Хронічний гепатит B: симптоми

Хронічний гепатит В зустрічається переважно у чоловіків.

Етнічна приналежність (країни з високим рівнем носія), статевий контакт з інфікованими особами, робота, пов'язана з контактом з кров'ю людини, наявність в анамнезі трансплантації органів і тканин або імуносупресивної терапії, гомосексуальність та наркотична залежність вказують на можливий зв'язок з HBV. Ймовірність розвитку хронічної інфекції у дитини, народженої від HBeAg-позитивної матері, становить 80-90%. У здорових дорослих ризик хронізації після гострого гепатиту дуже низький (близько 5%). Можливо, будь-який із вищезазначених факторів ризику відсутній в анамнезі.

Хронічний гепатит В може бути продовженням невиліковного гострого гепатиту В. Гострий напад зазвичай протікає в легкій формі. Пацієнт з різким початком захворювання та вираженою жовтяницею зазвичай повністю одужує. У пацієнтів з фульмінантним гепатитом, які виживають, прогресування захворювання спостерігається рідко або взагалі не спостерігається.

Після гострого нападу активність сироваткових трансаміназ «коливається» на тлі переміжної жовтяниці. Скарги можуть практично бути відсутніми, а пацієнти можуть мати лише біохімічні ознаки активного процесу або скаржитися на слабкість та нездужання; у цьому випадку діагноз встановлюється після планового обстеження.

Хронічний гепатит В може бути діагностований у донорів під час здачі крові або рутинного скринінгу крові на основі виявлення HBsAg та помірного підвищення активності трансаміназ у сироватці крові.

Хронічний гепатит часто є «мовчазним» захворюванням. Симптоми не корелюють з тяжкістю ураження печінки.

Приблизно у половини пацієнтів спостерігається жовтяниця, асцит або портальна гіпертензія, що свідчить про запущений процес. Енцефалопатія зустрічається рідко під час звернення. Пацієнт зазвичай не може вказати на попередній гострий напад гепатиту. У деяких пацієнтів спостерігається гепатоцелюлярна карцинома.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клінічні ознаки загострення та реактивації вірусу

У пацієнтів із досить стабільним перебігом хронічного гепатиту В можуть розвиватися клінічні ознаки загострення. Це виражається у посиленні слабкості та зазвичай у підвищенні активності сироваткових трансаміназ.

Загострення може бути пов'язане із сероконверсією від HBeAg-позитивного до HBeAg-негативного статусу. Біопсія печінки виявляє гострий лобулярний гепатит, який з часом стихає, а активність сироваткових трансаміназ падає. Сероконверсія може бути спонтанною та відбуватися щорічно у 10-15% пацієнтів або є наслідком противірусної терапії. Тест на ДНК HBV може залишатися позитивним навіть за наявності анти-HBe. У деяких HBeAg-позитивних пацієнтів відбуваються «спалахи» реплікації вірусу та підвищення активності сироваткових трансаміназ без зникнення HBeAg.

Також описана спонтанна реактивація вірусу з переходом від HBeAg-негативного до HBeAg- та HBV-ДНК-позитивного стану. Клінічна картина варіюється від мінімальних проявів до фульмінантної печінкової недостатності.

Реактивація вірусу особливо складна для ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Реактивацію можна визначити серологічно за появою анти-HBc IgM у крові.

Реактивація може бути результатом хіміотерапії раку, низьких доз метотрексату для лікування ревматоїдного артриту, трансплантації органів або призначення кортикостероїдів HBeAg-позитивним пацієнтам.

Тяжкі розлади пов'язані з мутаціями в пре-коровій ділянці вірусу, коли е-антиген відсутній за наявності ДНК HBV.

Можлива суперінфекція HDV. Це призводить до значного прискорення прогресування хронічного гепатиту.

Також можлива суперінфекція HAV та HCV.

В результаті, будь-які відхилення в перебігу захворювання у носіїв HBV збільшують можливість розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Хронічний гепатит B, пов'язаний з фазою реплікації (HBeAg-позитивний реплікативний хронічний гепатит B)

Клінічні та лабораторні дані при цьому варіанті хронічного гепатиту В узгоджуються з активним гепатитом.

Хворі скаржаться на загальну слабкість, втому, підвищену температуру тіла (до 37,5°C), втрату ваги, дратівливість, поганий апетит, відчуття тяжкості та болю в правому підребер’ї після їжі, відчуття гіркоти в роті, здуття живота та нестійкий стілець. Чим вища активність патологічного процесу, тим вираженіші суб’єктивні прояви захворювання.

При обстеженні пацієнтів звертається увага на тимчасову жовтяницю шкіри та склер (не часто), втрату ваги, а при високій активності хронічного гепатиту можливі геморагічні явища (носові кровотечі, геморагічні висипання на шкірі). Поява «судиноподібних зірочок» на шкірі, свербіж шкіри, «печінкові долоні», транзитний асцит зазвичай свідчать про трансформацію в цироз печінки, але ці ж симптоми можуть спостерігатися і при вираженій активності хронічного гепатиту.

Об'єктивні дослідження виявляють гепатомегалію різного ступеня вираженості у всіх пацієнтів. Печінка болюча, щільно-еластичної консистенції, край її заокруглений. Збільшена селезінка може пальпуватися, але ступінь її збільшення часто незначний. Виражена гепатоспленомегалія з гіперспленізмом більш характерна для цирозу печінки.

