Хронічний поліпозний риносинусит

Запальний процес з утворенням поліпів у носі та пазухах носа з рецидивуючим ростом свідчить про розвиток хронічного риносинуситу з носовими поліпами (ХРСНП). Поліпи з'являються знову і знову, незважаючи на консервативну терапію та хірургічне лікування. Патологічний процес поширюється на мікроциркулярне русло, секреторні залозисті структури. Поліпозні розростання утворюються переважно з набряклих тканин, інфільтрованих нейтрофілами та еозинофілами. В реакції беруть участь і інші лімфаденоїдні структури. Лікувальні заходи комплексні, спрямовані на покращення якості життя пацієнтів та запобігання рецидивам.

Епідеміологія

Поширеність хронічного поліпозного риносинуситу з наявними клінічними проявами становить 1-5%. ХРСзНП – це захворювання середнього віку із середнім віком початку захворювання 42 роки та типовим віком постановки діагнозу 40-60 років. [ 1 ] Згідно зі статистикою, ця патологія зустрічається у 2-4% європейського населення, але частота субклінічного перебігу захворювання значно вища і оцінюється приблизно в 30% від загальної популяції.

Дослідження, проведене Стівенсом та його колегами у 2015 році серед пацієнтів з ХРСзНП, які перенесли операцію на пазухах носа в центрі третинної медичної допомоги, показало, що жінки з ХРСзНП мають важчий перебіг захворювання, ніж чоловіки. [ 2 ] Існує відносно мало статистичних даних щодо захворюваності в дитячому віці. Відомо, що діти віком до десяти років хворіють на хронічний поліпозний риносинусит набагато рідше, ніж підлітки та дорослі пацієнти. За деякими даними, поліпи носа зустрічаються не більше ніж у 0,1% дитячого населення.

Представниці жіночої статі зустрічаються дещо рідше. Частіше патологія виявляється у чоловіків середнього віку.

Найпоширенішим симптомом захворювання, з яким пацієнти звертаються до лікарів, є закладеність носа.

Причини хронічного поліпозного риносинуситу

Хронічний поліпозний риносинусит належить до багатофакторних захворювань, які не мають єдиної теорії походження. Однак розрізняють локальну та системну патологію, коли патологічний процес вражає лише слизові тканини пазух носа або поєднується з такими захворюваннями, як муковісцидоз, бронхіальна астма, синдром Картагенера, непереносимість нестероїдних протизапальних препаратів тощо. Не можна виключати і частку спадкової схильності до розвитку поліпозного риносинуситу.

Роль атопії в розвитку ХРСзНП була предметом численних досліджень. Хоча відсоток пацієнтів з алергічним ринітом та назальними поліпами подібний до загальної популяції (0,5-4,5%)1, 51-86% пацієнтів з ХРСзНП сенсибілізовані принаймні до одного аероалергену. [ 3 ] На сьогоднішній день жодне дослідження не встановило зв'язку між сенсибілізацією до одного конкретного аероалергену та розвитком ХРСзНП, але захворювання пазух носа може погіршитися протягом сезону алергенів. [ 4 ]

Зв'язок між астмою та ХРСзНП був визначений більш детально. Переважна більшість астматиків (~88%) мають принаймні деякі радіологічні ознаки запалення пазух. Більш конкретно, ХРСзНП, за оцінками, зустрічається у 7% усіх астматиків, тоді як астма спостерігається у 26-48% пацієнтів з ХРСзНП. [ 5 ]

Гістологічно поліпи носової порожнини складаються з ураженого, часто метаплазованого епітелію, який розташований на потовщеній базальній мембрані, а також набряклої строми, яка має частину залоз і судин і не має нервових закінчень. Типова поліпозна строма представлена фібробластами, що утворюють опорну основу, хибними кістами та клітинними елементами, переважно еозинофілами, що локалізуються поблизу залоз і судин, а також під покривною епітеліальною тканиною.

Імовірно, на початку формування наросту внаслідок рецидивуючих інфекційних процесів спостерігається постійний набряк слизової тканини, спровокований порушенням внутрішньоклітинного транспорту рідини. З часом базальна епітеліальна мембрана розривається, випадає та утворюються грануляції.

