Гепатит В: лікування

Лікування гепатиту В таке ж, як і при гепатиті А. Проте при виробленні терапевтичної тактики необхідно враховувати, що гепатит В, на відміну від гепатиту А, нерідко протікає у важкій і злоякісної формах, крім того, можливо хронічний перебіг хвороби, навіть формування цирозу. Тому конкретні рекомендації з лікування хворих на гепатит В повинні бути більш детальним, ніж при лікуванні хворих на гепатит А.

В даний час немає принципових, заперечень проти того, щоб пацієнти з легкими і середньотяжким формами гепатиту В лікувалися в домашніх умовах. Результати такого лікування не гірше, а за деякими показниками навіть краще, ніж в стаціонарі, але, з огляду на, що в поліклінічних умовах буває непросто організувати кваліфіковане обстеження і спостереження за хворими, можна рекомендувати як тимчасовий захід госпіталізацію всіх хворих на гострий гепатит В.

Конкретні рекомендації щодо рухового режиму, лікувального харчування та показання до їх розширенню такі ж, як і при гепатиті А; слід лише враховувати, що терміни всіх обмежень при гепатиті В зазвичай трохи збільшуються в повній відповідності з тривалістю перебігу хвороби.

Узагальнено можна сказати, що при гладкому перебігу хвороби все обмеження в руховому режимі і харчуванні повинні бути зняті через 3-6 міс від початку захворювання, а заняття спортом можна дозволити через 12 міс.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Лікування гепатиту В легкій і среднетяжелой форми

Медикаментозна терапія проводиться за тими ж принципами, що і при гепатиті А, тобто всім хворим призначають фосфоглів: дітям до 3 міс по 1/2 капсули, від 3 до 7 років - по 1 капсулі, від 7 до 10 років - по 1, 5 капсули, старше 10 років і дорослим - по 2 капсули 2-3 рази на добу протягом 10-30 діб. На додаток до цієї базисної терапії при середньо-і важких формах гепатиту В можна застосовувати інтерферон альфа-2а (віферон, роферон-А, Інтрон А і ін.) По 1-3 млн ОД 1 раз на добу протягом 10-20 діб. При необхідності лікування можна продовжувати по 1-3 млн ОД 3 рази на тиждень до одужання. У гострому періоді гепатиту В обгрунтовано призначення інозину (рибоксин), жовчогінних препаратів, а в періоді реконвалесценції - Легалону ®, карсила.

При легкій формі гепатиту В обмежуються базисним лікуванням гепатиту B (дієта № 5, дробове питво, щадний руховий режим). Хворим середньотяжкій формою гепатиту В за певними показниками (виражена інтоксикація, зміни біохімічних показників, що насторожують в плані розвитку важкого перебігу) проводять дезінтоксикаційну терапію: внутрішньовенно вводять 5% розчин глюкози, полііонних розчини, до 500-1000 мл / добу.

Лікування гепатиту В важкої форми

При важкій формі гепатиту В призначають строгий постільний режим, дієту № 5а. Проводять інфузійну терапію з використанням тих же розчинів, що і при середньотяжкій формі до 2,0 л, сут. Діурез форсують фуросемидом (40 мг / добу). Комплексне лікування включає також гіпербаричної оксигенації і плазмаферез. Показано введення кріоплазма до 200-600 мл / сут і / або 10-20% розчину альбуміну 200-400 мл / сут.

При важких формах хвороби з метою детоксикації внутрішньовенно крапельно вводять реополіглюкін, 10% розчин глюкози загальним обсягом до 500-800 мл / сут, а також призначають глюкокортикоїди з розрахунку 2-3 мг на 1 кг маси тіла (за преднізолоном) на добу протягом перших 3-4 днів (до клінічного поліпшення) з наступним швидким зменшенням дози (загальний курс не більше 7-10 діб). У дітей першого року життя показанням до призначення глюкокортикоїдів є і середньотяжкі форми хвороби.

