Гіпотермія

Гіпотермія — це зниження внутрішньої температури тіла нижче 35 °C. Симптоми прогресують від тремтіння та сонливості до сплутаності свідомості, коми та смерті.

При помірній гіпотермії може бути достатньо перебувати в теплому середовищі та зігріватися ковдрами (пасивне зігрівання). Важка гіпотермія вимагає активного зігрівання поверхні тіла (зокрема, за допомогою систем з потоком теплого повітря, променевих обігрівачів, електричних грілок) або внутрішнього середовища організму (наприклад, промивання порожнин тіла, екстракорпоральне зігрівання крові).

Гіпотермія виникає, коли втрати тепла перевищують теплопродукцію. Гіпотермія найчастіше зустрічається в холодну погоду або при зануренні в холодну воду, але вона також можлива в теплу погоду, після того, як людина дуже довго лежала нерухомо на прохолодній поверхні (наприклад, у стані алкогольного сп'яніння) або після дуже тривалого перебування у воді температури, звичайної для плавання (наприклад, 20-24 °C).

Первинна гіпотермія спричиняє близько 600 смертей у Сполучених Штатах щороку. Гіпотермія також має значний і не завжди зрозумілий вплив на ризик смерті від серцево-судинних та неврологічних захворювань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини гіпотермії

Нерухомість, вологий одяг, вітряна погода та лежання на холодній поверхні підвищують ризик гіпотермії. Найпоширенішими факторами схильності є стани, що спричиняють втрату свідомості, нерухомість або і те, й інше (наприклад, травма, гіпоглікемія, судоми, інсульт, наркотичне або алкогольне сп'яніння).

Гіпотермія уповільнює всі фізіологічні функції, включаючи серцево-судинну та дихальну функції, нервову провідність, розумову діяльність, час нервово-м'язової реакції та швидкість метаболізму. Терморегуляція припиняється при температурі тіла нижче приблизно 30°C; після цієї точки зігрівання можливе лише із зовнішнього джерела. Дисфункція ниркових клітин та зниження рівня антидіуретичного гормону призводять до вироблення великих об'ємів розведеної сечі (холодовий діурез). Діурез у поєднанні з витоком рідини в інтерстиціальний простір спричиняють гіповолемію. Вазоконстрикція, що виникає при гіпотермії, може маскувати гіповолемію, яка потім може проявлятися як раптовий шок або зупинка серця під час зігрівання (колапс після зігрівання), коли розширюються периферичні судини.

Занурення в холодну воду може викликати рефлекс «пірнання» зі звуженням судин у вісцеральних м’язах; кров перекачується до життєво важливих органів (наприклад, серця, мозку). Цей рефлекс особливо виражений у маленьких дітей і може мати захисний ефект. Крім того, повне занурення у воду при температурі, близькій до нуля, може захистити мозок від гіпоксії, зменшуючи метаболічні потреби. Це явище, ймовірно, лежить в основі випадків виживання після тривалої зупинки серця внаслідок критичної гіпотермії.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми гіпотермії

Спочатку виникає інтенсивне тремтіння, але воно припиняється, коли температура тіла падає нижче 31 °C, що сприяє ще швидшому зниженню температури тіла. Зі зниженням температури тіла прогресує дисфункція ЦНС; люди не відчувають холоду. Сонливість та оніміння змінюються сплутаністю свідомості, дратівливістю, іноді галюцинаціями та, зрештою, комою. Зіниці перестають реагувати на світло. Дихання та серцеві скорочення сповільнюються та зрештою припиняються. Спочатку розвиваються синусова брадикардія та повільна фібриляція передсердь, термінальним ритмом є фібриляція шлуночків та асистолія. Однак такі порушення ритму потенційно менш небезпечні, ніж при нормотермії.

Діагностика гіпотермії

Діагноз встановлюється за допомогою ректальної термометрії. Перевага надається електронним термометрам, оскільки стандартні ртутні термометри мають нижню межу вимірювання 34 °C, навіть спеціальні низькотемпературні. Стравохідні датчики та термодатчики для катетерів легеневої артерії надають найточнішу інформацію, але вони не завжди доступні.

