Гострі та стресові виразки

Гостра або стресова виразка слизової оболонки шлунково-кишкового тракту є поширеним ускладненням у постраждалих з опіками, важкими травмами та у поранених з вогнепальними пораненнями.

Ці ускладнення особливо часто виникають у пацієнтів та постраждалих з тяжкою серцево-судинною, дихальною, печінковою та нирковою недостатністю, а також при розвитку гнійно-септичних ускладнень. Гострі ерозії та виразки шлунково-кишкового тракту часто ускладнюються кровотечею або перфорацією. Частота стресових виразок шлунка та дванадцятипалої кишки у пацієнтів після травм становить 27%, у пацієнтів з механічною травмою - 67%. Загальна частота стресових виразок становить 58%. Стресові виразки ускладнювалися кровотечею у 33% поранених пацієнтів, у 36% постраждалих з механічною травмою. Загальний рівень смертності при ускладнених гострих ерозіях та виразках травного тракту залишається дуже високим і, за даними різних авторів, коливається від 35 до 95%.

Характерною особливістю цих уражень є те, що вони виникають швидко та в більшості випадків гояться зі сприятливим перебігом основного патологічного процесу та нормалізацією загального стану пацієнта протягом короткого часу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Як розвиваються стресові виразки?

Донедавна вважалося, що стресові виразки вражають переважно шлунок і рідше дванадцятипалу кишку. Однак насправді вони виникають у всіх відділах кишкової трубки. Більше того, кожен відділ шлунково-кишкового тракту характеризується певними шкідливими агентами.

Найчастіше уражаються проксимальні відділи шлунково-кишкового тракту (шлунок і дванадцятипала кишка). По-перше, тут на слизову оболонку діють майже всі агресивні фактори – соляна кислота, протеолітичні ферменти, кишковий вміст під час антиперистальтики та рефлюксу, мікроорганізми під час ахлоргідрії, лізосомальні ферменти під час загострення аутолітичних процесів, ішемії слизової оболонки та фільтрації відходів через неї. Таким чином, кількість агресивних агентів, що пошкоджують слизову оболонку, у цих відділах максимальна. По-друге, важливим моментом є те, що в якісному відношенні ці фактори агресії значно перевищують ті, що діють в інших відділах травного тракту. У тонкому і особливо в товстому кишечнику їжа вже значною мірою розщеплена на складові частини, попередньо зазнавши механічної та хімічної обробки. Тому в дистальному напрямку вздовж кишкової трубки інтенсивність «руйнівних» сил зменшується, і хімус стає все більш адаптованим до середовища організму.

У постраждалих з множинними та комбінованими травмами, ускладненими шоком, спостерігається помітний енергетичний дефіцит, через який витрачається «аварійний резерв» енергії організму – глюкоза. Її мобілізація з печінкового депо відбувається дуже швидко і гіперглікемія спостерігається вже протягом кількох годин після травми або поранення.

Згодом, на тлі енергетичного голоду, спостерігаються різкі коливання рівня глюкози в крові (певну роль у цьому відіграють внутрішньовенні вливання), що є стимулюючим фактором для ядер блукаючого нерва, що призводить до збільшення кислої шлункової секреції та збільшення перетравної здатності шлункового соку. В умовах стресу цей механізм може спричиняти переважання агресивних факторів над захисними, тобто бути ульцерогенним.

Тяжка травма, а також ендогенна інтоксикація призводять до порушення функції кори надниркових залоз, що, у свою чергу, призводить до посилення секреції глюкокортикоїдних гормонів. Доцільність «вивільнення» глюкокортикоїдних гормонів у кров полягає у стабілізації гемодинамічних показників. Але є й інша сторона дії цих гормонів, яка полягає у стимуляції блукаючих нервів, розпушенні слизової оболонки шлунка та зменшенні вироблення мукополісахариду. Спостерігається описана вище ситуація – стимуляція травної здатності шлунка відбувається при зниженому опорі слизової оболонки.

У перші 8-10 днів після важкої травми спостерігається підвищення секреції шлункової кислоти, з максимальними показниками на третій день, що можна розцінювати як реакцію організму на стрес.

У безпосередній період після травми спостерігається значне зниження pH, а «пік» кислотності відповідає найімовірнішому часу утворення виразки. Згодом, починаючи з другого тижня після травми, рівень показників кислої шлункової секреції знижується.

У перші 24 години після травми швидкість внутрішньошлункового протеолізу значно зростає. У пацієнтів з неускладненими стресовими виразками та у пацієнтів, виразки яких ускладнені кровотечею, показники кислотно-пептичної агресії шлунка значно вищі за відповідні середні показники. Ці дані свідчать про те, що у постраждалих з шоком у перші години та дні після травми важливу роль у формуванні стресових виразок шлунка та дванадцятипалої кишки відіграє збільшення кислотної шлункової секреції та внутрішньошлункового протеолізу.

