Гострий етмоїдосфеноїдит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гострий краніобазальний синусит (гострий етмоїдосфеноїдит). До цих захворювань належать запалення слизової оболонки задніх комірок гратчастої кістки та клиноподібної пазухи, які в більшості випадків виникають одночасно, і в більшості випадків початком захворювання є риногенне запалення задніх комірок гратчастої кістки, які досить вільно сполучаються з клиноподібною пазухою. Тому в зарубіжній літературі найчастіше використовується термін гострий етмоїдосфеноїдит.

Гострий етмоїдосфеноїдит – це гостре неспецифічне запалення слизової оболонки задніх комірок гратчастої кістки та клиноподібної пазухи, яке виникає або переважно на ґрунті гострого банального або грипозного риніту, або як наслідок (дуже рідко) гострого транзиторного запалення передніх навколоносових пазух. Переважно уражаються дорослі.

Етіологія та патогенез. Найчастіше гострий етмоїдосфеноїдит є наслідком гострого епідемічного риніту вірусної або бактеріальної етіології, що виникає на алергічному фоні. У цьому випадку найчастіше захворювання протікає у формі пансинуситу. Якщо зазначений риніт набуває злоякісного клінічного перебігу, що характеризується високою температурою тіла, крововиливами, гнійними виразково-некротичними ураженнями слизової оболонки носа та кісткової тканини гратчастого лабіринту, то інфекція легко проникає в клиноподібну пазуху та викликає її гостре запалення. Ураження слизової оболонки носа при сапі, менінгококовій інфекції, сифілісі, дитячих інфекціях також можуть призвести до гострого етмоїдосфеноїдиту. Як зазначає А.С. Кисельов (1997), наразі велике значення в розвитку запальних захворювань навколоносових пазух надається риновірусам у поєднанні з бактеріальною мікробіотою. Травматичні ураження середнього поверху порожнини носа також можуть спричиняти інфікування задніх клітин гратчастої кістки та слизової оболонки клиноподібної пазухи. Пухлини риноетмоїдної та носоглоткової області, основи черепа, коли вони ростуть у етмоїдосфеноїдному напрямку та порушена дренажна функція вихідних отворів клиноподібної пазухи, спричиняють появу в них транссудату, який згодом інфікується та призводить до їх гострого гнійного запалення.

Важливим фактором патогенезу гострого етмоїдосфеноїдиту є ступінь пневматизації клиноподібної пазухи та задніх комірок гратчастої кістки. Як уже зазначалося, існує пряма залежність частоти та тяжкості запальних захворювань навколоносових пазух від їх розмірів. Значною мірою це стосується і клиноподібної пазухи.

Симптоми та клінічний перебіг. Гострий етмоїдосфеноїдит класифікується за такими клінічними формами:

1. відкрита та закрита форми; перша характеризується наявністю функціонуючих вихідних отворів та легким клінічним перебігом; друга - закупоркою вихідних отворів, накопиченням запального ексудату в клиноподібній пазусі та важким гострим клінічним перебігом, що часто потребує екстреного хірургічного втручання; саме при цій формі виникають важкі внутрішньочерепні ускладнення гострого етмоїдосфеноїдиту;
2. етіологічні та патогенетичні форми – бактеріальна, вірусна, специфічна, алергічна;
3. патоморфологічні форми – катаральна, серозна, гнійна, остеонекротична;
4. ускладнені форми – базальна OXA з оптичним невритом, менінгоенцефалітом, абсцесами мозку.

Глибоке розташування клиноподібної пазухи, її близькість до важливих анатомічних структур визначають особливості симптомів, клінічного перебігу та ускладнень, що виникають при гострому та хронічному сфеноїдиті. Гострий етмоїдосфеноїдит характеризується завуальованим клінічним перебігом, який не проявляється на початкових стадіях яскравими симптомами, що чітко вказують на локалізацію патологічного процесу, тому його діагностика часто утруднена, чому також сприяють не завжди чіткі рентгенологічні дані.

