Хронічний холецистит - Патогенез

Мікрофлора в жовчному міхурі виявляється при хронічному холециститі лише у 33-35% випадків. У більшості випадків (50-70%), жовч міхура при хронічному холециститі стерильна. Це пояснюється тим, що жовч має бактеріостатичні властивості (в жовчі може нормально розвиватися лише тифозна паличка), а також бактерицидною здатністю печінки (при нормально функціонуючій тканині печінки мікроби, що потрапляють у печінку гематогенним або лімфогенним шляхом, гинуть). Наявність бактерій у жовчному міхурі ще не є абсолютним доказом їхньої ролі в етіології хронічного холециститу (можлива проста бактеріохолія). Більш важливим є проникнення мікрофлори в стінку жовчного міхура, саме це вказує на безсумнівну роль інфекції в розвитку хронічного холециститу.

Отже, одного лише проникнення інфекції в жовчний міхур недостатньо для розвитку хронічного холециститу. Мікробне запалення жовчного міхура розвивається лише тоді, коли інфікування жовчі відбувається на тлі застою жовчі, зміни її властивостей (дисхолія), пошкодження стінки жовчного міхура та зниження захисних властивостей імунної системи.

Виходячи з вищесказаного, основними патогенетичними факторами хронічного холециститу можна вважати наступне:

• Нейродистрофічні зміни стінки жовчного міхура

Розвитку нейродистрофічних змін стінки жовчного міхура сприяє дискінезія жовчовивідних шляхів, яка супроводжує майже кожен випадок хронічного холециститу. На думку деяких дослідників, морфологічні зміни стінки жовчного міхура з'являються вже при дискінезії жовчного міхура: спочатку в рецепторному апараті нервових клітин і самих нейронах, потім у слизовій оболонці та м'язовому шарі жовчного міхура, тобто спостерігається картина нейрогенної дистрофії. У свою чергу, нейрогенні дистрофічні зміни, з одного боку, складають основу для розвитку «асептичного запалення», з іншого боку, створюють сприятливі умови для проникнення інфекції в стінку сечового міхура та розвитку інфекційного запалення.

• Нейроендокринні розлади

До нейроендокриних розладів належать порушення функцій вегетативної нервової системи та ендокринної системи, зокрема шлунково-кишкового тракту. Ці розлади, з одного боку, спричиняють розвиток дискінезії жовчовивідних шляхів, з іншого – сприяють застою жовчі та дистрофічним змінам стінки жовчного міхура.

За фізіологічних умов симпатична та парасимпатична іннервація має синергетичний вплив на рухову функцію жовчного міхура, що сприяє надходженню жовчі з жовчного міхура в кишечник.

Підвищений тонус блукаючого нерва призводить до спастичного скорочення жовчного міхура, розслаблення сфінктера Одді, тобто до спорожнення жовчного міхура. Симпатична нервова система викликає розслаблення жовчного міхура та підвищує тонус сфінктера Одді, що призводить до накопичення жовчі в сечовому міхурі.

При дисфункції вегетативної нервової системи порушується принцип синергізму, розвивається дискінезія жовчного міхура, утруднюється відтік жовчі. Гіперактивність симпатичної нервової системи сприяє розвитку гіпотонічної, а гіпертонус блукаючого нерва - гіпертонічної дискінезії жовчного міхура.

Скорочення та спорожнення жовчного міхура також здійснюється за допомогою діафрагмального нерва.

• Застій та дисхолія жовчі

Дискінезія жовчовивідних шляхів, переважно гіпомоторного типу, хронічне порушення прохідності дванадцятипалої кишки та дуоденальна гіпертензія, а також інші фактори призводять до застою жовчі, що має велике патогенетичне значення. При застої жовчі знижуються її бактеріостатичні властивості та стійкість слизової оболонки жовчного міхура до патогенної флори, посилюються нейродистрофічні зміни стінки жовчного міхура, що знижує її резистентність. При хронічному холециститі також змінюються фізико-хімічні властивості жовчі та її склад (дисколія): порушується колоїдний баланс жовчі в сечовому міхурі, зменшується вміст у ній фосфоліпідів, ліпідного комплексу, білка, жовчних кислот, підвищується вміст білірубіну, змінюється pH.

