Гострий і хронічний стеноз гортані та трахеї - Лікування

Лікування гострого та хронічного стенозу гортані та трахеї поділяється на консервативне та хірургічне. Консервативні методи лікування застосовуються при виявленні гострого стенозу середнього ступеня з легкими клінічними проявами; гострої травми, що не супроводжується значним пошкодженням слизової оболонки; ранніх постінтубаційних змінах гортані та трахеї без тенденції до прогресуючого звуження їх просвіту. Також допускається консервативне ведення пацієнтів з гострим та хронічним стенозом I-II ступеня за відсутності виражених клінічних проявів.

Існують різні хірургічні методи лікування хронічного рубцевого стенозу гортані та трахеї, включаючи широкий спектр пошкоджень верхніх дихальних шляхів від надгортанкової частини гортані до карини. Наразі існують два основні напрямки реконструктивної хірургії гортані та трахеї: ларингеально-трахеальна реконструкція та циркулярна резекція патологічної ділянки. Вибір методу залежить від показань та протипоказань пацієнта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показання до госпіталізації

Показаннями до термінової госпіталізації є наявність гострого стенозу гортані та трахеї, декомпенсація хронічного стенозу. Планова госпіталізація проводиться для етапного хірургічного лікування.

Цілі лікування гострого та хронічного стенозу гортані та трахеї

Головною метою лікування є відновлення структури та функції порожнистих органів шиї шляхом хірургічної реконструкції та протезування пошкоджених гортано-трахеальних структур. Заключним етапом лікування є деканюляція пацієнта.

Медикаментозне лікування гострого та хронічного стенозу гортані та трахеї

Медикаментозна терапія гострого стенозу гортані спрямована на швидке придушення запалення та зменшення набряку слизової оболонки гортані та трахеї. Для цих цілей використовуються препарати, що зменшують інфільтрацію тканин та зміцнюють судинну стінку (гормони, антигістамінні препарати, препарати кальцію, сечогінні препарати). Стероїдні гормони призначають у гострому періоді протягом 3-4 днів внутрішньовенно, а потім 7-10 днів перорально з поступовим зниженням дози до стихання запальних явищ та нормалізації дихання.

При призначенні гормональних препаратів після реконструктивних операцій репаративні процеси, формування грануляційної тканини та епітелізація поверхні рани протікають сприятливіше; зростає ймовірність приживлення ауто- та алотрансплантатів.

Питання показань та термінів лікування різних форм стенозу слід вирішувати з урахуванням можливості пошкодження внутрішніх органів. Наявність тривалого стенозу вважається підставою для вжиття заходів щодо запобігання розвитку або лікування вже розвинених уражень відповідних органів та систем організму. За відсутності екстрених показань у передопераційному періоді проводиться комплексне обстеження, за показаннями – консультації спеціалістів (кардіолог, терапевт, ендокринолог, нейрохірург) та корекція наявних порушень. Антибіотикопрофілактику призначають за 48 годин до передбачуваного планового хірургічного втручання. Для запобігання гнійно-септичним ускладненням та інфікуванню трансплантатів під час термінової трахеостомії антибіотики вводяться інтраопераційно.

Основними причинами повторних хірургічних втручань у пацієнтів із хронічним стенозом гортані та трахеї є гнійно-запальні ускладнення, що спричиняють екструзію трансплантата, рестеноз сформованого просвіту гортані та трахеї. Етіотропну та патогенетичну терапію призначають з урахуванням результатів мікробіологічного дослідження ранового виділення та чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. Препарати вводять парентерально або внутрішньовенно протягом 7-8 днів. Після покращення стану пацієнта переходять на пероральний прийом антибіотиків протягом 5-7 днів. Усі операції з використанням імплантів вважаються «брудними», що супроводжуються високим ризиком розвитку інфекцій в операційній зоні. З точки зору ефективності та безпеки найбільш прийнятними є цефалоспорини першого та другого поколінь (цефазолін, цефуроксим) та інгібітор-захищені амінопеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам).

