Грижа стравоходу: причини, ознаки, як лікувати?

Патології, пов'язані з порушенням роботи шлунково-кишкового тракту, завжди є великою неприємністю для людини, тому що перешкоджають однієї з його основних фізіологічних потреб - харчування. Стравохід - невід'ємна ланка в системі доставки їжі всередину шлунка, де і починається її перетравлювання. Він являє собою досить вузьку трубку з м'язів, довжина якої у дорослої людини становить чверть метра. Потрапляючи з рота в стравохід, їжа насичується слизом і за допомогою їх скорочення - перистальтики просувається до шлунку. Закінчується він сфинктером - спеціальної замикаючої системою, яка не дозволяє вмісту направлятися назад. Незважаючи на простоту анатомії органу, існує чимало його патологій, в тому числі грижа стравохідного отвору діафрагми.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

За статистикою при дослідженні грижі стравоходів виявляють у 5-7% пацієнтів, які звернулися зі скаргами на проблеми шлунка. Від усіх видів гриж ці складають 2%. До неї схильні більше жінки, ніж чоловіки і люди старшого віку.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Причини грижі стравоходу

Основна тенденція появи гриж - дисбаланс між внутрішньочеревним тиском і опором йому м'язів живота. Чому це відбувається? Причини, що призводять до цього, можуть критися в:

• особливості конституції людини, передає йому у спадок;
• вікові зміни, що супроводжуються стоншенням сполучних тканин;
• вагітності, важких пологів;
• фізичній праці, що вимагає великої напруги;
• зміні ваги: ожирінні або виснаженні;
• хронічних патологій травної системи, пов'язаних з порушенням моторики шлунка, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки;
• окремих захворюваннях ендокринних залоз.

[20], [21], [22]

Фактори ризику

Виходячи з причин, що призводять до утворенню гриж, можна виділити фактори ризику, що провокують їх появу:

• похилий вік;
• травми живота;
• хронічні запори;
• утруднення сечовипускання при аденомі простати;
• сильний безперервний кашель, викликаний захворюваннями бронхо-легеневої системи, наприклад, хронічним обструктивним бронхітом;
• шкідливі звички.

Від взаємодії зазначених чинників залежить локалізація і характер грижі.

[23], [24], [25], [26]

Патогенез

Що собою являє грижа стравохідного отвору діафрагми, інше її назва хіатальная? Діафрагма - основна м'яз, що відокремлює простір з черевними органами від грудних. Вона має куполоподібну форму, спрямовану вгору, з отвором для стравоходу в центрі. Патогенез захворювання полягає в зміщенні того чи іншого органу черевної порожнини до грудної через цей отвір через ослаблення діафрагми, а також іншого її дефекту. Це відбувається при вдиху, коли отвір розширюється і утворюються, так звані, грижові ворота. У цей час органи очеревини отримують вільний доступ в грудну клітку і переміщаються туди.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Симптоми грижі стравоходу

Першими ознаками, що свідчать про грижу стравоходу, є:

• печія - спостерігається у більшості пацієнтів: від легкої, майже не впливає на стан, до важкої, що не дає працювати. Найчастіше виникає при нахилах, після їжі, може посилюватися вночі;
• біль - як болить грижа стравоходу? Їй властиво відчуватися в положенні лежачи і під час нахилів, її можна сплутати з серцевими нападами. Іноді вона носить оперізуючий характер, віддається в спину. На інтенсивність болю впливають наявні захворювання серця;
• відрижка повітрям, іноді вмістом шлунку, після чого з'являються сильні болі за грудиною або в області епігастрії, зникаючі при прийомі засобів, нейтралізують дію соляної кислоти;
• відрижка, спостерігається у третини хворих. Воно з'являється, коли нахиляються, їдять або лягають. Блювотні маси при цьому бувають досить рясними, містять в собі з'їдену їжу або шлунковий різкість;
• ком у горлі - з'являється при вживанні рідкої їжі, швидкому жуванні;
• дисфагія або порушення ковтання, зустрічається від 7% до 40% випадків захворювання, часто виникає при прийнятті їжі контрастних температур;
• гикавка (близько 3% пацієнтів), як правило, пов'язана з прийомом їжі, і триває протягом тривалого часу;
• здуття живота - відчувається тиск у верхній його частині;
• відчуття печіння і навіть болю в горлі, язиці- виникає внаслідок опіку ротової порожнини і гортані шлунковим вмістом з соляною кислотою, що потрапляють при відрижці;
• температура - рідко, але зустрічається підвищення до 37,1-38 ⁰ С протягом тривалого часу.

