Хронічний поліпозний риносинусит.

Запальний процес з утворенням поліпів у носі та пазухах з рецидивуючим розростанням свідчить про розвиток хронічного риносинуситу з поліпами носа (ХРНН). Поліпи виникають знову і знову, незважаючи на консервативну терапію і хірургічне лікування. Патологічний процес поширюється на мікроциркулярне русло, секреторні залозисті структури. Поліпозні утворення утворюються переважно з набряклої тканини, інфільтрованої нейтрофілами та еозинофілами. У реакції беруть участь і інші лімфаденоїдні структури. Лікувальні заходи комплексні, спрямовані на поліпшення якості життя пацієнтів і попередження рецидивів.

Епідеміологія

Поширеність хронічного поліпозного риносинуситу з поточними клінічними проявами становить 1-5%. CRSwNP є захворюванням середнього віку із середнім віком початку 42 роки та типовим віком діагностики 40-60 років. [1]Згідно зі статистичними даними, дана патологія зустрічається у 2-4% європейського населення, але частота субклінічного перебігу захворювання значно вища і становить близько 30% населення.

Дослідження 2015 року, проведене Стівенсом та його колегами щодо пацієнтів із CRSwNP, які перенесли операцію на носових пазухах у центрі третинної медичної допомоги, показало, що жінки з CRSwNP мають більш важке захворювання, ніж чоловіки. [2]Статистичних даних щодо захворюваності в дитячому віці порівняно мало. Відомо, що діти до десяти років хворіють на хронічний поліпозний риносинусит набагато рідше, ніж підлітки та дорослі пацієнти. За деякими даними, поліпи в носі зустрічаються не більше ніж у 0,1% дитячого населення.

Дещо рідше зустрічаються представниці жіночої статі. Частіше патологія виявляється у чоловіків середнього віку.

Найпоширенішим симптомом захворювання, з яким пацієнти звертаються до лікарів, є закладеність носа.

Причини хронічного поліпозного риносинусіту

Хронічний поліпозний риносинусит відноситься до багатофакторних захворювань, які не мають єдиної теорії виникнення. Однак розрізняють місцеву та системну патологію, коли патологічний процес зачіпає лише слизову оболонку пазух, або поєднується з такими захворюваннями, як муковісцидоз, бронхіальна астма, синдром Картагенера, непереносимість нестероїдних протизапальних засобів тощо.. Не можна виключити частку спадкової схильності до розвитку поліпозного риносинуситу.

Роль атопії в CRSwNP була в центрі уваги численних досліджень. Хоча відсоток пацієнтів з алергічним ринітом і носовими поліпами такий же, як і в загальній популяції (0,5-4,5%) 1, 51-86% пацієнтів з CRSwNP сенсибілізовані принаймні до одного аероалергену. [3]Жодне дослідження на сьогоднішній день не встановило зв’язку між сенсибілізацією до одного конкретного аероалергену та розвитком CRSwNP, але захворювання пазух може загостритися під час сезону алергенів.[4]

Зв'язок між астмою та CRSwNP визначено більш детально. Переважна більшість астматиків (~88%) мають принаймні деякі рентгенологічні ознаки запалення синусів. Зокрема, за оцінками, CRSwNP зустрічається у 7% усіх астматиків, тоді як астма спостерігається у 26-48% пацієнтів із CRSwNP.[5]

Гістологічно поліпи носової порожнини складаються з ураженого, часто метаплазичного епітелію, який розташований на потовщеній базальній мембрані, а також набряклої строми, яка має частину залоз і судин, і позбавлена ​​нервових закінчень. Типова поліпозна строма представлена ​​фібробластами, що утворюють опорну основу, несправжніми кістами та клітинними елементами, переважно еозинофілами, локалізованими поблизу залоз і судин, а також під покривною епітеліальною тканиною.

Імовірно, на початку формування наросту внаслідок рецидивуючих інфекційних процесів спостерігається постійний набряк слизової оболонки, спровокований порушенням внутрішньоклітинного транспорту рідини. З часом базальна епітеліальна мембрана розривається, утворюються пролапс і грануляції.