Терміни протизапальної терапії коригуються залежно від супутніх захворювань. Так, у пацієнтів з вірусним гепатитом репаративні властивості тканин значно знижені. Післяопераційний період зазвичай ускладнюється запаленням у зоні операції та надмірним рубцюванням. Симптоматична терапія таким пацієнтам призначається залежно від тяжкості запальних явищ, одночасно з призначенням гепатопротекторів. Для запобігання неконтрольованому рубцевому процесу необхідно використовувати препарати, що стимулюють регенеративні здатності тканин та запобігають утворенню грубих рубців.

Симптоматична терапія складається з 8-10 сеансів гіпербаричної оксигенації та загальнозміцнюючої терапії. Для усунення запальних явищ у зоні хірургічного втручання використовуються препарати місцевої дії: мазі з фузидовою кислотою, мупіроцином, гепариноїдом, а також ті, що містять гепарин натрію + бензокаїн + бензилнікотинат або алантоїн + гепарин натрію + екстракт цибулі. Для покращення регенераторної здатності тканин гортані та трахеї призначають препарати, що покращують тканинний кровотік (пентоксифілін, актовегін), антиоксиданти (етилметилгідроксипіридину сукцинат, ретинол + вітамін Е, мельдоній), комплекс вітамінів групи В (мультивітамін), порошки глюкозаміну (10-20 днів) та фізіотерапія (фонофорез та електрофорез, магнітолазерна терапія протягом 10-12 днів).

Протягом перших 3 днів після операції щоденно проводиться сануюча ендофібротрахеобронхоскопія з введенням антибіотиків та муколітичних препаратів (0,5% розчин гідроксиметилхіноксиліндіоксиду, ацетилцистеїн, трипсин + хімотрипсин, солкосерил). Надалі ендофібротрахеобронхоскопію слід проводити кожні 5-7 днів для проведення санітарної обробки та контролю лікування до повного стихання запалення трахеобронхіального дерева.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Хірургічне лікування гострого та хронічного стенозу гортані та трахеї

При ларинго-трахеальній реконструкції використовуються втручання, суть яких полягає у зміні структури елементів хрящового каркаса дихальної трубки, заміщенні епітеліальних структур слизової оболонки трахеї та імплантації або транспозиції структур, що забезпечують голосову та захисну функції.

Розвиток реконструктивної хірургії гортані та трахеї включає два основні напрямки:

• удосконалення хірургічних методик та профілактика ускладнень;
• профілактика стенозу в ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Обсяг хірургічного втручання визначається в кожному конкретному випадку залежно від етіології основного захворювання, з умовою максимальної радикальності операції. Можливі міоаритеноїдхордектомія з латерофіксацією протилежної голосової складки, редресування перснеподібного хряща, формування структур гортані та трахеї з використанням алохондрій.

Ларингеально-трахеальна реконструкція у своєму первинному вигляді – це комплекс маніпуляцій, в результаті яких створюється дихальний контур від вестибулярного відділу гортані до грудного відділу трахеї. Формуються відсутні ділянки стінок гортані та трахеї (за допомогою ауто- та алотканин) та виконується функціональне протезування.

Розрізняють такі методи реконструкції гортані та трахеї:

• резекція дуги перснеподібного хряща та початкового відділу трахеї з тиреотрахеальним анастомозом;
• формування пошкоджених структур гортані та трахеї з інтерпозицією хрящового імплантату;
• пластика дефекту за допомогою васкуляризованого вільного клаптя;
• структурна пластична хірургія з використанням м'язових клаптів та алотрансплантатів тканин;
• пластика дефектів за допомогою періостальних або перихондріальних клаптів;
• Циркулярна резекція з анастомозом «кінець в кінець»;
• ендопротезування реконструйованої гортані за допомогою стентів – протезів різних конструкцій.

