Гострий етмоїдосфеноїдит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гострі краніобазальної синусити (гострий етмоідосфеноідіт). До цих захворювань відносяться запалення слизової оболонки задніх комірок гратчастої кістки і клиновидних пазух, які в більшості випадків протікають одночасно, причому в більшості випадків початком захворювання служить Риногенних запалення задніх комірок гратчастої кістки, досить вільно сполучених з клиноподібної пазухою. Тому в зарубіжній літературі найбільшого поширення набув термін гострий етмоідосфеноідіт.

Гострий етмоідосфеноідіт - це гостре неспецифічне запалення слизової оболонки задніх комірок гратчастої кістки і клиноподібної пазухи, що виникає або первинно на основі гострого банального або грипозного риніту, або як наслідок (дуже рідко) гострого минущого запалення передніх околонсових пазух. Хворіють переважно дорослі.

Етіологія і патогенез. Найчастіше гострий етмоідосфеноідіт є наслідком гострих епідемічних ринітів вірусної або бактеріальної етіології, що перебігають на алергічному фоні. При цьому найчастіше захворювання набуває характеру пансінусіта. Якщо зазначені риніти набувають злоякісне клінічний перебіг, що характеризується високою температурою тіла, геморагіями, гнійним виразково-некротичним ураженням слизової оболонки носа і кісткової тканини гратчастоголабіринту, то інфекція легко проникає в клиноподібної пазусі і викликає її гостре запалення. Ураження слизової оболонки носа при сапі, менінгококової інфекції, сифіліс, дитячих інфекціях також може призводити до гострого етмоідосфеноідіту. Як зазначає А.С.Кіселев (1997), в даний час велике значення в розвитку запальних захворювань навколоносових пазух надають риновіруси, що поєднується з бактеріальною мікробіотою. Травматичні ураження середнього поверху порожнини носа також можуть бути причиною інфікування задніх комірок гратчастої кістки і слизової оболонки клиноподібної пазухи. Пухлини ріноетмоідалиюй і рінофарінгеальной області, основи черепа при зростанні їх в етмоідосфеноідальном напрямку і порушення дренажної функції вивідних отворів клиноподібної пазухи викликають появу в них транссудата, який згодом інфікується і призводить до їх гострого гнійного запалення.

Важливим фактором у патогенезі розвитку гострий етмоідосфеноідіт є ступінь пневматизации клиноподібної пазухи і задніх комірок гратчастої кістки. Як уже зазначалося, існує пряма залежність частоти і тяжкості запального захворювань навколоносових пазух від їх розміру. В значній мірі це відноситься і до клиноподібної пазусі.

Симптоми і клінічний перебіг. Гострий етмоідосфеноідіт класифікують за такими клінічними формами:

1. відкрита і закрита форми; перша характеризується наявністю функціонуючих вивідних отворів і полегшеним клінічним перебігом; друга - блокадою вивідних отворів, скупченням запального ексудату в клиноподібної пазусі і важким гострим клінічним перебігом, нерідко вимагає екстреного хірургічного втручання; саме при цій формі виникають важкі внутрішньочерепні ускладнення гострого етмоідосфеноідіта;
2. етіологічні і патогенетичні форми - бактеріальні, вірусні, специфічні, алергічні;
3. патоморфологічні форми - катаральна, серозна, гнійна, остеонекротіческая;
4. ускладнені форми - базальний Оха з невритом зорового нерва, менінгоенцефаліт, абсцеси головного мозку.

Глибоке залягання клиноподібної пазухи, її сусідство з важливими анатомічними утвореннями визначають особливості симптоматики, клінічного перебігу та ускладнень, що виникають при гострих і хронічних сфеноїдити. Гострий етмоідосфеноідіт відрізняється завуальованим клінічним перебігом, які не виявляється на початкових стадіях яскравими симптомами, чітко вказують на локалізацію патологічного процесу, тому нерідко діагностика його виявляється скрутній, чому сприяють також і не завжди чіткі рентгенологічні дані.