У деяких випадках може спостерігатися холестатичний варіант хронічного гепатиту В. Він характеризується жовтяницею, свербінням шкіри, гіпербілірубінемією, гіперхолестеринемією, високим рівнем у крові γ-глутамілтранспептидази та лужної фосфатази.

У невеликої кількості пацієнтів із хронічним гепатитом В виявляються позапечінкові системні ураження із залученням до запального процесу органів травлення (панкреатит), екзокринних залоз (синдром Шегрена), щитовидної залози (аутоімунний тиреоїдит Хашимото), суглобів (поліартралгія, синовіт), легень (фіброзуючий альвеоліт), м'язів (поліміозит, поліміалгія), кровоносних судин (вузликовий періартеріїт та інші васкуліти), периферичної нервової системи (полінейропатія), нирок (гломерулонефрит).

Однак слід наголосити, що виражені позасистемні ураження набагато більш характерні для аутоімунного гепатиту та трансформації хронічного гепатиту в цироз печінки.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Хронічний гепатит В, пов'язаний з інтегративною фазою (HBeAg-негативний інтегративний хронічний гепатит В)

HBeAg-негативний інтегративний хронічний гепатит B має сприятливий перебіг. Як правило, це неактивна фаза захворювання. Цей варіант хронічного гепатиту зазвичай протікає без виражених суб'єктивних проявів. Лише деякі пацієнти скаржаться на легку слабкість, втрату апетиту, незначний біль у печінці. Об'єктивне обстеження пацієнтів не виявляє суттєвих змін у їхньому стані (відсутність жовтяниці, втрати ваги, лімфаденопатії чи системних позапечінкових проявів). Однак майже завжди присутня гепатомегалія та дуже рідко – незначна спленомегалія. Як правило, селезінка не збільшена. Лабораторні показники зазвичай нормальні або на верхній межі норми, рівень аланін-амінотрансферази не підвищений або підвищений незначно, суттєвих змін імунологічних показників немає.

Біопсії печінки виявляють лімфоцитарно-макрофагальну інфільтрацію портальних полів, внутрішньодольковий та портальний фіброз, а некроз гепатоцитів відсутній.

У сироватці крові виявляються маркери фази інтеграції вірусу гепатиту: HBsAg, анти-HBe, анти-HBdgG.

Радіоізотопне та ультразвукове сканування печінки виявляють гепатомегалію різного ступеня тяжкості.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хронічний HBeAg-негативний (інтегративний) гепатит з високим рівнем аланін-амінотрансферази в крові - інтегративний змішаний гепатит

При цьому варіанті HBeAg-негативного (інтегративного) хронічного гепатиту, незважаючи на відсутність маркерів реплікації вірусу гепатиту В, у крові зберігається високий рівень аланін-амінотрансферази, що свідчить про триваючий виражений цитоліз гепатоцитів. Загальновизнано, що підтримка високого рівня аланін-амінотрансферази за відсутності ознак реплікації вірусу вимагає виключення додавання інших гепатотропних вірусів (інтегративний змішаний гепатит B + C, B + D, B + A тощо) або може свідчити про поєднання вірусного гепатиту B у фазі інтеграції з іншими захворюваннями печінки (алкогольне, медикаментозне ураження печінки, рак печінки тощо).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-негативний гепатит зі збереженою вірусною реплікацією (мутантний HBeAg-негативний варіант хронічного гепатиту B)

В останні роки описано здатність вірусу гепатиту В продукувати мутантні штами. Вони відрізняються від типових «диких» штамів відсутністю здатності виробляти специфічні антигени. Мутації вірусу гепатиту В зумовлені неповною ослабленою відповіддю організму на інфекцію, а також впровадженням вакцин проти гепатиту В. Припинення синтезу антигену розглядається як адаптація вірусу до механізмів захисту макроорганізму, як спроба втекти від імунологічного нагляду.

Мутантний HBeAg-негативний варіант хронічного гепатиту B характеризується втратою здатності вірусу синтезувати HBeAg та зустрічається переважно у пацієнтів з ослабленою імунною відповіддю.

Мутантний HBeAg-негативний варіант хронічного гепатиту B характеризується такими ознаками:

• відсутність HBeAg у сироватці крові (через низьку продукцію він залишається при гепатиті) за наявності маркерів реплікації HBV;
• виявлення ДНК HBV у сироватці крові пацієнтів;
• наявність HBeAb у сироватці крові;
• наявність антигенемії HBS у високих концентраціях;
• виявлення HBeAg у гепатоцитах;
• важчий клінічний перебіг захворювання та значно менш виражена відповідь на лікування інтерфероном порівняно з HBeAg-позитивним хронічним гепатитом В.

Ф. Боніто, М. Брунетто (1993), Нонака та ін. (1992) повідомляють про важкий, клінічно маніфестний перебіг мутаційного HBeAg-негативного хронічного гепатиту В. Морфологічна картина біоптатів печінки відповідає HBeAg-позитивному хронічному гепатиту В, і можливий розвиток деструктивного ураження печінки за типом хронічного активного гепатиту.

Вважається, що при мутантному HBeAg-негативному хронічному гепатиті існує високий ризик злоякісного новоутворення з розвитком гепатокарциноми.