Гіпотермія

Гіпотермія - зниження внутрішньої температури тіла нижче 35 ° С. Симптоми прогресують від тремтіння і сонливості до оглушення, коми і смерті.

При помірній гіпотермії буває досить знаходження в теплому середовищі і зігрівання ковдрами (пасивне зігрівання). Важка гіпотермія вимагає активного відігрівання поверхні тіла (зокрема, з системами з потоком теплого повітря, променевими обігрівачами, електрогрілки) або внутрішнього середовища організму (наприклад, лаваж порожнин тіла, екстракорпоральне відігрівання крові).

Гіпотермія розвивається, коли втрати тепла перевищує його продукцію. Гіпотермія найбільш характерна в холодну пору року або при зануренні в холодну воду, але вона можлива і в теплу погоду, після дуже довгого нерухомого лежання людини на прохолодною поверхні (наприклад, в стані алкогольного сп'яніння) або після дуже тривалого знаходження у воді з температурою, звичайною для плавання (наприклад, 20-24 ° С).

Від первинної гіпотермії в США щорічно гинуть близько 600 осіб. Гіпотермія також робить істотний і не завжди зрозуміле вплив на ризик смерті при серцево-судинних і неврологічних захворюваннях.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини гіпотермії

Нерухомість, вологий одяг, вітряна погода і лежання на холодній поверхні підвищують ризик гіпотермії. Стану, які викликають втрату свідомості, нерухомість або все разом (наприклад, травма, гіпоглікемія, судоми, інсульт, інтоксикація ліками або алкоголем), - найбільш характерні сприятливі фактори.

Гіпотермія уповільнює всі фізіологічні функції, вкпючая функції серцево-судинної та дихальної системи, провідність нервів, розумову активність, час нервово-м'язових реакцій і рівень метаболізму. Терморегуляція припиняється при температурі тіла приблизно нижче 30 ° С; далі зігрівання можливо тільки від зовнішнього джерела. Нирково-клітинна дисфункція та зниження рівнів антидіуретичного гормона призводять до продукції великого обсягу неконцентрированной сечі (холодової діурез). Діурез плюс витік рідини в інтерстиціальний простір викликають гиповолемию. Вазоконстрикция, яка виникає при гіпотермії, може маскувати гиповолемию, яка в цьому випадку може проявлятися як раптовий шок або зупинка серця під час відігрівання (колапс при зігріванні), коли периферичні судини розширюються.

Занурення в холодну воду може викликати рефлекс «водолаза», з вазоконстрикцией в вісцеральних м'язах; кров шунтується до життєво важливих органів (наприклад, серце, мозок). Рефлекс особливо виражений у маленьких дітей і може надати захисну дію. Крім того, повне занурення в воду з температурою, близькою до замерзання, може захистити мозок від гіпоксії, знижуючи метаболічні потреби. Цей феномен, ймовірно, лежить в основі причин випадків виживання після тривалої зупинки серця внаслідок критичної гіпотермії.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Симптоми гіпотермії

Спочатку виникає інтенсивна тремтіння, але вона припиняється при падінні температури тіла нижче 31 ° С, що сприяє ще більш швидкому зниженню температури тіла. Зі зниженням температури тіла прогресує дисфункція ЦНС; люди не відчувають холод. За сонливістю і оціпенінням слідують оглушення, дратівливість, іноді галюцинації і, в кінцевому рахунку, кома. Зіниці перестають реагувати на світло. Дихання і серцеві скорочення сповільнюються і в підсумку припиняються. Спочатку розвиваються синусова брадикардія і повільна фібриляція передсердь, термінальний ритм - фібриляція шлуночків і асистолія. Однак такі порушення ритму потенційно не такі небезпечні, ніж при нормотермии.

Діагностика гіпотермії

Діагноз встановлюють за даними ректальної термометрії. Електронні термометри більш кращі, так як у стандартних ртутних термометрів нижня межа вимірювання 34 ° С, навіть у спеціальних низькотемпературних. Стравохідні датчики і термісторного датчики для катетерів в легеневої артерії забезпечують найточнішу інформацію, але не завжди доступні.

