Мукоцеле придаткових пазух носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Мукоцеле навколоносових пазух - це своєрідна ретенційна мешотчатой кіста якої-небудь однієї навколоносовій пазухи, що утворюється в результаті облітерації носового вивідного протока і скупчення всередині пазухи слизового і гиалинового секрету, а також елементів десквамації епітелію. Мукоцеле навколоносових пазух - рідкісне захворювання, що зустрічається як у жінок, так і чоловіків, у останніх частіше в інтервалі між 15 і 25 роками. Дуже рідко мукоцелє навколоносових пазух зустрічається у осіб до 10 і після 45-річного віку. Найчастіше мукоцелє навколоносових пазух локалізується в лобовій пазусі, потім в гратчастої лабіринті або на кордоні між ними, що нерідко призводить до проникнення «кісти» в очну ямку, викликаючи екзофтальм, - факт, який пояснює часте виявлення її офтальмологом. Дуже рідко мукоцелє локалізується в клиноподібної і верхньощелепної пазухах. Зате в останній часто локалізуються одонтогенні кісти.

Патогенез мукоцелє навколоносових пазух. У патогенезі мукоцелє навколоносових пазух різні автори розглядали різні «теорії» його виникнення:

1. «Моногландулярная теорія» пояснює виникнення мукоцелє закупоркою однією слизової залози, в результаті чого відбувається її розширення, проліферація епітеліального шару і утворення слизового мішка;
2. «Морфогенетична теорія» апелює до конгенітальной порушення розвитку осередків гратчастого лабіринту, по аналогії з одонтогенними кістами;
3. «Компрессионная теорія» віддає перевагу банальної закупорці вивідних проток, утворення агресивного вмісту мукоцеле і активізації остеокластів, які призводять до руйнування кістки.

Так чи інакше, проте очевидними причинами виникнення мукоцелє навколоносових пазух є обструкція вивідних каналів, що виникає в результаті або запального процесу, який вплив остеоми або наслідки травми. Сприятливими факторами можуть бути різні аномалії розвитку лицьового скелета, в тому числі навколоносових пазух. Відсутність дренажної функції пазухи і накопичення в ній слизу і продуктів її розпаду, відсутність кисневого середовища, яка так необхідна для нормального функціонування слизової оболонки пазухи і її залізистих елементів, призводить до утворення катаболітів, що володіють токсичними властивостями, що підвищують активність остеокластів і дратівливих нервові закінчення ВНС, що підвищує активність слизових залоз, викликаючи збільшене виділення секрету. Виникає порочне коло сприяє виникненню хронічного асептичного запалення мукоцелє, а його інфікування - до гострій емпіємі пазухи. Таким чином, прогресуюче накопичення продуктів життєдіяльності слизової оболонки пазухи і се залізистих елементів призводить до наростання тиску на її слизовій оболонці і кісткові стінки, їх атрофії, витончення і утворення узури, через яку мукоцелє проникає в сусідні порожнини і анатомічні утворення.

Патологічна анатомія мукоцеле навколоносових пазух. Гістологічні дослідження показали, що в результаті утворення мукоцелє Війчастий циліндричний епітелій перетворюється в багатошаровий плоский, позбавлений циліарного апарату. При виході кістозного утворення з пазухи в навколишні м'які тканини його оболонка зовні покривається фіброзним шаром. Вміст мукоцелє має в'язку желатіноподобную консистенцію, жовтувато-білий колір, асептично, не володіє запахом. Кісткові стінки атрофуються і стоншуються, набуваючи вигляду пергаментного паперу, потім резорбируются з утворенням дефекту. У кісткової тканини переважають остеокласти.

Еволюція і клінічна картина. Розвиток мукоцелє навколоносових пазух протікає дуже повільно і проходить три періоди:

1. латентний період;
2. період екстерріторізаціі, т. Е. Вихід кісти за межі пазухи;
3. період ускладнень.

Латентний період протікає абсолютно безсимптомно, що не проявляючись ні суб'єктивними, ні об'єктивними ознаками. У рідкісних випадках з'являється періодична одностороння ринорея, яка обумовлена тимчасовим відкриттям лобно-носового каналу або проривом слизового вмісту кісти через отвори, що повідомляють осередку гратчастоголабіринту з порожниною носа. Якщо в цей період виникає інфікування кісти, то клінічний перебіг набуває протягом звичайного гострого гнійного синуситу.