Розвиток та вдосконалення гнучкої волоконної оптики дозволили досить широко використовувати ендоскопію як для діагностики, так і для лікування стенозу гортані та трахеї. Як правило, ці втручання застосовуються при рубцево-грануляційноутворюючих стенозах, папіломатозі гортані, для ендоларингеальної міоаритеноїдхордектомії, а також для розсічення післяопераційних рубців при обмежених стенозах не довше 1 см. Ендоскопічне втручання часто використовується в поєднанні з радикальними та етапними реконструктивними пластичними операціями.

Для підвищення ефективності операцій на гортані та трахеї дотримуються низки правил. По-перше, хірург повинен бути знайомий з інформацією про ларинго-трахеальну хірургію та мати достатню кількість спостережень та асистування при операціях. Велике значення надається ретельному передопераційному обстеженню та вибору оптимального хірургічного підходу, спланованого покроково. Інтраопераційні дані часто серйозно впливають на результат операцій, тому необхідно пам'ятати, що обстеження не дає повної картини захворювання.

При оцінці пошкодження гортані та шийного відділу трахеї важливі такі критерії: локалізація, ступінь, розмір, щільність та межі пошкодження, ступінь звуження повітряного стовпа та його характер; рухливість голосових складок; ступінь руйнування хрящових кілець; окостеніння хряща; ступінь функціональних порушень.

Питання про обсяг хірургічного втручання вирішується суворо індивідуально. Основним завданням першого етапу хірургічного лікування є відновлення функції дихання. Іноді перший етап обмежується лише трахеостомією. Якщо дозволяє стан пацієнта, трахеостомію поєднують з трахеопластикою або ларинготрахеопластикою, імплантацією алохондрій, пластикою дефекту зміщеним клаптем шкіри, слизової оболонки. Кількість наступних етапів також залежить від багатьох факторів – перебігу ранового процесу, характеру вторинного рубцювання, загальної реактивності організму.

Для нормалізації дихання при гострій обструкції верхніх дихальних шляхів виконують трахеостомію; при неможливості її виконання в рідкісних випадках застосовують конікотомію. За відсутності умов для інтубації втручання проводять під місцевою анестезією. При відновленні просвіту дихальних шляхів у пацієнтів з гострим стенозом можлива деканюляція або хірургічне закриття трахеостоми. При хронічному стенозі гортані та трахеї трахеостомія є першим етапом хірургічного лікування. Вона виконується з ретельним дотриманням хірургічної техніки та відповідно до принципу максимального збереження елементів трахеї.

Техніка операції з формування трахеостомії

При виконанні трахеостомії необхідно враховувати ступінь гіпоксії, загальний стан пацієнта, індивідуальні конституційні параметри його статури (гіпер-, а- або нормостенічний), можливість розгинання шийного відділу хребта для доступу до передньої стінки трахеї.

Труднощі з проведенням трахеостомії можуть виникнути у пацієнтів з короткою, товстою шиєю та погано розгинаючимся шийним відділом хребта.

Перевага надається загальній анестезії (ендотрахеальна комбінована анестезія з введенням міорелаксантів), але частіше використовується місцева анестезія 1% розчином лідокаїну. Пацієнта розташовують у зворотному положенні Тренделенбурга – на спині з максимально відкинутою назад головою та подушкою під плечима. Надмірне нахил голови призводить до зміщення трахеї в краніальному напрямку та зміни анатомічних орієнтирів. У такій ситуації можливе виконання надмірно низької трахеостомії (на рівні 5-6 півкілець). При гіперекстензиї шиї також можливе зміщення брахіоцефального артеріального стовбура вище яремної вирізки, що супроводжується ризиком його пошкодження при ізоляції передньої стінки трахеї.