Фактори ризику

Фактори, що впливають на формування запального процесу слизових тканин та виникнення хронічного поліпозного риносинуситу:

• Внутрішні фактори:
  • Спадкова схильність;
  • Чоловіча стать та середній вік;
  • Наявність бронхіальної астми;
  • Непереносимість нестероїдних протизапальних препаратів;
  • Порушення метаболізму арахідонової кислоти;
  • Імунодефіцитні стани;
  • Гіповітаміноз D;
  • Порушення обміну речовин, ожиріння;
  • Синдром обструктивного апное сну;
  • Гастроезофагеальний рефлюкс;
  • Анатомічні аномалії носової порожнини.
• Зовнішні фактори:
  • Інфекційні патології;
  • Бактеріоносій (наприклад, стафілокок);
  • Вірусні, коронавірусні інфекції, в тому числі ті, що мають тимчасовий характер;
  • Грибкові захворювання;
  • Алергени (лікарські, рослинні, промислові тощо);
  • Професійні фактори (запилені приміщення, вплив хімічних речовин, металів, цвілі або іржі, регулярний контакт з тваринами або отрутами тощо).

Патогенез

Наразі відомі такі припущення щодо патогенезу хронічного поліпозного риносинуситу:

• Еозинофільний запальний процес. Еозинофільні клітини відіграють головну роль у розвитку запальної реакції при поліпозному риносинуситі. Відомо, що в поліпозних тканинах спостерігається збільшення кількості інтерлейкіну-5, еозинофільного катіонного білка, еотаксину та альбуміну. Всі ці компоненти активують міграцію еозинофілів, подовжують апоптоз, що призводить до розвитку еозинофільної запальної реакції. Що саме стає пусковим механізмом цього процесу, невідомо.
• IgE-залежна алергічна реакція (теорія є теоретичною та ще не підтвердженою). Пацієнти з хронічним поліпозним риносинуситом схильні до пилкової алергії та алергічного риніту.
• Інтерлейкін (IL)-17A, цитокін, що виробляється переважно клітинами Th17, відіграє вирішальну роль у розвитку алергічних реакцій, запалення та аутоімунітету. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Порушення метаболізму арахідонової кислоти. Саліцилати, пригнічуючи циклооксигеназу, активують альтернативний метаболічний канал арахідонової кислоти, яка під впливом 5-ліпооксигенази трансформується в лейкотрієни. Продукти розпаду арахідонової кислоти відіграють роль сильних прозапальних медіаторів: вони мають здатність запускати міграцію еозинофілів у слизову оболонку дихальних шляхів, де форсується розвиток запальної реакції.
• Бактеріальна участь. Роль бактеріальних патогенів у розвитку хронічного поліпозного риносинуситу наразі активно вивчається. Відомо, що у кожного другого пацієнта спостерігається наявність специфічного IgE до екзотоксину Staphylococcus aureus. Ймовірно, що інфекційні агенти беруть участь у патогенетичному механізмі, але не як звичайні алергени, а як потужні антигени, що підтримують еозинофільну запальну реакцію. Ентеротоксин Staphylococcus aureus, як вважається, викликає утворення та подальший ріст поліпів, і навіть супутній розвиток бронхіальної астми. На участь бактерій також вказує виявлення специфічних «нейтрофільних» розростань та поліпозного гнійного риносинуситу.
• Грибкова інвазія. Частинки міцелію повсюдно поширені в дихальній системі, тому вони виявляються як у здорових людей, так і у пацієнтів зі схильністю до виникнення поліпозного риносинуситу. У другій групі осіб еозинофіли активуються, під впливом Т-лімфоцитів мігрують до слизового секрету, присутнього в пазухах. Еозинофіли атакують грибкові частинки, вивільняючи токсичні білки, що призводить до утворення густого муцину в просвіті пазух, пошкоджуючи тканину слизової оболонки, провокуючи запальну реакцію та згодом – ріст поліпозу. Імовірно, частинки міцелію можуть спровокувати та підтримувати запалення та ріст поліпів у пазухах людей зі схильністю до цього захворювання. Однак ця теорія ще не отримала достатнього підтвердження.
• ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ІНФЕКЦІЇ. Існують клінічні докази того, що віруси часто сприяють повторній появі та інтенсивному росту поліпів, навіть у період нібито стабільної ремісії.
• Спадкова схильність. Підтвердженням цієї теорії є чіткий зв'язок між виникненням поліпів і такими генетичними патологіями, як синдром Картагенера та муковісцидоз. Вченим поки що не вдалося виявити конкретний ген, відповідальний за формування проблеми, таких робіт небагато.
• Патології самих пазух (наявність додаткової порожнини пазухи, кістозні новоутворення тощо).

Як причина локального поліпозного риносинуситу вважаються різні анатомічні дефекти (викривлення носової перегородки, неправильна будова носових раковин або гачкоподібний відросток), здатні викликати порушення повітропровідності. При зміні напрямку основного потоку повітря відбувається закономірне подразнення відповідних зон слизових тканин. Бактерії, віруси та антигени, що містяться в повітрі, сприяють трансформації пошкоджених ділянок, запускаються процеси клітинної інфільтрації, відбувається гіпертрофія та блокування остіомеатального утворення.

