Гострий і хронічний стеноз гортані і трахеї: лікування

Лікування гострого та хронічного стенозов гортані і трахеї поділяють на консервативне та хірургічне. Консервативні методи лікування використовують при виявленні гострого стенозу помірного ступеня з невираженими клінічними проявами; гострій травмі, що не супроводжується значним ушкодженням слизової оболонки; ранніх постінтубаціонних зміни в гортані і трахеї без тенденції до прогресивного звуження їх просвіту. Також допускається консервативне ведення хворих з гострим і хронічним стенозом I-II ступеня за відсутності виражених клінічних проявів.

Для лікування хронічного рубцевого стенозу гортані і трахеї, що включає широкий спектр пошкоджень верхніх дихальних шляхів від надголосового відділу гортані до Карини, існують різні методи хірургічного лікування. В даний час виділяють два основних напрямки відновлювальної хірургії гортані і трахеї: гортанно-трахеальная реконструкція і циркулярна резекція патологічного ділянки. Вибір методу залежить від наявних у хворого показань і протипоказань.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показання до госпіталізації

Показання для термінової госпіталізації - наявність гострого стенозу гортані і трахеї, декомпенсація хронічного стенозу. Планову госпіталізацію здійснюють для проведення етапного хірургічного лікування.

Цілі лікування гострого і хронічного стенозу гортані і трахеї

Основна мета лікування - відновлення структури і функції порожнистих органів шиї шляхом хірургічної реконструкції та протезування пошкоджених гортанно-трахеальних структур. Кінцевий етап лікування - деканюляціі хворого.

Медикаментозне лікування гострого і хронічного стенозу гортані і трахеї

Медикаментозна терапія гострого стенозу гортані спрямована на швидке придушення запалення і зниження набряку слизової оболонки гортані і трахеї. Для цих цілей використовують препарати, що зменшують інфільтрацію тканин, які зміцнюють судинну стінку (гормони, антигістамінні препарати, препарати кальцію, діуретичні лікарські засоби). Стероїдні гормони призначають в гострому періоді протягом 3-4 днів внутрішньовенно, а потім - 7-10 днів перорально з поступовим зниженням дози до стихання запальних явищ і нормалізації дихання.

При призначенні гормональних препаратів після реконструктивної операції більш сприятливо протікають репаративні процеси, сформування грануляціоіной тканини, епітелізація поверхні рани; підвищується ймовірність приживлення ауто- і аллотрансплантатов.

Питання показань і строків лікування різних форм стенозов слід вирішувати з урахуванням можливості ураження внутрішніх органів. Наявність тривалого стенозу вважають підставою для вжиття заходів до попередження розвитку або лікування вже розвилися поразок відповідних органів і систем організму. При відсутності екстрених показань в передопераційному періоді проводять комплексне обстеження, за показаннями - консультації фахівців (кардіолога, терапевта, ендокринолога, нейрохірурга) та корекцію наявних порушень. Антибіотикопрофілактику призначають за 48 год до передбачуваної планової операції. Для запобігання гнійно-септичних ускладнень та інфікування трансплантатів при термінової трахеостомії антибіотики вводять интраоперационно.

Основні причини повторних оперативних втручань у хворих з хронічним гортанно-трахеальним стенозом - гнійно-запальні ускладнення, що викликають екструзії трансплантатів, рестеноз сформованого гортанно-трахеального просвіту. Етіотропну і патогенетичну терапію призначають з урахуванням результатів мікробіологічного дослідження ранового і чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. Препарати вводять парентерально або внутрішньовенно протягом 7-8 днів. Після поліпшення стану пацієнтів переходять на пероральний прийом антибіотиків протягом 5-7 днів. Всі операції з використанням імплантів вважають "брудними", що супроводжуються високим ризиком розвитку інфекцій в області хірургічного втручання. З точки зору ефективності та безпеки найбільш прийнятні цефалоспорини I-II покоління (цефазолін, цефуроксим) і інгібіторозащіщённие амінопеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам).

