Гостра ниркова недостатність: діагностика

Лабораторна та інструментальна діагностика гострої ниркової недостатності

При клінічному аналізі крові може спостерігатися помірна анемія і збільшення ШОЕ. Анемія в перші дні анурії звичайно носить відносний характер. Обумовлений гемодилюції, не досягає високого ступеня і не вимагає корекції. Зміни крові характерні при загостренні інфекції сечових шляхів. При гострій нирковій недостатності спостерігається зниження імунітету, внаслідок чого з'являється схильність до розвитку інфекційних ускладнень: пневмонії, нагноєння операційних ран і місць виходу на шкіру катетерів, встановлених в центральні вени і т.д.

На початку періоду олігурії сеча темна, містить багато білка і циліндрів, її відносна щільність знижена. У період відновлення діурезу зберігається низька відносна щільність сечі, протеїнурія, майже постійна лейкоцитурія як наслідок виділення загиблих канальцевий клітин і розсмоктування інтерстиціальних інфільтратів, циліндрурія, еритроцитурія.

У хворих з високим ризиком розвитку гострої ниркової недостатності, в тому числі після великих операцій, необхідно щодня контролювати вміст креатиніну. Діагностика гострої ниркової недостатності вимагає визначення концентрації сечовини, проте це дослідження не може використовуватися ізольовано, проте цей показник характеризує вираженість катаболізму. Навіть при підозрі на гостру ниркову недостатність вкрай важливо контролювати електроліти крові пацієнта і, перш за все, кількість калію. Зниження рівня натрію свідчить про гіпергідратації.

Важливий біохімічний контроль функції печінки. Необхідно проводити дослідження системи згортання крові. Для гострої ниркової недостатності характерно порушення мікроциркуляції з розвитком ДВС-синдрому.

Необхідний контроль ЕКГ, оскільки це хороший спосіб контролю вмісту калію в серцевому м'язі і можливих ускладнень з боку серця. У 1/4 хворих на гостру ниркову недостатність може проявлятися аритмією, аж до зупинки серця, підвищеною збудливістю м'язів, гіперрефлексія.

Загальний аналіз сечі може виявити гематурію, протеїнурію. При симптомах загострення інфекції сечових шляхів необхідний бактеріологічний аналіз сечі.

У періоді одужання необхідно визначення СКФ по ендогенному креатиніну.

УЗД нирок дозволяє визначити наявність обструкції, розміри нирок і товщину паренхіми, рівень кровотоку в ниркових венах. При ізотопної ренографии може визначатися асиметрія кривих, що вказує на обструкцію сечовивідних шляхів.

Необхідний рентгенологічний контроль органів грудної клітини. Істотне значення має стан легенів. Мова йде, в першу чергу, про гипергидратации легеневої тканини або нефрогенном набряку, специфічному клініко-рентгенологічному синдромі. При цьому для виключення перикардиту контролюють динаміку розмірів серця. Гіпергідратація легеневої тканини нерідко служить основним показанням для термінового проведення гемодіалізу з ультрафильтрацией.

Правильно і вчасно встановлена причина розвитку гострої ниркової недостатності дозволить швидше пацієнта з критичного стану, а також підвищити ймовірність оборотності функціональних порушень в нирках.

Діагноз гострої ниркової недостатності рідко представляється скрутним.

Диференціальна діагностика гостра ниркова недостатність

На перших стадіях диференціальної діагностики необхідно виявити можливу причину розвитку гострої ниркової недостатності. Важливо диференціювати преренальную і ренальную форму ниркової недостатності, так як перша форма може швидко перейти в другу. Слід також відрізняти постренальную форму гострої ниркової недостатності, що розвилася на тлі обструкції сечовивідних шляхів, від ренальної ниркової недостатності. Для цього використовують екскреторну урографію з високими дозами контрастного речовини, ізотопну ренографію і УЗД. Рідше застосовують ретроградну уретеропієлографії. Визначення розмірів нирок за допомогою УЗД допомагає відрізнити гостру ниркову недостатність від хронічної ниркової недостатності, виявити або виключити порушення відтоку сечі по сечовивідних шляхах.

