Гепатит B: лікування

Лікування гепатиту В таке ж, як і гепатиту А. Однак, при розробці терапевтичної тактики необхідно враховувати, що гепатит В, на відміну від гепатиту А, часто протікає у важких та злоякісних формах, крім того, можливий хронічний перебіг захворювання, навіть формування цирозу. Тому конкретні рекомендації щодо лікування пацієнтів з гепатитом В повинні бути більш детальними, ніж щодо лікування пацієнтів з гепатитом А.

Наразі немає принципових заперечень проти лікування пацієнтів з легкими та середньотяжкими формами гепатиту В вдома. Результати такого лікування не гірші, а в деяких аспектах навіть кращі, ніж у стаціонарі, але враховуючи, що іноді важко організувати кваліфіковане обстеження та спостереження за пацієнтами в амбулаторних умовах, можна рекомендувати госпіталізацію всіх пацієнтів з гострим гепатитом В як тимчасовий захід.

Конкретні рекомендації щодо фізичної активності, лікувального харчування та показань до їх розширення такі ж, як і при гепатиті А; слід лише враховувати, що тривалість усіх обмежень при гепатиті В зазвичай дещо збільшується у повній відповідності до тривалості захворювання.

Загалом можна сказати, що якщо хвороба протікає гладко, то всі обмеження щодо фізичної активності та харчування слід зняти через 3-6 місяців після початку захворювання, а заняття спортом можна дозволити через 12 місяців.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування гепатиту В легкого та середнього ступеня тяжкості

Медикаментозна терапія проводиться за тими ж принципами, що й при гепатиті А, тобто всім пацієнтам призначають фосфоглів: дітям до 3 місяців – 1/2 капсули, від 3 до 7 років – 1 капсула, від 7 до 10 років – 1,5 капсули, старше 10 років та дорослим – по 2 капсули 2-3 рази на день протягом 10-30 днів. Крім цієї базової терапії при середньотяжких та тяжких формах гепатиту В можна застосовувати інтерферон альфа-2а (Віферон, Роферон-А, Інтрон А тощо) по 1-3 млн МО один раз на день протягом 10-20 днів. За необхідності лікування можна продовжувати по 1-3 млн МО 3 рази на тиждень до одужання. У гострому періоді гепатиту В виправдане призначення інозину (рибоксину), жовчогінних препаратів, а в періоді реконвалесценції – легалону, карсилу.

У разі легкої форми гепатиту В базове лікування гепатиту В обмежується (дієта № 5, дробове пиття, щадний режим фізичних вправ). Хворим на гепатит В середнього ступеня тяжкості за певними показаннями (важка інтоксикація, зміни біохімічних показників, що викликають тривогу з точки зору розвитку тяжкого перебігу) проводять дезінтоксикаційну терапію: внутрішньовенно вводять 5% розчин глюкози, полііонні розчини, до 500-1000 мл/добу.

Лікування тяжкого гепатиту В

При тяжкому гепатиті В призначають суворий постільний режим та дієту No 5а. Інфузійну терапію проводять тими ж розчинами, що й при гепатиті середньої тяжкості, до 2,0 л на добу. Діурез форсують фуросемідом (40 мг/добу). Комплексне лікування також включає гіпербаричну оксигенацію та плазмаферез. Показано введення кріоплазми до 200-600 мл/добу та/або 10-20% розчину альбуміну 200-400 мл/добу.

При тяжких формах захворювання з метою детоксикації внутрішньовенно крапельно вводять реополіглюкін та 10% розчин глюкози в загальному обсязі до 500-800 мл/добу, а глюкокортикоїди призначають з розрахунку 2-3 мг на 1 кг маси тіла (з розрахунку преднізолону) на добу протягом перших 3-4 днів (до клінічного покращення) з подальшим швидким зниженням дози (загальний курс не більше 7-10 днів). У дітей першого року життя середньотяжкі форми захворювання також є показанням до призначення глюкокортикоїдів.