Терміни проведення протизапальної терапії коригують залежно від супутніх захворювань. Так, у хворих з вірусними гепатитами pепаратівние властивості тканин значно знижені. Післяопераційний період, як правило, ускладнюється запаленням в зоні операції і надмірним утворенням рубців. Симптоматичну терапію таким хворим призначають в залежності від вираженості запальних явищ, одночасно з призначенням гепатопротекторів. Для запобігання неконтрольованого рубцевого процесу необхідно використовувати лікарські засоби, які стимулюють регенераторні здатність тканин і перешкоджають утворенню грубих рубців.

Симптоматична терапія полягає в проведенні 8-10 сеансів гіпербаричної оксигенації, загальнозміцнюючу терапії. Для ліквідації запальних явищ в зоні операції використовують препарати місцевої дії мазі з фузідовой кислотою, мупіроцин, гепариноїди, а також містять гепарин натрію + бензокаин + бензілнікотінат або алантоїн + гепарин натрію + цибулі ріпчастої екстракт. Для поліпшення регенеративних здібностей тканин гортані і трахеї призначають лікарські засоби, що поліпшують тканинний кровообіг (пентоксифілін, актовегін), антиоксиданти (зтілметілгідроксіпірідіна сукцинат, ретинол + вітамін Е, мельдоній), комплекс витаминок групи В (полівітаміни), гликозамин в порошках (10-20 днів ) і фізіотерапевтичне лікування (фонофорез і електрофорез, магнітолазерна терапія протягом 10-12 днів).

Протягом перших 3 діб після операції щодня проводять санаційну ендофібротрахеобронхоскопію з введенням антибіотиків і муколітичних лікарських засобів (розчин гндроксіметілхіноксіліндіоксіда 0,5%, ацетилцистеїн, трипсин + хімотрипсин, солкосерил). Згодом ендофібротрахеобронхоскопію необхідно проводити кожні 5-7 днів для здійснення санації та контролю лікування до повного стихання запалення трахеобронхіального дерева.

[8], [9], [10], [11], [12]

Хірургічне лікування гострого і хронічного стенозу гортані і трахеї

При гортанпо-трахеальной реконструкції застосовують втручання, суть яких полягає в зміні структури елементів хрящового каркаса дихальної трубки, заміщення епітеліальних структур слизової оболонки трахеї і імплантації або транспозиції структур, що забезпечують голосовий і захисну функцію.

Розвиток реконструктивної хірургії гортані і трахеї включає два основних напрямки:

• вдосконалення хірургічної техніки і попередження ускладнень;
• профілактику стенозирования в ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Обсяг оперативного втручання визначають в кожному конкретному випадку в залежності від етіології основного захворювання, з умовою максимальної радикальності операції. Можливі міоарітеноідхордектомія з латерофіксаціей протилежної голосової складки, редрессація перстневидного хряща, формування структур гортані і трахеї за допомогою аллохрящей.

Гортанно-трахеальная реконструкція в первинному варіанті являє собою сукупність маніпуляцій, в результаті яких створюють дихальний контур від вестибулярного відділу гортані до грудного відділу трахеї. Формують відсутні ділянки стінок гортані і трахеї (за рахунок ауто- і аллотканей) і здійснюють функціональне протезування.

Виділяють наступні способи реконструкції гортані і трахеї:

• резекція арки перстневидного хряща і початкового відділу трахеї з тіреотрахеальним анастомозом;
• формування пошкоджених структур гортані і трахеї з інтерпозицією хрящового імпланта;
• пластика дефекту васкуляризированной вільним клаптем;
• структурна пластика м'язовими клаптями і аллотканямі;
• пластика дефектів за допомогою періостальіих або періхондріальних клаптів;
• кругова циркулярна резекція з анастомозом "кінець в кінець";
• ендонротезірованіе реконструйованої гортані з використанням стентів - протезів різної конструкції.