У разі наростання інтоксикації, появи ознак гострої печінкової енцефалопатія хворих переводять в палату (відділення) інтенсивної терапії. Обсяг введеної внутрішньовенно рідини розраховують з урахуванням діурезу. Доцільно призначення 10% розчину глюкози. 10% розчину альбуміну, амінокислотних сумішей. Показаний плазмаферез. Загроза розвитку дистрофії печінки диктує необхідність застосування інгібіторів протеолізу (апротинін 50 000 ОД внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу). Крім того, з огляду на можливість розвитку прогресуючої коагулопатии, з метою профілактики геморагічного синдрому вводять внутрішньовенно 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти, свіжозамороженої плазми, внутрішньом'язово застосовують етамзілат. Для запобігання прогресування набряку-набухання мозку призначають дексаметазон внутрішньовенно в дозі 0,15-0,25 мг (кгхсут). Внутрішньовенне введення 10% розчину манітолу в дозі 0,5-1,0 г / кг. Діурез форсують фуросемидом в дозі 40-60 мг / сут внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Проводять оксигенотерапію інтраназальним введенням 30-40% киснево-повітряної суміші і корекцію кислотно-основного стану 4% розчином натрію бікарбонату. Психомоторне збудження купируют 20% розчином натрію оксибата (0,05-0,1 г / кг повільно внутрішньовенно на 5-40% розчині глюкози), діазепам внутрішньовенно повільно 10 мг. При порушенні свідомості, важко купируемом порушення, нестабільній гемодинаміці і наявності вираженого метаболічного ацидозу хворого переводять на ШВЛ. Для запобігання кишкової аутоінтоксикації вводять (через постійний шлунковий зонд) погано всмоктуються антибіотики (канаміцин по 1 г 4 рази на день перорально), для профілактики шлунково-кишкових кровотеч застосовують антисекреторні препарати (ранітидин по 100 мг 2 рази на день перорально). Необхідні високі очисні клізми двічі в день. Проведені неодноразово дослідження показали неефективність препаратів інтерферону і великих доз глюкокортикоїдів при фульмінантному вірусному гепатиті В.

Хворим на вірусний гепатит В з вираженим холестатичним компонентом призначають препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсофальк 8-10 мг / кг маси тіла на добу), лігнін гідролізний.

Режим при гепатиті В

Повернення до трудової діяльності, пов'язаної з великим фізичним напругою або професійними шкідливостями, допустимо не раніше ніж через 3-6 міс після виписки. До цього можливе продовження трудової діяльності в полегшених умовах.

Після виписки зі стаціонару слід остерігатися переохолодження і уникати перегрівання на сонці, не рекомендують поїздки на південні курорти протягом перших 3 міс. Також слід остерігатися прийому медикаментів, які надають побічна (токсичну) вплив на печінку. Після нормалізації біохімічних показників крові протягом 6 міс забороняється участь в спортивних змаганнях. Переболевшие гострий гепатит В звільняються від профілактичних щеплень на 6 міс. Заняття спортом обмежуються лише комплексом лікувальної гімнастики.

Дієта при гепатиті В

Протягом 6 місяців після виписки необхідно звертати особливу увагу на харчування, яке повинно бути досить повноцінним, при повному виключенні шкідливих для печінки речовин. Алкогольні напої (в тому числі пиво) категорично забороняються. Харчуватися протягом дня необхідно регулярно через кожні 3-4 год, уникаючи переїдання.

Дозволено

• Молоко і молочні продукти у всіх видах.
• Відварене і тушковане м'ясо - яловичина, телятина, кури, індичка, кролик.
• Відварна свіжа риба - щука, короп, судак і морська риба: тріска, окунь. Крижана.
• Овочі, овочеві дотримувала, фрукти, квашена капуста.
• Круп'яні та борошняні вироби.
• Супи овочеві, круп'яні, молочні.

Обмежено

• М'ясні бульйони і супи - нежирні, не частіше 1-2 разів на тиждень.
• Вершкове масло (не більше 50-70 г / сут, для дітей - 30-40 г), вершки, сметана.
• Яйця - не більше 2-3 разів на тиждень, білкові омлети.
• Сир в невеликій кількості, тільки не гострий.
• Сосиски яловичі, ковбаса докторська, дієтична, їдальня.
• Ікра лососевих і осетрових, оселедець.
• Помідори.

Заборонено

• Алкогольні напої.
• Всі види смажених, копчених і маринованих продуктів.
• Свинина, баранина, гуси. Качки.
• Гострі приправи - хрін, перець, гірчиця, оцет.
• Кондитерські вироби - торти, тістечка.
• Шоколад, шоколадні цукерки, какао, кави.
• Томатний сік.

[10], [11], [12], [13],

Результати гепатиту В, прогноз

Прогноз для життя в цілому сприятливий, летальність становить менше 1%. Одужання - найчастіший результат ОГВ. Настає в терміни від 1 до 6 міс після виписки зі стаціонару більш ніж у 90% реконвалесцентів. При вірусному гепатиті В може бути затяжне (до 6 міс) перебіг і формування хронічного (більше 6 міс) течії. Ознаки хронізації - зберігається гіперферментемії, персистенція HBsAg і HBeAg в сироватці крові більше 6 міс.

Реконвалесценти вірусним гепатитом В можуть приступити до навчання, роботи не раніше ніж через 3-4 тижні після виписки з лікарні за умови нормалізації самопочуття і активності печінкових ферментів (допустимо значення, що перевищує 2 норми, у осіб. Не зайнятих фізичною працею). На 3-6 міс реконвалесцентов звільняють від занять спортом і фізкультурою і важкого фізичного навантаження. Протягом півроку протипоказані планові профілактичні щеплення.