Під час стресової виразки слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки активується ряд протеолітичних ферментів, оптимум pH яких коливається від 1,0 до 5,0. Висока ферментативна активність встановлена також при pH 6,5-7,0. Джерелом такої активності можуть бути лізосомальні ферменти, що вивільняються в результаті руйнування мембран лізосом.

Однією з причин руйнування лізосомальної мембрани та вивільнення внутрішньоклітинних катепсинів під час стресу може бути активація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та надмірне накопичення його продуктів, що призводить до розвитку синдрому перекисного окислення ліпідів. Цей синдром включає такі патогенетично пов'язані компоненти, як пошкодження мембранних ліпідів, ліпопротеїнів та білків, набряк з подальшим руйнуванням мітохондрій та лізосом і, як наслідок, загибель клітин та локальне руйнування слизової оболонки. Крім того, кисневі радикали взаємодіють з продуктами метаболізму арахідонової кислоти та стимулюють утворення тромбоксанів, які зменшують кровопостачання слизової оболонки шлунка через спазм судин.

Багато авторів показали, що під впливом стресу відбувається зниження стабільності лізосомальних мембран, що супроводжується вивільненням лізосомальних ферментів за межі лізосом у цитозоль клітини, а потім у порожнину шлунка. Цей процес забезпечує початкове формування дефекту слизової оболонки шлунка, а подальшу активацію секреторної протеазної системи – остаточне формування виразки.

У перші кілька днів після важкої травми, на тлі стресу, у тканинах організму, зокрема у слизовій оболонці шлунка, активуються процеси перекисного окислення ліпідів, що призводить до руйнування клітинних та лізосомних мембран, вивільнення активованих лізосомних ферментів, а також до надлишкового кровообігу та наявності в тканинах агресивних проміжних продуктів перекисного окислення та вільних радикалів (рис. 9.5 та 9.6).

Активність процесів перекисного окислення ліпідів у сироватці крові та шлунковому соку постраждалих із шоком неоднакова за відсутності ускладнень та при розвитку поліорганної недостатності та гострих виразок шлунково-кишкового тракту.

Формування стресових або гострих виразок шлунково-кишкового тракту характеризується значними відмінностями в рівні процесів ПОЛ. Перший пік активності ПОЛ спостерігається в перші 2-4 дні після травми, коли, як правило, виникають стресові виразки. Другий пік активності ПОЛ та формування справжніх гострих виразок спостерігається у постраждалих з тяжкими ускладненнями, що зрештою призводить до розвитку поліорганної недостатності на 9-17-й день після травми.

Подібна картина спостерігається і в шлунковому соку. Більшість порушень системної гемодинаміки, кислотно-лужного балансу, білкового та електролітного обміну у пацієнтів з різними ускладненнями починають розвиватися через 7-8 днів після отримання травми, тобто одночасно з формуванням гострих виразок шлунково-кишкового тракту, ускладнених кровотечею або перфорацією.

Вже в перші години після травми виявляються ознаки гострого місцевого або тотального запалення слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. До кінця першої доби з'являються набряк та розпушення слизової оболонки. Через 2-3 дні складки стають грубішими, товстішими та погано розправляються при вдуванні повітря. Слизова оболонка поступово стає більш вразливою та кровоточить. Часто виявляються субмукозні крововиливи, які іноді набувають зливного характеру.

Через 3-4 дні на тлі запальної реакції слизової оболонки з'являються стресові ерозії лінійної або овальної форми, які при поєднанні утворюють дефекти неправильної форми.

Як виглядають стресові виразки?

Стресові виразки, що виникають на тлі запальної реакції слизової оболонки, мають чіткі краї, круглу або овальну форму. Їхнє дно зазвичай плоске, з некрозом поверхневого ямкового епітелію чорного кольору, іноді по периферії виразки спостерігається яскравий обідок гіперемії. Згодом, після відторгнення некротичної тканини, дно виразки стає яскраво-червоним і іноді кровоточить. Розмір виразкового дефекту, як правило, не перевищує 2 см, хоча іноді зустрічаються виразки великого діаметра.

Такі стресові ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки трапляються у більшості постраждалих. Ступінь вираженості запальної реакції залежить від тяжкості травми.

Інша морфологічна картина слизової оболонки шлунково-кишкового тракту спостерігається при розвитку тяжких гнійних ускладнень. Слизова оболонка шлунка ішемічна та атрофічна. Виникають справжні гострі виразки. Виразкові дефекти зазвичай мають великі розміри та локалізуються, як правило, у вихідному відділі шлунка. Запалення слизової оболонки відсутнє. Провідну роль у генезі гострих виразок відіграють судинні порушення, що призводять до ішемії та пригнічення захисних факторів слизової оболонки.

