Гостра ниркова недостатність - Діагностика

Лабораторна та інструментальна діагностика гострої ниркової недостатності

Клінічний аналіз крові може показати помірну анемію та підвищення ШОЕ. Анемія в перші дні анурії зазвичай носить відносний характер. Вона зумовлена гемодилюцією, не досягає високого ступеня та не потребує корекції. Зміни крові типові під час загострення інфекції сечовивідних шляхів. При гострій нирковій недостатності спостерігається зниження імунітету, внаслідок чого є схильність до розвитку інфекційних ускладнень: пневмонії, нагноєння операційних ран та місць виходу на шкіру катетерів, встановлених у центральних венах, тощо.

На початку періоду олігурії сеча темного кольору, містить багато білка та циліндричного кольору, її відносна щільність знижена. У період відновлення діурезу зберігаються низька відносна щільність сечі, протеїнурія, майже постійна лейкоцитурія в результаті виходу відмерлих канальцевих клітин та розсмоктування інтерстиціальних інфільтратів, циліндрурія, еритроцитурія.

У пацієнтів з високим ризиком розвитку гострої ниркової недостатності, в тому числі після великих операцій, необхідно щодня контролювати рівень креатиніну. Діагностика гострої ниркової недостатності вимагає визначення концентрації сечовини, але це дослідження не може використовуватися ізольовано, тим не менш, цей показник характеризує тяжкість катаболізму. Навіть за підозри на гостру ниркову недостатність вкрай важливо контролювати електроліти крові пацієнта та, перш за все, кількість калію. Зниження рівня натрію свідчить про гіпергідратацію.

Важливим є біохімічний моніторинг функції печінки. Необхідно провести дослідження системи згортання крові. Гостра ниркова недостатність характеризується порушенням мікроциркуляції з розвитком ДВЗ-синдрому.

ЕКГ-моніторинг необхідний, оскільки це хороший спосіб контролювати вміст калію в серцевому м'язі та можливі ускладнення з боку серця. У 1/4 пацієнтів гостра ниркова недостатність може проявлятися аритмією, аж до зупинки серця, підвищеною збудливістю м'язів, гіперрефлексією.

Загальний аналіз сечі може виявити гематурію, протеїнурію. У разі симптомів загострення інфекції сечовивідних шляхів необхідний бактеріологічний аналіз сечі.

У період відновлення необхідно визначати ККД на основі ендогенного креатиніну.

Ультразвукове дослідження нирок може визначити наявність обструкції, розмір нирки та товщину паренхіми, а також рівень кровотоку в ниркових венах. Ізотопна ренографія може виявити асиметрію вигинів, що вказує на обструкцію сечовивідних шляхів.

Необхідний рентгенологічний моніторинг органів грудної клітки. Велике значення має стан легень. Це стосується, перш за все, гіпергідратації легеневої тканини або нефрогенного набряку, специфічного клінічного та радіологічного синдрому. Одночасно контролюється динаміка розмірів серця для виключення перикардиту. Гіпергідратація легеневої тканини часто служить основним показанням до термінового гемодіалізу з ультрафільтрацією.

Правильне та своєчасне виявлення причини гострої ниркової недостатності дозволить швидше вивести пацієнта з критичного стану, а також підвищить ймовірність зворотності функціональних порушень у нирках.

Діагностика гострої ниркової недостатності рідко викликає труднощі.

Диференціальна діагностика гострої ниркової недостатності

На перших етапах диференціальної діагностики необхідно виявити можливу причину гострої ниркової недостатності. Важливо диференціювати преренальну та ренальну форми ниркової недостатності, оскільки перша форма може швидко перерости в другу. Також необхідно розрізняти постренальну форму гострої ниркової недостатності, що розвинулася на тлі обструкції сечовивідних шляхів, від ниркової недостатності. Для цього використовується екскреторна урографія з високими дозами контрастної речовини, ізотопна ренографія та ультразвукове дослідження. Ретроградна уретеропієлографія застосовується рідше. Визначення розмірів нирок за допомогою ультразвукового дослідження допомагає відрізнити гостру ниркову недостатність від хронічної ниркової недостатності, виявити або виключити порушення відтоку сечі по сечовивідних шляхах.