Необхідно виявити причини. Лабораторні тести містять загальний аналіз крові, визначення концентрацій глюкози плазми крові, електролітів, азоту сечовини, креатиніну і газовий склад крові. Газовий склад крові при низькій температурі не коригують. На ЕКГ характерно поява зубця J (зубець Осборна), і подовження інтервалів PR, QT, комплексу QRS, хоча це буває не завжди. Якщо причина гіпотермії неясна, визначають вміст алкоголю і лікарських препаратів в крові, тестують функцію щитовидної залози. Слід подумати про сепсисі, прихованої скелетної або черепно-мозковій травмі.

[12], [13], [14], [15],

Прогноз і лікування гіпотермії

Пацієнтів після занурення в крижану воду протягом години або більше (рідко) успішно відігрівали без залишкових явищ пошкодження головного мозку (див. Відповідний розділ), навіть коли їх внутрішня температура тіла становила 13,7 ° С і реакція зіниць на світло відсутня. Прогнозувати результат важко, і його не можна визначати на підставі шкали ком Глазго. До серйозних прогностичним маркерами можна віднести ознака клітинного лізису (гіперкаліємія> 10 мЕкв / л) і внутрішньосудинний тромбоз (фібриноген <50 мг / дл). При однаковій мірі і тривалості гіпотермії одужання у дітей більш імовірно, ніж у дорослих.

В першу чергу необхідно припинити подальшу втрату тепла, зняти вологий одяг, укутати пацієнта в ковдри, утеплити голову. Наступні заходи залежать від тяжкості гіпотермії, наявності нестабільності гемодинаміки або зупинки серця. Повернення пацієнта до нормальної температури тіла після гіпотермії не вимагає такої терміновості, як після важкої гіпертермії. Для стабільних пацієнтів прийнятно незначне підвищення температури всередині тіла на 1 ° С / год.

Якщо гіпотермія помірна і терморегуляція не порушена (на це вказує тремтіння і температура тіла в межах 31 -35 ° С), утеплення ковдрами і гарячого пиття досить.

Відновлення об'єму рідини при гіповолемії дуже важливо. Пацієнтам вводять 1-2 л 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно (20 мл / кг маси тіла для дітей); нагрітого, по можливості, до 45 ° С. Більша кількість може знадобитися для підтримки нормального рівня кровопостачання органів.

Активне зігрівання потрібно, якщо у пацієнтів є нестабільність гемодинаміки, температура тіла <32,2 ° С, ендокринна недостатність або гіпотермія, що розвинулася вдруге після травми, отруєння або захворювання. Якщо температура тіла ближче до верхньої межі критичного діапазону, для зовнішнього відігрівання можна використовувати електрогрілки або обдування гарячим повітрям. Пацієнти з більш низькими температурами, особливо з низьким артеріальним тиском або зупинкою серця, потребують у внутрішньому согревании. Метод вибору - лаваж черевної та грудної порожнин гарячим 0,9% розчином натрію хлориду. Зігрівання крові в артеріовенозному або веновенозний контурі (як при гемодіалізі) більш ефективно, але набагато важче для виконання. Найбільш ефективний апарат штучного кровообігу. Ці екстракорпоральних заходи вимагають заздалегідь підготовленого протоколу лікування і підготовленого медперсоналу.

Серцево-легеневу реанімацію не проводять при наявності серцевого ритму, достатнього для кровопостачання органів, навіть при відсутності пульсу; введення рідини і зігрівання продовжують так, як було описано вище. Артеріальна ги-Потенза і брадикардія при низькій внутрішній температурі тіла очікувані, і при ізольованій гіпотермії агресивного лікування не вимагають. Пацієнтам з фібриляцією шлуночків або асистолія починають серцево-легеневу реанімацію, закритий масаж серця і інтубаціютрахеї. При низькій температурі тіла дефибрилляция утруднена. Якщо 1-я або 2-я спроби неефективні, дефібриляцію необхідно відкласти до підвищення температурних меж> 28 ° С. Інтенсивну терапію продовжують, поки температура тіла не досягне 32 ° С, при відсутності травм або захворювань несумісних з життям. Однак кардіотропну препарати (такі як антиаритмічні, вазопресори, інотропним засоби) зазвичай не застосовують. Невеликі дози допаміну (1-5 мкг / кгхмін) або інфузію інших катехоламінів проводять пацієнтам з непропорційно важкої гіпотензією або не відповідає на введення кристалоїдів і зігрівання. Важка гіперкаліємія (> 10 мЕкв / л) під час реанімації зазвичай вказує на смертельний результат і може служити одним з критеріїв припинення проведення реанімаційних заходів.