Хронічний біль у животі

Хронічний біль у животі визначається як біль у животі, що триває більше 3 місяців і виникає як постійний або періодичний больовий синдром. Періодичний біль можна вважати рецидивуючим болем у животі. Хронічний біль у животі виникає після 5 років. У 10% дітей є потреба в обстеженні на наявність рецидивуючого болю в животі. Близько 2% дорослих, переважно жінок, мають хронічний біль у животі.

Майже всі пацієнти з хронічним болем у животі проходили попереднє обстеження, але, незважаючи на ретельний анамнез, фізикальне обстеження та оцінка не дозволили встановити діагноз. Можливо, у 10% цих пацієнтів є недіагностоване захворювання, але багато хто може мати функціональний розлад. Підтвердження того, чи є конкретне захворювання (наприклад, спайки, кіста яєчників, ендометріоз) причиною симптомів, чи це випадкова знахідка, може бути складним.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини та патофізіологія хронічного болю в животі

Хронічний біль у животі може бути спричинений соматичними захворюваннями або функціональними розладами.

Синдром функціонального болю в животі (СФБЖ) характеризується болем у животі, який триває більше 6 місяців без ознак основного захворювання, не пов'язаний з фізіологічними факторами (наприклад, харчування, дефекація, менструація) та призводить до інвалідності. Синдром функціонального болю в животі погано вивчений, але, ймовірно, включає зміни больової чутливості. Сенсорні нейрони в задніх рогах спинного мозку можуть стати аномально збудливими або легко збудливими у відповідь на комбінацію факторів. Емоційні та психологічні фактори (наприклад, депресія, стрес, культурний фон, механізми подолання) можуть викликати еферентну стимуляцію, яка підсилює больові сигнали, що призводить до сприйняття болю з низьким больовим порогом та його збереження після закінчення дії стимулу. Крім того, сам біль може діяти як стресор, підтримуючи позитивний зворотний зв'язок.

[ 5 ], [ 6 ]

Діагностика хронічного болю в животі

Диференціальна діагностика між фізіологічним та функціональним АКШ може бути досить складною.

Анамнез та фізикальне обстеження. Біль, спричинений фізіологічними причинами, зазвичай чітко локалізований, переважно в анатомічних ділянках, відмінних від періумбілікальної області. Біль може іррадіювати в спину, і пацієнт часто прокидається. Результати обстеження, які свідчать про високий ризик медичної патології, включають анорексію; стійку або рецидивуючу лихоманку; жовтяницю; анемію; гематурію; конституційні симптоми; набряки; втрату ваги; кров у калі; гематемезис; зміни пальпації кишечника, кольору або виділень; здуття живота, пухлину або гепатомегалію. Періодичний біль, спричинений структурними змінами, зазвичай має специфічні ознаки або пов'язаний з характером та прийомом їжі чи випорожненням.

Функціональний хронічний біль у животі може нагадувати біль соматичного походження. Однак, спільні ознаки, що вказують на високий ризик, та психосоціальні ознаки відсутні. Поява симптомів при фізичному навантаженні або сексуальному насильстві може свідчити про функціональний хронічний біль у животі. Наявність психологічної травми в анамнезі, такої як розлучення, викидень або смерть члена сім'ї, може бути ключем до встановлення діагнозу. У пацієнтів часто спостерігаються психологічні розлади або зміни особистості, які можуть впливати на міжособистісні стосунки на роботі, в школі, сім'ї та соціальну взаємодію. Біль часто є основною рисою життя пацієнта, що призводить до «культу болю». Характерним є сімейний анамнез хронічних соматичних скарг або болю, виразкової хвороби, головного болю, «нервів» або депресії.

Соматичні причини хронічного болю в животі

Причини	Діагностика
Розлади сечостатевої системи
Вроджені вади	Внутрішньовенна урографія, ультразвукове дослідження
Інфекція сечовивідних шляхів	Бактеріологічний посів сечі
Запальні захворювання органів малого тазу	Рентгенологічне та ультразвукове дослідження органів малого тазу, КТ
Кіста яєчника, ендометріоз	Консультація гінеколога
Шлунково-кишкові розлади
Грижа стравохідного отвору діафрагми	Дослідження барію
Гепатит	Проби функції печінки
Холецистит	Ультразвук
Панкреатит	Рівні амілази та ліпази сироватки крові, КТ
Виразкова хвороба	Ендоскопія, тест на Helicobacter pylori, аналіз на приховану кров у калі
Паразитарна інвазія (наприклад, лямбліоз)	Аналіз калу на наявність яєць глистів або паразитів
Дивертикул Меккеля	Інструментальне обстеження
Гранулематозний ентероколіт	ШОЕ, іригографія
Туберкульоз кишечника	Туберкулінова проба
Виразковий коліт	Сигмоїдоскопія, біопсія прямої кишки
Хвороба Крона	Ендоскопія, рентгенологічне дослідження, біопсія товстого та тонкого кишечника
Післяопераційна спайкова хвороба	Послідовне обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, пасаж барію через кишечник, іригоскопія
Псевдокіста підшлункової залози	Ультразвук
Хронічний апендицит	Рентгенологічне дослідження черевної порожнини, ультразвукове дослідження
Системні розлади
Ознаки сп'яніння	Аналіз крові, рівень протопорфірину в еритроцитах
Пурпура Геноха-Шенлейна	Анамнез, аналіз сечі
Серповидноклітинна анемія	Ідентифікація клітин, електрофорез гемоглобіну
Харчова алергія	Виключення продуктів харчування
Абдомінальна епілепсія	ЕЕГ
Порфірія	Порфірини в сечі
Сімейна таласемія велика, сімейний ангіоневротичний набряк, еквівалент мігрені	Сімейна історія