Розвиток і вдосконалення гібковолоконной оптики дозволило досить широко використовувати ендоскопію як для діагностики, так і для лікування стенозу гортані і трахеї. Як правило, ці втручання застосовують при рубцево-грануляційному формується стенозі, папилломатозе гортані, для ендоларінгеально міоарітеноідхордектоміі, а також розсічення післяопераційних рубців при обмежених стенозах протяжністю не більше 1 см. Найчастіше ендоскопічне втручання використовують в поєднанні з радикальними і етапними реконструктивно-пластичні операції.

Для підвищення ефективності операцій на гортані і трахеї дотримуються ряду правил. По-перше, хірург повинен бути знайомий з інформацією по Горгани-трахеальной хірургії і мати достатню кількість спостережень іассістенцій в операціях. Велике значення надають ретельному доопераційну обстеження і вибору оптимального хірургічного підходу, спланованого покроково. Інтраопераційні знахідки часто серйозно впливають на результат операцій, тому необхідно пам'ятати, що обстеження не дає повної картини захворювання.

В оцінці пошкоджень гортані і шийного відділу трахеї важливі такі критерії: розташування, ступінь, розмір, щільність і кордони пошкодження, ступінь звуження повітряного стовпа і його характер; рухливість голосових складок; ступінь руйнування хрящових кілець; окостеніння хрящів; ступінь порушення функцій.

Питання про обсяг хірургічного втручання вирішують строго індивідуально. Основне завдання першого етапу хірургічного лікування - відновлення дихальної функції. Іноді перший етап обмежується тільки трахеостомией. Якщо дозволяє стан пацієнта, трахеостомию поєднують з трахеопластікой або ларінготрахеопластікой, імплантацією аллохрящей, пластикою дефекту переміщеними шкірним клаптем, слизовою оболонкою. Кількість наступних етапів також залежить ог багатьох факторів - течії пораненого процесу, характеру вторинного рубцювання, загальної реактивності організму.

Для нормалізації дихання в разі гострої обструкції верхніх дихальних шляхів проводять трахеостомию, при неможливості її здійсненні в окремих випадках може бути застосована коникотомия. За відсутності умов для інтубації вмшательство виробляють під місцевою анестезією. При відновленні просвіту дихальних шляхів у хворих з гострим стенозом можлива деканюлізація або закриття трахеостоми хірургічним шляхом. При хронічних стенозах гортані і трахеї Трахеостомія - перший етап хірургічного лікування. Її виконують з ретельним дотриманням хірургічної техніки і відповідно до принципу максимального збереження елементів трахеї.

Техніка операції формування трахеостоми

При проведенні трахеостомії необхідно враховувати ступінь гіпоксії, загальний стан хворого, індивідуальні конституціональні параметри його статури (гіпер-, а- або нормостенического), можливість розгинання шийного відділу хребта для доступу до передньої стінки трахеї.

Складнощі при проведенні трахеостомии можуть виникати у хворих з короткою товстою шиєю, погано розгинається шийним відділом хребта.

Перевагу віддають загального знеболювання (зндотрахеальная комбінований наркоз з введенням м'язових релаксантів), однак частіше використовують місцеву анестезію 1% розчином лідокаїну. Положення хворого в зворотному позі Тренделенбурга - на спині з максимально відведеної назад головою і валиком під плечима. Надмірне закидання голови призводить до змішання трахеї в краніальному напрямку і зміни анатомічних орієнтирів. У такій ситуації можливе виконання надмірно низької трахеостомии (на рівні 5-6 півкілець). При перерозгинанні шиї також не виключено зміщення плечеголовного артеріального стовбура вище яремної вирізки, що супроводжується ризиком його пошкодження при виділенні передньої стінки трахеї.

