Гострі і стресові виразки

Гостре або стресовий виразка слизової оболонки органів шлунково-кишкового тракту є частим ускладненням у постраждалих з опіками, важкими травмами і у поранених з вогнепальними пораненнями.

Особливо часто ці ускладнення виникають у хворих і постраждалих на тлі важкої серцево-судинної, дихальної, печінкової і ниркової недостатності, а також при розвитку гнійно-септичних ускладнень. Гострі ерозії та виразки шлунково-кишкового тракту нерідко ускладнюються кровотечею або перфорацією. Частота утворення стресових виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у пацієнтів після поранень становить 27%, у пацієнтів з механічною травмою - 67%. Загальна частота виникнення стресових виразок становить 58%. Стресові виразки ускладнилися кровотечею у поранених в 33%, у постраждалих з механічною травмою - у 36% випадків. Загальна летальність при ускладнених гострих ерозіях і виразках травного каналу залишається дуже високою і, за даними різних авторів, коливається від 35 до 95%.

Характерною особливістю цих поразок є те, що вони швидко виникають і в більшості випадків заживають за сприятливого перебігу основного патологічного процесу і нормалізації загального стану пацієнта протягом короткого часу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Як розвиваються стресові виразки?

До недавнього часу вважалося, що стресові виразки вражають в основному шлунок і рідше дванадцятипалу кишку. Проте насправді вони зустрічаються у всіх відділах кишкової трубки. Причому для кожної ділянки шлунково-кишкового тракту характерні певні ушкоджують агенти.

Проксимальні відділи шлунково-кишкового тракту (шлунок і дванадцятипала кишка) уражаються найчастіше. По-перше, тут на слизову оболонку діють майже всі агресивні чинники - соляна кислота, протеолітичні ферменти, кишковий вміст при антиперистальтика і рефлюксі, мікроорганізми при ахлоргідрії, лізосомальніферменти при збільшенні аутолітичних процесів, ішемія слизової оболонки і фільтрація через неї шлаків. Таким чином, число агресивних агентів, що ушкоджують слизову оболонку, в цих відділах максимальне. По-друге, істотним моментом є те, що в якісному відношенні ці фактори агресії значно перевершують ті, які діють в інших ділянках травного каналу. У тонкій і тим більше в товстій кишках їжа в значній мірі вже розкладена на складові частини, попередньо пройшовши механічну і хімічну обробку. Тому в дистальному напрямку по кишкової трубці інтенсивність «руйнівних» сил зменшується, химус все більш адаптується до середовища організму.

У постраждалих з множинною і поєднаною травмою, ускладненою шоком, відчутний дефіцит енергії, в зв'язку з чим відбувається витрачання «аварійного запасу» енергії в організмі - глюкози. Мобілізація її з депо печінки відбувається дуже швидко і вже через кілька годин після травми або поранення відзначається гіперглікемія.

Надалі на тлі енергетичного голоду відзначаються різкі перепади рівня глюкози в крові (певну роль при цьому відіграють внутрішньовенні інфузії), що є стимулюючим фактором для ядер блукаючого нерва, що призводить до збільшення кислої шлункової секреції і посилення перетравлює здібності шлункового соку. В умовах стресу цей механізм може стати причиною переважання чинників агресії над факторами захисту, тобто бути язвенногенним.

Важка травма, а також ендогенна інтоксикація призводять до дисфункції кори надниркових залоз, що, в свою чергу, веде до підвищеного виділення глюкокортикоїдних гормонів. Доцільність «викиду» в кровоносне русло глюкокортикоїдних гормонів полягає в стабілізації гемодинамічних показників. Але існує й інша сторона дії цих гормонів, яка полягає в стимуляції блукаючих нервів, розпушенні слизової оболонки шлунка і зниженні продукції мукополісахаридів. Простежується ситуація, описана вище, - відбувається стимуляція перетравлює здібності шлунка при зниженій резистентності слизової оболонки.

У перші 8-10 діб після важкої травми спостерігається підвищення кислої шлункової секреції з максимальними цифра-ми на третю добу, що може розцінюватися як реакція організму на стресову дію.

У найближчі терміни після травми відбувається значне зниження pH, причому «пік» кислотності відповідає найбільш імовірним термінів язвообразования. В подальшому, починаючи з другого тижня після травми, рівень показників кислої шлункової секреції знижується.

У найближчу добу після травми значно підвищується швидкість внутрижелудочного протеолізу. У пацієнтів з неускладненими стресовими виразками і у пацієнтів, у яких виразки ускладнилися кровотечею, показники кислотно-пептичної агресії шлунка значно вище відповідних середніх паказателі. Ці дані свідчать про те, що у постраждалих з шоком в найближчі години і добу після травми підвищення кислої шлункової секреції і внутрижелудочного протеолізу грає важливу роль в утворенні стресових виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.