У разі наростання інтоксикації, появи ознак гострої печінкової енцефалопатії пацієнтів переводять до відділення (відділення) інтенсивної терапії. Об'єм внутрішньовенної рідини розраховується з урахуванням діурезу. Доцільно призначити 10% розчин глюкози, 10% розчин альбуміну, суміші амінокислот. Показаний плазмаферез. Загроза розвитку дистрофії печінки диктує необхідність застосування інгібіторів протеолізу (апротинін 50 000 МО внутрішньовенно крапельно 2 рази на день). Крім того, враховуючи можливість розвитку прогресуючої коагулопатії, з метою профілактики геморагічного синдрому внутрішньовенно вводять 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти, свіжозаморожену плазму, внутрішньом'язово використовують етамзилат. Для запобігання прогресуванню набряку-набряку мозку призначають дексаметазон внутрішньовенно в дозі 0,15-0,25 мг (кг х добу). Внутрішньовенне введення 10% розчину манітолу в дозі 0,5-1,0 г/кг. Діурез форсують фуросемідом у дозі 40-60 мг/добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Киснева терапія проводиться шляхом інтраназального введення 30-40% киснево-повітряної суміші та корекції кислотно-лужного балансу 4% розчином бікарбонату натрію. Психомоторне збудження купірують 20% розчином оксибату натрію (0,05-0,1 г/кг повільно внутрішньовенно у 5-40% розчині глюкози), діазепамом внутрішньовенно повільно 10 мг. У разі порушення свідомості, важко контрольованого збудження, нестабільної гемодинаміки та тяжкого метаболічного ацидозу пацієнта переводять на штучну вентиляцію легень. Для запобігання кишковій аутоінтоксикації вводять (через постійний шлунковий зонд) погано всмоктувані антибіотики (канаміцин 1 г 4 рази на день перорально), а для запобігання шлунково-кишковій кровотечі – антисекреторні препарати (ранітидин 100 мг 2 рази на день перорально). Необхідні високі очисні клізми двічі на день. Повторні дослідження показали неефективність препаратів інтерферону та високих доз глюкокортикоїдів при фульмінантному вірусному гепатиті В.

Хворим на вірусний гепатит В з вираженим холестатичним компонентом призначають препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсофальк 8-10 мг/кг маси тіла на добу), гідролітичний лігнін.

Схема лікування гепатиту В

Повернення до трудової діяльності, пов'язаної з високим фізичним навантаженням або професійними ризиками, дозволяється не раніше ніж через 3-6 місяців після звільнення. До того часу можливе продовження трудової діяльності в легших умовах.

Після виписки з лікарні слід остерігатися переохолодження та уникати перегрівання на сонці, поїздки на південні курорти не рекомендуються протягом перших 3 місяців. Також слід остерігатися прийому ліків, що мають побічну (токсичну) дію на печінку. Після нормалізації біохімічних показників крові участь у спортивних змаганнях заборонена протягом 6 місяців. Ті, хто переніс гострий гепатит В, звільняються від профілактичних щеплень протягом 6 місяців. Заняття спортом обмежуються комплексом лікувальних вправ.

Дієта при гепатиті В

Протягом 6 місяців після виписки слід приділяти особливу увагу харчуванню, яке має бути достатньо повноцінним, з повним виключенням речовин, шкідливих для печінки. Алкогольні напої (включаючи пиво) категорично заборонені. Необхідно регулярно харчуватися протягом дня кожні 3-4 години, уникаючи переїдання.

Дозволено

• Молоко та молочні продукти у всіх видах.
• Варене та тушковане м'ясо - яловичина, телятина, курка, індичка, кролик.
• Відварена свіжа риба - щука, короп, судак та морська риба: тріска, окунь. Лід.
• Овочі, овочеві страви, фрукти, квашена капуста.
• Злаки та борошняні вироби.
• Овочеві, круп'яні та молочні супи.

Обмежена

• М'ясні бульйони та супи – нежирні, не більше 1-2 разів на тиждень.
• Вершкове масло (не більше 50-70 г/день, для дітей – 30-40 г), вершки, сметана.
• Яйця – не більше 2-3 разів на тиждень, білкові омлети.
• Сир у невеликій кількості, але не гострий.
• Яловичі ковбаси, докторська ковбаса, дієтична ковбаса, столова ковбаса.
• Ікра лосося та осетрових риб, оселедець.
• Помідори.

Заборонено

• Алкогольні напої.
• Всі види смажених, копчених та маринованих продуктів.
• Свинина, баранина, гуси, качки.
• Гострі спеції – хрін, перець, гірчиця, оцет.
• Кондитерські вироби - торти, тістечка.
• Шоколад, шоколадні цукерки, какао, кава.
• Томатний сік.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Результати та прогноз гепатиту В

Прогноз для життя загалом сприятливий, рівень смертності менше 1%. Одужання є найчастішим результатом гострого гепатиту В. Воно настає протягом 1 - 6 місяців після виписки зі стаціонару у понад 90% реконвалесцентів. При вірусному гепатиті В можливий затяжний (до 6 місяців) перебіг та формування хронічного (більше 6 місяців) перебігу. Ознаками хронізації є стійка гіперферментемія, персистенція HBsAg та HBeAg у сироватці крові більше 6 місяців.