Фактори ризику

Фактори, що впливають на формування запального процесу тканин слизової оболонки та виникнення хронічного поліпозного риносинуситу:

• Внутрішні фактори:
  • Спадкова схильність;
  • чоловіча стать і середній вік;
  • наявність бронхіальної астми;
  • непереносимість нестероїдних протизапальних засобів;
  • порушення метаболізму арахідонової кислоти;
  • імунодефіцитні стани;
  • гіповітаміноз D;
  • порушення обміну речовин, ожиріння;
  • синдром обструктивного апное сну;
  • гастроезофагеальний рефлюкс;
  • анатомічні аномалії порожнини носа.
• Зовнішні фактори:
  • Інфекційні патології;
  • бактеріоносійство (наприклад, стафілококове);
  • вірусні, коронавірусні інфекції, в тому числі транзиторного характеру;
  • грибкові захворювання;
  • алергени (лікарські, рослинні, промислові та ін.);
  • професійні фактори (запорошені приміщення, вплив хімічних речовин, металів, цвілі або іржі, регулярний контакт з тваринами або отрутами тощо).

Патогенез

В даний час відомі наступні припущення щодо патогенезу хронічного поліпозного риносинуситу:

• Еозинофільний запальний процес. Еозинофіли відіграють основну роль у розвитку запальної реакції при поліпозному риносинуситі. Відомо, що в поліпозних тканинах спостерігається підвищення присутності інтерлейкіну-5, еозинофільного катіонного білка, еотаксину, альбуміну. Всі ці компоненти активують міграцію еонзинофілів, подовжують апоптоз, в результаті чого розвивається еозинофільна запальна реакція. Що саме стає пусковим механізмом цього процесу, невідомо.
• IgE-залежна алергічна реакція (теорія є теоретичною і поки що не підтверджена). Хворі на хронічний поліпозний риносинусит схильні до пилкової алергії та алергічного риніту.
• Інтерлейкін (IL)-17A, цитокін, що продукується переважно клітинами Th17, відіграє вирішальну роль у розвитку алергічних реакцій, запалення та аутоімунітету. [6], [7], [8],[9]
• Порушення метаболізму арахідонової кислоти. Саліцилати, пригнічуючи циклооксигеназу, активують альтернативний метаболічний канал арахідонової кислоти, яка під впливом 5-ліпооксигенази перетворюється на лейкотрієни. Продукти розпаду арахідонової кислоти відіграють роль сильних прозапальних медіаторів: вони мають здатність запускати міграцію еозинофілів у слизову тканину дихальних шляхів, де форсується розвиток запальної реакції.
• Бактеріальне залучення. Роль бактеріальних збудників у розвитку хронічного поліпозного риносинуситу в даний час активно вивчається. Відомо, що у кожного другого пацієнта є наявність специфічних IgE до екзотоксину Staphylococcus aureus. Імовірно, інфекційні агенти беруть участь у патогенетичному механізмі, але не як звичайні алергени, а як потужні антигени, що підтримують еозинофільну запальну відповідь. Передбачається, що ентеротоксин Staphylococcus aureus викликає утворення та подальший ріст поліпів і навіть супутній розвиток бронхіальної астми. Про залучення бактерій також свідчить виявлення специфічних «нейтрофільних» розростань і поліпозного гнійного риносинуситу.
• Грибкова інвазія. Частинки міцелію повсюдно поширені в дихальній системі, тому їх виявляють як у здорових людей, так і у хворих зі схильністю до виникнення поліпозного риносинуситу. У другої групи осіб активуються еозинофіли, які під впливом Т-лімфоцитів мігрують у слизовий секрет, наявний у пазухах. Еозинофіли атакують частинки грибка, виділяючи токсичні білки, що призводить до утворення густого муцину в просвіті пазух, що пошкоджує слизову тканину, провокуючи запальну реакцію і згодом - розростання поліпозу. Імовірно, частинки міцелію можуть викликати і підтримувати запалення і ріст поліпів у пазухах у людей, схильних до захворювання. Однак ця теорія ще не отримала достатнього підтвердження.
• ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ІНФЕКЦІЇ. Є клінічні докази того, що віруси часто сприяють повторній появі та інтенсивному росту поліпів навіть у нібито стабільній ремісії.
• Спадкова схильність. Підтвердженням цієї теорії є явний зв'язок між виникненням поліпів і такими генетичними патологіями, як синдром Картагенера і муковісцидоз. Вченим поки не вдалося виявити конкретний ген, відповідальний за формування проблеми, таких робіт небагато.
• Патології самих пазух (наявність додаткової синусової порожнини, кістозні новоутворення та ін.).