Ці порушення полягають у підвищенні тонусу дрібних артерій та артеріол, плазматичній імпрегнації, проліферації та десквамації ендотелію. Тромби часто виявляються в капілярах, що прилягають до зони геморагічного інфаркту. У патологічний процес часто втягується м'язовий шар стінки шлунка або кишечника, а крововиливи виникають у підслизовому шарі. Спостерігаються десквамація та дегенерація епітелію, а часто й вогнищевий некроз у слизовій оболонці та підслизовому шарі. Характерною рисою всіх змін є переважання дистрофічних процесів над запальними та, як наслідок, висока ймовірність перфорації гострих виразок.

Виділення продуктів життєдіяльності (сечовини, білірубіну тощо) слизовою оболонкою шлунка є додатковим фактором, що пошкоджує слизову оболонку.

При прогресуючому перитоніті та раневій інфекції у постраждалих розвивається синдром ентеральної недостатності, одним із клінічних проявів якого є гострі виразки шлунково-кишкового тракту. Виникнення таких виразок пов'язане з порушенням функції кишкової трубки та інших органів і систем (порушення мікроциркуляції в стінці шлунка та кишечника, посилене тромбоутворення в дрібних судинах стінки шлунково-кишкового тракту, агресивний вплив на слизову оболонку шлунка та кишечника сечовини та інших агресивних метаболічних факторів тощо). Таким чином, пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту є одним із перших проявів поліорганної недостатності.

Локалізація стресових виразок

Виразкове утворення в різних відділах травного тракту можна зобразити наступним чином.

У проксимальному відділі шлунка спостерігається гіперсекреція соляної кислоти та посилення внутрішньошлункового протеолізу. Саме на цій стадії основним механізмом виникнення гострих виразок є посилення агресивних факторів.

У вихідному відділі шлунка слизова оболонка піддається впливу факторів кислотно-пептичної агресії (як і в його проксимальних відділах). Крім того, достатньо агресивним фактором є жовч, що потрапляє в шлунок в результаті дуоденогастрального рефлюксу. У вихідному відділі шлунка значну роль в утворенні гострої виразки відіграє ішемія слизової оболонки. Тому в генезі утворення гострої виразки на тлі посилення факторів агресії значну роль починає відігравати ослаблення захисних факторів. Деструкції слизової оболонки зазвичай великі, поодинокі, часто ускладнюються кровотечею, іноді перфорацією. Як правило, виникають стресові виразки, але відзначається і утворення гострих виразок.

У дванадцятипалій кишці до агресивних факторів, що діють на слизову оболонку у вихідному відділі шлунка, додаються жовчні кислоти, лізолецитин та панкреатичні ферменти. Гострі виразки у дванадцятипалій кишці виникають особливо часто при порушенні функції пілоричного сфінктера та збереженні секреторної функції шлунка. У цьому випадку кислотно-пептичний фактор, посилений протеолітичними ферментами підшлункової залози, з усією силою падає на слизову оболонку дванадцятипалої кишки, захисні сили якої значно ослаблені через порушення кровопостачання її стінки та порушення синтезу мукополісахаридів. Крім того, у дванадцятипалій кишці може діяти мікробний фактор. Тут стресові виразки переважають над гострими.

У тонкому кишечнику вплив кислотно-пептичного фактора на його слизову оболонку мінімальний. З кислотно-пептичної агресії значну роль відіграють лише панкреатичні ферменти. Роль мікробного фактора зростає у виникненні руйнування слизової оболонки. Порушення мікроциркуляції в стінці кишечника досить значні, і тому трофічні порушення слизової оболонки виходять на перше місце за своєю значущістю. Це справжні гострі виразки, які раніше іноді називали трофічними. Ця назва відображає суть утворення цих виразок. Гострі виразки в тонкому кишечнику зазвичай бувають поодинокими та виникають на тлі гнійно-септичних ускладнень під час розвитку ентеральної недостатності. Фактично, гострі виразки є одним із морфологічних проявів ентеральної недостатності. Більше того, справжні гострі виразки шлунково-кишкового тракту часто є також проявом поліорганної недостатності, зазвичай будучи її «маркерами». Гострі виразки найчастіше ускладнюються перфорацією кишечника внаслідок тромбозу судин у його стінці на рівні мікроциркуляторного русла. Гострі виразки тонкого кишечника вкрай рідко ускладнюються кровотечею, оскільки виникають в ішемізованій стінці. Стресові виразки в тонкому кишечнику виникають досить рідко.

