Хронічний біль в животі

До хронічної абдомінальної болю відносять болю в животі, що зберігаються більше ніж 3 місяці і що протікають у вигляді постійного або інтермілірующего больового синдрому. Інтермітуюча біль може розглядатися як рецидивна біль в животі. Хронічний біль в животі зустрічається у віці після 5 років. У10% дітей виникає необхідність оцінки рецидивуючої абдомінальної болю. Приблизно у 2% дорослих, переважно жінок, спостерігається хронічний біль в животі.

Майже всі пацієнти з хронічним болем в животі раніше проходили обстеження, проте не дивлячись на ретельний анамнез, фізикальне і повне обстеження діагноз не був встановлений. Можливо, у 10% цих пацієнтів має місце не діагностоване соматичне захворювання, але у багатьох з них можуть бути і функціональні порушення. Підтвердження того, чи є специфічні порушення (напр., Спайки, оваріальна кіста, ендометріоз) причиною симптомів або випадковою знахідкою, може бути досить складним.

[1], [2], [3], [4],

Причини і патофізіологія хронічного болю в животі

Причинами хронічного болю в животі можуть бути соматичні захворювання або функціональні порушення.

Функціональний абдомінальний больовий синдром (ФАБС) характеризується болем в животі, яка зберігається більше 6 місяців без докази соматичного захворювання, не пов'язана з фізіологічними факторами (напр., Прийом їжі, дефекація, менструація) і викликає порушення працездатності. Функціональний абдомінальний больовий синдром погано вивчений, але, ймовірно, пов'язаний зі зміною чутливості до болю. Сенсорні нейрони в задньому розі спинного мозку можуть стати патологічно збудливими або збуджується від комбінації різних чинників. Емоційні і психологічні чинники (напр., Депресія, стрес, культурні особливості, механізми психологічної адаптації та підтримки) можуть викликати еферентної стимуляцію, яка підсилює больові сигнали, приводячи до сприйняття болю з низьким больовим порогом і збереженню больового синдрому після завершення стимулюючого впливу. Крім того, сама біль може виступати як стресовий фактор, зберігаючи позитивний зворотний зв'язок.

[5], [6]

Діагностика хронічного болю в животі

Диференціальна діагностика між фізіологічної і функціональної ХАБ може бути досить важким.

Анамнез і фізикальне обстеження. Біль, спричинена фізіологічними причинами, зазвичай добре локалізована, головним чином анатомічними областями, крім періумбілікальной області. Біль може віддавати в спину, пацієнт часто прокидається. Результати обстеження, які вказують на високий ризик соматичної патології, включають анорексію; постійну або рецидивуючу лихоманку; жовтяницю; анемію; гематурію; загальні симптоми; набряк; втрату ваги; кров в стільці; гематомезіс; зміни при пальпації кишечника, кольору або характерні виділення; здуття живота, об'ємне утворення або гепатомегалию. Інтермітуюча біль, спричинений структурними змінами, як правило, проявляється специфічними ознаками або пов'язана з характером і прийомом їжі або дефекацією.

Функціональна хронічний біль в животі може бути подібна до болю соматичного походження. Однак при цьому відсутні загальні ознаки, що вказують на високий ризик і психосоціальні особливості. Поява симптомів при фізичному навантаженні або сексуальному зловживанні може припускати функціональну хронічний біль в животі. Ключем до постановки діагнозу може бути встановлення в анамнезі психологічної травми, наприклад розлучення, мимовільний аборт або смерть члена сім'ї. У пацієнтів часто спостерігаються психологічні порушення або зміни особистості, які можуть відображатися на міжособистісних відносинах на роботі, в школі, сім'ї та на громадських взаєминах. Біль часто є основною особливістю життя пацієнта, приводячи до «культу болю». Характерним є присутність в сімейному анамнезі хронічних соматичних скарг або болів, виразковій хворобі, головних болів, «нервів» або депресії.

Соматичні причини хронічної абдомінальної болю

Причини	Діагностика
Сечостатеві порушення
Вроджені порушення	Внутрішньовенна урографія, УЗД
Інфекція сечових шляхів	Бактеріологічний посів сечі
Запальні захворювання таза	Рентгенологічні та УЗ дослідження таза, КТ
Кіста яєчника, ендометріоз	Консультація гінеколога
Шлунково-кишкові розлади
Грижа стравохідного отвору діафрагми	Дослідження з барієм
Гепатит	Функціональні печінкові тести
Холецистит	УЗД
Панкреатит	Рівень амілази та ліпази сироватки, КТ
Виразкова хвороба	Ендоскопія, тест на Helicobacter pylori, дослідження стільця на приховану кров
Паразитична інвазія (наприклад, лімфома)	Дослідження стільця на яйця глистів або паразити
Divertikul Mekkelya	Інструментальне обстеження
Гранулематозний ентероколіт	ШОЕ, ирригография
Туберкульоз кишечника	Туберкулінова проба
Язвений коліт	Сигма, ректальна біопсія
Хвороба Крона	Ендоскопія, рентгенологічне дослідження, біопсія товстого і тонкого кишечника
Післяопераційна спайкова хвороба	Послідовне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, пасажу барію по кишечнику, іригоскопія
Панкреатическая псевдокиста	УЗД
Хронічний апендицит	Рентгенологічне обстеження черевної порожнини, УЗД
Системні порушення
Ознаки інтоксикації	Аналіз крові, рівні протопорфирина еритроцитів
Purplea Shenalena-Genoa	Анамнез, аналіз сечі
Серповидноклеточная анемия	Ідентифікація клітин, електрофорез гемоглобіну
Харчова алергія	Виняток харчових продуктів
Абдомінальна епілепсія	ЕЕГ
Порфирия	Порфірини в сечі
Сімейна велика таласемія, сімейна ангіоневротичний едема, мігреневі еквівалент	Сімейний анамнез