При стресовому виразці слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки відбувається активація цілого ряду протеолітичних ферментів, рН-оптимум дії яких коливається від 1,0 до 5,0. Встановлено високу ферментативна активність і при рН 6,5-7,0. Джерелом такої активності можуть бути лізосомні ферменти, що вивільняються в результаті деструкції лізосомпих мембран.

Однією з причин деструкції лізосомних мембран і вивільнення внутрішньоклітинних катепсинов при стресі може стати активація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і надмірне накопичення його продуктів, що веде до розвитку синдрому ліпідної пероксидації. Цей синдром включає в себе такі патогенетично пов'язані між собою компоненти, як пошкодження мембранних ліпідів, ліпопротеїдів і білків, набухання з подальшим руйнуванням мітохондрій і лізосом і, як наслідок, - загибель клітини і локальна деструкція слизової оболонки. Крім того, кисневі радикали взаємодіють з продуктами метаболізму арахідонової кислоти і стимулюють утворення тромбоксанов, що знижують кровопостачання слизової оболонки шлунка за рахунок спазму судин.

Багатьма авторами показано, що при стресі спостерігається зниження стабільності лізосомних мембран, що супроводжується виходом лізосомальних ферментів за межі лізосом в цитозоль клітини, а потім в порожнину шлунка. Цей процес забезпечує початкове утворення дефекту слизової оболонки шлунка, а підключення надалі системи секреторних протеаз - остаточне формування виразки.

У перші кілька днів після важкої травми на тлі стресу відбувається активація процесів ПОЛ в тканинах організму, в тому числі в слизовій оболонці шлунка, що призводить до деструкції клітинних і лізосомальних мембран, вивільнення активованих лізосомальнихферментів, а також до надлишкової циркуляції в крові і знаходженню в тканинах агресивних проміжних продуктів пероксидації і вільних радикалів (рис. 9.5 і 9.6).

Активність процесів ПОЛ в сироватці крові і шлунковому соку у постраждалих з шоком не однакова при відсутності ускладнень і при розвитку поліорганної недостатності і гострих виразок шлунково-кишкового тракту.

Утворення стресових або гострих виразок шлунково-кишкового тракту характеризується істотними відмінностями в рівні процесів ПОЛ. Перший пік активності ПОЛ спостерігається в перші 2-4 діб після травми, коли, як правило, виникають стресові виразки. Другий пік активності ПОЛ і утворення справжніх гострих виразок спостерігається у постраждалих з важкими ускладненнями, що приводять в результаті до розвитку поліорганної недостатності на 9-17-у добу після травми.

Аналогічна картина спостерігається і в шлунковому соку. Більшість порушень показників системної гемодинаміки, кислотно-лужного стану, білкового та електролітного обмінів у пацієнтів з різними ускладненнями починають розвиватися з 7-8 доби після отримання травми, тобто в той самий час, коли утворюються гострі виразки шлунково-кишкового тракту, які ускладнюються кровотечею або перфорацією.

Уже в перші години після травми виявляються ознаки гострого локального або тотального запалення слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. До кінця першої доби з'являється набряк і розпушення слизової. Через 2-3 діб складки грубеют, товщають і погано розправляються при инсуффляции повітря. Слизова оболонка поступово набуває підвищену вразливість і кровоточивість. Нерідко виявляються підслизисті геморагії, місцями набувають зливний характер.

Через 3-4 діб на тлі запальної реакції слизової оболонки виникають стресові ерозії лінійної або овальної форми, які, з'єднуючись, утворюють дефекти неправильної форми.

Як виглядають стресові виразки?

Стресові виразки, що виникають на тлі запальної реакції слизової оболонки, мають чіткі краї, округлу або овальну форму. Дно їх зазвичай плоске, при некрозі поверхностноямочного епітелію чорного кольору, іноді по периферії виразки є яскравий обідок гіперемії. В подальшому, після відторгнення некротизованих тканин, дно виразки стає яскраво-червоним і іноді кровоточить. Розміри виразкового дефекту, як правило, не перевищують 2 см, хоча іноді зустрічаються виразки і великого діаметру.

Такі стресові виразкові ураження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки виникають у більшості постраждалих. Ступінь вираженості запальної реакції залежить від тяжкості травми.

Інша морфологічна картина слизової оболонки шлунково-кишкового тракту спостерігається при розвитку важких гнійних ускладнень. Слизова оболонка шлунка ишемизированную і атрофована. Виникають справжні гострі виразки. Виразкові дефекти зазвичай великого розміру і локалізуються, як правило, у вихідному відділі шлунка. Запалення слизової оболонки відсутня. Провідну роль в генезі гострих виразок грають судинні розлади, що призводять до ішемії і пригнічення захисних факторів слизової оболонки.