Оскільки хронічний поліпозний синусит є поліетіологічним захворюванням, не виключається патологічний вплив усіляких біологічних аномалій, вроджених чи набутих, присутніх в організмі в цілому, або в окремих органах, клітинах чи субклітинних структурах. Так, певний внесок може внести порушення вегетативної нервової системи – зокрема, надмірна активність парасимпатичного відділу. Схильність до розвитку захворювання може не проявлятися до моменту впливу будь-якого провокуючого фактора: інфекції, алергенів, механічного пошкодження, хімічного пошкодження тощо.

Як самостійний патогенетичний шлях розглядається хронічна гнійно-запальна реакція в апендикулярних пазухах. Тут хронічний поліпозний риносинусит стає вторинною патологією та переважно розвивається в пазусі, в якій присутнє гнійне запалення. Що стосується дифузного процесу, то він супроводжується поступовим поширенням на слизові тканини всіх адвентиційних пазух. Цей тип захворювання належить до системних форм, він пов'язаний з порушеннями з боку імунного захисту та зривом загальної реактивності організму.

Симптоми хронічного поліпозного риносинуситу

Хронічний поліпозний риносинусит проявляється двома або більше симптомами, провідним з яких є закладеність носа та утруднене носове дихання. Додаткові симптоми включають виділення з носа, біль в обличчі (відчуття тиску в проекції уражених пазух), порушення сприйняття запахів тривалістю понад 12 тижнів. Як видно, вищезазначена симптоматика є неспецифічною та може виникати при хронічному синуситі без поліпозу носа. Тому важливо провести діагностику за допомогою комп'ютерної томографії пазух носа та/або ендоскопії носа.

Пацієнти, у яких розвивається поліпозний риносинусит через аеродинамічні порушення, озвучують скарги на проблеми з носовим диханням. Під час обстеження можна виявити поліпозне розростання, що блокує одну з половин носа, або викривлення перегородки в поєднанні з неправильною будовою раковин. Виділень може бути немає.

Першими ознаками грибкового хронічного поліпозного риносинуситу є головний біль. Можливе як одностороннє, так і двостороннє ураження пазух носа. Поліпозні утворення іноді нагадують грануляції, що також відзначається при бактеріальному процесі. Часто зустрічається періостит.

У пацієнтів з порушенням метаболізму арахідонової кислоти поліпи носа відрізняються зовнішнім виглядом, утворюючи тверду поліпозну слизову масу (при гнійному запаленні поліпи мають щільнішу структуру). Апендикулярні пазухи заповнені в'язким, тягнучим виділенням, яке важко відокремити від стінок пазух.

Як правило, перші симптоми з'являються, коли новоутворення розростаються та залишають пазухи. У пацієнта спостерігається різка закладеність носа, яка не усувається застосуванням вазоконстрикторів. Вважається, що в середньому пацієнти з ХРСзНП мають більш виражені симптоми з боку пазух носа, ніж пацієнти з хронічним риносинуситом без носових поліпів (ХРСзНП). [ 10 ], [ 11 ] У когорті з 126 пацієнтів з ХРС Банджері та його колеги виявили, що закладеність носа та гіпосмія/аносмія були більш суттєво пов'язані з ХРСзНП, тоді як біль/тиск в обличчі були частішими у пацієнтів з ХРСзНП. [ 12 ] Додаткові дослідження пацієнтів з ХРС у вибраних центрах третинної медичної допомоги показали, що пацієнти з ХРСзНП частіше повідомляли про ринорею, сильну закладеність носа та втрату нюху/смаку, ніж пацієнти з ХРСзНП. [ 13 ], [ 14 ]

До додаткових патологічних ознак належать:

• Часті головні болі;
• Погіршення або втрата чутливості до запахів;
• Виділення слизу та/або гною;
• Відчуття стороннього тіла в носовій порожнині;
• Проблеми з диханням, іноді проблеми з ковтанням;
• Порушення сну, дратівливість.