Реконвалесценти з вірусним гепатитом В можуть повернутися до навчання та роботи не раніше ніж через 3-4 тижні після виписки зі стаціонару за умови, що їхнє здоров'я та активність печінкових ферментів повернулися до норми (значення, що перевищує 2 норми, є допустимим для осіб, які не займаються фізичною працею). Протягом 3-6 місяців реконвалесценти звільняються від занять спортом, фізкультурою та важких фізичних навантажень. Планові профілактичні щеплення протипоказані протягом шести місяців.

Термін клінічного спостереження за реконвалесцентами становить 12 місяців; зняття з обліку проводиться лише після стабільної нормалізації результатів клінічних та біохімічних аналізів та двох негативних результатів на наявність HBsAg. Реконвалесценти зі стійкою HBs-антигенемією представляють групу ризику щодо можливості інфікування дельта-вірусом, і у зв'язку з цим пацієнтам рекомендується уникати парентеральних втручань, які можна відкласти (стоматологічне протезування, планові операції тощо) до зникнення HBsAg з крові.

Виписка зі стаціонару та амбулаторне спостереження

Виписка реконвалесцентів гепатиту В проводиться за тими ж клінічними показаннями, що й при гепатиті А. Зазвичай пацієнтів виписують на 30-40-й день від початку захворювання; допускається помірна гепатомегалія, гіперферментемія, диспротеїнемія. При виписці зі стаціонару пацієнту видається пам'ятка із зазначенням рекомендованого режиму та дієти. Якщо на момент виписки у пацієнта все ще виявляється HBsAg, цю інформацію заносять до карти амбулаторного спостереження та повідомляють до санітарно-епідеміологічної станції за місцем проживання.

Подальше спостереження за реконвалесцентами найкраще проводити в консультативно-диспансерному кабінеті, організованому при інфекційній лікарні. За відсутності такого кабінету диспансерне спостереження за тими, хто перехворів на гепатит В, має здійснювати безпосередньо лікуючий лікар. Досвід нашої клініки показав, що доцільно організувати окремий консультативно-диспансерний кабінет. У цьому випадку можна не тільки забезпечити безперервність спостереження та високий рівень обстеження, але й надати консультативну та методичну допомогу лікарям клініки.

Методика обстеження, терміни та періодичність диспансерного спостереження за реконвалесцентами гепатиту В регламентуються наказом Міністерства охорони здоров'я.

Перший диспансерний огляд проводиться не пізніше 1 місяця після виписки зі стаціонару, наступні -• через 3, 6, 9 та 12 місяців. За відсутності суб'єктивних скарг та відхилень від норми біохімічних показників реконвалесценти знімаються з диспансерного обліку, а за їх наявності продовжують огляд раз на місяць до повного одужання,

Регламентовані календарні періоди диспансерного спостереження не можна вважати абсолютними. Дослідження останніх років показали, що при гепатиті В повне відновлення структури та функції печінки відбувається протягом перших 3-6 місяців від початку захворювання і, крім того, типові форми не призводять до формування хронічного гепатиту. Це дозволяє вважати, що за нормальних клінічних та лабораторних даних та відсутності суб'єктивних скарг реконвалесценти гепатиту В можуть бути зняті з диспансерного обліку вже через 6 місяців від початку захворювання.

Пацієнти зі значними або наростаючими клінічними та лабораторними змінами, а також із загостренням захворювання або підозрою на розвиток хронічного гепатиту повторно госпіталізуються для уточнення діагнозу та продовження лікування. Повторній госпіталізації підлягають також пацієнти, у яких спостерігається стійка HBs-антигенемія за відсутності ознак хронічного гепатиту.

Закінчення диспансерного спостереження та зняття з обліку проводяться у випадках, коли під час двох наступних досліджень фіксується нормалізація клінічних та біохімічних даних, а в крові не виявляється HBsAg.

Амбулаторне спостереження також необхідне для пацієнтів, яким проводилися переливання продуктів крові (плазми, фібриногену, лейкоцитної маси, еритроцитної маси тощо). Особливо це стосується дітей першого року життя. Період амбулаторного спостереження становить 6 місяців після останнього переливання крові. Протягом цього періоду дитину щомісяця оглядають і при першій підозрі на гепатит госпіталізують до інфекційної лікарні. У сумнівних випадках вдаються до дослідження сироватки крові на активність ферментів печінкових клітин.

Система реабілітаційних заходів при гепатиті В така ж, як і при гепатиті А. Вона включає регулювання допустимої фізичної активності, обмеження в харчуванні, застосування медикаментів тощо.

За сприятливого перебігу захворювання діти можуть бути прийняті до дошкільних закладів або до школи через 2-4 тижні після виписки з лікарні. Школярі звільняються від занять з фізичної культури на 6 місяців та від участі у змаганнях на 1 рік. У ці періоди дозволені заняття з лікувальної фізкультури та інші дозовані фізичні навантаження.