Період екстерріторізаціі характеризується суб'єктивними і об'єктивними симптомами. При лобової локалізації мукоцелє найчастіше виникають різні очні симптоми, оскільки при цій локалізації в переважній більшості випадків кіста пролабіруег в очну ямку. При цьому хворий і оточуючі помічають припухлість в верхневнутреннего області очниці, слідом за чим через деякий час з'являється диплопія, яка свідчить про компресійному вплив мукоцелє на очне яблуко. При поширенні кісти до заднього полюса очного яблука виникає тиск на зорові нерви, що обумовлює падіння гостроти зору і виникнення периферичної скотоми даного очі. При поширенні кісти наперед і донизу виникає епифора в результаті порушення функції слезовиводящіх шляхів. При подальшому розвитку процесу виникають невралгічні болю в результаті здавлення кістою чутливих нервів першої вегві трійчастого нерва, які можуть віддавати в очну ямку, верхню щелепу і зуби відповідної сторони.

Виникла припухлість на дотик гладка, щільна, що створює враження єдиного цілого з навколишнім її кісткою. При значному истончении кістки над нею можливий феномен крепітації, а при утворенні дефекту в кістки - краю його нерівні, фестончатие і відігнуті назовні. При передній риноскопії в більшості випадків будь-яких змін не виявляється. Іноді при значному Пролабування кісти донизу можна побачити в середньому носовому ході припухлість, покриту нормальної слизової оболонки, відсуває середню носову раковину до перегородки носа.

Період ускладнень характеризується різними вторинними патологічними проявами.

Діагноз в латентному періоді може бути поставлений лише випадково при ренгенографіческом дослідженні черепа, проведеному з якого-небудь іншого приводу. Виявлені в цьому періоді зміни навколоносових пазух в більшості своїй не дають прямих вказівок на наявність мукоцеле, лише досвідчений рентгенолог може запідозрити наявність об'ємного процесу в пазусі (найчастіше в лобовій) за такими ознаками, як її тотальне затінення або наявність округлої тіні, незвично великий розмір пазухи, витончення і розрідження її стінок, зміщення межпазушной перегородки за межі серединної площини. Іноді в цьому періоді контури ураженої пазухи виявляються стертими, нечіткими. Іноді визначається зміщення лобного синуса донизу, в область гратчастоголабіринту. Однак всі ці ознаки можуть не прийматися до уваги, якщо метою рентгенологічного дослідження є, наприклад, вміст черепа, і можуть трактуватися як «індивідуальний варіант норми», особливо коли спостерігаються будь-які неврологічні симптоми, які свідчать про захворювання головного мозку, що відволікають лікаря від оцінки стану порожнини носа.

У період екстерріторізаціі мукоцелє на підставі лише тих ознак, які були описані вище, діагноз «мукоцеле» може фігурувати лише як одна з версій наявного захворювання. Серед інших версій не виключається наявність первинної вродженої орбітальної кісти, наприклад, дермоїдна кісти, менінгоцеле, енцефалоцеле або будь-якого новоутворення. В цьому випадку остаточний діагноз (не завжди!) Може бути встановлений тільки в результаті рентгенологічного (КТ, МРТ) дослідження.

У переважній більшості випадків при мукоцеле лобової пазухи деструктивні зміни кістки відбуваються в верхнемедіалиюм кутку очниці і її верхньої стінки, які рентгенологічно проявляються наявністю виходить за межі пазухи гомогенної, овальної з гладкими контурами тіні, перериванням контурів очниці і кістковими руйнуваннями (резорбція кісткової гканей) в області слізної кістки. Одночасно кіста може проникати в передні осередку гратчастоголабіринту і, руйнуючи медіальну частину верхньої стінки верхньощелепної пазухи, проникати і в цю пазуху.

Однак найчастіше мукоцелє гратчастоголабіринту поширюється в сторону очниці, видавлюючи в неї паперову пластинку і руйнуючи цю кістку. Локалізація мукоцелє в клиноподібної пазусі найчастіше за своїми клінічними проявами, що стосуються зорових розладів, симулює пухлину основи черепа або гратчастому лабіринті, або кістозний арахноидит в області зорового перехрещення. В цьому випадку ретельне рентгенологічне (в тому числі КТ) дослідження або МРТ дозволяють встановити остаточний діагноз мукоцеле. Рентгенологічно мукоцелє клиноподібної пазухи проявляється збільшенням обсягу пазухи, наявністю гомогенної тіні, вогнищами розробці і стоншування стінок пазухи, в тому числі межпазушной перегородки.

Диференціальну діагностику проводять з остеомою в початковій стадії екстерріторізаціі мукоцелє, коли останній ще покритий тонким шаром розм'якшеної кістки, що видавлюється в очну ямку, гратчастий лабіринт або верхньощелепну пазуху. На цій стадії диференціювати мукоцелє слід також від остеосаркоми, сифілітичного остеопериостита або гуми, первинно локалізованої в даній області. У період екстерріторізаціі мукоцелє його диференціюють від вродженої кісти очниці, наприклад від дермоїдна кісти або мукоцеле і енцефалоцеле, локалізованих в тих же місцях, в яких зазвичай проявляється мукоцелє.