Якщо у хворого анурія (олігурія) з вираженою анемією при відсутності джерела кровотечі, то це свідчить швидше на користь хронічного характеру ниркового синдрому. Для гострої ниркової недостатності виражена анемія нехарактерна.

Важливо з'ясувати час настання анурії, що їй передували симптоми. Наявність в анамнезі хронічних ниркових захворювань, наявність анемії. Нерідко нирковий синдром виявляється першим проявом прогресуючого ниркового захворювання з розвитком хронічної ниркової недостатності або синдромом декомпенсації приховано протікала хронічної ниркової недостатності. У цих випадках його завжди супроводжує анемія.

З розвитком поліурії стан хворого швидко поліпшується, незважаючи на високу концентрацію азотистих метаболітів: можливо навіть її деяке підвищення за рахунок інтенсивної дегідратації. Зазвичай розвиток поліурії до максимального рівня займає кілька днів, тижнів. Затягування настання поліурії або обмеження діурезу на рівні 1,0-1,5 л, нестійкість наростання діурезу вказують, як правило, на неблагополуччя в общесоматической статус, приєднання ускладнень у вигляді сепсису або інших гнійних процесів, наявність недиагностированного захворювання або травми.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Диференціальна діагностика анурії і гострої затримки сечовипускання

Для диференціальної діагностики істинної анурії і гострої затримки сечовипускання слід переконатися у відсутності сечі в сечовому міхурі перкуторно, ультразвуковим методом або за допомогою катетеризації сечового міхура. Якщо по катетеру, введеному в сечовий міхур, виділяється менше 30 мл / год сечі, необхідно терміново визначити вміст креатиніну, сечовини і калію в крові.

[9], [10], [11]

Диференціальна діагностика гострої і хронічної ниркової недостатності

Швидко відрізнити гостру ниркову недостатність від хронічної ниркової недостатності дозволяє:

• вивчення загальних симптомів і даних анамнезу;
• оцінка зовнішнього вигляду сечі;
• оцінка динаміки азотемии і діурезу;
• визначення розмірів нирок (УЗД, рёнтгеногоамма)

Необхідно також встановити форму гострої ниркової недостатності (преренальная, ренальная, постренальная).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Показання до консультації іншими фахівцями

З огляду на поліетіологічность гострої ниркової недостатності і можливість її виникнення в будь-якому клінічному відділенні, при лікуванні гострої ниркової недостатності вкрай необхідні спільні дії лікарів різних спеціальностей.

Всім пацієнтам з підозрою на гостру ниркову недостатність або встановленим діагнозом «гостра ниркова недостатність» показана консультація та динамічне спостереження нефролога, а також фахівців з детоксикації та інтенсивної терапії. У разі діагностування ренальної гострої ниркової недостатності, пов'язаної з порушенням прохідності ниркових судин, наприклад, при їх тромбоз, необхідне залучення до лікування судинного хірурга. При розвитку ренальної форми гострої ниркової недостатності внаслідок екзогенної інтоксикації необхідна допомога токсикологів. При постренальной формі гострої ниркової недостатності показано лікування і спостереження уролога.

Формулювання діагнозу "гостра ниркова недостатність"

Діагноз "гостра ниркова недостатність" в короткій формі виражає сутність і повноту всього патологічного процесу. В основному діагнозі слід відобразити:

• основне захворювання, що викликало гостру ниркову недостатність;
• провідні синдроми;
• ускладнення в порядку їх тяжкості.

В кожному випадку необхідно визначати місце гострої ниркової недостатності в патологічному процесі - виявляється вона проявом основного захворювання або його ускладненням. Це має не тільки формально-логічне, а й суттєве значення, оскільки характеризує основний патологічний процес.

Діагноз "гостра ниркова недостатність" включає визначення:

• основного захворювання, що викликало гостру ниркову недостатність;
• форму гострої ниркової недостатності (преренальная, постренальная або ренальная);
• стадію хвороби (початкові прояви, олігуріческая, діуретичний або одужання).