Ці розлади полягають у зростанні тонусу дрібних артерій і артеріол, плазматичного просякання, проліферації і злущування ендотелію. У капілярах, що примикають до зони геморагічного інфаркту, часто виявляються тромби. Нерідко в патологічний процес втягується м'язовий шар стінки шлунка або кишки, відбуваються крововиливи в підслизовий шар. Мають місце десквамація і дегенерація епітелію і нерідко - осередкові некрози в слизовій оболонці і підслизовому шарі. Характерною рисою всіх змін є переважання дистрофічних процесів над запальними і, як наслідок цього, велика ймовірність перфорації гострих виразок.

Екскреція слизовою оболонкою шлунка шлаків (сечовини, білірубіну і т. Д.) Є додатковим фактором, що ушкоджує слизову оболонку.

При прогресуючому перитоніті і ранової інфекції у постраждалих розвивається синдром ентеральної недостатності, одним з клінічних проявів якого є гострі виразки шлунково-кишкового тракту. Виникнення таких виразок пов'язане з порушенням функцій кишкової трубки і інших органів і систем (порушення мікроциркуляції в стінці шлунка і кишки, підвищений тромбоутворення в дрібних судинах стінки шлунково-кишкового тракту, агресивна дія на слизову оболонку шлунка і кишки сечовини та інших агресивних чинників обміну і т . Д.). Таким чином, пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту є одним із перших проявів поліорганної недостатності.

Локалізація стресових виразок

Виразкоутворення на різних ділянках травного тракту може бути представлене в такий спосіб.

У проксимальному відділі шлунка відбувається гіперсекреція соляної кислоти і посилення внутрішньошлункового протеолізу. Саме на цьому етапі основним механізмом виникнення гострих виразок є посилення чинників агресії.

У вихідному відділі шлунка на слизову оболонку діють фактори кислотно-пептичної агресії (як і в проксимальних його відділах). Крім цього, в достатній мірі агресивним фактором є жовч, що потрапляє в шлунок в результаті дуодено-гастрального рефлюксу. У вихідному відділі шлунка значну роль в гострому виразкоутворення грає ішемія слизової оболонки. Тому в генезі гострого виразкоутворення на тлі посилення чинників агресії значну роль починає грати ослаблення факторів захисту. Деструкції слизової оболонки, як правило, великі, поодинокі, часто ускладнюються кровотечею, іноді перфорацією. Виникають, як правило, стресові виразки, але відзначається утворення і гострих виразок.

У дванадцятипалій кишці до чинників агресії, чинним на слизову оболонку в вихідному відділі шлунка, додаються ще жовчні кислоти, лізолецітін і ферменти підшлункової залози. Гострі виразки в дванадцятипалій кишці особливо часто виникають при порушенні функції пілоричного жому та збереженні функції шлунка. При цьому кислотно-пептичної фактор, посилений протеолітичними ферментами підшлункової залози, всією своєю міццю обрушується на слизову оболонку дванадцятипалої кишки, захисні сили якої в значній мірі ослаблені внаслідок порушення кровопостачання її стінки і порушення синтезу мукополісахаридів. Крім того, в дванадцятипалій кишці може діяти мікробний фактор. Стресові виразки тут переважають над гострими.

У тонкій кишці вплив на її слизову оболонку кислотно-пептичної фактора мінімально. З кислотно-пептичної агресії значиму роль грають тільки ферменти підшлункової залози. У виникненні деструкцій слизової оболонки зростає роль мікробного фактора. Порушення мікроциркуляції в стінці кишки досить значні, в зв'язку з чим і трофічні порушення слизової оболонки за своєю значимістю виходять на перше місце. Це справжні гострі виразки, які раніше іноді називали трофічними. У цій назві відбивається суть утворення цих виразок. Гострі виразки в тонкій кишці, як правило, поодинокі і виникають на тлі гнійно-септичних ускладнень при розвитку ентеральної недостатності. Власне, гострі виразки і є одним з морфологічних проявів ентеральної недостатності. Більш того, справжні гострі виразки шлунково-кишкового тракту нерідко є також проявом і поліорганної недостатності, як правило, будучи її «маркерами». Гострі виразки найчастіше ускладнюються перфорацією кишки внаслідок тромбування судин в її стінці на рівні мікроциркуляторного русла. Кровотечею гострі виразки тонкої кишки ускладнюються вкрай рідко, оскільки виникають в ишемизированной стінці. Стресові виразки в тонкій кишці виникають досить рідко.