Термін диспансеризації реконвалесцентів становить 12 міс; зняття з обліку роблять тільки після стійкої нормалізації показників клініко-біохімічних досліджень і дворазових негативних результатів на наявність HBsAg. Реконвалесценти з зберігається НВs-антигенемії представляють групу ризику по можливості приєднання дельта-вірусної інфекції, і в зв'язку з цим пацієнтам рекомендується уникати парентеральних втручань, які можна відкласти (протезування зубів, планові операції і т.д.) до моменту зникнення HBsAg з крові.

Виписка зі стаціонару і диспансерне спостереження

Виписка реконвалесцентів гепатиту В проводиться за тими ж клінічними показаннями, що і при гепатиті А. Зазвичай хворі виписуються на 30-40-й день від початку хвороби; при цьому допускаються помірна гепатомегалія, гіперферментемії, диспротеїнемія. При виписці зі стаціонару пацієнтові видається пам'ятка з зазначенням рекомендованого режиму і дієти. У разі якщо у пацієнта в момент виписки все ще виявляється НВsАg, відомості про це вносяться в карту / амбулаторного спостереження і повідомляються на санітарно-епідеміологічну станцію за місцем проживання.

Подальше спостереження за реконвалесцентами краще проводити в консультативно-диспансерному кабінеті, організованому при інфекційному стаціонарі. При відсутності такого кабінету диспансерне спостереження за перенесли гепатит В має здійснювати безпосередньо лікуючий лікар, Досвід роботи нашої клініки показав, що доцільна організація окремого консультативно-диспансерного кабінету. У цьому випадку вдається не тільки забезпечити спадкоємність спостереження і високий рівень обстеження, а й надавати консультативно-методичну допомогу лікарям поліклініки.

Методика обстеження, терміни, періодичність диспансерного спостереження за реконвалесцентами гепатиту В регламентованому наказом МОЗ.

Перший диспансерний огляд проводиться не пізніше ніж через 1 міс після виписки зі стаціонару, наступні - • через 3, 6, 9 і 12 міс. При відсутності суб'єктивних скарг і відхиленні від норми біохімічних показників реконвалесценти знімаються з диспансерного обліку, а при наявності продовжують обстежитися 1 раз на місяць до повного одужання,

Регламентовані календарні терміни диспансерного спостереження не можна вважати абсолютними. Дослідження останніх років показали, що при гепатиті В повне відновлення структури і функції печінки відбувається протягом перших 3-6 міс від початку хвороби і, крім того, типові форми не призводять до формування хронічного гепатиту. Це дозволяє вважати, що при нормальних клініко-лабораторних даних і відсутності суб'єктивних скарг реконвалесценти гепатиту В можуть бути зняті з диспансерного обліку вже через 6 міс від початку хвороби.

Пацієнти зі значними або з наростаючими клініко-лабораторними змінами, а також із загостренням захворювання або підозрою на формування хронічного гепатиту повторно госпіталізуються для уточнення діагнозу і продовження лікування. Повторної госпіталізації підлягають і ті пацієнти, у яких при відсутності ознак хронічного гепатиту є стійка НВs-антигенемія.

Закінчення диспансерного спостереження і зняття з обліку здійснюються у випадках, коли при двох чергових дослідженнях фіксується нормалізація клінічних та біохімічних даних, а в крові не виявляється НВsАg.

Диспансерне спостереження необхідно і за пацієнтами, які отримали трансфузии препаратів крові (плазма, фібриноген, лейкоцитарна маса, еритромаси і ін.). Особливо це стосується дітей першого року життя. Термін диспансеризації - 6 місяців після останньої гемотрансфузії. У цей період дитину оглядають щомісяця і при першій підозрі на гепатит госпіталізують в інфекційний стаціонар. У сумнівних випадках вдаються до дослідження сироватки на активність печінково-клітинних ферментів.

Система реабілітаційних заходів при гепатиті В така ж, як і при гепатиті А. Вона передбачає регламентацію допустимих фізичних навантажень, харчові обмеження, застосування лікарських препаратів і ін.

При сприятливому перебігу хвороби діти можуть бути допущені в дошкільні установи або до занять в школі через 2-4 тижні після виписки зі стаціонару. Школярі звільняються від занять фізкультурою на 6 міс, а від участі в змаганнях - на 1 рік. Протягом цих термінів вирішуються заняття лікувальною фізкультурою та інші дозовані фізичні навантаження.