Виникаючі при гострому етмоідосфеноідіте суб'єктивні симптоми найчастіше оцінюють як ознаки гострого етмоїдити, який більш чітко діагностується при рентгенографічних досліджень.

Хворі з гострим етмоідосфеноідітом скаржаться на відчуття тиску і розпирання в глибинних відділах носа, що поширюються на сусідні області і в очниці. Виникаючі в цій області болю носять болісний розпираючий характер, іррадіює в тім'я, в область потиличної кістки і нерідко в лобову область. Болі переважно постійні, періодично різко загострюються, обумовлюючи виникнення нудоти і блювоти. При потряхіваніі головою вони різко посилюються, синхронізуючись з коливаннями голови. Генез головних болів при гострому етмоідосфеноідіте визначається як самим запальним ексудативним процесом, що обумовлює накопичення патологічного вмісту в порожнинах клиноподібної кістки, так і виникають токсичним невритом нервових волокон, що іннервують клиновидную пазуху: задній решітчастий нерв (від першої гілки трійчастого нерва), носовими нервами (від другої гілки трійчастого нерва, які зумовлюють иррадиацию болів в лобову область) і гілки крилонебного вузла).

Іншими важливими суб'єктивними симптомами гострого етмоідосфеноідіта є зниження гостроти нюху і зору. Перше - результат запального процесу в задніх осередках гратчастої кістки, друге - наслідок периваскулярного набряку, що виникає в зоровому каналі. При відкритій формі гострого етмоідосфеноідіта з'являється характерний симптом - наявність постійних виділень в носоглотці, що провокують хворого на їх відхаркування і оплевиваніе, що характерно також і для запалення задніх комірок гратчастої кістки.

До об'єктивних симптомів відносяться дифузний набряк слизової оболонки носа з усіма характерними ознаками гострого етмоїдити, обструкція носових ходів, «задня» ринорея, гипосмия, сльозотеча, світлобоязнь, гіперемія склер, порушення акомодації і гостроти зору. При передній риноскопії в носових ходах визначаються мізерні гнійні виділення, які в достатку видно при задній риноскопії, що покривають задні кінці середньої та нижньої носових раковин, що стікають по задній стінці носоглотки.

Характер клінічного перебігу визначається описаними вище клінічними формами захворювання. Найбільш важко протікають так звані закриті форми, при яких найчастіше процес стає гнійним і гнійно-некротичних і нерідко поширюється на базальні структури головного мозку, обумовлюючи виникнення Оха та інших внутрішньочерепних ускладнень. Еволюція гострого етмоідосфеноідіта може розвиватися по тих же напрямках, за якими розвиваються гострі вопалітельних процеси в інших навколоносових пазух. В основному вона визначається вірулентністю мікробіоти, ступенем імунітету, загальним станом організму, ступенем дренированности клиноподібної пазухи і гратчастого лабіринту, а також своєчасно розпочатим адекватним лікуванням.

До загальних симптомів відносяться помірна лихоманка (38-39 ° С) рсміттірующего типу з добовими коливаннями температури тіла в межах 1,5-2 ° С; загальна слабкість, втрата апетиту, безсоння через усілівающейхся в нічний час головного болю. При аналізі крові виявляють типові для загального запального процесу зміни (лейкоцитоз, при алергії - еозинофілію, підвищену ШОЕ і ін.). До загальних психоневрологічних ознаками можуть бути віднесені підвищена дратівливість або апатія, байдужість до оточення, бажання перебувати в затемненій кімнаті на самоті, небажання спілкуватися з людьми.

Діагностика. У більшості випадків пряма діагностика скрутна і для остаточної установки діагнозу потрібні тижні, а то й місяці спостереження за хворим. В наш час, при наявності сучасних методів відеоендоскопів, рентгенодіагностики, КТ та МРТ час остаточної діагностики може обмежитися декількома днями за умови типового клінічного перебігу. Що стосується ускладнених форм, то, на жаль, деякі з них в ряді випадків діагностують лише при аутопсії або при настанні необоротних органічних і функціональних змін у вторинно уражених органах і системах.