У пацієнтів з ХРСзНП в середньому спостерігається більш значне ураження навколоносових пазух, ніж у пацієнтів з ХРСзНП, що підтверджується гіршими результатами КТ та ендоскопії навколоносових пазух. [ 15 ] Навіть після операції на навколоносових пазухах у пацієнтів з ХРСзНП можуть продовжуватися гірші об'єктивні показники захворювання пазух, ніж у пацієнтів з ХРСзНП, які також перенесли операцію. [ 16 ]

Поліпозний риносинусит у дітей

У дітей раннього віку (до 10 років) хронічний поліпозний риносинусит зустрічається значно рідше, ніж у дорослих (не більше 0,1% від усіх дітей). Патогенетичний механізм дитячих поліпів носа погано вивчений. Імовірно, новоутворення утворюються внаслідок хронічних запальних процесів, генетичних захворювань, які супроводжуються ураженнями слизових тканин дихальної системи. Найчастіше мова йде про муковісцидоз, а також про синдроми первинної циліарної дискінезії.

Існує певна кореляція між поліпозним риносинуситом та алергічними захворюваннями. Так, у дітей це поєднання зустрічається у понад 30% випадків.

Клінічна картина хронічного поліпозного риносинуситу у дітей практично така ж, як і у дорослих. Однак фахівці зазначають, що у дітей поліпи спричиняють більш очевидне погіршення якості життя та негативно впливають на прогноз інших супутніх патологій.

Переважним дитячим симптомом стає закладеність носа, яка часто наростає.

У дитячому віці антрохоанальні поліпи найчастіше виявляються у 70-75% випадків. Великі поодинокі утворення діагностуються рідше.

Стадії

Для об'єктивної оцінки ступеня хронічного поліпозного риносинуситу використовується шкала стадіювання Лунда-Кеннеді:

• 0 – поліпи не видно;
• 1 Поліпоз, обмежений середнім носовим ходом;
• 2 – поліпи поширюються за нижній край середньої носової раковини в носову порожнину.

Також оцінюється ступінь набряку слизової оболонки:

• 0 – набряк відсутній;
• 1 – невеликий, помірний набряк;
• 2 – наявні поліпозні зміни тканин.

Наявність аномальних виділень:

• 0 - виділення відсутні;
• 1 - слизові виділення;
• 2 – виділення густі (щільні) та/або гнійні.

Форми

Загалом, хронічний риносинусит поділяється на безполіпний та поліпозний риносинусит. На сьогоднішній день не існує загальноприйнятої класифікації безпосередньо хронічного поліпозного риносинуситу. Але фахівці розрізняють різні типи захворювання залежно від клінічних та гістологічних особливостей, а також від причин патології.

Залежно від гістологічної будови поліпів розрізняють:

• Алергічний поліпозний риносинусит (він же набряковий, еозинофільний);
• Поліпозний муковісцидоз, фіброзно-запальний, нейтрофільний;
• Залозистий риносинусит;
• Синусит зі стромальною атипією.

За особливостями етіопатогенезу захворювання класифікують наступним чином:

• Поліпоз, що виникає внаслідок аеродинамічних порушень навколоносових пазух та носової порожнини;
• Поліпозний гнійний риносинусит розвинувся на тлі хронічного гнійного запального процесу в носі та пазухах;
• Грибковий поліпоз;
• Риносинусит, спричинений порушеннями метаболізму арахідонової кислоти;
• Поліпоз, спричинений муковісцидозом, синдром Картагенера.

Більшість фахівців дотримуються думки, що хронічний поліпозний риносинусит не є окремою нозологічною одиницею, а являє собою синдром, що включає низку патологічних станів, починаючи від локального ураження будь-якої з пазух носа, і закінчуючи дифузною патологією, яка виявляється на тлі бронхіальної астми, непереносимості нестероїдних протизапальних препаратів, генетично зумовлених захворювань.

Додатково виділено:

• Дифузна двостороння форма хронічного поліпозного риносинуситу (характеризується прогресуванням росту поліпів у носовій порожнині та у всіх пазухах);
• Одностороння, солітарна форма захворювання (зокрема, етмохоанальний, антрохоанальний, сфенохоанальний риносинусит).

Ускладнення і наслідки

Найпоширенішими ускладненнями є часті носові кровотечі, хронічний нежить, погіршення або втрата нюху. Крім того, часто спостерігається вторинна інфекція, що підвищує ризик розвитку гнійної мікрофлори, яка сприяє розвитку гнійного запального процесу в носовій порожнині. У складних випадках не виключається розвиток септичних станів.

Самі поліпи не становлять загрози для життя пацієнта, але значно погіршують його якість. Розростання в носовій порожнині та пазухах стають ідеальним місцем для розселення та накопичення різних мікроорганізмів, що призводить до частих бактеріальних інфекцій, носових кровотеч, тонзиліту, риніту, синуситу, трахеїту та ларингіту, а також інших захворювань, які також можуть мати складний перебіг.