Суб'єктивні симптоми, що виникають при гострому етмоїдосфеноїдиті, найчастіше оцінюються як ознаки гострого етмоїдиту, який чіткіше діагностується за допомогою рентгенологічного дослідження.

Хворі на гострий етмоїдосфеноїдит скаржаться на відчуття тиску та розпирання в глибоких відділах носа, що поширюється на сусідні ділянки та очниці. Болі, що виникають у цій області, мають болісний, розпираючий характер, іррадіюють до тімені, до області потиличної кістки та часто до лобової області. Болі переважно постійні, періодично різко посилюються, викликаючи нудоту та блювоту. При погойдуванні головою вони різко посилюються, синхронізуючись з коливаннями голови. Генез головних болів при гострому етмоїдосфеноїдиті визначається як самим запальним ексудативним процесом, який спричиняє накопичення патологічного вмісту в порожнинах клиноподібної кістки, так і результуючим токсичним невритом нервових волокон, що іннервують клиноподібну пазуху: заднього гратчастого нерва (від першої гілки трійчастого нерва), носових нервів (від другої гілки трійчастого нерва, що спричиняють іррадіацію болю в лобову область) та гілок крилопіднебінного ганглія).

До інших важливих суб'єктивних симптомів гострого етмоїдосфеноїдиту належать зниження гостроти нюху та зору. Перше є результатом запального процесу в задніх клітинах гратчастої кістки, друге – наслідком периваскулярного набряку, що виникає в зоровому каналі. При відкритій формі гострого етмоїдосфеноїдиту з'являється характерний симптом – наявність постійних виділень у носоглотці, що провокують пацієнта на їх відкашлювання та спльовування, що також типово для запалення задніх клітин гратчастої кістки.

До об'єктивних симптомів належать дифузний набряк слизової оболонки носа з усіма характерними ознаками гострого етмоїдиту, обструкція носових ходів, «задня» ринорея, гіпосмія, сльозотеча, світлобоязнь, гіперемія склер, порушення акомодації та гостроти зору. Передня риноскопія виявляє мізерне гнійне виділення в носових ходах, яке рясно видно під час задньої риноскопії, покриваючи задні кінці середньої та нижньої носових раковин, стікаючи по задній стінці носоглотки.

Характер клінічного перебігу визначається клінічними формами захворювання, описаними вище. Найважчими є так звані закриті форми, при яких процес найчастіше стає гнійним та гнійно-некротичним і нерідко поширюється на базальні структури мозку, спричиняючи виникнення гострого етмоїдосфеноїдиту та інших внутрішньочерепних ускладнень. Еволюція гострого етмоїдосфеноїдиту може розвиватися в тих самих напрямках, що й гострі запальні процеси в інших навколоносових пазухах. Вона головним чином визначається вірулентністю мікробіоти, ступенем імунітету, загальним станом організму, ступенем дренування клиноподібної пазухи та ґратчастого лабіринту, а також своєчасним початком адекватного лікування.

Загальні симптоми включають помірну лихоманку (38-39°C) ремітуючого типу з добовими коливаннями температури тіла в межах 1,5-2°C; загальну слабкість, втрату апетиту, безсоння через головні болі, що посилюються вночі. Аналізи крові виявляють зміни, типові для загального запального процесу (нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілія при алергії, підвищення ШОЕ тощо). Загальні психоневрологічні ознаки можуть включати підвищену дратівливість або апатію, байдужість до навколишнього середовища, бажання побути на самоті в затемненому приміщенні, небажання спілкуватися з людьми.

Діагностика. У більшості випадків пряма діагностика є складною, і остаточний діагноз вимагає тижнів або навіть місяців спостереження за пацієнтом. Сьогодні, завдяки наявності сучасних методів відеоендоскопії, рентгенодіагностики, КТ та МРТ, час остаточної діагностики може бути обмежений кількома днями за умови типового клінічного перебігу. Що стосується складних форм, то, на жаль, деякі з них діагностуються в окремих випадках лише на розтині або при виникненні незворотних органічних та функціональних змін у вторинно уражених органах і системах.