Грижа стравоходу у дитини

Передумовою грижі стравоходу у дитини є потоншення м'язового шару діафрагми на ранній стадії розвитку ембріона або плода. Це пов'язано з особливостями обміну між матір'ю і майбутньою дитиною. Далі внутрішньочеревний тиск призводить до випинання органів травлення в цю недорозвинену діафрагму. Бувають і придбані грижі. Вони виникають внаслідок закритих травм живота, грудної клітини. Причиною їх появи можуть бути також такі захворювання, як туберкульоз, поліомієліт. Грижа стравоходу у немовлят проявляється особливо яскраво: з'являється синюшність шкірних покривів і слизової, відбувається постійне зригування, а то і блювота, гикавка. Дитина тривожний, плаксивий. Порушення харчування призводить до відставання розвитку, анемії.

[41]

Грижа стравоходу при вагітності

Вагітність - фізіологічний стан жінки, при якому досить часто виникає грижа стравохідного отвору діафрагми. Імовірність її появи більше у вагітних старше 30 років і неодноразово народжували. Розвиток гриж, як правило, обумовлено блювотою, викликаної токсикозом, зростаючим внутрішньоутробним тиском, ослабленням тонусу діафрагми і сфінктера між шлунком і стравоходом. Симптоми такі ж, як і в іншої категорії хворих: печія, труднощі ковтання, зригування, підвищене слиновиділення, що посилюються при спробі лягти. Якщо в першому триместрі вагітності блювоту можна віднести на рахунок токсикозу, то в наступний період такі прояви повинні насторожити і змусити звернутися до фахівців. Анемія у другій половині виношування дитини є непрямим підтвердженням діагнозу.

Стадії

Існує кілька ступенів розвитку грижі стравоходу, вони обумовлені обсягом органів, що проникають в грудину:

• 1 ступінь - їй відповідає незначне випинання верхнього відділу шлунка, він всього лише злегка піднімає діафрагму, але сфінктер залишається на місці. На цьому етапі симптоми або відсутні, або незначні і виражаються в легкому нездужанні;
• 2 ступінь - нижня частина стравоходу і частково шлунок проникають в грудну порожнину, симптоми стають більш вираженими, дискомфорт посилюється: з'являється відрижка, печія, іноді виникає утруднення при проходженні порцій їжі;
• 3 ступінь - найважча, здатна викликати серйозні ускладнення: в область грудини потрапляє не тільки верхня частина шлунка, але і воротар, а іноді навіть петлі тонкого кишечника. Хворий відчуває весь набір симптомів, описаних вище.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Форми

Грижі стравоходу класифікуються наступним чином:

• бессимптомная, при якій симптоматика відсутня. Властива невеликим грижам, виявляють випадково при інших обстеженнях;
• аксіальна або плаваюча (змінна), вільно мігрує в грудну область з черевної, коли змінюється положення тіла, проявляється болем в шлунку, за грудиною, під лопатками, може віддаватися в шию і щелепу. Це самий часто зустрічається вид гриж (близько 90% всіх випадків);
• параезофагеальние або фіксована, для неї властиво розташовуватися збоку від стравоходу, вона не здатна переміщатися в залежності від положення тіла;
• змішана, поєднує в собі механізми утворення, властиві двом попереднім;
• вроджена, утворюється в результаті дефекту - короткого стравоходу.

[48], [49]

Ускладнення і наслідки

Грижа стравоходу може привести до таких серйозних захворювань як:

• виразка грижової частини шлунка;
• хронічний гастрит;
• анемія, стравоходу і шлунковий кровотечі;
• обмеження, найнеприємніше ускладнення, що приводить до розтягування і навіть розриву. В результаті цього в плевральній області відбувається скупчення рідини і виникає запалення тканин грижі стравоходу і інших органів, що дуже небезпечно і може спричинити розвиток сепсису.

