Герпетичний кератоувеит і глаукома

Інфекція очі, викликана вірусом herpes simplex (HSV), проявляється у вигляді рецидивуючих односторонніх блефарокон'юнктивітів, епітеліальних і стромальних кератитів і увеитов. Ушкодження очі можна спостерігати і при первинному інфікуванні herpes zoster (вітряна віспа), але частіше воно відбувається при herpes zoster ophthalmicus - реактивації вірусу herpes zoster при ушкодженні очної гілки V пари черепно-мозкових нервів у дорослих.

Увеїт, викликаний HSV і вірусом herpes zoster, становить близько 5% всіх увеитов дорослих, розвивається, як правило, на тлі герпетичного кератиту. Характерна особливість рецидивуючого герпетичного увеїту - підвищення внутрішньоочного тиску, яке може привести до розвитку вторинної глаукоми.

[1], [2],

Епідеміологія

Приблизно у 0,15% жителів США в анамнезі є очні прояви інфікованості HSV. В 2/3 випадків інфекції herpes zoster ophthalmicus спостерігають ушкодження очі. Стромальних кератит і увеїт - стани, що призводять до найбільшого порушення зорової функції, в порівнянні з іншими формами рецидивуючого герпетичного ушкодження очі. Стромальних кератит і увеїт розвиваються менш ніж у 10% пацієнтів з первинним інфікуванням очі вірусом herpes simplex. Увеїт і очна гіпертензія у пацієнтів, які страждають herpes zoster ophthalmicus, може поєднуватися з епітеліальних або стромальних кератит. Частота підвищення внутрішньоочного тиску у пацієнтів з герпетическим увеитом становить 28-40%. Захворюваність вторинної глаукомою пацієнтів з увеитом, викликаним herpes simplex або herpes zoster, становить 10-16%.

[3], [4], [5]

Причини герпетичного кератоувеїти

Чи є розвиток увеїту, асоційованого з herpes simplex кератит, вторинним по відношенню до ушкодженню рогівки або пов'язане з вірусною інвазією в передній відділ судинної оболонки ока на даний момент, невідомо. Підвищення внутрішньоочного тиску при herpes simplex і herpes zoster увеитах відбувається в результаті порушення відтоку внутрішньоочної рідини внаслідок трабекуліта - запалення трабеку-лярной мережі. При увейте, викликаному herpes zoster, розвивається ішемія, пов'язана з окклюзівном васкулитом, що також може привести до підвищення внутрішньоочного тиску. При герпетическом увейте з вологи передньої камери був виділений herpes simplex, наявність якого, ймовірно, корелює з розвитком очної гіпертензії. Підвищення внутрішньоочного тиску при герпетическом увейте також може бути пов'язано з тривалим прийомом глюкокортикоїдів.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми герпетичного кератоувеїти

Пацієнти, які страждають герпетическим увеитом, зазвичай скаржаться на почервоніння одного ока, біль, світлобоязнь і зниження гостроти зору. Часто в анамнезі є дані про рецидивирующем кератиті. Пацієнти, які страждають herpes zoster увеитом, як правило, пацієнти старшого віку з епізодом herpes zoster ophthalmicus в анамнезі. У рідкісних випадках спостерігають двостороннє ушкодження очі HSV, a ушкодження очі herpes zoster буває тільки одностороннім.

[10], [11], [12], [13]

Перебіг захворювання

Як і інші прояви герпетичної ушкодження очей, герпетичний увеїт є рецидивуючим і може проходити на тлі рецидивуючого кератиту. При загостренні внутрішньоочного запалення зазвичай спостерігають підвищення внутрішньоочного тиску, яке у міру дозволу увеїту може нормалізуватися або залишатися підвищеним. Приблизно в 12% випадків розвивається стійке підвищення внутрішньоочного тиску, що вимагає призначення антиглаукомних терапії або проведення операції, спрямованої на поліпшення фільтрації.

Офтальмологічне обстеження

При зовнішньому огляді виявляють ознаки иридоциклита) ушкодження шкіри herpes zoster, кон'юнктивальну і цилиарную ін'єкцію. Чутливість рогівки на ураженому оці часто знижена. При обстеженні рогівки у пацієнтів, які страждають герпетическим кератоувеїти, виявляють зміни, що свідчать про попереднє ушкодженні епітелію або строми рогівки (деревовидні епітеліальні вогнища, деревовидні помутніння, активний дисковидний або некротичний стромальних кератит, неоваскуляризації або рубцювання). При двох формах герпетичного увеїту можуть виявляти дифузні негранулематозние зірчасті або пігментовані гранулематозні преципітати на рогівці. При важких герпетичних увеитах можуть виявляти задні синехії і закриття кута передньої камери. При увейте, викликаному як вірусом herpes simplex, так і herpes zoster, розвивається характерна атрофія райдужної оболонки. При ушкодженні HSV атрофія відбувається в центральному відділі райдужки ближче до зіниці, часто має плямистий вигляд, а при ушкодженні herpes zoster атрофія райдужки має сегментарний характер і локалізована ближче до периферії. Вважають, що при ушкодженні herpes zoster причиною атрофії райдужки є оклюзивний васкуліт в стромі.

[14]

Лабораторне дослідження

Діагноз герпетичного увеїту ставлять на підставі клінічних даних, як правило, не вимагає лабораторних методів дослідження. При відсутності антитіл до HSV і вірусу varicella zoster діагноз герпетичного увеїту виключають. Виявлення вірусної ДНК у внутрішньоочної рідини методом полімеразної ланцюгової реакції підтверджує діагноз герпетичного увеїту, але не дозволяє його поставити.

[15], [16]

Диференціальна діагностика

Герпетичний увеїт слід диференціювати від гетерохромного иридоциклита Fuchs, глаукомоціклітіческого кризу і саркоїдозу. Наявність гипестезии рогівки свідчить на користь герпетичного увеїту.

[17], [18], [19], [20]

Лікування герпетичного кератоувеїти

При увеитах, пов'язаних з HSV або herpes zoster, призначають місцеві глюкокортикоїди. При больовому синдромі, пов'язаному з циліарним спазмом, може знадобитися використання циклоплегічні препаратів. Для зниження ризику рецидиву епітеліального кератиту крім місцевих глюкокортикоїдів слід призначити противірусний препарат. Показано, що при прийомі ацикловіру всередину знижуються захворюваність і тяжкість перебігу деревовидного кератиту, стромального кератиту і увеїту у пацієнтів, які страждають herpes zoster ophthalmicus. При підвищенні внутрішньоочного тиску слід проводити антиглаукомних терапію. Іноді може знадобитися проведення операції, спрямованої на поліпшення фільтрації. Вважають, що при герпетическом увейте аргон-лазерна трабекулопластика не ефективна.