Клінічний діагноз встановлюють на підставі наявності в анамнезі гострого банального, грипозного або специфічного риніту, який безпосередньо передує виникненню типового больового синдрому (рвуть болі в глибині носа, іррадііруюшіе в тім'я, потилицю і очну ямку). Порушення гостроти нюху, що виникло на початку захворювання, може бути витлумачено як симптом закладеності носа, однак приєднання до нього очних симптомів (гіперемія склери, порушення гостроти і особливо полів зору) при мізерних виділеннях або їх відсутності в типових для гострого етмоідосфеноідіта локусах має вказувати на гострий ексудативний сфеноідіт закритого типу. При наявності виділень вони зазвичай визначаються в верхньому носовому ході і стікають до заднього кінця середньої носової раковини і далі в напрямку носоглотки. Діагноз підтверджують або рентгенографією, або МРТ.

Диференціюють гострий етмоідосфеноідіт від запальних захворювань інших навколоносових пазух, від краніоокціпітоцервікальних невралгий типу невралгії хворого потиличного нерва, від невралгії внутрішнього носового нерва, етмоідосфеноідальних, краніобазілярних і ретроорбітосфеноідальних пухлин. Критерієм виключення гострого етмоідосфеноідіта при діфференцільной діагностиці є неефективність неоперативного і навіть хірургічного лікування захворювання, що імітує гострий етмоідосфеноідіт.

Прогноз гострого етмоідосфеноідіта при неускладнених клінічних формах сприятливий, умовою чого є своєчасне і адекватне клінічної стадії лікування. При тривалих формах, які перейшли в гнійно-некротичних стадію, можливі ускладнення з боку зорових нервів і мозкових оболонок. Якщо в цьому випадку не буде зроблено термінове хірургічне втручання на клиноподібної пазусі, то виникає загроза неминучої хронізації процесу в середній черепній ямці у вигляді базального лептомснінгіта і Оха, що ведуть до серйозних порушень зорової функції. Прогноз щодо життя серйозний при виникненні таких ускладнень, як тромбоз синуса і абсцес головного мозку.

Лікування гострого етмоідосфеноідіта перш в переважній більшості випадків неоперативне, медикаментозне, місцеве і загальне, з використанням деяких маніпуляцій типу «способу переміщення», катетеризації клиноподібної пазухи, деяких мікрохірургічних втручань в області вихідних отворів задніх комірок гратчастої кістки для полегшення дренажу клиноподібної пазухи через розкриті задні комірки та ін. Важливим в терапії гострого етмоідосфеноідіта є найбільш раннє застосування місцевого і загального лікування. Місцеве застосовують антіфлогістікі, деконгестантів, антисептики, кортикостероїди з єдиною метою - знизити вираженість запальної реакції в галузі природничих вивідних отворів клиноподібної пазухи і забезпечити задовільний їх функціонування. Одночасно застосовують парентерально або per os антибіотики широкого спектру дії або адаптовані до конкретної патогенної мік-робіоте, отриманої при катетеризації клиноподібної пазухи. Призначають також антигістамінні препарати, внутрішньовенно кальцію хлорид і аскорбінову кислоту (зміцнення бар'єрів і клітинних мембран), детоксикаційну терапію.

Досить ефективним засобом у лікуванні гострого етмоідосфеноідіта є катетеризація клиноподібної пазухи, причому найбільш доцільним є застосування подвійної канюлі В.Ф.Мельнікова (1994), особливо ефективною при закритій формі етмоїдити, при якій застосування однопросветному канюлі і введення в пазуху рідини різко підвищують тиск в пазусі , підсилюють больові відчуття і загрожують небезпекою проникнення рідини через дегісценціі, перівазальіие простору і патологічні узури в навколишні тканини.

[1],