Хронічний гепатит В: симптоми

Хронічний гепатит В виявляється переважно у чоловіків.

На можливий зв'язок з HBV вказують етнічна приналежність (країни з високим рівнем носійства), сексуальні контакти з інфікованими, робота, пов'язана з контактуванням з людською кров'ю, трансплантація органів і тканин або імунодепресивні терапія в анамнезі, гомосексуалізм і наркоманія. Імовірність розвитку хронічної інфекції у дитини, народженої від HBeAg-позитивного матері, становить 80-90%. У здорових дорослих ризик хронізації після гострого гепатиту дуже низький (близько 5%). Можливо відсутність в анамнезі будь-якого із зазначених факторів ризику.

Хронічний гепатит В може з'явитися продовженням недозволена гострого гепатиту В. Гостра атака зазвичай м'яка. У хворого з яскравим початком хвороби і вираженою жовтяницею зазвичай настає повне одужання. У тих, що вижили хворих з фульмінантний гепатитом прогресування захворювання відбувається рідко або воно зовсім не спостерігається.

Слідом за гострою атакою активність сироваткових трансаміназ «флюктуирует» на тлі интермиттирующей жовтяниці. Скарги можуть практично відсутні, і у хворих відзначаються тільки біохімічні ознаки активного процесу або можливі скарги на слабкість і нездужання; при цьому діагноз встановлюють після рутинного обстеження.

Хронічний гепатит В може бути діагностований у донорів під час здачі крові або при рутинному скринінгу крові на основі виявлення HBsAg і помірного підвищення активності сироваткових трансаміназ.

Хронічний гепатит - часто «німа» хвороба. Симптоми не корелюють з тяжкістю ураження печінки.

Приблизно у половини хворих при зверненні до лікаря відзначаються жовтяниця, асцит або портальна гіпертензія, які свідчать про далеко зайшов процесі. Енцефалопатія при зверненні нехарактерна. Хворий зазвичай не може вказати на попередню гостру атаку гепатиту. У деяких хворих при зверненні виявляють гепатоцеллюлярную карциному.

[1], [2], [3], [4], [5],

Клінічні ознаки загострення і реактивація вірусу

У хворих з досить стабільним перебігом хронічного гепатиту В можуть розвиватися клінічні ознаки загострення. Це виражається в посиленні слабкості і зазвичай в підвищенні активності сироваткових трансаміназ.

Загострення може бути пов'язано з сероконверсією з HBeAg-позитивного в HBeAg-негативний стан. Біопсія печінки виявляє гострий лобулярний гепатит, який врешті-решт стихає, а активність сироваткових трансаміназ падає. Сероконверсія може бути спонтанною і щорічно відбувається у 10-15% хворих або є наслідком противірусної терапії. Тест на HBV-ДНК може залишатися позитивним навіть коли з'являються анти-НВе. У деяких HBeAg-позитивних хворих «спалаху» вірусної реплікації і підвищення активності сироваткових трансаміназ відбуваються без зникнення HBeAg.

Описана також спонтанна реактивація вірусу з переходом з HBeAg-негативного стану в HBeAg- і HBV-ДНК-позитивне. Клінічна картина варіює від мінімальних проявів до фульминантной печінкової недостатності.

Реактивация вірусу особливо важкий перебіг у ВІЛ-інфікованих хворих.

Реактивация може бути встановлена серологічно по появі в крові анти-НВс IgM.

Реактивация може бути наслідком хіміотерапії раку, застосування низьких доз метотрексату для лікування ревматоїдного артриту, трансплантації органів або призначення кортикостероїдів HBeAg-позитивним хворим.

Важкі порушення пов'язані з мутаціями в рге-core-регіоні вірусу, коли при наявності HBV-ДНК відсутня е- антиген.

Можливо суперінфіцірованіе HDV. Це веде до значного прискорення прогресування хронічного гепатиту.

Можлива також суперінфекція HAV і HCV.

В результаті будь-які відхилення в перебігу хвороби у носіїв HBV підвищують можливість розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

[6], [7], [8], [9]

Хронічний гепатит В, асоційований з реплікатіеной фазою (HBeAg-позитивний реплікативний хронічний гепатит В)

Клінічні та лабораторні дані при цьому варіанті хронічного гепатиту В відповідають активному гепатиту.

Хворі скаржаться на загальну слабкість, стомлюваність, підвищену температуру тіла (до 37.5 ° С), схуднення, дратівливість, поганий апетит, відчуття тяжкості і болю в правому підребер'ї після їжі, відчуття гіркоти у роті, здуття живота, нестійкі випорожнення. Чим вище активність патологічного процесу, тим виражено суб'єктивні прояви захворювання.

При огляді хворих звертає на себе увагу транзиторная жовтушність шкіри та склер (не часто), схуднення, при високій активності хронічного гепатиту можливі геморагічні явища (носові кровотечі, геморагічні висипання на шкірі). Поява на шкірі «судинних зірочок», свербежу, «печінкових долонь», транзитного асциту зазвичай вказує на трансформацію в цироз печінки, проте ці ж симптоми можуть спостерігатися і при вираженій активності хронічного гепатиту.

Об'єктивні дослідження виявляють у всіх хворих гепатомегалию різного ступеня вираженості. Печінка болюча, щільно-еластичної консистенції, край її закруглений. Може пальпироваться збільшена селезінка, однак ступінь збільшення її частіше незначна. Виражена гепатоспленомегалия з явищами гиперспленизма більш характерна для цирозу печінки.