У товстій кишці, при розвитку поліорганної недостатності, спостерігається виражена ішемія кишкової стінки, що призводить до значного ослаблення захисних властивостей слизової оболонки. Порушення захисних властивостей слизової оболонки посилюються порушеннями обміну речовин у кишковій стінці. На цьому тлі вплив активних лізосомальних ферментів на слизову оболонку призводить до утворення локальних, найчастіше поодиноких, руйнувань слизової оболонки. Додатковими факторами агресії є шлаки (креатинін, сечовина, білірубін), виведення яких здійснюється слизовою оболонкою товстої кишки, а також надзвичайно патогенні мікробні асоціації, що вегетують на ішемізованій та ослабленій слизовій оболонці. Гострі виразки в товстій кишці також є проявом поліорганної недостатності, але зустрічаються досить рідко. Поліорганна недостатність або реагує на інтенсивну терапію, або прогресує, і такі пацієнти найчастіше не доживають до утворення гострих виразок у товстій кишці.

Диференціальна діагностика стресових та гострих виразок

Існують принципові відмінності між стресовими та гострими виразками шлунково-кишкового тракту. Стресові виразки виникають через стрес – психічний, хірургічний, травматичний, рановий. Зазвичай це відбувається протягом кількох годин до кількох днів після впливу стресових факторів. Гострі виразки виникають значно пізніше – починаючи з 11-13 дня після початку захворювання, операції, травми чи поранення. Як правило, гострі виразки виникають через виснаження захисних сил організму на тлі розвитку важких (зазвичай гнійних) ускладнень та поліорганної недостатності. Вони іноді є першим проявом ентеральної недостатності.

В останні роки все більше уваги приділяється синдрому ентеральної недостатності, який розвивається у постраждалих у важкому стані, кишкова трубка яких може бути своєрідним резервуаром патогенних бактерій та джерелом різних інфекцій. Кількість та патогенність бактерій, що містяться в просвіті шлунково-кишкового тракту, значно зростають у пацієнтів у критичному стані. Для характеристики таких станів запропоновано спеціальний термін – «кишковий сепсис». За певних обставин бактерії можуть проникати через слизовий бар'єр кишкової стінки та викликати клінічну картину сепсису. Цей процес називається мікробною транслокацією.

Спочатку відбувається надмірна колонізація бактерій, а потім їх «прилипання» до поверхні епітеліальних клітин. Далі живі бактерії проникають крізь слизовий бар'єр і досягають власної пластинки слини, після чого фактично опиняються поза межами шлунково-кишкового тракту.

Механічні захисні фактори кишечника зазвичай обмежують здатність бактерій досягати епітелію слизової оболонки. У тонкому кишечнику нормальна перистальтика запобігає тривалому застою бактерій у безпосередній близькості від слизової оболонки, що зменшує ймовірність проникнення бактерій через шар слизу та «прилипання» до епітелію. При порушенні перистальтики кишечника, найчастіше через парез та механічну кишкову непрохідність, існує підвищений ризик проникнення бактерій через шар слизу та «прилипання» до епітелію слизової оболонки.

Повна заміна епітеліальних клітин тонкої кишки відбувається протягом 4-6 днів. Таким чином, процес оновлення епітеліальних клітин призводить до значного обмеження кількості бактерій, що «прилипають» до поверхні епітелію.

У критично хворих пацієнтів з ризиком поліорганної недостатності порушено багато захисних механізмів, що запобігають транслокації бактерій. Ці пацієнти часто мають значну дисфункцію імунної системи, а застосування антибіотиків може суттєво порушити екологію кишкової мікрофлори, що призводить до надмірного росту патогенних бактерій. Пероральні антациди та блокатори H2-гістамінових рецепторів можуть призвести до надмірної колонізації бактерій у шлунку через їх підвищену виживаність. Гіперосмолярні суміші поживних речовин, що вводяться ентерально та парентерально, не тільки порушують нормальну екологію кишкової мікрофлори, але й можуть призвести до атрофії слизової оболонки та пошкодження механічних бар'єрів кишечника. Гіпоальбумінемія зазвичай призводить до набряку кишкової стінки, зниження кишкової моторики, стазу кишкового вмісту, надмірного росту бактерій та порушення проникності кишкової стінки.

З усіх органів шлунково-кишкового тракту шлунок є найбільш чутливим до гіпоксії. Гіпоксія, що часто спостерігається у поранених та травмованих, сприяє зниженню тонусу пілоричного сфінктера, що призводить до рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок. У поєднанні з гіперкапнією гіпоксія підвищує шлункову секрецію.

Тонка кишка також чутлива до ішемії, і в критичній ситуації організм «жертвує» нею, щоб врятувати життєво важливі органи.