У товстій кишці при розвитку поліорганної недостатності має місце виражена ішемія стінки кишки, яка призводить до значного ослаблення захисних властивостей слизової оболонки. Порушення захисних властивостей слизової оболонки поглиблюються метаболічними розладами в стінці кишки. На цьому тлі вплив на слизову оболонку активних лізосомальнихферментів призводить до утворення локальних, найчастіше одиночних, деструкцій слизової оболонки. Додатковими факторами агресії є шлаки (креатинін, сечовина, білірубін), екскреція яких здійснюється слизовою оболонкою товстої кишки, а також вкрай патогенні мікробні асоціації, вегетирующие на ишемизированной і ослабленою слизовій оболонці. Гострі виразки в товстій кишці також є проявом поліорганної недостатності, але зустрічаються досить рідко. Поліорганна недостатність або піддається інтенсивної терапії, або прогресує, і до утворення гострих виразок в товстій кишці такі пацієнти найчастіше не доживають.

Диференціальна діагностика стресових і гострих виразок

Між стресовими і гострими виразками шлунково-кишкового тракту існують принципові відмінності. Стресові виразки виникають на тлі стресу - психічного, операційного, травматичного, раневого. Зазвичай це відбувається в терміни від кількох годин до кількох діб після впливу стресових факторів. Гострі виразки виникають значно пізніше - починаючи з 11-13 доби після початку захворювання, виконання операції, отримання травми або поранення. Як правило, гострі виразки виникають внаслідок виснаження захисних сил організму на тлі розвитку важких (найчастіше гнійних) ускладнень і поліорганної недостатності. Вони бувають часом першим проявом ентеральної недостатності.

В останні роки все більше уваги приділяється синдрому ентеральної недостатності, що розвивається у постраждалих, які перебувають у важкому стані, кишкова трубка яких може бути своєрідним резервуаром патогенних бактерій і джерелом різних інфекцій. Кількість і патогенність бактерій, що містяться в просвіті шлунково-кишкового тракту, в значній мірі зростають у хворих, що знаходяться в критичному стані. Для характеристики таких станів запропонований спеціальний термін - «кишковий сепсис». При певних обставинах бактерії можуть проникати через слизовий бар'єр кишкової стінки і викликати клінічну картину сепсису. Цей процес називається мікробної транслокації.

Спочатку відбувається надмірна колонізація бактерій, а потім «прилипання» їх до поверхні епітеліальних клітин. Далі живі бактерії проникають через слизовий бар'єр і досягають lamina propria, після чого вони фактично виявляються л йшли за межі шлунково-кишкового тракту.

Механічні захисні фактори кишки в нормі обмежують здатність бактерій досягати епітелію слизової оболонки. У тонкій кишці нормальна перистальтика перешкоджає тривалому стазу бактерій в безпосередній близькості від слизової оболонки, що знижує ймовірність проникнення бактерій через шар слизу і «прилипання» до епітелію. При порушенні перистальтики кишки, найчастіше внаслідок парезу і механічної кишкової непрохідності, виникає підвищена небезпека проникнення бактерій через шар слизу і «прилипання» до епітелію слизової оболонки.

Повна заміна епітеліальних клітин тонкої кишки відбувається протягом 4-6 діб. Таким чином, процес оновлення епітеліальних клітин призводить до значного обмеження кількості бактерій, «приклеюються» до поверхні епітелію.

Багато захисні механізми, що попереджають виникнення бактеріальної транслокації, порушуються у пацієнтів, які перебувають у важкому стані, з ризиком розвитку поліорганної недостатності. У таких хворих найчастіше є значні порушення імунної системи і введення антибіотиків може в значній мірі порушувати екологію кишкової мікрофлори, приводячи до надлишкового росту патогенних бактерій. Застосування через рот антацидів та блокаторів Н2-гістамінових рецепторів може призводити до виникнення надлишкової колонізації бактерій в шлунку внаслідок їх підвищеної виживаності. Гіперосмолярні поживні суміші, що вводяться ентерально і парентерально, не тільки порушують нормальну екологію кишкової мікрофлори, але можуть призводити до атрофії слизової оболонки і пошкодження механічних захисних бар'єрів кишки. Гіпоальбумінемія, як правило, призводить до виникнення набряку кишкової стінки, зниження перистальтики кишки, стазу кишкового вмісту, надлишкового росту бактерій і порушення проникності кишкової стінки.

З усіх органів шлунково-кишкового тракту шлунок відрізняється найбільшою чутливістю до гіпоксії. Гіпоксія, нерідко спостерігається у поранених і постраждалих, сприяє зниженню тонусу пілоричного сфінктера, що приводить до рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок. У поєднанні з гіперкапнією гіпоксія підвищує шлункову секрецію.

Тонка кишка також чутлива до ішемії, і в критичній ситуації організм «жертвує» нею для порятунку життєво важливих органів.