Серединний розріз роблять на шкірі та підшкірній клітковині шиї від рівня перснеподібного хряща до яремної вирізки грудини. Передню стінку трахеї пошарово ізолюють за допомогою вигнутих затискачів тупим способом. Це не слід робити на великій площі, особливо вздовж бічних стінок, оскільки існує ризик порушення кровопостачання цієї ділянки трахеї та пошкодження поворотних нервів. У пацієнтів з довгою, тонкою шиєю в цьому положенні перешийок щитоподібної залози зміщують вгору; у пацієнтів з товстою, короткою шиєю та ретростернальним розташуванням щитоподібної залози - вниз за грудину. Якщо зміщення неможливо, перешийок щитоподібної залози перетинають між двома затискачами та прошивають синтетичними розсмоктувальними нитками на атравматичній голці. Трахеостому формують на рівні 2-4 півкілець трахеї. Розмір розрізу повинен відповідати розміру канюлі; збільшення довжини може призвести до розвитку підшкірної емфіземи, зменшення – до некрозу слизової оболонки та прилеглих хрящів. Для формування трахеостомії краї шкіри без особливого натягу підводять до країв розрізу та вшивають позаду міжхрящових проміжків. У просвіт трахеї вводять трахеостомічні одно- або двоманжетні термопластичні трубки відповідного діаметра. Основні відмінності між цими трубками полягають у тому, що їх кут становить 105°. Такий анатомічний вигин дозволяє мінімізувати ризик ускладнень, пов’язаних з подразненням, спричиненим контактом цифрового кінця трубки зі стінкою трахеї.

Відразу після закінчення трахеостомії проводиться ендофібротрахеобронхоскопія для санації просвіту трахеї та бронхів. Для відновлення просвіту порожнистих органів шиї використовуються різні види ларинготрахеопластики та протезування гортані та трахеї.

Реконструктивні втручання на гортані є складними та потребують технічного забезпечення на всіх етапах операції. Протезування відіграє особливу роль у процесі реабілітації функцій гортані.

Залежно від конкретних патологічних змін та плану хірургічної реабілітації, всі варіанти протезування поділяються на два типи – тимчасові та постійні.

Основні завдання протезування:

• підтримка просвіту порожнистого органу:
• забезпечення формування стінок дихальних шляхів та травного тракту:
• розширення сформованого просвіту гортані та трахеї. Гортанно-трахеальні протези поділяються на знімні (багаторазові) та постійні, які вшиваються або вставляються в просвіт порожнистих органів та видаляються після досягнення функціонального результату лікування. До використовуваних гортанно-трахеальних протезів пред'являються такі вимоги: відсутність токсичності; біологічна сумісність; стійкість до впливу тканин та середовищ організму; здатність створювати необхідну геометрію; щільність та еластичність: непроникність для повітря, рідини та мікроорганізмів; можливість швидкої та надійної стерилізації. Функціональне протезування з метою правильного формування та загоєння операційної рани передбачає використання трахеотомічних трубок, виготовлених із сучасних термопластичних матеріалів необхідного розміру. Тривалість носіння протеза визначається індивідуально залежно від тяжкості патологічного процесу та обсягу реконструктивного хірургічного втручання. Етап післяопераційного протезування вважається завершеним після повної епітелізації всіх ранових поверхонь. До цього часу компенсуються основні фізіологічні функції порожнистих органів шиї, або для досягнення цього необхідні довгострокові тимчасові протези. Т-подібні силіконові трубки відповідного розміру використовуються як довготривалі протези.

Лікування пацієнтів з двостороннім паралічем гортані залежить від етіології захворювання, тривалості та тяжкості клінічних симптомів, ступеня функціональних порушень, характеру адаптивних та компенсаторних механізмів. Наразі немає єдиної тактики лікування двостороннього паралічу гортані. Хірургічні методи лікування двостороннього паралічу гортані поділяються на дві групи.

Методи, спрямовані на фіксоване розширення просвіту голосової щілини

Залежно від підходу до голосових складок розрізняють:

• трансларингеальний;
• ендоларингеальний;
• екстраларингеальний.