Клінічний діагноз встановлюється на основі наявності в анамнезі гострого банального, грипозного або специфічного риніту, що безпосередньо передує початку типового больового синдрому (розриваючий біль глибоко в носі, що іррадіює в тім'я, потилицю та очниця). Порушення гостроти нюху, що виникло на початку захворювання, можна інтерпретувати як симптом закладеності носа, але додавання очних симптомів (гіперемія склер, порушення гостроти зору та особливо полів зору) з мізерними виділеннями або їх відсутність у локусах, типових для гострого етмоїдосфеноїдиту, має свідчити про гострий ексудативний сфеноїдит закритого типу. Якщо виділення є, вони зазвичай визначають у верхньому носовому ході та стікають до заднього кінця середньої носової раковини та далі у напрямку носоглотки. Діагноз підтверджується або рентгенологічним дослідженням, або МРТ.

Гострий етмоїдосфеноїдит диференціюють від запальних захворювань інших навколоносових пазух, від краніоціпітоцервікальних невралгій, таких як невралгія ураженого потиличного нерва, від невралгії внутрішнього носового нерва, етмоїдосфеноїдальних, краніобазилярних та ретроорбітосфеноїдальних пухлин. Критерієм виключення гострого етмоїдосфеноїдиту в диференціальній діагностиці є неефективність нехірургічного та навіть хірургічного лікування захворювання, що імітує гострий етмоїдосфеноїдит.

Прогноз гострого етмоїдосфеноїдиту в неускладнених клінічних формах сприятливий, умовою якого є своєчасне та адекватне клінічній стадії лікування. При затяжних формах, що перейшли в гнійно-некротичну стадію, можливі ускладнення з боку зорових нервів та мозкових оболонок. Якщо в цьому випадку не вжити термінового хірургічного втручання на клиноподібній синусі, то існує загроза неминучої хронізації процесу в середній черепній ямці у вигляді базального лептоменінгіту та АКА, що призводить до серйозних порушень зору. Прогноз для життя серйозний у разі виникнення таких ускладнень, як тромбоз печеристої пазухи та абсцес головного мозку.

Лікування гострого етмоїдосфеноїдиту переважно нехірургічне, медикаментозне, місцеве та загальне, із застосуванням деяких маніпуляцій, таких як «метод перенесення», катетеризація клиноподібної пазухи, деякі мікрохірургічні втручання в ділянці вихідних отворів задніх комірок гратчастої кістки для полегшення дренування клиноподібної пазухи через відкриті задні комірки тощо. Важливим у терапії гострого етмоїдосфеноїдиту є якомога раннє застосування місцевого та загального лікування. Протизапальні засоби, деконгестанти, антисептики та кортикостероїди застосовуються місцево з єдиною метою зменшення вираженості запальної реакції в ділянці природних вихідних отворів клиноподібної пазухи та забезпечення їх задовільного функціонування. При цьому парентерально або перорально застосовуються антибіотики широкого спектру дії або антибіотики, адаптовані до певної патогенної мікробіоти, отриманої під час катетеризації клиноподібної пазухи. Також призначаються антигістамінні препарати, внутрішньовенне введення хлориду кальцію та аскорбінової кислоти (для зміцнення бар'єрів та клітинних мембран), детоксикаційна терапія.

Дуже ефективним засобом лікування гострого етмоїдосфеноїдиту є катетеризація клиноподібної пазухи, а найбільш доцільним є використання подвійної канюлі за В. Ф. Мельниковим (1994), яка особливо ефективна при закритій формі етмоїдиту, при якій використання однопросвітної канюлі та введення рідини в пазуху різко підвищує тиск у пазусі, посилює біль та загрожує небезпекою проникнення рідини через дегісценції, перивазальні простори та патологічні ерозії в навколишні тканини.

[ 1 ]