Чи може зникнути грижа стравоходу? Сама по собі вона нікуди не дівається, але при дотриманні правил харчування, здорового способу життя, зміцнення стінок живота з нею можна жити, якщо вона на перших двох стадіях розвитку.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Діагностика грижі стравоходу

Діагностика в даному випадку - серйозна процедура, завданням якої є правильність визначення діагнозу, необхідного для успішного лікування патології. Так як клінічна картина часто нагадує прояв інших захворювань, обстеження носить ретельний характер і вимагає величезної відповідальності від фахівця.

Аналізи в разі грижі стравоходу не несуть достатньої інформації, яка визначає діагноз, тому складаються із загальних аналізів крові та сечі, біохімічного аналізу крові - звичайних індикаторів загального стану організму.

У разі кровотечі рівень еритроцитів падає.

Основне завдання встановлення діагнозу покладається на інструментальну діагностику. Діагностичні заходи при грижі стравохідного отвору складаються з:

• рентгенологічного обстеження з використанням барієвої контрасту (невелика доза іонізуючого випромінювання дає можливість отримати знімок);
• гастроскопії - візуального визначення стану шлунка і стравоходу за допомогою спеціальної трубочки, оснащеної відеокамерою;
• езофагоманометріі - дослідження моторики стравоходу, що дозволяє виявляти навіть рентгено-негативні грижі;
• pH-метрії - встановлення кислотності шлунка;
• МРТ і КТ стравоходу і шлунка робиться тільки в тих випадках, коли попередні дослідження не дали чіткої клінічної картини. В цьому випадку КТ показує фізіологічний стан органів, а МРТ - хімічну будову тканин.

[56], [57], [58], [59], [60]

Диференціальна діагностика

Різноманітна симптоматика харчових гриж, часто супроводжується різними патологіями харчового шляху і іншими захворюваннями, викликає труднощі диференціальної діагностики. Грижа може диференціюватися з паралічем діафрагми, ампулою стравоходу (фазового стану під час його рухової активності), виразкою його дистального відділу, кардіологічними патологіями: стенокардією, ішемічною хворобою серця, інфарктом міокарда. Діагноз уточнюється на основі більш поглибленого дослідження.

Лікування грижі стравоходу

Після постановки діагнозу лікар призначає відповідне для конкретного випадку лікування. Практикуються два методи терапії пацієнта: медикаментозний і хірургічний. Хворому призначається ряд препаратів, що нейтралізують підвищену кислотність шлунка і обволакивающих її слизову. Якщо таке лікування не призводить до очікуваних результатів, вдаються до оперативного втручання.

Лікарське лікування

Для медикаментозного лікування діафрагмальної грижі використовують такі препарати:

• антациди (маалокс, альмагель, фосфалюгель) для нейтралізації надлишку соляної кислоти в шлунку.

Маалокс - знижує кислотність, адсорбує кислоту і гази, обволікає слизову, спричиняє протекторну і болезаспокійливу дію. Виробляється в таблетках і суспензії, розфасованої в пакетики або флакони. Приймають через годину-півтори після їжі. Одну або дві таблетки кладуть під язик і розсмоктують. Доза суспензії - пакет або столова ложка. Протипоказаний при вираженій патології нирок. Можливі побічні явища у вигляді розвитку дефіциту фосфору;

• прокинетики (Домрид, церукал, мотіліум) для відновлення правильного напрямку руху їжі по травному тракту.

Домрид - існує в таблетках і суспензії. Сприяє посиленню моторики стравоходу, шлунка. Противорвотное засіб. Рекомендований для прийому за 20-30 хвилин перед їжею: 1 таблетка або відміряють мірної ложкою призначена лікарем доза тричі на день. При необхідності доза збільшується, але не більше 80 мг на добу. Прийом препарату може викликати тривожність, безсоння, головний біль, судоми, порушення спорожнення кишечника, порушення серцевого ритму, алергію. Чи не призначається в таблетках дітям до 12 років, пацієнтам з порушеннями роботи нирок і печінки, з шлунково-кишковими порушеннями;

• блокатори рецепторів гістаміну (фамотидин, роксатідін, ранітидин) для зниження вироблення соляної кислоти.

Фамотидин - таблетки, пригнічують її секрецію, знижують активність ферменту пепсину. Призначаються індивідуально, в середньому по таблетці 4 рази на день. Можуть викликати запаморочення, порушення травлення, підвищену стомлюваність, бронхоспазм, аритмію. Має протипоказання для вагітних, під час лактації, при алергії на компоненти;

• інгібітори протонного насоса (Нольпаза, омепразол, контралоку), їх дія аналогічно попередньої групі, але з меншими побічними ефектами.