Носові поліпи небезпечні через постійну наявність хронічного запалення. Нарости перешкоджають нормальній функції дихання та виділення слизових секретів. В результаті виникають такі проблеми, як:

• Обструктивне апное сну (перебої, затримка дихання під час сну);
• Рецидиви бронхіальної астми;
• Часті інфекції носової порожнини та пазух.

Щоб уникнути несприятливих наслідків, необхідно своєчасно звертатися до лікарів, проходити всі необхідні етапи діагностики та лікування.

Діагностика хронічного поліпозного риносинуситу

Діагностичні заходи починаються зі збору скарг та анамнезу, а також об'єктивного обстеження. Отримана інформація використовується для визначення подальшої діагностичної тактики.

Спеціаліст уточнює:

• Час появи початкових симптомів (утруднене дихання через ніс, патологічні виділення, головний біль, порушення нюху);
• Якщо в анамнезі є риносинусит;
• Чи проводилися будь-які хірургічні втручання на ЛОР-органах;
• Чи приймав пацієнт якесь лікування (призначене іншим лікарем чи самолікування).

Обов'язково з'ясувати ймовірність генетичної схильності до поліпозу, переглянути анамнез захворювань. Особливу увагу слід звернути на наявність генетичних захворювань, бронхіальної астми, ендокринологічних розладів, шкідливих звичок.

Потім лікар проводить передню та задню риноскопію, ендоскопію носової порожнини. Увага звертається на анатомію будови, стан слизових тканин та остіомеатального комплексу. При поліпозному риносинуситі поліпи зазвичай виявляються в носовому проході або поза ним, в носовій порожнині та/або носоглотці. Також визначається набряк слизової оболонки, наявність слизового або гнійного секрету. Важливо з'ясувати стадію розвитку поліпозу.

Гістологічні аналізи є обов'язковими. Типовий поліпозний нарост представлений пошкодженою, часто метапластичною епітеліальною тканиною, локалізованою на ущільненій базальній мембрані, а також набряклою стромою з невеликою кількістю залоз та мізерною судинною мережею, з мінімальною кількістю нервових закінчень. У стромі присутні фібробласти, на яких базується опорний каркас, а також клітинні елементи та хибні кісти. Основними присутніми клітинами є нейтрофіли, еозинофіли, локалізовані поблизу судин та залоз або безпосередньо під епітеліальною тканиною. [ 17 ]

Інструментальна діагностика, перш за все, включає рентгенологічні дослідження – зокрема, комп’ютерну томографію пазух носа. КТ дозволяє з’ясувати інтенсивність запальної реакції, виявити анатомічні особливості. Якщо передбачається проведення операції, то спеціалісту необхідно мати вичерпну інформацію про область втручання, щоб запобігти розвитку післяопераційних ускладнень. За допомогою рентгенівських знімків лікар детально оглядає верхньощелепні, лобові, клиноподібні пазухи, передній та задній відділи решітчастого лабіринту. Стан оцінюється в балах за такою шкалою:

• 0 – пневматизація синуса присутня;
• 1 - пневматизація частково знижена;
• 2 - пневматизація знижена загальна.

Додатково, стан остіомеатального комплексу з обох сторін оцінюється в балах:

• 0 - патологічних змін немає;
• 2 – остіомеатальний комплекс не визначено.

Максимально можливий загальний бал у пацієнтів із тотальним дифузним поліпозним риносинуситом становить 24 бали.

Диференціальна діагностика

При виявленні поліпів носа у дітей та пацієнтів похилого віку слід звернути особливу увагу на виключення таких станів:

• У дитячому віці - муковісцидоз при двосторонньому патологічному процесі, енцефалоцеле - при односторонньому процесі;
• У пацієнтів похилого віку – інші доброякісні та злоякісні новоутворення, що особливо важливо при односторонніх ураженнях або атиповій локалізації.

Поліпозний риносинусит та бронхіальна астма в поєднанні являють собою один із найскладніших фенотипів захворювання, що створює труднощі у розробці рекомендацій щодо діагностичного та терапевтичного ведення пацієнтів.

У всіх пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, збирається детальний анамнез життя та захворювання, а також обов'язковий алергологічний анамнез.