Однією з основних причин ішемії шлунково-кишкового тракту під час крововтрати, поряд зі значним зменшенням об'єму циркулюючої крові, є викид великої кількості вазопресорних речовин - адреналіну, ангіотензину, вазопресину, а також ендотоксинів кишкової палички, які мають симпатотропні властивості. При цьому найбільше страждає ділянка кишечника, що кровопостачається верхньою брижовою артерією. Саме в цій ділянці кишкової трубки (у дванадцятипалій та порожній кишці) переважають α-рецептори, що вже на самому початку розвитку гемодинамічних порушень призводить до ішемії та глибокої гіпоксії кишкової стінки. Як правило, значно менше пошкоджень відзначається в товстій кишці, в стінці якої переважають β-рецептори.

У міру прогресування патологічних змін первинний судинний спазм замінюється застійним повнокрів'ям внаслідок розширення прекапілярних сфінктерів та підтримки підвищеного тонусу посткапілярних венул.

Швидко наростаючі порушення мікроциркуляції призводять до пошкодження слизової оболонки, поширюючись з підслизового шару в просвіт кишечника. Розвиток гіпоксії призводить до збільшення проникності клітинних та лізосомальних мембран для ферментів. Активовані протеолітичні ферменти (пепсин, трипсин) та лізосомальні гідролази (кисла фосфатаза, бета-глюкуронідаза) руйнують слизову оболонку, резистентність якої знижується через порушення кровопостачання, пригнічення синтезу та руйнування муцину. Протеолітичні ферменти бактерій також відіграють важливу роль у патогенезі пошкодження слизової оболонки кишечника.

Велика кількість мікробів і токсинів, що посилюють ендогенну інтоксикацію, потрапляє в системний кровотік через порушення функції кишкового бар'єра. Значне обмеження кровопостачання тонкої кишки призводить до порушення пристінкового травлення. Мікроорганізми швидко розмножуються в просвіті тонкої кишки, активуються процеси бродіння та гниття з утворенням токсичних недоокислених продуктів та фрагментів білкових молекул. Ферменти, що виділяються ентероцитами, потрапляють у системний кровотік та активують протеази. Розвиток синдрому ентеральної недостатності призводить до виникнення замкненого кола патологічних процесів.

[ 10 ], [ 11 ]

Лікування стресу та гострих виразок

Профілактичне лікування стресових виразок необхідно розділити на дві групи: загальні заходи, так звана неспецифічна профілактика, та заходи, що мають безпосередній вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.

Загальне лікування спрямоване на усунення гемодинамічних порушень, гіпоксії, метаболічних розладів, а також передбачає адекватну анестезіологічну допомогу.

До заходів, що мають прямий вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, належить застосування препаратів, що зменшують шкідливий вплив агресивних факторів на слизову оболонку.

Гарним заходом для профілактики утворення стресових виразок шлунка та дванадцятипалої кишки є внутрішньошлункове введення концентрованих (40%) розчинів глюкози. Глюкоза сприяє відновленню енергетичного балансу клітин слизової оболонки, підвищує рівень цукру в крові, що супроводжується зниженням збудження ядер блукаючого нерва, ослабленням нейрорефлекторної фази шлункової секреції та стимуляцією секреції бікарбонатів і слизу. І, нарешті, можна припустити, що концентровані розчини глюкози, що потрапляють у дванадцятипалу кишку, пригнічують третю, кишкову фазу шлункової секреції. Зазвичай пацієнту вводять у шлунок 50-70 мл 40% розчину глюкози двічі на день.

Для запобігання самоперетравленню слизової оболонки шлунка за умов підвищеної активності кислотно-пептичних факторів агресії необхідно вводити в шлунок білкові препарати, які б значно «відволікали» активні протеолітичні ферменти. Для цього пацієнтам протягом дня через зонд у шлунок вводять розчин яєчного білка (білок трьох яєць, розмішаний у 500 мл води).

Для зниження активності лізосомальних ферментів та придушення внутрішньоклітинного протеолізу доцільно вводити пацієнтам Контрикал по 40-60 тисяч одиниць щодня.

Ульцерогенний ефект серотоніну зменшується шляхом введення 30 мл перитолу у вигляді сиропу через шлунковий зонд 3 рази на день. Перитол (ципрогептадину гідрохлорид) має виражену антигістамінну та антисеротонінову дію, має антихолінестеразну активність та має протиалергічну дію. Крім того, цей препарат має виражену седативну дію.