Нольпаза - у формі таблеток, вранці перед прийомом їжі ковтається цілком одна таблетка, курс лікування триває 2-4 тижні. У разі необхідності можуть призначати 2 штуки. У більшості випадків препарат добре переноситься, але зрідка може виникати нудота, перевищення норми печінкових ферментів, набряки, порушення зору. Має протипоказання у разі індивідуальної непереносимості, невротичної диспепсії. Чи не призначається до 18 років, вагітним і годуючим жінкам через відсутність досліджень на вплив препарату на цю категорію;

• жовчні кислоти (УРОХОЛ, урсофальк), нейтралізують жовчні кислоти, закидаються в шлунок.

УРОХОЛ - краплі, рослинний препарат, що підсилює жовчовиділення, знімає запалення. Перед їжею тричі на день 10-20 крапель крапають в невеликий обсяг води і випивається. До 12 років, вагітним і годуючим матерям не рекомендований. Серед побічних ефектів нудота, блювота, алергічні прояви.

Вітаміни

Грижа стравоходу вимагає збалансованого харчування, насиченого вітамінами, мікроелементами. Їжа, багата на вітамін А, сприяє виробленню гликопротеинов, нейтралізують агресивний вплив соляної кислоти в шлунковому соку, а значить допоможе усунути печію. Вершкове масло, риба, печінка, морква, темно-зелена зелень містять цей вітамін і будуть корисні при такому діагнозі.

Дієта

Лікування більш ефективно при одночасному дотриманні хворими  дієти. Вона носить щадний характер, суть її - усунення подразнення слизової, зняття тиск всередині очеревини завдяки маленькому обсягом споживаної їжі, виключення грубої їжі. Особливості харчування такі ж, як і при гастриті з підвищеною кислотністю, езофагіті: воно повинно бути частим, невеликими порціями, щоб їжа могла безперешкодно пройти по травному тракту, засвоїтися і не повернутися назад. Неприпустимі температурні контрасти як сильно гаряча, так і холодна їжа. У раціон хворого при грижі стравоходу включаються такі продукти: підсушені булочки і хліб, слизові супи (без м'яса, риби, грибів, овочів), каші, макарони, молочну їжу. Готувати страви слід шляхом відварювання, запікання або на пару. Використовувати соняшникова та вершкове масло, прибрати з раціону продукти з грубою клітковиною, що підсилюють газоутворення: капусту, гриби, бобові, а також жирну їжу. Можна з'їсти свіжий огірок, попередньо знявши з нього шкірку. Чого не можна їсти? Алкоголь, кислі соки, жирне, гостре, перчене, маринади не вживати, тому що вони підвищують кислотність. Голодування при грижі стравоходу не рекомендується.

[61], [62]

Харчування після операції грижі стравоходу

Харчування після операції грижі стравоходу нічим не відрізняється від дієти при інших порожнинних операціях. Залежно від тяжкості операції в перші дні можливе навіть годування через зонд. При сприятливому розвитку подій в перший день допустимо випивати тільки 1-1,5 склянки води. На другий показана протерта їжа у вигляді супів-пюре низькій калорійності, слизового відвару рису, слабкого м'ясного бульйону. Пити можна настій шипшини, кисіль, мінеральну без газу або просту воду. Далі підключають маленькими порціями протерті каші, парові амлет, суфле з дієтичного прокрученого м'яса, сухарики з білого хліба власного виготовлення, збільшуючи добову калорійність до 1500ккал. У наступні півроку необхідно дотримуватися дієти №1, призначеної для хворих з виразковою хворобою шлунка, дванадцятипалої кишки, гастритів з підвищеною кислотністю.

[63], [64], [65]

Меню дієти на день

Меню дієти на день може бути таким:

• сніданок: молочна каша (рисова, гречана, вівсяна, манна), 2 варені некруто яйця, чай з молоком;
• 2 сніданок: протертий нежирний сир, кисіль з солодких ягід;
• обід: овочевий суп, м'ясні парові фрикадельки з картопляним пюре, запечене яблуко;
• полудень: настій шипшини, сухарики;
• вечеря: відварна риба, слизовий рисовий гарнір, чай з молоком, галетное печиво;
• за 2 години перед сном: стакан теплого молока.