У всіх випадках проводиться диференціальна діагностика з новоутвореннями наступних видів:

• Інвертована папілома – це епітеліальна пухлина з можливістю злоякісного переродження.
• Плоскоклітинний рак є найпоширенішим злоякісним новоутворенням пазух носа.
• Меланома – це злоякісна пухлина, що складається з меланоцитів носової порожнини або навколоносових пазух.
• Естезіонейробластома – це рідкісний тип новоутворення, що розвивається з нюхового нейроепітелію.
• Гемангіоперицитома – це судинне новоутворення, яке розвивається біля основи черепа.
• Назальна гліома – це рідкісна доброякісна пухлина гліальної тканини. У 40% випадків це інтраназальна гліома.
• Ювенільна ангіофіброма носоглотки — це рідкісна доброякісна судинна пухлина, що нагадує поліп.

При односторонньому патологічному процесі необхідно виключити всі можливі доброякісні та злоякісні новоутворення. Будь-яка пухлина здатна імітувати або співіснувати з хронічним поліпозним риносинуситом. Усі поліпозні тканини, видалені під час хірургічного втручання, повинні бути піддані гістоморфологічному дослідженню для виключення можливості злоякісності та метаплазії з подальшою раціональною терапією.

Лікування хронічного поліпозного риносинуситу

Лікувальні заходи включають щадне хірургічне втручання, тривалі курси інгаляційних глюкокортикостероїдів та короткі курси системних кортикостероїдів. Деяким пацієнтам показана протигрибкова терапія та антибіотики.

Варіанти медикаментозного лікування пацієнтів з ХРСзНП залишаються обмеженими. Згідно з нещодавніми рекомендаціями США, як початкова медикаментозна терапія для хворих пацієнтів рекомендуються як місцеві кортикостероїди, так і промивання носа сольовим розчином. [ 18 ] Інтраназальні кортикостероїди можуть зменшити розмір носових поліпів, зменшити симптоми з боку пазух носа та покращити якість життя пацієнтів. [ 19 ], [ 20 ] Пероральні кортикостероїди також можуть зменшити розмір поліпів та покращити симптоми, але їх завжди слід призначати з обережністю, враховуючи їхню пов'язаність із серйозними системними побічними ефектами. [ 21 ] Антибіотики можуть бути корисними для лікування інфекційних загострень ХРСзНП, але клінічно значуща ефективність (тобто зменшення поліпів) відсутня у великих рандомізованих дослідженнях.

Медикаментозна терапія передбачає використання наступних груп препаратів та видів лікування:

• Місцеві глюкокортикостероїди (назальні) допомагають зменшити розмір поліпів, запобігають розвитку ранніх рецидивів після хірургічного видалення наростів. Побічні ефекти в більшості випадків обмежуються відчуттям сухості в носі та носовими кровотечами. Впливу на стан кришталика та внутрішньоочний тиск немає. Найчастіше використовуються такі препарати, як Мометазон, Флутиказон, Циклесонід, рідше - Будесонід, Беклометазон, Бетаметазон, Дексаметазон, Тріамцинолон. Стандартне дозування становить 200-800 мкг.
• Імплантація кортикостероїдних імплантів у ґратчастий лабіринт показана пацієнтам з рецидивуючим хронічним поліпозним риносинуситом після операції на пазухах. Ця процедура покращує прохідність носових ходів та подовжує період ремісії. Найчастіше це саморозсмоктувальний імплантат, який вивільняє мометазону фуроат у дозі 370 мкг. Тривалість дії імплантату становить 1 місяць.
• Короткострокові курси кортикостероїдних препаратів (від 1 до трьох тижнів) передбачають пероральне застосування метилпреднізолону в кількості 1 мг на кг маси тіла з поступовим зниженням протягом 2-3 тижнів. Такий підхід дозволяє зменшити характер клінічних проявів, покращити стан пазух носа. Лікування часто поєднують з антибіотикотерапією або інгаляційними кортикостероїдами. Приклад терапії: Преднізолон перорально по 0,5-1 мг/кг на добу, протягом 10-15 днів. Дозу поступово зменшують, починаючи з восьмого дня, на 5 мг щодня до повної відміни препарату. При хронічному поліпозному риносинуситі оптимально проводити 1-2 курси такого лікування щорічно.
• Зрошення носової порожнини фізіологічним розчином хлориду натрію або розчином Рінгера, часто з додаванням гіалуронату натрію, ксиліту та ксилоглюкану, також демонструють позитивний терапевтичний ефект.
• Короткі або тривалі курси системних антибіотиків (побічні ефекти: дисфункція кишечника, анорексія) призначаються за показаннями. Зазначається, що макроліди в низьких дозах мають імуномодулюючу дію, забезпечують стійку післяопераційну ремісію. При призначенні тривалого курсу слід враховувати можливу кардіотоксичність макролідів.
• Для промивання носової порожнини використовуються місцеві антибактеріальні засоби. Наприклад, розчин мупіроцину має подібну ефективність до перорального амоксициліну/клавуланату, який успішно застосовується проти золотистого стафілокока.
• Антигістамінні препарати доцільні для лікування пацієнтів із супутніми алергіями.