У ряді випадків може спостерігатися холестатичний варіант хронічного гепатиту В. Він характеризується жовтяницею, шкірним свербінням, гіпербілірубінемією, гіперхолестеринемією, високим рівнем в крові у-глютамілтранспептидази, лужної фосфатази.

У невеликої кількості хворих на хронічний гепатит В виявляються позапечінкові системні ураження із залученням в запальний процес органів травлення (панкреатит), екзокринних залоз (синдром Шегрена), щитовидної залози (аутоімунний тиреоїдит Хашимото), суглобів (поліартралгіі, синовіїти), легких (фіброзуючий альвеоліт), м'язів (поліміозит, полимиалгии), судин (вузликовий періартеріїт та інші васкуліти), периферичної нервової системи (полінейропатії), нирок (гломерулонефрит).

Однак слід підкреслити, що виражені позасистемні ураження в значно більшій мірі характерні для аутоімунного гепатиту і для трансформації хронічного гепатиту в цироз печінки.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Хронічний гепатит В, асоційований з інтегративної фазою (HBeAg-негативний інтегративний хронічний гепатит В)

HBeAg-негативний інтегративний хронічний гепатит В має сприятливий перебіг. Як правило, це неактивна фаза захворювання. Цей варіант хронічного гепатиту зазвичай протікає без виражених суб'єктивних проявів. Лише деякі хворі скаржаться на різко виражену слабкість, зниження апетиту, неінтенсивні болю в області печінки. При об'єктивному дослідженні хворих будь-яких істотних змін їх стану не виявляється (немає жовтяниці, схуднення, лимфоаденопатии і системних позапечінкових проявів). Однак практично завжди є гепатомегалія і дуже рідко незначна спленомегалія. Як правило, селезінка не збільшена. Лабораторні показники зазвичай в нормі або на верхній межі норми, рівень аланиновой амінотрансферази не збільшений або підвищений незначно, істотних змін імунологічних показників немає.

У біоптатах печінки виявляються лимфоцитарно-макрофагальна інфільтрація портальних полів, внухрідольковий і портальний фіброз, некрози гепатоцитів відсутні.

У сироватці крові виявляються маркери фази інтеграції вірусу гепатиту: HBsAg, анти-НВе, анти-HBdgG.

Радіоізотопне і ультразвукове сканування печінки виявляють гепатомегалию різного ступеня вираженості.

[17], [18], [19]

Хронічний HBeAg-негативний (інтегративний) гепатит з високим рівнем аланиновой амінотрансферази в крові - інтегративний мікст-гепатит

При цьому варіанті HBeAg-негативного (інтегративного) хронічного гепатиту незважаючи на відсутність маркерів реплікації вірусу гепатиту В зберігаються високі рівні аланиновой амінотрансферази в крові, що вказує на триваючий виражений цитоліз гепатоцитів. Прийнято вважати, що збереження високого рівня аланиновой амінотрансферази при відсутності ознак реплікації вірусу вимагає виключення приєднання інших гепатотропних вірусів (інтегративний мікст-гепатит В + С, B + D, В + А та ін.) Або може вказувати на поєднання вірусного гепатиту В у фазі інтеграції з іншими захворюваннями печінки (алкогольне, медикаментозне ураження печінки, рак печінки та ін.).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

HBeAg-негативний гепатит із збереженою репликацией вірусу (мутантний HBeAg-негативний варіант хронічного гепатиту В)

В останні роки описана здатність вірусу гепатиту В виробляти штами мутантів. Вони відрізняються від типових «диких» штамів відсутністю здатності виробляти специфічні антигени. Мутації вірусу гепатиту В обумовлені неповноцінною ослабленою реакцією організму на інфекцію, а також впровадженням щеплень проти гепатиту В. Припинення синтезу антигенів розглядається як адаптація вірусу до механізмів захисту макроорганізму, як спроба вислизнути з-під імунологічного нагляду.

Мутантний HBeAg-негативний варіант хронічного гепатиту В характеризується втратою здатності вірусу синтезувати HBeAg і виникає в основному у хворих, у яких ослаблений імунну відповідь.

Мутантний HBeAg-негативний варіант хронічного гепатиту В характеризується наступними особливостями:

• відсутність HBeAg в сироватці крові (у зв'язку з низькою продукцією він залишається в гепатиті) при наявності маркерів реплікації HBV;
• виявлення ДНК HBV в сироватці крові хворих;
• наявність НВеАb в сироватці крові;
• наявність НВs-антигенемії у високій концентрації;
• виявлення HBeAg в гепатоцитах;
• більш тяжкий клінічний перебіг захворювання і набагато менш виражений відповідь на лікування інтерфероном в порівнянні з HBeAg-позитивним хронічним гепатитом В.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka і співавт. (1992) повідомляють про важкому, клінічно маніфестує протягом мугантного HBeAg-негативного хронічного гепатиту В. Морфологічна картина біоптатів печінки відповідає HBeAg-позитивного хронічного гепатиту В, можливий розвиток деструктивного ураження печінки за типом хронічного активного гепатиту.

Припускають, що при мутантному HBeAg-негативному хронічному гепатиті велика загроза малігнізації з розвитком гепатокарціноми.