Враховуючи, що основним фактором утворення стресових виразок шлунково-кишкового тракту є кислотно-пептична агресія, профілактичні заходи, спрямовані на запобігання утворенню стресових виразок у поранених та осіб з важкими травмами, слід проводити під контролем pH внутрішньошлункового середовища. В ідеалі, особливо у пацієнтів з підвищеним ризиком стресових виразок, необхідно організувати pH-метричний моніторинг. Якщо pH внутрішньошлункового вмісту знижується нижче 4,0, слід призначати антацидні та антисекреторні препарати. Підтримка pH на рівні 4-5 є оптимальною, оскільки саме в цьому діапазоні зв'язуються майже всі іони водню, і цього цілком достатньо для значного пригнічення активності внутрішньошлункового протеолізу. Підвищення pH вище 6,0 є недоцільним, оскільки призводить до активації секреції пепсину.

Усі антацидні речовини поділяються на препарати системної та місцевої дії. До антацидних препаратів системної дії належать бікарбонат натрію (сода) та цитрат натрію. До антацидних препаратів місцевої дії належать осаджений карбонат кальцію (крейда), оксид та гідроксид магнію, основний карбонат магнію, трисилікат магнію та гідроксид алюмінію. Як антациди місцевої дії також використовуються лужні мінеральні води та харчові антациди.

Окрім перелічених вище антацидних препаратів, зараз використовуються комбіновані препарати: вікалін, вікар (ротер), альмагель, фосфалюгель, гавіскон, гастал, галусіллак, алюдрокс, компенсан, ацидрин тощо.

Серед антацидів найбільшим терапевтичним ефектом володіють препарати алюмінію, які поєднують такі властивості, як тривалість дії, виражений адсорбуючий, нейтралізуючий, обволікаючий та цитопротекторний ефекти.

За кордоном найчастіше використовуються антацидні препарати Маалокс, Маалокс-1К, Маалокс ТС, Алудрокс, Міланта, Міланта II, Делцид, Гастрогель, Гелусил, Улькасан, Талцид. У нашій країні Маалокс є найпоширенішим з цих препаратів. Його використання для профілактики стресових виразок знижує ризик їх розвитку до 5%. Найбільш оптимальним для цієї мети є використання Маалокс-70. Маалокс-70 вводять по 20 мл щогодини через шлунковий зонд.

Профілактика стресових виразок

Адекватна профілактика стресових виразок забезпечується максимальним зниженням вироблення кислоти парієтальними (тім'яними) клітинами. Безсумнівно, що одними з найпотужніших препаратів, що пригнічують секрецію шлункової кислоти, є блокатори гістамінових Н2-рецепторів. Першим ефективним препаратом з цієї групи, який набув широкого застосування, був циметидин (цинамед, циметин, тагамет, гістодил, беломет).

При проведенні комплексної профілактики стресових виразок переважно призначати блокатори гістамінових Н2-рецепторів другого та третього поколінь одноразово в максимальних дозах на ніч (ранітидин 300 мг або фамотидин 40 мг), оскільки пригнічення нічної гіперсекреції має велике значення в профілактиці виникнення стресових виразок, а в денний час застосування антацидів, спеціальних поживних сумішей, а також раннє ентеральне харчування забезпечує достатнє зниження кислотності внутрішньошлункового вмісту та адекватний противиразковий ефект.

Як антисекреторні препарати використовуються сполуки, що вибірково діють на М-холінергічні рецептори. З великої кількості антихолінергічних препаратів лише деякі використовуються для профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту. Це гастробамат (комбінований препарат з гангліоблокуючою, антихолінергічною та седативною дією), атропін, метацин (окрім антисекреторної дії, він також має антацидну дію та нормалізує моторику шлунка), пробантін (більш виражений антихолінергічний ефект, ніж атропін), хлоросил (має більш виражений та триваліший антихолінергічний ефект, ніж атропін).

Найефективнішим препаратом з цієї групи для профілактики виникнення стресових гастродуоденальних виразок є гастроцепін (пірензепін). Поєднання гастроцепіну з блокаторами гістамінових Н2-рецепторів та антацидними препаратами є високоефективним засобом профілактики виникнення стресових гастродуоденальних виразок.

Декомпресія шлунка та запобігання розтягненню його антрального відділу в ранньому періоді після операції, травми або пошкодження певною мірою знижує гастриновий механізм стимуляції секреції.

З медикаментів, що мають значення для профілактики стресових гастродуоденальних виразок, слід відзначити проглумід, соматостатин та секретин. Секретин застосовується внутрішньовенно крапельно в дозі 25 одиниць/год. Він стимулює не тільки утворення бікарбонатів, але й вироблення соматостатину, який виробляється D-клітинами антрального відділу шлунка. З одного боку, соматостатин пригнічує вироблення гастрину паракринним механізмом, з іншого боку, він пригнічує інсулін, тим самим пригнічуючи вагусну секрецію. Соматостатин вводять внутрішньовенно в дозі 250 мкг/год. Крім того, секретин та соматостатин зменшують кровотік у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, тому призначаються пацієнтам зі стресовими гастродуоденальними виразками, ускладненими кровотечею.

