з обсесивно-компульсивним розладом - щодо нав'язливих ідей чи відчуттів. Тривога при генералізованому тривожному розладі носить більш глобальний характер, ніж при інших тривожних розладах. Генералізований тривожний розлад спостерігається також у дітей. Діагностика цього стану у дітей вимагає наявності лише одного з шести соматичних або когнітивних симптомів, зазначених у діагностичних критеріях.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування генералізованого тривожного розладу

Антидепресанти, включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (наприклад, пароксетин, початкова доза 20 мг один раз на день), інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (наприклад, венлафаксин пролонгованої дії, початкова доза 37,5 мг один раз на день) та трициклічні антидепресанти (наприклад, іміпрамін, початкова доза 10 мг один раз на день), є ефективними, але лише після застосування протягом щонайменше кількох тижнів. Бензодіазепіни в низьких та помірних дозах також часто ефективні, хоча тривале застосування зазвичай призводить до фізичної залежності. Одна зі стратегій лікування полягає в тому, щоб спочатку призначати бензодіазепін та антидепресант разом. Коли настає ефект антидепресанту, бензодіазепін поступово відміняють.

Буспірон також ефективний у початковій дозі 5 мг 2 або 3 рази на день. Однак буспірон необхідно приймати щонайменше 2 тижні, перш ніж він почне діяти.

Психотерапія, часто когнітивно-поведінкова, може бути як підтримуючою, так і проблемно-орієнтованою. Релаксація та біологічний зворотний зв'язок можуть бути певною мірою корисними, хоча дослідження, що підтверджують їхню ефективність, обмежені.