[66]

Рецепти

Деякі рецепти приготування дієтичних страв:

1. суп-пюре: картоплю, моркву, цукіні порізати кубиками, кольорову капусту розібрати на суцвіття, залити водою, трошки посолити і варити до готовності. За допомогою блендера подрібнити, додати нежирні вершки або масло, є теплим;
2. парові котлети: м'ясо курки, телятину (в рівних частинах), трохи вівсяних пластівців, попередньо залитих молоком, перекрутити, підсолити, додати сире яйце і сформувати котлети. Готувати на пару;
3. ліниві вареники: з'єднати сир, яйця (на 0,5 кг сиру 2 яйця), цукор. Борошно додавати до отримання досить густої маси. Розкачати ковбаскою, за допомогою ножа розрізати на смужки товщиною 1,5 см, відварити в злегка підсоленій воді. Є, полив свіжої нежирної сметаною;
4. запечені яблука: зробити зверху плоду поглиблення, покласти чайну ложку меду і запекти в духовці.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапевтичне лікування передбачає водолікування, застосування Ампліпульс, електросну, інформаційно-хвильової терапії, коротко імпульсних електронейростімуляціі. Існує і спеціальна гімнастика для зміцнення і розслаблення м'язів передньої стінки живота. Вправи можуть бути такими:

• лежачи на правому боці (голова і плечі підняті щодо тулуба, на подушці) при вдиху надувати живіт, на видиху розслабляти. Через тиждень втягувати живіт на видиху;
• стоячи на колінах на вдиху нахилятися в сторони, в початковому положенні видихати;
• лежачи на спині, виконувати повороти тіла, вдихаючи повітря.

Альтернативні засоби

Альтернативні засоби лікування гриж найчастіше складаються у використанні лікарських трав, які допомагають усунути основні симптоми захворювання:

• при печії з'єднують корінь солодки і апельсинові скоринки, заливають окропом, дають настоятися 30 хв., приймають після їжі. Допомагає чай тирлич, настій з насіння льону, сік з тертої моркви і сирої картоплі;

• при відрижці готують настій з квітів горобини, листя ожини, сік з ягід журавлини, додають мед і сік алое;
• при здутті живота ефективним засобом є кропова вода (1 столову ложку насіння на півлітра окропу, настояти 3 години, приймати по 100 г за 15 хвилин до їди), настої з кмину, квіток ромашки, кульбаби; заварюють трав'яні збори з деревію, сухоцвіту, звіробою. Інший збір: перцева м'ята, плоди фенхелю і корінь валеріани;
• при запорах допоможуть настої з листя сени, крушини, кореня ревеню, городній кріп, стальник польовий.

[67], [68], [69], [70]

Хірургічне лікування

Операція показана тільки в крайній випадках, коли або консервативне лікування неефективне, або грижа великого розміру, або мають місце небезпечні для життя ускладнення і ін. Вибір хірургічного способу вирішення проблеми залежить від характеру захворювання. Виходячи з причини утворення грижі і її виду, операція може полягати:

• в ушивання стравохідного отвору діафрагми до нормального діаметра 4 см;
• формуванні зі стінок шлунка «манжетки» для стравоходу;
• створенні штучного клапана у верхній частині шлунка;
• зміцненні зв'язки між діафрагмою і стравоходом.

Поява в 90-х роках минулого століття лапароскопічного методу, дало можливість проводити оперативне втручання з мінімальною шкодою для здоров'я пацієнта. Якщо після порожнинної операції реабілітаційний період становить майже 3 місяці, то після лапароскопії хворий вже на 2-3 день піднімається, а через 3 тижні приступає до роботи.

Профілактика

Профілактика грижі стравоходу полягає в зміцненні м'язів живота, в лікуванні закрепів, виключення підняття важких вантажів, сильного кашлю. Важлива своєчасна терапія гастритів, дуоденітів, виразковій хворобі, хронічних холециститів і панкреатитів. Відмова від шкідливих звичок також має велике значення для профілактики патології.

[71], [72], [73]

Прогноз

Прогноз розвитку захворювання наступний: є реальна ймовірність ускладнень у вигляді виразки або стенозу стравоходу, кровотечі, обмеження, що несуть загрозу життю. Рецидиви після хірургічної операції відбуваються вкрай рідко.

[74], [75]