Попередній гепатит В не є протипоказанням до активної імунізації згідно з календарем щеплень. У цих випадках відмова від вакцинації може завдати більше шкоди за своїми наслідками, ніж можливі небажані наслідки реакції на вакцину для перебігу репаративного процесу в печінці реконвалесцента вірусного гепатиту. Те саме можна сказати і про хірургічні втручання. У період реконвалесценції вірусний гепатит не призводить до значного погіршення функціонального стану печінки та не впливає на період відновлення. У кожному конкретному випадку питання про хірургічне втручання слід вирішувати індивідуально.

Також потребують уточнення рекомендацій щодо дієтичних обмежень як фактора, що сприяє більш плавному перебігу періоду одужання. Дієта при гепатиті В має бути максимально повноцінною навіть у гострий період захворювання, особливо в період одужання. Обмеження повинні стосуватися лише жирних, надмірно гострих, солоних страв, а також копченостей, маринадів, соусів та екстрактивних речовин. Рекомендації щодо призначеної дієти повинні бути вказані в пам'ятці, яку видають кожному реконвалесценту при виписці зі стаціонару.

Дещо складніше вирішити питання медикаментозної терапії реконвалесцентам гепатиту В. Очевидно, що у всіх випадках показаний фосфоглів; в деяких випадках, особливо при тривалому одужанні, можна призначити карсил, легален, полівітаміни; при дискінезії жовчного міхура – жовчогінні засоби (кукурудзяні рильця, відвар безсмертника, фламін тощо), спазмолітики (дротаверин (но-шпа)), мінеральна вода (Боржомі, Єсентуки, Слов'янівська, Смирновська тощо). Інші ліки можна призначити за показаннями.

У системі реабілітаційних заходів велике значення надається психотерапевтичному впливу. Позитивний ефект має госпіталізація пацієнта разом з батьками, рання виписка зі стаціонару, прогулянки на свіжому повітрі, обстеження та лікування в умовах, максимально наближених до амбулаторних. Водночас не можна не погодитися з рекомендацією багатьох патологоанатомічних центрів проводити доліковування реконвалесцентів від гострого гепатиту В у місцевих санаторіях та особливо у спеціальних реабілітаційних відділеннях. Найкращі результати досягаються при домашньому лікуванні або ранній виписці реконвалесцентів зі стаціонару, тобто при організації індивідуального догляду та лікування, що дозволяє уникнути нашарування інших інтеркурентних інфекцій та суперінфекції іншими гепатотропними вірусами. Водночас в індивідуальному порядку реконвалесценти, які перехворіли на гепатит В, можуть бути направлені на подальше лікування до спеціалізованих місцевих санаторіїв або відомих курортів (Железноводськ, Друскінінкай, Єсентуки тощо).

[ 12 ], [ 13 ]

Що потрібно знати пацієнту?

Ви перехворіли на гострий вірусний гепатит В, і вам необхідно знати, що зникнення жовтяниці, задовільні лабораторні показники та гарне самопочуття не є показниками повного одужання, оскільки повне відновлення здоров'я печінки відбувається протягом 6 місяців. Щоб запобігти загостренню захворювання та переходу в хронічну форму, важливо суворо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо подальшого спостереження та обстеження в клініці, режиму дня, дієти, а також умов праці.

Медичний нагляд та контроль

Обстеження тих, хто перехворів на вірусний гепатит В, проводиться через 1,3, 6 місяців, а потім залежно від висновку лікаря диспансерного відділення. Зняття з обліку у разі сприятливого результату проводиться не раніше ніж через 12 місяців після виписки зі стаціонару.

Пам’ятайте, що лише спостереження у інфекціоніста та регулярні лабораторні дослідження дозволять вам встановити факт вашого одужання або переходу захворювання в хронічну форму. Якщо лікар призначає противірусне лікування, необхідно суворо дотримуватися режиму прийому препарату та регулярно приходити на лабораторний контроль показників крові, оскільки це мінімізує ймовірність побічних ефектів препарату та забезпечить контроль над інфекцією.

Ви повинні з'явитися на лабораторне обстеження в день, суворо призначений лікарем, натщесерце.

Ваш перший візит до поліклініки KIZ призначається вашим лікуючим лікарем.

Встановлені контрольні періоди для подальших медичних оглядів у поліклініці чи гепатологічному центрі є обов'язковими для всіх, хто перехворів на вірусний гепатит В. За потреби можна звернутися до кабінету подальшого спостереження лікарні, або до гепатологічного центру, або до КІЗ поліклініки також на додаток до цих періодів.

Будьте уважні до свого здоров'я!

Суворо дотримуйтесь режиму та дієти!

Регулярно відвідуйте свого лікаря для профілактичних оглядів!