Виробляє серединний розріз шкіри і підшкірної клітковини шиї від рівні перстневидного хряща до яремної вирізки грудини. Вигнутими зажимами тупим шляхом шляхом пошарово виділяють передню стінку трахеї. Не слід робити цього на великому протязі, особливо по бічних стінок, оскільки існує ймовірність порушення кровопостачання даної ділянки трахеї і пошкодженні зворотних нервів. У пацієнтів з довгою тонкою шиєю в такому положенні перешийок щитовидної залози зміщений догори; у хворих з товстої короткою шиєю і загрудинної розташування щитовидної залози - донизу за грудину. При неможливості усунення перешийок щитовидної залози перетинають між двома зажимами і прошивають синтетичними розсмоктується нитками на атравматической голці. Трахеостому формують иа рівні 2-4 півкілець трахеї. Величина розрізу повинна відповідати розміру канюлі; збільшення довжини може привести до розвитку підшкірної емфіземи, зменшення - до некрозу слизової оболонки і прилеглих хрящів. Для формування трахеостоми краю шкіри без особливого натягу підводять до країв розрізу і підшивають за межхрящевая проміжки. У просвіт трахеї вводять трахеостомические одно- або двох-манжеточной термопластичні трубки відповідного діаметру. Основні відмінності цих трубок полягають в тому, що їх кут становить 105 °. Такий анатомічний вигин дозволяє максимально зменшити ризик розвитку ускладнень, пов'язаних з роздратуванням, що викликається зіткненням дігтального кінця трубки з стеікой трахеї.

Відразу після закінчення трахеостомии виконують ендофібротрахеобронхоскопію з метою санації просвіту трахеї і бронхів. Для відновлення просвіту порожнистих органів шиї використовують різні види ларінготрахеопластікі і протезування гортані і трахеї.

Реконструктивні втручання на гортані відрізняються складністю і необхідністю технічного забезпечення всіх етапів операції. Особливу роль в процесі реабілітації функцій гортані грає протезування.

Залежно від конкретних патологічних змін і плану хірургічекой реабілітації всі варіанти протезування подразделнют на дна виду - тимчасові і постійні.

Основні завдання протезування:

• підтримання просвіту порожнього органа:
• забезпечення формування стінок дихальних шляхів і травного тракту:
• дилатація сформованого просвіту гортані і трахеї. Гортанно-трахеальні протези поділяють на знімні (багаторазового використання) і постійні, які вшивають або вводять в просвіт порожнистих органів і витягають після досягнення функціонального результату лікування. До використовуваним гортанно-трахеальним протезів висувають такі вимоги: відсутність токсичності; біологічна сумісність; стійкість до впливу тканин і середовищ організму; можливість створення необхідної геометрії; щільність і еластичність: непроникність для повітря, рідини і мікроорганізмів; можливість швидкої і надійної стерилізації. Функціональне протезування з метою правильного формування і загоєння операційної рани передбачає використання трахеотомічну трубок з сучасних термопластичних матеріалів необхідного розміру. Тривалість носіння протеза визначають індивідуально в залежності від вираженості патологічного процесу і обсягу реконструктивної операції. Етап післяопераційного протезування вважають завершеним після повної зпітелізаціі всіх ранових поверхонь. До цього моменту основні фізіологічні функції порожнистих органів шиї компенсовані, або для здійснення цього необхідно тривалий тимчасове протезування. В якості довгострокового протезування використовують Т-образні силіконові трубки відповідного розміру.

Лікування хворих з двостороннім паралічем гортані залежить від етіології захворювання, тривалості і вираженості клінічної симптоматики, ступеня функціональних розладів, характеру адаптаційних і компенсаторних механізмів. Єдиної тактики лікування двостороннього паралічу гортані в даний момент не існує. Хірургічні методи лікування при двосторонньому паралічі гортані поділяють на дві групи.

Методи, спрямовані на фіксоване розширення просвіту голосової щілини

Залежно від підходу до голосових складок виділяють:

• трансларінгеальние;
• ендоларінгеально;
• екстраларінгеальние.