Ці зміни сприяють підтримці запального процесу в жовчному міхурі та призводять до утворення каменів.

• Порушення стану стінки жовчного міхура

У патогенезі хронічного холециститу основну роль відіграють фактори, що змінюють стан стінки жовчного міхура:

• порушення кровообігу при гіпертонії, атеросклерозі судин черевної порожнини, вузликовому періартеріїті та інших системних васкулітах;
• тривале подразнення стінок жовчного міхура сильно загуслою та фізично та хімічно зміненою жовчю;
• серозний набряк стінки внаслідок впливу токсинів, гістаміноподібних речовин, що утворюються в запальних та інфекційних вогнищах.

Перелічені фактори знижують опір стінки жовчного міхура, сприяють впровадженню інфекції та розвитку запального процесу.

Алергічні та імунозапальні реакції

Величезну роль у підтримці та прогресуванні запального процесу в жовчному міхурі відіграють алергічні фактори та імунно-запальні реакції. Бактеріальні та харчові алергени виступають алергенними факторами на початкових стадіях захворювання. Включення алергічного компонента, вивільнення гістаміну та інших медіаторів алергічної реакції викликають серозний набряк та неінфекційне запалення стінки жовчного міхура. Згодом немікробне («асептичне») запалення підтримується аутоімунними процесами, що розвиваються внаслідок повторного пошкодження стінки жовчного міхура. Згодом розвивається специфічна та неспецифічна сенсибілізація, формується патогенетичне замкнене коло: запалення в жовчному міхурі сприяє надходженню мікробних антигенів та антигенних речовин стінки жовчного міхура в кров, у відповідь на це розвиваються імунні та аутоімунні реакції в стінці сечового міхура, що посилює та підтримує запалення.

Патологічне дослідження жовчного міхура виявляє такі зміни при хронічному холециститі:

• набряк та різний ступінь лейкоцитарної інфільтрації слизової оболонки та інших шарів стінки;
• потовщення, склероз, ущільнення стінки;
• При тривалому хронічному холециститі різко виражені потовщення та склероз стінки жовчного міхура, сечовий міхур зменшується, розвивається перихолецистит, значно порушується його скоротлива функція.

Найчастіше хронічний холецистит характеризується катаральним запаленням, проте при тяжкому запаленні може спостерігатися флегмонозний і дуже рідко гангренозний процес. Тривале запалення може призвести до порушення відтоку жовчі (особливо при шийному холециститі) та утворення «запальних пробок», які можуть навіть викликати водянку жовчного міхура.

Хронічний холецистит може призвести до розвитку вторинного (реактивного) хронічного гепатиту (стара назва – хронічний холецистогепатит), холангіту, панкреатиту, гастриту, дуоденіту. Хронічний безкам'яний холецистит створює передумови для розвитку жовчнокам'яної хвороби.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенез хронічного холециститу

Хронічний холецистит та дискінезія жовчовивідних шляхів мають основу в хронічній дуоденальній непрохідності. Гіпермоторна дискінезія розвивається при компенсованій формі хронічної дуоденальної непрохідності; цей тип дискінезії дозволяє подолати перешкоду для відтоку жовчі у вигляді високого тиску в дванадцятипалій кишці при хронічній дуоденальній непрохідності. Гіпомоторна дискінезія розвивається при декомпенсованій формі хронічної дуоденальної непрохідності.

У пацієнтів із хронічною дуоденальною непрохідністю виникає недостатність пілоричного клапана та великого дуоденального сосочка, що призводить до рефлюксу дуоденального вмісту в жовчні протоки, інфікування жовчі та розвитку бактеріального холециститу. Під час рефлюксу дуоденального вмісту в жовчні протоки ентерокіназа кишкового соку активує трипсиноген, панкреатичний сік з активним трипсином викидається в жовчну протоку, і розвивається ферментативний холецистит.