Однією з основних причин ішемії шлунково-кишкового тракту при крововтраті, поряд із значним зниженням об'єму циркулюючої крові, є виділення великої кількості вазопресорних речовин - адреналіну, ангіотензину, вазопресину, а також ендотоксинів Е. Coli, що мають сімпатікотройние властивості. При цьому найбільше страждає ділянку кишки, які живлять верхньої брижової артерією. Саме на цій ділянці кишкової трубки (у дванадцятипалій і порожній кишках) переважають а-рецептори, що вже на самому початку розвитку гемодинамічних розладів призводить до ішемії і глибокої гіпоксії стінки кишки. Як правило, значно менші пошкодження відзначаються в ободової кишці, в стінці якої переважають бета-рецептори.

При прогресуванні патологічних змін первинний спазм судин змінюється застійним полнокровием за рахунок розширення прекапілярнихсфінктерів і збереження підвищеного тонусу посткапілярних венул.

Швидко наростаючі порушення мікроциркуляції призводять до пошкоджень слизової оболонки, що поширюється від підслизового шару до просвіту кишки. Розвиток гіпоксії призводить до збільшення проникності клітинних і лізосомальних мембран для ферментів. Активовані протеолітичні ферменти (пепсин, трипсин) і лізосомальні гідролази (кисла фосфатаза, бета-глюкуронідаза) руйнують слизову оболонку, резистентність якої знижена через порушення кровопостачання, пригнічення синтезу і руйнування муцину. Велике значення в патогенезі ураження слизової оболонки кишечника відіграють також протеолітичні ферменти бактерій.

Велика кількість мікробів і токсинів, які поглиблюють ендогенну інтоксикацію, надходить в системний кровотік внаслідок порушення бар'єрної функції кишки. Значне обмеження кровопостачання тонкої кишки призводить до порушення пристінкового травлення. В просвіті тонкої кишки швидко розмножуються мікроорганізми, активізуються процеси бродіння і гниття з утворенням токсичних недоокислених продуктів і осколків білкових молекул. Засоби, виділені ентероцитами ферменти потрапляють в системний кровообіг і активізують протеази. Розвиток синдрому ентеральної недостатності призводить до виникнення порочного кола патологічних процесів.

[10], [11]

Лікування стресових і гострих виразок

Профілактичне лікування стресових виразок в обов'язковому порядку повинно поділятися на дві групи - заходи загального порядку, так звана неспецифічна профілактика, і заходи, які надають безпосередній вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.

Лікування загального порядку направлено на ліквідацію порушень гемодинаміки, гіпоксії, метаболічних розладів, а також передбачає адекватне проведення анестезіологічної допомоги.

Заходи, які надають безпосередній вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, включають в себе застосування препаратів, що зменшують нищівну силу агресивних чинників на слизову оболонку.

Доброю заходом профілактики утворення стресових виразок шлунка і дванадцятипалої кишки є внутріжелудочное введення концентрованих (40%) розчинів глюкози. Глюкоза сприяє відновленню енергетичного балансу клітин слизової оболонки, підвищує рівень цукру в крові, що супроводжується зменшенням збудження ядер блукаючого нерва, ослабленням нервово-рефлекторної фази шлункової секреції і стимуляцією секреції бікарбонатів і слизу. І, нарешті, можна припустити, що концентровані розчини глюкози, що надходять в дванадцятипалу кишку, гальмують третю, кишкову, фазу шлункової секреції. Зазвичай хворому вводиться в шлунок по 50-70 мл 40% -ного розчину глюкози два рази в день.

Для профілактики самопереваріванія слизової оболонки шлунка в умовах підвищеної активності факторів кіслотнопептіческой агресії необхідно вводити в шлунок білкові препарати, які в значній мірі «відволікали» б на себе активні протеолітичні ферменти. З цією метою протягом доби через зонд пацієнтам вводиться в шлунок розчин яєчного білка (білок трьох яєць, розмішати в 500 мл води).

З метою зниження активності лізосомальних ферментів і придушення внутрішньоклітинного протеолізу доцільно вводити пацієнтам контрикал по 40-60 тис. Одиниць щодня.

Зменшення язвенногенного дії серотоніну досягається введенням через шлунковий зонд Перитолу по 30 мл 3 рази на день у вигляді сиропу. Перитол (ципрогептадин гідрохлорид) має виражену противогистаминное і антисеротониновое дію, має антихолінестеразну активність, надає антиалергічну дію. Крім того, у цього препарату виражений седативний ефект.