Фізична терапія протипоказана при кістозному та поліпозному риносинуситі.

Біологічна терапія поліпозного риносинуситу

Якщо перебіг хронічного поліпозного риносинуситу неможливо взяти під контроль, до основного лікування додають біологічну терапію моноклональними антитілами. Пацієнтам з двостороннім патологічним процесом, які вже перенесли операцію на пазухах, лікування поліпозного риносинуситу моноклональними антитілами призначається за наявності трьох критеріїв, а у пацієнтів без хірургічного втручання або якщо хірургічне втручання неможливе, – за наявності чотирьох критеріїв:

Критерії біотерапії	Критеріальні показники
Клінічні прояви Т2-запального процесу. Необхідність системної кортикостероїдної терапії або наявність протипоказань до неї. Очевидний негативний вплив на якість життя. Виражене погіршення нюхової функції. Поєднання з бронхіальною астмою.	Еозинофіли тканин більше 10 у полі зору (x400), або еозинофіли крові більше 250 кЛ/мкл, або загальний IgE більше 100 МО/мл. Більше двох курсів на рік або тривале лікування низькими дозами. За шкалою SNOT-22 40 балів або більше. Аносмія. Бронхіальна астма з потребою регулярної інгаляційної терапії кортикостероїдами.

Результати біотерапії слід оцінювати через 4 місяці та через один рік після її початку. Якщо немає позитивної відповіді за вищезазначеними критеріями (хоча б за одним із них), це лікування припиняють.

Критерії оцінки результатів:

• Зменшення розмірів поліпів;
• Зменшення потреби в системному застосуванні кортикостероїдних препаратів;
• Покращена нюхова функція;
• Покращення якості життя загалом;
• Зменшення впливу фонових патологій.

Відмінним показником біотерапії вважається позитивна відповідь за всіма вищезазначеними критеріями, помірним показником вважається позитивна відповідь за трьома або чотирма критеріями. Відповідь за 1-2 критеріями оцінюється як слабка.

На сьогоднішній день як терапевтичні засоби використовуються різні моноклональні антитіла, зокрема дупілумаб, [ 22 ] омалізумаб, меполізумаб, [ 23 ] бенралізумаб, реслизумаб. Підшкірний розчин на основі дупілумабу - Дупіксент при поліпозному риносинуситі часто є препаратом вибору. [ 24 ] Початкова рекомендована доза для дорослого становить 300 мг кожні два тижні. Якщо ін'єкцію пропущено, її слід зробити якомога швидше, а потім продовжити лікування за раніше призначеним режимом.

Дупілумаб	300 мг підшкірно один раз на два тижні. Через 12 місяців частоту введення можна змінити до одного разу на чотири тижні.
Омалізумаб	Починаючи з 75-600 мг підшкірно один раз на 2-4 тижні.
Меполізумаб	100 мг підшкірно один раз на місяць.

Лікування травами

Офіційна медицина не вітає використання народного лікування при хронічному поліпозному риносинуситі, що пов'язано з високим ризиком загострення захворювання та підвищеною інтенсивністю росту поліпів. Народні засоби дозволено використовувати лише після консультації з лікарем та на тлі основного лікування, призначеного лікарями.

Можливі рецепти фітотерапії:

• Гарбузове насіння (5 ст. л.) розтерти з 200 мл обліпихової олії, добре перемішати. Приймати по 1 ч. л. щодня за 15 хвилин до першого прийому їжі. Кратність прийому: 10 днів приймати, 5 днів перерва, до стійкого покращення стану. Ліки слід зберігати в холодильнику.
• Змішайте рівні частини ромашки та чистотілу. Залийте 1 ст. л. отриманої суміші 200 мл окропу, настоюйте під кришкою кілька годин. Приймайте засіб по 1 ст. л. за 30 хвилин до кожного прийому їжі. Тривалість лікування – 4 тижні, потім прийом можна повторити після 10-денної перерви.
• Покладіть у каструлю 1 ст. л. ягід ялівцю, залийте 200 мл окропу та тримайте на слабкому вогні 10 хвилин. Потім засіб охолодіть, процідіть і п'йте по 50 мл тричі на день через годину після їжі.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання полягає у функціональній ендоскопічній операції з видалення поліпів, корекції анатомічних дефектів (викривлення перегородки, гіпертрофії носових раковин тощо), огляді та корекції розмірів порожнини пазухи, розкритті та видаленні комірок ґратчастого лабіринту, які уражені патологічними розростаннями.