Методи відновлення рухливості голосових складок

При трансларингеальних методах доступ до ураженої голосової складки досягається через ларингофісуру, дисекцію внутрішньої оболонки гортані, підслизове видалення голосової складки з м’язовою масою та часткове або повне видалення черпакоподібного хряща. Заходи, спрямовані на запобігання утворенню рубця в області операції, включають використання в післяопераційному періоді різних роликових тампонів, розширювачів, трубок та протезів, серед яких найбільшого поширення набули Т-подібні трубки, виготовлені з різних матеріалів.

Ендоларарингеальні методи лікування паралічу серединної частини гортані включають різні методи латерофіксації голосової складки при прямому ларингосколіозі. Допускається часткове видалення черпакоподібного хряща. Переваги ендоларингеальних операцій полягають у тому, що вони менш травматичні та більшою мірою зберігають голосову функцію. Ендоларарингеальна хірургія не показана пацієнтам з анкілозом крикоартеноїдних суглобів, якщо неможливо встановити прямий ларингоскоп (пацієнти з ожирінням та товстою короткою шийкою). Складність післяопераційного внутрішньоорганного протезування може призвести до утворення рубцевих оболонок та спайок у задній частині голосової щілини та рубцевої деформації її просвіту.

Екстраларингеальні методи дозволяють зберегти цілісність слизової оболонки гортані. Хірургічний доступ до голосової частини гортані здійснюється через сформоване «вікно» в пластинці щитоподібного хряща. Складність методу головним чином пов'язана зі складністю підслизового накладання латерофіксуючого шва та його фіксації з максимальним відведенням голосової складки.

Найчастіше використовуються методи функціонально обґрунтованої трансларингеальної пластичної хірургії. У цьому випадку виконується одностороння міоаритеноїдхордектомія в поєднанні з латерофіксацією протилежної голосової складки з подальшим протезуванням сформованого просвіту гортані.

Якщо загальний соматичний стан пацієнта перешкоджає подальшій деканюляції, ларинготрахеопластику не проводять. Створюють постійну трахеостому, і пацієнта навчають самостійно змінювати трахеотомічну трубку; у цій ситуації він залишається хронічним канюлятором.

При поширеному рубцевому стенозі гортано-трахеальної локалізації завжди спостерігається дефіцит опорних життєздатних тканин у ділянці звуження або дефекту органу, різке зменшення або відсутність анатомічного просвіту гортані та трахеї внаслідок руйнування хрящових елементів та рубцевої дегенерації слизової оболонки з розвитком гортано-трахеальної атрезії. Це вимагає індивідуального підходу у виборі методу хірургічного лікування та протезування. Для відновлення анатомо-фізіологічних характеристик гортані та трахеї проводять реконструктивні операції з використанням альдотрансплантатів та гортано-трахеальних протезів.

За сприятливих обставин двоетапна операція дозволяє повністю відновити структурні елементи гортані та трахеї. Алохондральні хрящі імплантуються паратрахеально під час первинної реконструктивної операції. Якщо це неможливо з ряду причин (відшарування гортані від трахеї з діастазом 4 см і більше), на етапі реконструкції формуються структури гортані та задньої стінки трахеї по всій довжині, а згодом і бічних стінок трахеї. Відновлення дихання природними шляхами сприяє нормалізації функцій та фізіологічної роботи дихальних м'язів через відбитий дихальний цикл. Відновлена аферентація в центральній нервовій системі сприяє швидшому одужанню пацієнта.

Подальше управління

Після виписки зі стаціонару пацієнт повинен спостерігатися у отоларинголога в місцевій амбулаторії та хірурга, який проводив операцію, контролюючи стан верхніх дихальних шляхів кожні 2-3 тижні. Пацієнтам призначають фізіотерапевтичні процедури, інгаляції, фонопедичні вправи та дихальні вправи.

Термін непрацездатності при гострому стенозі гортані та трахеї залежить від етіології захворювання та ступеня ураження порожнистих органів шиї та становить у середньому 14-26 днів.

У пацієнтів із хронічним стенозом гортані та трахеї з порушеннями анатомічних та функціональних показників спостерігається стійке порушення працездатності протягом усього періоду лікування та реабілітації.