Якщо у пацієнта спостерігається анурія (олігурія) з тяжкою анемією за відсутності джерела кровотечі, то це скоріше вказує на хронічний характер ниркового синдрому. Тяжка анемія не є типовою для гострої ниркової недостатності.

Важливо визначити час початку анурії, симптоми, що їй передують, наявність в анамнезі хронічних захворювань нирок, наявність анемії. Часто нирковий синдром є першим проявом прогресуючої хвороби нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності або синдрому декомпенсації латентної хронічної ниркової недостатності. У цих випадках він завжди супроводжується анемією.

З розвитком поліурії стан пацієнта швидко покращується, незважаючи на високу концентрацію азотистих метаболітів: вона може навіть дещо зростати через інтенсивне зневоднення. Зазвичай розвиток поліурії до максимального рівня займає кілька днів або тижнів. Затримка початку поліурії або обмеження діурезу на рівні 1,0-1,5 л, нестабільність збільшення діурезу свідчать, як правило, про несприятливий загальносоматичний стан, приєднання ускладнень у вигляді сепсису або інших гнійних процесів, наявність недіагностованого захворювання або травми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диференціальна діагностика анурії та гострої затримки сечі

Для диференціальної діагностики справжньої анурії та гострої затримки сечі необхідно переконатися у відсутності сечі в сечовому міхурі за допомогою перкусії, ультразвукового дослідження або катетеризації сечового міхура. Якщо через катетер, введений у сечовий міхур, виділяється менше 30 мл/год сечі, необхідно терміново визначити вміст креатиніну, сечовини та калію в крові.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика гострої та хронічної ниркової недостатності

Наступні ознаки дозволяють швидко диференціювати гостру ниркову недостатність від хронічної ниркової недостатності:

• вивчення загальних симптомів та даних анамнезу;
• оцінка зовнішнього вигляду сечі;
• оцінка динаміки азотемії та діурезу;
• Визначення розміру нирки (УЗД, рентген)

Також необхідно встановити форму гострої ниркової недостатності (преренальна, ренальна, постренальна).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Враховуючи поліетіологію гострої ниркової недостатності та можливість її виникнення в будь-якому клінічному відділенні, спільні дії лікарів різних спеціальностей є абсолютно необхідними в лікуванні гострої ниркової недостатності.

Усім пацієнтам з підозрою на гостру ниркову недостатність або встановленим діагнозом «гостра ниркова недостатність» рекомендується консультація та динамічне спостереження у нефролога, а також спеціалістів з детоксикації та інтенсивної терапії. У разі діагностики ниркової гострої ниркової недостатності, пов’язаної з обструкцією ниркових судин, наприклад, з їх тромбозом, необхідно залучити до лікування судинного хірурга. При розвитку ниркової форми гострої ниркової недостатності внаслідок екзогенної інтоксикації необхідна допомога токсикологів. У разі постренальної гострої ниркової недостатності показано лікування та спостереження у уролога.

Формулювання діагнозу «гостра ниркова недостатність»

Діагноз «гостра ниркова недостатність» коротко виражає суть і повноту всього патологічного процесу. Основний діагноз повинен відображати:

• основне захворювання, яке спричинило гостру ниркову недостатність;
• провідні синдроми;
• ускладнення в порядку їх тяжкості.

У кожному випадку необхідно визначити місце гострої ниркової недостатності в патологічному процесі – чи є вона проявом основного захворювання, чи його ускладненням. Це має не лише формально-логічне, а й суттєве значення, оскільки характеризує основний патологічний процес.

Діагностика гострої ниркової недостатності включає визначення:

• основне захворювання, яке спричинило гостру ниркову недостатність;
• форма гострої ниркової недостатності (преренальна, постренальна або ниркова);
• стадія захворювання (початкові прояви, олігурична, сечогінна або одужання).