Перенесений гепатит В не є протипоказанням до проведення активної імунізації згідно з календарем щеплень. У цих випадках відмова від вакцинації за своїми наслідками може принести більше шкоди, ніж можливі небажані впливу вакцинального реакції на хід репаративного процесу в печінці у реконвалесцента вірусного гепатиту. Те ж можна сказати і щодо оперативних втручань. Воно, в реконвалесцентного періоді вірусних гепатитів не призводить до істотного погіршення функціонального стану печінки і не впливає на терміни одужання. Б кожному конкретному випадку питання про оперативне втручання повинно вирішуватися індивідуально.

В уточненні потребують і рекомендації щодо харчових обмежень як чинника, що сприяє більш гладкому перебігу реконвалесцентного періоду. Дієта при гепатиті В повинна бути максимально повноцінним навіть в гострому періоді хвороби, тим більше в періоді реконвалесценції. Обмеження повинні стосуватися лише жирних, надмірно гострих, солоних страв, а також копченостей, маринадів, соусів, екстрактивних речовин. Рекомендації щодо запропонованої дієти повинні бути вказані в пам'ятці, що видається кожному реконвалесцента при виписці зі стаціонару.

Дещо складніше буває вирішити питання про проведення у реконвалссцентов гепатиту В лікарської терапії. Очевидно, що у всіх випадках показано призначення фосфогліва, в ряді випадків, особливо при тривалої реконвалесценції, можна призначити карсил, легальний, полівітаміни; при дискінезії жовчного міхура - жовчогінні засоби (кукурудзяні рильця, відвар безсмертника, фламин і ін.), спазмолітики (дротаверин (но-шпа)), мінеральну воду ( «Боржомі», «Єсентуки», «Славяновская», «Смирновская» і ін .). За свідченнями можуть бути призначені і інші медикаментозні препарати.

В системі реабілітаційних заходів велике значення надається психотерапевтичного впливу. Позитивний вплив мають госпіталізація де гей разом з батьками, рання виписка із стаціонару, прогулянки на свіжому повітрі, обстеження і лікування в умовах, максимально наближених до амбулаторним. У той же час не можна не погодитися з рекомендацією багатьох ті патологічних центрів проводити доліковування реконвалесцентів гострого гепатиту В в умовах місцевих санаторіїв і тим більше - в спеціальних реабілітаційних відділеннях. Найкращих результатів вдається домогтися при лікуванні вдома або ранньої виписці реконвалеспентов зі стаціонару, тобто при організації індивідуального догляду і лікування, що дозволяють уникнути нашарування інших інтеркурентних інфекцій і суперінфікування іншими гепатотропними вірусами. Разом з тим в індивідуальному порядку реконвалесценти, які перенесли гепатит В, можуть бути спрямовані для доліковування в спеціалізовані місцеві санаторії або на відомі курорти (Желєзноводськ, Друскінінкай, Єсентуки та ін.).

[14], [15],

Що потрібно знати пацієнту?

Ви перенесли гострий вірусний гепатит В, і Вам необхідно знати, що зникнення жовтяниці, задовільні лабораторні показники і хороше самопочуття не служать показниками повного одужання, так як повне відновлення здоров'я печінки настає протягом 6 міс. З метою попередження загострення захворювання і переходу в хронічну форм) 'важливо строго дотримуватися лікарські рекомендації, які стосуються подальшого спостереження і обстеження в умовах поліклініки, режиму дня. Дієті, а також до умов праці.

Лікарське спостереження і контроль

Обстеження перенесли вірусний гепатит В проводять через 1. 3, 6 міс, а далі в залежності від укладення диспансерного лікаря. Зняття з обліку при успішному результаті проводять не раніше 12 місяців після виписки зі стаціонару.

Пам'ятайте, що тільки під наглядом лікаря-інфекціоніста і регулярне лабораторне обстеження дозволить встановити факт Вашого одужання або переходу захворювання в хронічну форму. У разі призначення лікарем противірусного лікування Ви повинні строго дотримуватися режиму введення препарату і регулярно приходити на лабораторний контроль показників крові, так як це дозволить максимально знизити ймовірність побічної дії препарату та забезпечити контроль над інфекцією.

З'явитися на лабораторне обстеження потрібно в строго призначений лікарем день натщесерце.

Ваше перше відвідування КІЗ поліклініки призначає лікуючий лікар.

Встановлені контрольні терміни повторних лікарських оглядів в поліклініці або гепатологічних центі обов'язкові для всіх, які перенесли вірусний гепатит В. При необхідності Ви можете звертатися в кабінет наступних спостережень стаціонарів, або гепатологічний центр, або КІЗ поліклініки також і крім цих термінів.

Будьте уважні до свого здоров'я!

Строго дотримуйтеся режиму і дієту!

З'являйтеся регулярно на лікарські огляди!