Діти з функціональним хронічним болем у животі можуть мати затримки розвитку, незвичайну залежність від батьків, тривогу або депресію, страх, напругу та доктрину морального вдосконалення. Часто батьки сприймають дитину як неадекватну через сімейні стосунки (наприклад, єдина дитина, наймолодша дитина, єдиний хлопчик чи дівчинка в сім'ї) або через медичну проблему (наприклад, коліки, проблеми з годуванням). Батьки часто надмірно стурбовані захистом дитини.

Опитування

Загалом, слід проводити рутинні дослідження (включаючи аналіз сечі, загальний аналіз крові, печінкові проби, ШОЕ, рівень амілази та ліпази). Зміни в цих тестах або наявність підозрілих симптомів та ознак вимагають подальшого обстеження, навіть якщо попередні дослідження були негативними. Використання специфічних досліджень залежить від попередніх результатів, але зазвичай використовуються КТ черевної порожнини та тазу з контрастуванням, ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та колоноскопія, а також, за необхідності, рентгенографія тонкої кишки.

Інформативність досліджень без патогномонічних симптомів та ознак надзвичайно низька. Таким чином, понад 50% пацієнтів повинні пройти колоноскопію; менше 50% можуть перебувати під спостереженням або їм слід пройти КТ черевної порожнини та тазу з контрастуванням, якщо це дослідження доцільне. ЕРХПГ та лапароскопія зазвичай неінформативні за відсутності специфічних симптомів.

Між первинним оглядом та подальшим візитом пацієнт (або його родина, якщо пацієнт дитина) повинен відзначати виникнення будь-якого болю, включаючи його характер, інтенсивність, тривалість та будь-які тригери або загострення. Слід зафіксувати їжу, стілець та будь-які прийняті ліки (та результати). Цей звіт може продемонструвати невідповідність між поведінкою та гіперчутливістю до болю або, якщо ні, підказати діагноз. Необхідно індивідуальне опитування щодо того, чи викликають молоко або молочні продукти спазми в животі, метеоризм або здуття живота, оскільки непереносимість лактози є поширеним явищем, особливо у чорношкірих.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноз та лікування хронічного болю в животі

Соматичні причини болю підлягають лікуванню. Якщо встановлено діагноз функціонального хронічного болю в животі, слід уникати частого обстеження та здачі аналізів, оскільки пацієнт може постійно зосереджуватися на цьому, що призведе до посилення скарг або виникнення підозри, що лікар не впевнений у діагнозі.

Наразі не існує методів лікування функціонального хронічного болю в животі; проте існує багато паліативних заходів. Ці заходи спираються на елемент довіри та емпатії між лікарем, пацієнтом та його родиною. Пацієнта необхідно запевнити, що йому/їй нічого не загрожує; необхідно з'ясувати та вирішити конкретні проблеми пацієнта. Лікар повинен пояснити результати лабораторних досліджень, характер скарг та механізм болю, а також причини болю, які пацієнт відчуває (тобто конституційні відмінності у сприйнятті болю з часом та на роботі). Важливо уникати збереження негативних психосоціальних наслідків хронічного болю (наприклад, тривала відсутність у школі чи на роботі, відмова від соціальної діяльності) та сприяти почуттю незалежності, соціальній участі та впевненості в собі. Ця стратегія допомагає пацієнту контролювати та не сприймати симптоми, повноцінно беручи участь у повсякденній діяльності.

За винятком рідкісних нестероїдних протизапальних препаратів та іноді трициклічних антидепресантів, інші ліки неефективні. Опіатів слід уникати, оскільки вони незмінно призводять до залежності.

Когнітивні методи (наприклад, тренінги релаксації, біологічний зворотний зв'язок, гіпноз) можуть бути ефективними для сприяння відчуттю комфорту та контролю над життям пацієнта. Регулярні подальші візити повинні проводитися щотижня, щомісяця або раз на два місяці, залежно від потреб пацієнта, і повинні тривати до вирішення проблеми. Психіатрична допомога може знадобитися, якщо симптоми не зникають, особливо якщо пацієнт страждає на депресію або в родині є значні психологічні проблеми.

Шкільний персонал повинен брати участь у лікуванні дитини з хронічним болем у животі. Дитині слід надати можливість короткочасно відпочити в кабінеті медсестри протягом шкільного дня, очікуючи повернення до занять протягом 15-30 хвилин. Шкільна медсестра може мати право призначити легкий знеболювальний засіб (наприклад, ацетамінофен). Медсестра може час від часу дозволяти дитині телефонувати батькам, які повинні підтримувати перебування дитини в школі. Однак, якщо батьки не вважають свою дитину хворою, симптоми можуть погіршитися, а не покращитися.