З огляду на те, що головним чинником утворення стресових виразок шлунково-кишкового тракту є кислотно-пептична агресія, профілактичні заходи, спрямовані проти утворення стресових виразок у поранених і постраждалих з тяжкою травмою, слід проводити під контролем pH внутрижелудочной середовища. В ідеальному варіанті, особливо у пацієнтів з підвищеним ризиком утворення стресових виразок, необхідно організовувати рН-метричний моніторинг. При зниженні pH внутрижелудочного вмісту нижче 4,0 необхідно призначати антацидні та антисекреторні препарати. Оптимальним є підтримка pH на рівні 4-5, оскільки саме в цьому діапазоні виявляються пов'язаними практично всі іони водню, і цього цілком достатньо для значного придушення активності внутрижелудочного протеолізу. Підйом pH вище 6,0 недоцільний, оскільки призводить до активації секреції пепсину.

Всі антацидні речовини діляться на препарати системної та місцевої дії. До антацидних препаратів системної дії відносяться бікарбонат натрію (сода) і цитрат натрію. З антацидних препаратів місцевої дії слід зазначити кальцію карбонат обложений (крейда), окис і гідроокис магнію, магнію карбонат основний, трісілікат магнію і гідроокис алюмінію. Як антацидних засобів місцевої дії також використовуються лужні мінеральні води і харчові антациди.

Крім зазначених антацидних препаратів, в даний час застосовуються комбіновані препарати - викалин, вікарій (Ротер), альмагель, фосфалугель, гавіскон, гастал, галусіллак, алюдрокс, компенсан, ацідрін і ін.

Найбільшим лікувальним ефектом серед антацидів володіють препарати алюмінію, що поєднують в собі такі властивості, як тривалість дії, виражений адсорбує, що нейтралізує, що обволікає і цітопротектівний ефекти.

За кордоном найбільш часто застосовують такі антацидні препарати, як маалокс, маалокс-1К, маалокс ТЗ, алюдрокс, міланта, міланта II, делцід, гастрогель, гелюсіл, улкасан, тальцид. У нашій країні з цих препаратів найбільш поширений маалокс. Використання його з метою профілактики стресових виразок зменшує ризик їх розвитку до 5%. Найбільш оптимальним з цією метою є застосування маалокса-70. Маалокс-70 вводять по 20 мл щогодини в шлунковий зонд.

Профілактика стресових виразок

Адекватна профілактика стресових виразок забезпечується максимальним зниженням кислотопродукції парієтальними (обкладочнимі) клітинами. Не підлягає сумніву, що одними з найсильніших препаратів, що пригнічують кислу шлункову секрецію, є блокатори Н2-рецепторів гістаміну. Першим ефективним препаратом з цієї групи, який отримав широке поширення, став циметидин (цінамед, ціметін, тагамет, гістоділ, беломет).

Проводячи комплексну профілактику стресових виразок, переважно призначати блокатори Н2-рецепторів гістаміну другого і третього поколінь однократно в максимальних дозах на ніч (ранітидин 300 мг або фамотидин 40 мг), оскільки важливе значення в профілактиці виникнення стресових виразок надається придушення нічний гиперсекреции, а в денний час застосування антацидів, спеціальних поживних сумішей, а також раннього ентерального харчування забезпечує достатню зниження кислотності внутрішньошлункового вмісту і адекватний протівоя венний ефект.

Як антисекреторних медикаментів застосовуються сполуки, що вибірково діють на М-холінорецептори. З усього великої кількості препаратів холинолитического ряду для профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту застосовуються лише кілька. Це гастробамат (комбінований препарат, що володіє гангліоблокірующім, холинолитическим і седативну дію), атропін, метацин (крім антисекреторного надає також антацидний дію і нормалізує моторику шлунку), пробантін (більш виражене антихолінергічну дію, ніж атропін), хлороз (надає більш виражене і більш тривалий , ніж атропін, антихолінергічну дію).

Найбільш ефективним препаратом з цієї групи для профілактики виникнення стресових гастродуоденальних виразок є гастроцепин (пірензепін). Поєднання гастроцепін з блокаторами Н2-рецепторів гістаміну та антацидними препаратами є високоефективним засобом профілактики виникнення стресових гастродуоденальних виразок.

Декомпресія шлунка і попередження розтягування його антрального відділу в ранньому періоді після операції, поранення або травми в певній мірі знижує гастрінового механізм стимуляції секреції.

З медикаментозних препаратів, що мають значення для профілактики стресових гастродуоденальних виразок, слід зазначити проглумід, соматостатин і секретин. Секретин застосовується внутрішньовенно крапельно в дозі 25 од. / Год. При цьому він стимулює не тільки утворення бікарбонатів, а й вироблення сома- тостатіна, що виробляється Д-клітинами антрального відділу шлунка. З одного боку, соматостатин гальмує по паракрінним механізму вироблення гастрину, з іншого - пригнічує інсулін, пригнічуючи таким чином вагальная секрецію. Вводиться соматостатин внутрішньовенно в дозі 250 мкг / год. Крім цього, секретин і соматостатин зменшують кровотік у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки, і тому призначаються пацієнтам із стресовими гастродуоденальними виразками, ускладненими кровотечею.

