Гострий і хронічний стеноз гортані та трахеї - Причини та патогенез

Причини гострого та хронічного стенозу гортані та трахеї

Серед етіологічних факторів виділяють інфекційно-алергічні, ятрогенні, нейрогенні, травматичні, ідіопатичні, компресійні (здавлення структур гортані-трахеї ззовні). Причинами гострого стенозу гортані можуть бути:

• гострі запальні процеси гортані або загострення хронічних (набряковий, інфільтративний, флегмонозний або абсцедуючий ларингіт, загострення хронічного набряково-поліпозного ларингіту);
• механічні, термічні та хімічні травми гортані;
• вроджена патологія гортані;
• стороннє тіло гортані;
• гострі інфекційні захворювання (дифтерія, скарлатина, кір, тиф, малярія тощо):
• алергічна реакція з розвитком набряку гортані;
• інші захворювання (туберкульоз, сифіліс, системні захворювання).

Причинами хронічного стенозу гортані та трахеї можуть бути:

• тривала штучна вентиляція легень та трахеостомія;
• операції на щитовидній залозі з пошкодженням поворотних нервів та розвитком двостороннього паралічу гортані внаслідок порушення її іннервації (периферичного та центрального походження);
• механічна травма гортані та грудної клітки;
• гнійно-запальні захворювання, ускладнені перихондритом гортані та трахеї.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез гострого та хронічного стенозу гортані та трахеї

Патогенез гострого та хронічного рубцевого стенозу верхніх дихальних шляхів залежить від етіологічного фактора. Пошкодження слизової оболонки, особливо в поєднанні з травмою м'язів і хрящів трахеї, призводить до інфікування її стінки та розвитку в ній гнійно-запального процесу. На різних стадіях формування стенозу основними факторами, що визначають патологічні прояви, вважаються розвиток гіпоксії (кисневого голодування) та гіперкапнії (надлишку вуглекислого газу в крові). Накопичення CO2 викликає збудження дихального та вазомоторного центрів. На тлі гострої гіпоксії розвиваються симптоми ураження ЦНС: страх, рухове збудження, тремор, порушення серцевої та вегетативної діяльності. Ці зміни є оборотними при своєчасному лікуванні. Якщо причину стенозу важко усунути, то після закінчення гострого періоду, з якого пацієнта виводять за допомогою трахеостомії, захворювання приймає тривалий хронічний перебіг.

Патогенез хронічного стенозу гортані та трахеї залежить від інтенсивності пошкоджувального фактора, часу його впливу та площі поширення. Паралітичний стеноз гортані зумовлений порушенням рухливості її елементів. Причинами цих станів можуть бути параліч гортані різної етіології, анкілоз періаритеноїдних зчленувань, що призводить до медіанного або парамедіанного положення голосових складок.

Постінтубаційні зміни гортані та трахеї виникають внаслідок травми під час введення трубки та її тиску на слизову оболонку гортані та трахеї під час штучної вентиляції легень, недотримання техніки інтубації, трахеостомії. Серед інших факторів, що впливають на розвиток ускладнень, відзначаються тривалість інтубації, розмір, форма та матеріал трубки, її зміщення в просвіті гортані. Описано наступний механізм розвитку рубцевого процесу: пошкоджуючий фактор викликає утворення дефекту слизової оболонки та хрящів гортані та трахеї, приєднується вторинна інфекція, яка провокує хронічне запалення, що поширюється на слизову оболонку, надхрящницю та хрящовий скелет верхніх дихальних шляхів. Це призводить до утворення грубої рубцевої тканини та рубцевої деформації просвіту гортані та трахеї. Процес затягнутий у часі та триває від кількох тижнів до 3-4 місяців. Запалення хрящової тканини є обов'язковим компонентом у розвитку хронічного стенозу.

Патогенез постінтубаційного рубцевого стенозу гортані та трахеї базується на ішемії слизової оболонки гортані та трахеї в зоні тиску інтубаційної трубки.

Причинами розвитку рубцево-стенотичного процесу можуть бути:

• травма слизової оболонки гортані та трахеї під час інтубації;
• тиск надувної манжети на слизову оболонку дихальних шляхів;
• форма та розмір інтубаційної трубки:
• матеріал, з якого він виготовлений;
• склад мікрофлори нижніх дихальних шляхів (включаючи бактеріальне запалення):
• трахеостомія з пошкодженням перснеподібного хряща, трахеостомія за Б'єрком:
• атипова нижня трахеостомія;
• бактеріальне запалення ділянки трахеостомії;
• тривалість інтубації.
• медіальна поверхня черпакоподібного хряща, крикоартеноїдний суглоб, голосові відростки:
• задня частина голосової щілини та міжчерепна ділянка;
• внутрішня поверхня перснеподібного хряща в субхондральній ділянці;
• ділянка трахеостомії:
• місце фіксації надувної манжети в шийному або грудному відділі трахеї:
• рівень дистальної частини ендотрахеальної трубки.

Порушення мукоциліарного кліренсу призводить до секреторного стазу та сприяє інфекції, що спричиняє перихондріт, хондріт, а потім некроз, що поширюється на перстнеподібний хрящ, перстнечерепашний суглоб та хрящові структури верхньої частини трахеї. У динаміці ранового процесу чітко простежуються три періоди:

• розплавлення некротичних тканин та очищення дефекту через запалення;
• проліферація елементів сполучної тканини з утворенням грануляційної тканини, яка відновлює пошкодження:
• фіброз грануляційної тканини з утворенням рубця та епітелізацією останнього.

У патогенезі стенозу велике значення мають загальний стан пацієнта, супутні захворювання, черепно-мозкові травми, цукровий діабет, вік пацієнта.

Стеноз верхніх дихальних шляхів, як гострий, так і хронічний, призводить до розвитку дихальної недостатності обструктивного типу різного ступеня тяжкості. У цьому випадку нормальний газовий склад крові не підтримується, або забезпечується включенням компенсаторних механізмів, що призводить до зниження функціональних можливостей організму. При тривалій гіпоксії організм адаптується до нових умов шляхом перебудови органів (зміни в легенях, мозковому кровообігу та внутрішньочерепному тиску, розширення порожнин серця, порушення системи згортання крові тощо). Ці зміни можна назвати стенотичною хворобою.

В результаті рубцевого процесу на тлі хронічного запалення розвиваються структурні та функціональні пошкодження гортані та трахеї різного ступеня тяжкості, що призводить до стійкої інвалідності пацієнтів.