Необхідно виявити причини. Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові, визначення концентрації глюкози в плазмі, електролітів, азоту сечовини, креатиніну та газового складу крові. Газовий склад крові за низьких температур не коригується. ЕКГ характеризується появою зубця J (хвилі Осборна) та подовженням інтервалів PR, QT та QRS, хоча це трапляється не завжди. Якщо причина гіпотермії неясна, визначається вміст алкоголю та наркотиків у крові, а також перевіряється функція щитовидної залози. Слід враховувати сепсис, приховану травму скелета або черепно-мозкову травму.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Прогноз та лікування гіпотермії

Пацієнти, занурені в крижану воду на годину або більше (рідко), успішно зігрівалися без залишкового ураження мозку (див. відповідний розділ), навіть коли їхня основна температура становила 13,7°C, а зіниці не реагували на світло. Прогнозування результату є складним і не повинно проводитися за шкалою коми Глазго. До сильних прогностичних маркерів належать ознаки лізису клітин (гіперкаліємія >10 мЕкв/л) та внутрішньосудинного тромбозу (фібриноген <50 мг/дл). Діти мають більше шансів на одужання, ніж дорослі, за певного ступеня та тривалості гіпотермії.

Перший крок — зупинити подальшу втрату тепла, зняти вологий одяг, загорнути пацієнта в ковдри та утеплити голову. Подальші заходи залежать від ступеня гіпотермії, наявності гемодинамічної нестабільності або зупинки серця. Повернення пацієнта до нормальної температури тіла після гіпотермії не є таким терміновим, як після тяжкої гіпертермії. Для стабільних пацієнтів прийнятним є підвищення температури тіла на 1 °C/год.

Якщо гіпотермія помірна та терморегуляція не порушена (про це свідчить тремтіння та температура тіла в межах 31-35 °C), достатньо зігрівання ковдрами та гарячими напоями.

Поповнення рідини при гіповолемії є важливим. Пацієнтам вводять 1-2 л 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно (20 мл/кг маси тіла для дітей); по можливості підігрітий до 45 °C. Для підтримки нормального кровотоку в органах може знадобитися більше.

Активне зігрівання потрібне, якщо у пацієнтів є гемодинамічна нестабільність, температура тіла <32,2°C, ендокринна недостатність або гіпотермія внаслідок травми, отруєння чи хвороби. Якщо температура тіла ближче до верхньої межі критичного діапазону, для зовнішнього зігрівання можна використовувати грілки або обдування гарячим повітрям. Пацієнтам з нижчою температурою, особливо тим, хто має низький артеріальний тиск або зупинку серця, потрібне внутрішнє зігрівання. Методом вибору є промивання черевної та грудної порожнин гарячим 0,9% розчином хлориду натрію. Зігрівання крові в артеріовенозному або веновенозному контурі (як при гемодіалізі) є більш ефективним, але набагато складнішим у виконанні. Найефективнішим є апарат штучного кровообігу. Ці екстракорпоральні заходи вимагають попередньо підготовленого протоколу лікування та навченого медичного персоналу.

Серцево-легенева реанімація не проводиться, якщо частота серцевих скорочень достатня для кровопостачання органів, навіть за відсутності пульсу; введення рідини та зігрівання продовжують, як описано вище. Артеріальна гіпотензія та брадикардія очікуються при низькій температурі тіла та не потребують агресивного лікування при ізольованій гіпотермії. Пацієнтам з фібриляцією шлуночків або асистолією проводять серцево-легеневу реанімацію, закритий масаж серця та інтубацію трахеї. При низькій температурі тіла дефібриляція утруднена. Якщо 1-ша або 2-га спроби неефективні, дефібриляцію слід відкласти, доки температурні межі не підвищаться до >28 °C. Інтенсивну терапію продовжують, доки температура тіла не досягне 32 °C, за відсутності травм або захворювань, несумісних з життям. Однак кардіотропні препарати (такі як антиаритмічні, вазопресорні, інотропні засоби) зазвичай не використовуються. Пацієнтам з непропорційно тяжкою артеріальною гіпотензією або тим, хто не реагує на кристалоїди та зігрівання, вводять невеликі дози дофаміну (1-5 мкг/кг х хв) або інфузію інших катехоламінів. Тяжка гіперкаліємія (>10 мЕк/л) під час реанімації зазвичай вказує на летальний результат і може служити одним із критеріїв припинення реанімаційних заходів.