З препаратів, що сприяють механічної захисту слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, велике поширення в клінічній практиці отримали препарати вісмуту - вікалін, викаир, винилин (бальзам Шостаковского, де-нол). Де-нол має виражену бактерицидну дію відносно Helicobacter pylori внаслідок виділення де-етанолом вільного активного іона вісмуту, що вступає в стінку бактерій. Причому, на відміну від інших антибактеріальних засобів, де-нол внаслідок щільного контакту зі слизовою оболонкою має бактерицидну дію не тільки на поверхні покривного епітелію, а й в глибині складок. Найзручніше призначати пацієнтам рідку форму препарату, розводячи при цьому 5 мл препарату в 20 мл коди.

Іншим ефективним препаратом, що захищає слизову оболонку шлунково-кишкового тракту від впливу агресивних чинників, є комплексний алюминийсодержащих сульфатованих дисахарид сукралфат (вентер).

З вітчизняних препаратів аналогічної дії слід відзначити два - сульфат цинку і Амипол. Сульфат цинку призначається всередину по 220 мг три рази на день і надає антисептичну і в'яжучу дію, а також стимулює вироблення слизу. Препарат Амипол, що випускається у вигляді дієтичного печива «Амипол», при попаданні в шлунок розчиняється (його можна вводити через зонд, попередньо розчинивши у воді) і в результаті реакції з соляною кислотою утворюється протоновану Амипол. При контакті з пошкодженою поверхнею слизової оболонки протоновану Амипол утворює гелеобразний шар, що покриває цю поверхню і оберігає її від впливу агресивних чинників.

Загальновідомо, що будь-який гіповітаміноз несприятливо впливає на життєдіяльність організму і протягом репаративних процесів після поранень, травм і операцій. Вимушене голодування постраждалих в перші кілька днів після поранень і травм, особливо якщо їм виконувалося оперативне втручання, створює додаткові передумови для розвитку гіповітамінозу, тому призначення збалансованих полівітамінних сумішей тим більше виправдано.

Досить широке поширення для відновлення і стимуляції захисних сил організму отримали біостимулятори - екстракт алое, білсед, ФіБС, пеллоідодістіллат, пеолідін, полибиолин, сік коланхое і ін.

В значній мірі регенеративную функцію організму пацієнтів підвищує парентеральне введення білкових препаратів (плазми, розчину альбуміну), а також гідролізатів білків (аминопептид, амінокровін і т. Д.). Регенераторні здатності організму ще більшою мірою підвищує поєднання введення білкових препаратів з анаболічними гормонами - метандростенолоном, неробол, Туринабола, ретаболілом, метиландростендіол.

Для профілактики утворення гострих виразок шлунково-кишкового тракту у постраждалих найкраще підходить ретаболіл, оскільки він найбільшою мірою поліпшує репаративні процеси в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту і, крім того, викликає значне збільшення захисного слизеобразования. Для профілактики утворення гострих виразок препарат необхідно вводити в дозі 1-2 мл в день надходження пацієнтів у стаціонар.

Піримідинові похідні (метилурацил (метацил), пентоксил, калію оротат) також надають сприятливий ефект у попередженні виникнення гострих виразок шлунково-кишкового тракту.

У переважної більшості постраждалих, особливо при розвитку поліорганної недостатності, є порушення імунного гомеостазу, що призводять до порушення регуляції регенераторних процесів і розвитку дистрофічних змін в організмі пацієнтів. У зв'язку з цим для профілактики гострих виразок шлунково-кишкового тракту абсолютно необхідно використовувати засоби, що регулюють стан імунітету. Це такі препарати, як феракрил, декаріс (левамізол), тімопентін і натрію нуклеинат. Вони поєднують в собі ефекти імуностимуляторів та репарант.

Декарис (левамізол) відновлює функції Т-лімфоцитів і фагоцитів, підвищує продукцію антитіл, компонентів комплементу, підсилює фагоцитарну активність нейтрофільних лейкоцитів і макрофагів.

Тималин стимулює імунологічну реактивність організму (регулює кількість Т- і В-лімфоцитів), реакції клітинного імунітету, посилює фагоцитоз. В значній мірі тималин стимулює також процеси регенерації. З метою профілактики утворення гострих виразок тималин вводиться щодня по 10-20 мг внутрішньом'язово.

До препаратів, здатним підвищувати стійкість слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, відносяться простагландини, антигіпоксантів і антиоксиданти, неспецифічні стабілізатори клітинних мембран, засоби, що коригують порушення енергетичного обміну, блокатори функціональної активності тучних клітин і нейтрофілів, стимулятори метаболічної активності слизової оболонки, нейролептики, похідні фенотиазина, епідермальний фактор росту, ретинол, пентагастрин і ін.