Серед препаратів, що сприяють механічному захисту слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, у клінічній практиці широко використовуються препарати вісмуту – вікалін, вікаїр, вінілін (бальзам Шостаковського, де-нол). Де-нол має виражену бактерицидну дію на Helicobacter pylori завдяки вивільненню де-нолом вільного активного іона вісмуту, який проникає в бактеріальну стінку. Більше того, на відміну від інших антибактеріальних засобів, де-нол, завдяки тісному контакту зі слизовою оболонкою, має бактерицидну дію не тільки на поверхню покривного епітелію, але й у глибину складок. Найзручніше призначати пацієнтам рідку форму препарату, розводячи 5 мл препарату у 20 мл коди.

Ще одним ефективним препаратом, що захищає слизову оболонку шлунково-кишкового тракту від впливу агресивних факторів, є комплексний алюмінійвмісний сульфатований дисахарид сукральфат (Venter).

З вітчизняних препаратів зі схожою дією слід відзначити два – сульфат цинку та аміпол. Сульфат цинку призначають перорально по 220 мг тричі на день і має антисептичну та в'яжучу дію, а також стимулює вироблення слизу. Препарат аміпол, що випускається у формі дієтичного печива «Аміпол», розчиняється при потраплянні в шлунок (його можна вводити через зонд, попередньо розчинивши у воді) і в результаті реакції з соляною кислотою утворюється протонований аміпол. При контакті з пошкодженою поверхнею слизової оболонки протонований аміпол утворює гелеподібний шар, який покриває цю поверхню та захищає її від впливу агресивних факторів.

Загальновідомо, що будь-який гіповітаміноз негативно впливає на життєдіяльність організму та перебіг репаративних процесів після поранень, травм та операцій. Вимушене голодування постраждалих у перші кілька днів після поранень та травм, особливо якщо вони перенесли хірургічне втручання, створює додаткові передумови для розвитку гіповітамінозу, тому призначення збалансованих полівітамінних сумішей є ще більш виправданим.

Досить поширеними для відновлення та стимуляції захисних сил організму стали такі біостимулятори, як екстракт алое, білсед, ФіБС, пелоїдний дистилят, пеолідин, полібіолін, сік каланхое тощо.

Значною мірою регенеративну функцію організму пацієнта підвищує парентеральне введення білкових препаратів (плазма, розчин альбуміну), а також білкових гідролізатів (амінопептид, амінокровін тощо). Регенеративні можливості організму ще більшою мірою підвищуються при поєднанні введення білкових препаратів з анаболічними гормонами – метандростенолоном, нероболом, туринаболом, ретаболілом, метиландростендіолом.

Ретаболіл найкраще підходить для профілактики гострих виразок шлунково-кишкового тракту у постраждалих, оскільки він найбільшою мірою покращує репаративні процеси в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та, крім того, викликає значне збільшення утворення захисного слизу. Для профілактики гострих виразок препарат слід вводити в дозі 1-2 мл у день госпіталізації до лікарні.

Похідні піримідину (метилурацил (метацил), пентоксил, оротат калію) також мають сприятливий вплив у запобіганні виникненню гострих виразок шлунково-кишкового тракту.

У переважної більшості постраждалих, особливо з розвитком поліорганної недостатності, спостерігаються порушення імунного гомеостазу, що призводить до порушення регуляції регенеративних процесів та розвитку дистрофічних змін в організмі пацієнта. У зв'язку з цим для профілактики гострих виразок шлунково-кишкового тракту абсолютно необхідно використовувати засоби, що регулюють стан імунітету. Це такі препарати, як феракрил, декарис (левамізол), тимопентин та нуклеінат натрію. Вони поєднують дію імуностимуляторів та репарантів.

Декарис (левамізол) відновлює функції Т-лімфоцитів і фагоцитів, збільшує вироблення антитіл, компонентів комплементу, посилює фагоцитарну активність нейтрофільних лейкоцитів і макрофагів.

Тималін стимулює імунологічну реактивність організму (регулює кількість Т- та В-лімфоцитів), реакції клітинного імунітету, посилює фагоцитоз. Тималін також значно стимулює процеси регенерації. Для запобігання утворенню гострих виразок тималін вводять щодня по 10-20 мг внутрішньом'язово.

До препаратів, здатних підвищити стабільність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, належать простагландини, антигіпоксанти та антиоксиданти, неспецифічні стабілізатори клітинних мембран, засоби, що коригують порушення енергетичного обміну, блокатори функціональної активності тучних клітин та нейтрофільних гранулоцитів, стимулятори метаболічної активності слизової оболонки, нейролептики, похідні фенотіазину, епідермальний фактор росту, ретинол, пентагастрин тощо.