У дітей з функціональної хронічним болем в животі можуть спостерігатися недорозвинення, незвичайна залежність від батьків, занепокоєння або депресія, відчуття страху, напруженість і доктрина морального вдосконалення. Часто батьки сприймають дитину неадекватно через стосунки в сім'ї (напр., Єдина дитина, наймолодша дитина, тільки хлопчик чи дівчинка в роду) або через медичної проблеми (напр., Коліки, проблеми харчування). Батьки часто надто переймаються проблемою захисту дитини.

Обстеження

В цілому повинні бути виконані рутинні дослідження (включаючи аналіз сечі, загальний аналіз крові, функціональні печінкові тести, ШОЕ, рівень амілази і ліпази). Зміни в цих тестах або наявність підозрілих симптомів і ознак вимагають подальшого дослідження, навіть якщо попередні результати дослідження були негативні. Застосування специфічних досліджень залежить від отриманих раніше даних, але зазвичай використовують КТ черевної порожнини і тазу з контрастуванням, ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і колоноскопію і, при необхідності, рентгенологічне дослідження тонкого кишечника.

Інформативність досліджень без наявності патогномонічних симптомів і ознак вкрай мала. Так, більш ніж у 50% пацієнтів повинна бути виконана колоноскопія; менш ніж 50% можуть перебувати під наглядом або їм має бути виконано КТ черевної порожнини і тазу з контрастуванням, якщо дане дослідження доцільно. ЕРХПГ і лапароскопія зазвичай неінформативні в разі відсутності специфічних симптомів.

У проміжку між початковим обстеженням і наступним контрольним оглядом пацієнт (або сім'я, якщо пацієнт - дитина) повинен відзначати поява будь-якого болю, включаючи її природу, інтенсивність, тривалість, а також зазначити провокують і посилюють біль чинники. Характер їжі, стільця, а також всі прийняті засоби (і отримані результати) повинні бути фіксовані. Цей звіт може демонструвати невідповідність форми поведінки і підвищеної реакції на біль або, в іншому випадку, припустити діагноз. Необхідний індивідуальний опитування щодо того, чи викликають молоко або молочні продукти спастичний біль в животі, метеоризм або здуття, оскільки досить часто спостерігається непереносимість лактози, особливо у чорношкірих людей.

[7], [8], [9], [10]

Прогноз і лікування хронічного болю в животі

Соматичні причини болю підлягають лікуванню. Якщо встановлено діагноз функціональної хронічного болю в животі, слід уникати частого огляду і обстеження, так як пацієнт може постійно акцентувати на цьому увагу, що призведе до збільшення скарг або виникнення підозри на невпевненість лікаря в діагнозі.

В даний час відсутні методи, що дозволяють вилікувати функціональну хронічний біль в животі; проте існує багато паліативних заходів. Ці заходи спираються на елемент довіри, співпереживання лікаря з пацієнтом і сім'єю. Пацієнт повинен бути впевнений, що він нічого не загрожує; певні проблеми пацієнта повинні бути з'ясовані і дозволені. Лікар повинен пояснити результати лабораторних досліджень, природу скарг і механізм появи болю, а також чому пацієнт відчуває біль (т. Е. Конституціональні особливості сприйняття болю в залежності від часу і навантаження). Важливо уникати збереження негативних психосоціальних наслідків хронічного болю (напр., Тривалі пропуски школи або роботи, відмова від громадської діяльності) та сприяти розвитку почуття незалежності, участі в суспільному житті і впевненості в своїх силах. Ця стратегія допомагає пацієнтові контролювати і не сприймати симптоми, повноцінно беручи участь в щоденній діяльності.

За винятком рідкого застосування нестероїдних протизапальних препаратів і іноді трициклічнихантидепресантів, інші медикаменти неефективні. Слід уникати опіатів, оскільки вони незмінно призводять до залежності.

Пізнавальні методи (напр., Навчання релаксації, біологічний зворотний зв'язок, гіпноз) можуть бути ефективними, вносячи свій внесок в розуміння пацієнтом життєвого комфорту та контролю. Наступні регулярні контрольні огляди повинні проводитися щотижня, щомісяця або один раз в два місяці в залежності від потреб пацієнта та повинні тривати, поки не буде вирішена проблема. Може знадобитися психіатрична допомога в разі збереження симптомів, особливо якщо пацієнт знаходиться в депресії або є істотні психологічні проблеми в сім'ї.

Персонал школи повинен бути залучений у вирішення проблеми дитини з хронічним болем в животі. Дитина повинна мати можливість трохи відпочити в кабінеті медсестри протягом шкільного дня з очікуванням, що він повернеться в клас через 15-30 хвилин. Шкільна медсестра може бути уповноважена призначити слабкий анальгетик (напр., Ацетоминофен). Медсестра може іноді дозволяти дитині зателефонувати батькам, які повинні підтримати дитину, що залишається в школі. Однак в разі, коли батьки не розглядають свою дитину як хворого, симптоми можуть не слабшати, а посилюватися.