Методи, що дозволяють відновити рухливість голосових складок

При трансларінгеальних методах доступ до ураженої голосової складці здійснюють за допомогою ларінгофіссури, розсічення внутрішньої мембрани гортані, подслизистого видалення голосової складки з м'язовим масивом і частковим або тотальним видаленням черпаловидного хряща. Заході, спрямовані на попередження утворення рубця в зоні операції включають застосування в післяопераційному періоді різних валик-тампонів, дилататоров, трубок і протезів, серед яких найбільшого поширення набули Т-подібні трубки з різних матеріалів.

Ендоларінгеально методи лікування серединних паралічів гортані включають різні способи латерофіксаціі голосової складки при прямій ларногосколіі. Допускається часткове видалення черпаловидного хрящі. Переваги зндоларінгеальних операцій полягають в тому, що вони менш травматичні і та більшому ступені зберігають голосову функцію. Проведення ендоларінгеально операції не показано хворим з анкілозом перстнечерпаловидной суглобів, при неможливості встановлення прямого ларингоскопа (огрядні хворі з товстої короткою шиєю). Складність післяопераційного внутрішньоорганного протезування може призводити до утворення рубцевих мембран і спайок в задньому відділі голосової щілини і рубцевої деформації її просвіту.

Екстраларінгеальние методи дозволяють зберегти цілісність слизової оболонки гортані. Хірургічний доступ до голосового відділу гортані здійснюють через сформований «вікно» в пластині щитовидного хряща. Складність методу пов'язана головним чином з труднощами подслизистого накладення латерофіксірующего шва і закріплення його при максимальному відведенні голосової складки.

Найбільш часто використовують функціонально виправдані методи трансларінгеальной пластики. В даному випадку виробляють односторонню міоарітеноідхордектомію в поєднанні з латерофіксаціей протилежної голосової складки, з подальшим протезуванням сформованого просвіту гортані.

Якщо по общесоматической станом пацієнт не може бути згодом деканюлірован, ларінготрахеопластіку не проводять. Формують стійку трахеостому, хворого навчають самостійної зміні трахеотомічної трубки; в такій ситуації він залишається хронічним канюляром.

При поширеному рубцевому стенозі гортанно-трахеальной локалізації завжди є дефіцит опорних життєздатних тканин в зоні звуження або дефекту органу, різке зменшення або відсутність анатомічного просвіту гортані і трахеї за рахунок деструкції хрящових елементів і рубцевої дегенерації слизової оболонки з розвитком гортанно-трахеальной атрезії. Це вимагає індивідуального підходу у виборі методу хірургічного лікування та протезування. Для відновлення анатомо-фізіологічних характеристик гортані і трахеї виробляють реконструктивні операції з використанням алдотрансплантатов і гортанно-трахеальних протезів.

При сприятливому збігу обставин двоетапна операція дозволяє повноцінно відновити структурні елементи гортані і трахеї. Аллохрящ імплантують паратрахеальние в ході первинної реконструктивної операції. Якщо по ряду причин це неможливо (відрив гортані від трахеї з диастазом 4 см і більше), на етапі реконструкції формують структури гортані і задньої стінки трахеї на всьому протязі, а згодом - бічні стінки трахеї. Відновлення дихання через природні шляхи сприяє нормалізації функцій і фізіологічної роботі дихальної мускулатури через відбитий дихальний цикл. Відновлена афферентация в ЦНС сприяє швидшому одужанню хворого.

Подальше ведення

Після виписки зі стаціонару хворого повинні спостерігати оториноларинголог в поліклініці за місцем проживання та оперував хірург, здійснюючи контроль стану верхніх дихальних шляхів через кожні 2-3 тижні. Пацієнтам показані фізіотерапевтичні процедури, інгаляції, фонопедические заняття і дихальна гімнастика.

Терміни непрацездатності при гострому стенозі гортані і трахеї залежать від етіології захворювання і ступеня пошкодження порожнистих органів шиї і складають в середньому 14-26 днів.

Хворі з хронічним стенозом гортані і трахеї з порушенням анатомо-функціональних показників мають стійке порушення працездатності на весь період лікування і реабілітації.