Поліпи видаляються відповідно до принципів малоінвазивної хірургії, з мінімальним пошкодженням слизових тканин. Носова перегородка оперується зі збереженням її опорної функції. Якщо виявлено додаткове з'єднання верхньощелепної пазухи, її з'єднують з основним.

Якщо мова йде про поліпозний гнійний риносинусит, то втручання передбачає відновлення сполучення з носовою порожниною, створення умов для нормального повітрообміну в пазухах, видалення наростів і гною. У цьому випадку слизова тканина пазух не видаляється, незалежно від наявності набряку. Перед тим, як перейти до хірургічного втручання, лікар з'ясовує мікробіологічні особливості запального процесу, визначає вид збудника та його чутливість до антибактеріальних препаратів.

Подібний підхід використовується при грибковому поліпозному синуситі. У цьому випадку іноді необхідно виконати мікрогайморотомію через передню стінку або через нижній носовий канал. Головною умовою ліквідації грибкового процесу в пазухах є відновлення аерації.

У пацієнтів з муковісцидозом, синдромом Картагенера поліпи видаляють регулярно, оскільки у всіх випадках спостерігається повторне розростання утворень.

Профілактика

Специфічної профілактики розвитку хронічного поліпозного риносинуситу не існує. Рекомендується уникати впливу факторів ризику, систематично відвідувати лікарів для профілактичних оглядів, своєчасно лікувати будь-які отоларингологічні захворювання.

Пацієнтам з уже існуючим поліпозом слід докласти всіх зусиль для запобігання рецидиву росту поліпів. Візити до лікаря плануються за індивідуальним графіком і включають регулярний огляд носової порожнини, видалення виділень та скупчень, місцеву обробку антисептиками. Протягом тривалого періоду часу призначається місцева терапія кортикостероїдами. Якщо пацієнт переніс хірургічне втручання, то в майбутньому відвідувати лікаря слід кожні три місяці. При попередніх гнійних або грибкових ураженнях пазух носа лікаря відвідують не рідше одного разу на півроку.

Якщо хронічний поліпозний риносинусит поєднується з бронхіальною астмою або непереносимістю нестероїдних протизапальних препаратів, призначається інтраназальне введення кортикостероїдів протягом тривалого періоду часу (кілька років або довічно). Якщо ріст поліпів не вдається зупинити медикаментозно, то проводиться повторне втручання, що запобігає інтенсивному росту утворень та блокує носове дихання.

За сприятливих обставин терапію кортикостероїдами можна тимчасово призупинити на літній період, з відновленням на початку осені, що пов'язано з високим ризиком початку повторного росту поліпів.

Прогноз

Головна мета лікування — продовжити безсимптомний період захворювання та покращити якість життя пацієнта. Більшості пацієнтів доводиться переносити повторні та численні ендоскопічні операції, щоденне інтраназальне введення місцевих кортикостероїдів (часто довічно, через рівні проміжки часу).

Пацієнти систематично спостерігаються у отоларинголога (кожні 2-3 місяці). Прогноз лікування залежить не лише від проведеного хірургічного втручання, кваліфікації лікаря, що лікує, а й від дотримання пацієнтом медичних рекомендацій.

Важливо усвідомлювати, що видалення поліпів носа не усуває першопричину їх появи, тому через певний проміжок часу нарости можуть з'явитися знову. Щоб зменшити ймовірність рецидиву, необхідно дотримуватися рекомендацій лікаря, а після хірургічного втручання пройти тривалий курс медикаментозної терапії.

Поліпозний риносинусит та армія

Якщо у призовника діагностовано поліпи носа та пазух носа, йому можуть бути присвоєні такі категорії придатності:

• Придатний до військової служби;
• Обмежено.

Обмеження у службі можливі, якщо хронічний поліпозний синусит офіційно підтверджено, зокрема за даними комп’ютерної томографії. Крім того, на момент вступу на службу пацієнт повинен перебувати на диспансерному обліку не менше шести місяців.

Якщо призовнику було проведено хірургічну операцію з видалення наростів, і при цьому утворення рецидивів не відбулося, і немає небезпеки для здоров'я, присвоюється категорія «придатний до військової служби».

Якщо є документальні підтвердження регулярного рецидиву новоутворень, проблем з диханням, якщо є ускладнення риносинуситу, то можна говорити про обмеження у придатності, рідше – про непридатність до служби.

У більшості випадків хронічний поліпозний риносинусит у гострій фазі стає показанням до відстрочки від мобілізації та обов'язкової служби.