Підвищення резистентності організму та стійкості клітин шлункового епітелію до різних агресивних впливів значною мірою пов'язане з усуненням гіпоксії та її наслідків, зокрема, зі зниженням активності процесів перекисного окислення ліпідів.

Гіпоксія – це стан, що виникає в результаті або обмеженого надходження кисню до клітини, або втрати здатності використовувати його в біологічних реакціях окислення. Новим підходом до усунення гіпоксії є застосування антигіпоксантів. Антигіпоксанти – це клас фармакологічних речовин, які полегшують реакцію тканин на гіпоксію або навіть запобігають її розвитку, а також прискорюють процеси нормалізації функцій у постгіпоксичний період і підвищують стійкість тканин та організму в цілому до кисневої недостатності.

У нашій країні та за кордоном синтезовано низку речовин з антигіпоксичною дією. До них належать оксибутират натрію (ГОМК), пірацетам (ноотропіл) та амтизол. Оксибутират натрію діє як окисно-відновний буфер, що усуває дефіцит окисленої форми нікотинамідаденіндинуклеотиду (НАД), що розвивається під час гіпоксії, нормалізує процеси окисного фосфорилювання, зв'язує токсичні продукти азотистого обміну та стабілізує клітинні мембрани. Для запобігання утворенню гострих виразок шлунково-кишкового тракту ГОМК слід вводити внутрішньовенно в дозі 50-75 мг/кг на добу у 200 мл фізіологічного розчину в поєднанні з препаратами калію.

Амтизол – антигіпоксант другого покоління, який добре зарекомендував себе при важких шокових травмах, що супроводжуються масивною крововтратою та гіпоксією різного походження. Включення амтизолу до комплексної терапії призводить до покращення гемодинаміки та функцій ЦНС, підвищення вмісту кисню в тканинах та покращення мікроциркуляції, нормалізації кислотно-лужного балансу крові та енергопостачання клітин. Амтизол застосовується в дозі 2-6 мг/(кг*добу).

Поряд з цими так званими референтними антигіпоксантами, для запобігання утворенню гострих виразок шлунково-кишкового тракту використовуються інші препарати з антигіпоксичною дією - тримін, гліозіз, етомерзол, перфторвуглецеві емульсії, мафусол, алопуринол тощо.

Інтенсивність кровотоку відіграє надзвичайно важливу роль у підвищенні стійкості слизової оболонки шлунково-кишкового тракту до дії різних факторів. У більшості випадків розвиток гострих виразок шлунково-кишкового тракту має основу в ішемії слизової оболонки. Збільшення кровотоку в слизовій оболонці при застосуванні препаратів, що покращують периферичний кровообіг – ізопротеріолу, тренталу, пармідину (продектин, ангінідіол), теоніколу, троксовазину, курантилу – значно зменшує розвиток гострих виразок шлунково-кишкового тракту. Крім того, традиційно використовувані в хірургії препарати – контрикал, трасилол, пантропін, М-холінергічні засоби, гангліоблокатори, спазмолітики, анаболічні стероїди, дифенгідрамін, гістаглобулін та альфа-амінокапронова кислота – також позитивно впливають на кровообіг у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Встановлено, що альфа-амінокапронова кислота зменшує периваскулярні, судинні та екстраваскулярні порушення; гангліоблокатор темехін та міотропні спазмолітики (но-шпа, папаверин) – судинні та екстраваскулярні; дифенгідрамін та гістаглобулін – периваскулярні та судинні; анаболічні стероїдні гормони (ретаболіл, метандростенолон) – периваскулярні та внутрішньосудинні; периферичні М-холінолітики (атропін, метацин, платифілін) – судинні порушення.

В даний час у клініці широко використовуються різні препарати, що стимулюють метаболічну активність та прискорюють процеси репарації у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Це мукостабіл, гастрофарм, трихопол (метронідазол), репарон, метилурацил (метацил).

Метилурацил (метацил) стимулює синтез нуклеїнових кислот та білків, має протизапальну дію, сприяючи швидкому загоєнню гострих виразок шлунково-кишкового тракту. В даний час інтерес клініцистів до трихополу значно зріс, оскільки трихопол є ефективним препаратом, що пригнічує активність Helicobacter pylori, бактерій, які можуть спричиняти розвиток гострих ерозій та виразок шлунково-кишкового тракту.

Ефективним препаратом з вираженими захисними властивостями є даларгін. Він посилює репаративні та регенеративні процеси, покращує мікроциркуляцію у слизовій оболонці, має імуномодулюючу дію, помірно пригнічує шлункову та панкреатичну секрецію.