Менінгоцеле характеризується випинанням мозкових оболонок за межі мозкового черепа з утворенням килоподібну мішка, заповненого спіноо-мозкової рідиною. Потім цей мішок поступово заповнюється речовиною головного мозку з утворенням енцефалоцеле. Зазвичай меніпгоцеле розташовується по середній лінії, займаючи лобно-Межглазничное простір, що відрізняє його від мукоцеле лобової пазухи. Рентгенологічно оболочечно-мозкова грижа візуалізується у вигляді неінтенсивній тіні, розташованої біля кореня носа. Виникає відразу після народження, мукоцелє в процесі свого зростання деформує кісткові тканини, що знаходяться в лобно-гратчастої-носової області, тому на рентгенограмах, зроблених в супраорбіто-фронтальної проекції, простір між орбітами візуалізується значно розширеним. Завдяки своїй локалізації мукоцелє перекриває верхнемедіального контури орбіти, деформує се стінки і виштовхує очне яблуко вперед, вниз і вбік, викликаючи тим самим екзофтальм і диплопію. При лобно-носовий проекції на рентгенограмі грижове отвір проявляється у вигляді значно розширеною дегісценціі зі згладженими контурами.

Ускладнення мукоцелє поділяються на запальні і механічні. При інфікуванні мукоцелє утворюється піоцеле, в результаті чого відбувається модифікація рентгенологічної картини: виникають значно більші руйнування кістки, які примножують ті, які мали місце при попередньому неінфікованій мукоцелє. Крім того, запальний процес може поширюватися на сусідні пазухи і тканини, викликаючи їх емпіему.

У деяких випадках нагноєння мукоцелє призводить до утворення зовнішнього свища, найчастіше в області верхневнутреннего кута орбіти. Якщо ж узури кістки виникає в області задньої стінки лобової пазухи, то запальний процес поширюється на передню черепну ямку, викликаючи одне або відразу кілька внутрішньочерепних ускладнень: екстра-або субдуральпий абсцес. Гнійний менінгіт або менінгоенцефаліт, абсцес головного мозку або тромбоз верхнього сагітального або синуса.

Механічні ускладнення обумовлені тиском мукоцеле, яке вона справляє на тс анатомічні утворення, які знаходяться з ним в безпосередньому контакті. Здавлювання цих утворень призводить до їх атрофії і дегенерації (утворення узур в кістковій тканині, дегенеративно-дистрофічні зміни в навколоносових пазухах, запустевание кровоносних судин з порушенням харчування відповідних структур, трігемінальіая невралгія та ін.), А постійний тиск зростаючого мукоцелє на очне яблуко або слізні органи призводить до їх зміщення, деформації та порушення функції (сльозотеча, вторинний дакріоцистит, диплопія, епифора і ін.). Як зазначає V.Racovenu (1964), ці механічні ускладнення нерідко призводять або супроводжуються абсцесом або флегмоною орбіти, панофтальмита і ін.

Лікування мукоцеле тільки хірургічне. Зазвичай рекомендують проводити РВ на лобовій пазусі з повним вискоблюванням слизової оболонки і видаленням слизового мішка, мотивуючи такий підхід побоюванням, що залишилися частини слизової оболонки і їх залозистий апарат можуть призвести до рецидиву мукоцелє. Рекомендують також створювати широкий дренаж пазухи з порожниною носа на місці облітерірован лобно-носового каналу. Однак, як показав досвід низки вітчизняних та зарубіжних авторів, надмірний радикалізм в хірургічному втручанні при мукоцеле лобової пазухи себе не виправдовує. Достатнім є лише видалення мішечкуватого утворення кісти і формування ендоназальним способом широкого співустя пазухи з порожниною носа, при цьому, з одного боку, немає ніякої необхідності в тотальному вискоблюванні слизової оболонки пазухи, з іншого боку, обов'язковим є Ендоназальні розтин гратчастоголабіринту із забезпеченням дренування і аерації післяопераційної порожнини.

Якщо мукоцелє розвивається тільки в гратчастому лабіринті і пролабирует в порожнину носа, не проникаючи в лобову пазуху і тим більше в очну ямку, то обмежуються розкриттям осередків гратчастого лабіринту через bulla ethmoidalis з максимально широкою екстирпацією осередків гратчастого лабіринту.

При мукоцеле клиновидної пазухи або верхньощелепної пазухи проводять їх розтин звичайним способом, видалення слизового мішка з обмеженим вискоблюванням слизової оболонки в тих місцях, з яких бере початок мукоцелє, і формують стійке дренажний отвір пазухи.

В післяопераційному періоді пазуху промивають протягом 2-3 тижнів антисептичними розчинами ендоназальним шляхом через знову сформований сполучення. При виникненні гнійних ускладнень в залежності від їх локалізації, поширеності та характеру клінічного перебігу виробляють широке хірургічне втручання з дотриманням принципів гнійної хірургії.

[1], [2], [3], [4], [5],