Підвищення резистентності організму і стійкості клітин шлункового епітелію до різних агресивних дій у великій мірі пов'язано з усуненням гіпоксії та її наслідків, зокрема - зі зниженням активності процесів перекисного окислення ліпідів.

Гіпоксія - це стан, що виникає в результаті або обмеження надходження кисню в клітину, або в зв'язку з втратою здатності утилізувати його в реакціях біологічного окислення. Новим підходом до усунення гіпоксії є застосування антигіпоксантів. Антигіпоксантів представляють собою клас фармакологічних речовин, що полегшують реакцію тканин на гіпоксію або навіть запобігають її розвиток, а також прискорюють процеси нормалізації функцій в постгіпоксіческій період і збільшують стійкість тканин і організму в цілому до дефіциту кисню.

У нашій країні і за кордоном синтезований ряд речовин з антигіпоксичну дію. До них відносяться натрію оксибутират (ГОМК), пірацетам (ноотропіл), амтізол. Натрію оксибутират виконує роль окисно-відновного буфера, що ліквідує розвивається при гіпоксії дефіцит окисленої форми никотинамидадениндинуклеотида (НАД), нормалізує процеси окисного фосфорилювання, пов'язує токсичні продукти азотистого обміну, а також стабілізує клітинні мембрани. Для профілактики утворення гострих виразок шлунково-кишкового тракту ГОМК необхідно вводити внутрішньовенно в дозі 50-75 мг / кг на добу в 200 мл фізіологічного розчину в поєднанні з препаратами калію.

Амтізол - це антигипоксант другого покоління, який добре зарекомендував себе при важкої Шокогенная травмі, що супроводжується масивною крововтратою і гіпоксією різного генезу. Включення амтізола в комплексну терапію приводить до поліпшення гемодинаміки і функцій ЦНС, збільшення вмісту кисню в тканинах і поліпшення мікроциркуляції, нормалізації показників КОС крові і енергозабезпечення клітин. Амтізол застосовується в дозі 2-6 мг / (кг * добу).

Поряд з цими, так званими еталонними, антигипоксантами для профілактики утворення гострих виразок шлунково-кишкового тракту використовуються інші препарати з антигипоксическим ефектом - Триміно, гліосіз, етомерзол, ПЕРФТОРВУГЛЕЦЕВІ емульсії, мафусол, алопуринол і ін.

Виключно важливу роль в підвищенні резистентності слизової оболонки шлунково-кишкового тракту до дії різних факторів відіграє інтенсивність кровотоку. У більшості випадків в основі розвитку гострих виразок шлунково-кишкового тракту лежить ішемія слизової оболонки. Збільшення кровотоку в слизовій оболонці при використанні препаратів, що поліпшують периферичний кровообіг - ізопротеріола, трентала, пармідін (продектін, ангінін), теонікол, троксовазіна, курантила - в значній мірі знижує розвиток гострих виразок шлунково-кишкового тракту. Крім того, позитивний вплив на кровообіг у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту надають і які традиційно використовуються в хірургії засоби - контрикал, трасилол, пантрипин, М-холінолітики, гангліоблокатори, спазмолітики, анаболічні стероїди, димедрол, гистаглобулин і альфа-амінокапронова кислота. Встановлено, що альфа-амінокапронова кислота зменшує периваскулярні, судинні і позасудинні порушення; гангліоблокатор темехин і міотропної спазмолітики (но-шпа, папаверин) - судинні і позасудинні; димедрол і гистаглобулин - периваскулярні і судинні; анаболічні стероїдні гормони (ретаболіл, метандростенолон) - периваскулярні і внутрішньосудинні; периферичні М-холіноліптікі (атропін, метацин, платифілін) - судинні порушення.

У клініці в даний час досить широко застосовуються різні препарати, що стимулюють метаболічну активність і прискорюють процеси репарації в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Це мукостабіл, гастрофарм, трихопол (метронідазол), репарон, метилурацил (метацил).

Метилурацил (метацил) стимулює синтез нуклеїнових кислот і білків, має протизапальну дію, сприяючи швидкому загоєнню гострих виразок шлунково-кишкового тракту. В даний час значно зріс інтерес клініцистів до трихополу, оскільки трихопол є ефективним препаратом, переважною діяльність Helicobacter pylori, бактерій, здатних викликати розвиток гострих ерозій і виразок шлунково-кишкового тракту.

Ефективним препаратом, що володіє вираженими протектівнимі властивостями, є даларгин. Він посилює репаративні і регенеративні процеси, покращує мікроциркуляцію в слизовій оболонці, має імуномоделюючих дією, а також помірно пригнічує шлункову і панкреатичну секрецію.