Причиною локального поліпозного риносинуситу вважаються різні анатомічні дефекти (викривлення носової перегородки, неправильна будова носових раковин або гачкоподібний відросток), які можуть спричинити порушення повітропровідності. При зміні напрямку основного повітряного потоку відбувається регулярне подразнення відповідних зон слизових тканин. Бактерії, віруси та антигени, що знаходяться в повітрі, сприяють трансформації пошкоджених ділянок, запускаються процеси клітинної інфільтрації, відбувається гіпертрофія і закупорка остиомеатального утворення.

Оскільки хронічний поліпозний гайморит є поліетіологічним захворюванням, не виключено патологічний вплив різного роду біологічних аномалій, вроджених і набутих, як в організмі в цілому, так і в окремих органах, клітинах або субклітинних структурах. Таким чином, певну лепту може внести порушення вегетативної нервової системи - зокрема, надмірна активність парасимпатичного відділу. Схильність до розвитку захворювання може не проявлятися до моменту впливу будь-якого провокуючого фактора: інфекції, алергенів, механічних пошкоджень, хімічних пошкоджень і т.

Як самостійний шлях патогенезу розглядається хронічна гнійно-запальна реакція в апендикулярних пазухах. Тут хронічний поліпозний риносинусит стає вторинною патологією і переважно розвивається в пазусі, в якій є гнійне запалення. Що стосується дифузного процесу, то він супроводжується поступовим поширенням на тканини слизової всіх придаткових пазух. Даний вид захворювання відноситься до системних форм, він пов'язаний з порушеннями з боку імунного захисту і збоєм загальної реактивності організму.

Симптоми хронічного поліпозного риносинусіту

Хронічний поліпозний риносинусит проявляється двома і більше симптомами, провідним з яких є закладеність носа і утруднення носового дихання. Додатковими симптомами є виділення з носа, біль в обличчі (відчуття тиску в проекції уражених пазух), порушення сприйняття запахів тривалістю більше 12 тижнів. Як видно, наведена симптоматика неспецифічна і може виникати при хронічному синуситі без поліпозу носа. Тому важливо проводити діагностику за допомогою комп’ютерної томографії пазух носа та/або ендоскопії носа.

Пацієнти, у яких поліпозний риносинусит розвивається внаслідок аеродинамічних аномалій, висловлюють скарги на порушення носового дихання. Під час огляду можна виявити поліпозне утворення, що перекриває одну з половин носа, або викривлення перегородки в поєднанні з неправильною будовою раковин. Виділень може не бути.

До перших ознак грибкового хронічного поліпозного риносинуситу відноситься головний біль. Можливе як одностороннє, так і двостороннє ураження пазух. Поліпозні утворення іноді нагадують грануляції, що також відзначається при бактеріальному процесі. Часто зустрічається періостит.

У хворих з порушенням обміну арахідонової кислоти поліпи носа мають різний вигляд, утворюючи суцільну поліпозну слизову масу (при гнійному запаленні поліпи мають більш щільну структуру). Апендикулярні синуси заповнені в’язким тягнучим виділенням, яке важко відділяється від стінок пазухи.

Як правило, перші симптоми з’являються, коли нарости розростаються і залишають пазухи. У хворого спостерігається різка закладеність носа, яка не усувається застосуванням судинозвужувальних засобів. Вважається, що в середньому пацієнти з CRSwNP мають більш серйозні синоназальні симптоми, ніж пацієнти з хронічним риносинуситом без назальних поліпів (CRSsNP). У когорті з 126 пацієнтів із CRS Банджері та його колеги виявили, що закладеність носа та гіпосмія/аносмія були більш суттєво пов’язані з CRSwNP, тоді як біль/тиск в обличчі був більш поширеним у пацієнтів із CRSsNP [10]. Додаткові дослідження пацієнтів із CRS у вибраних центрах третинної медичної допомоги виявили, що пацієнти з CRSwNP частіше повідомляли про ринорею, сильну закладеність носа та втрату нюху/смаку, ніж пацієнти з CRSsNP.,[11][12][13][14]

Додаткові ознаки патології включають:

• часті головні болі;
• порушення або втрата чутливості до запахів;
• виділення слизу та/або гною;
• відчуття стороннього тіла в носовій порожнині;
• проблеми з диханням, іноді проблеми з ковтанням;
• порушення сну, дратівливість.

Пацієнти з CRSwNP в середньому мають більш широке ураження навколоносових пазух, ніж пацієнти з CRSsNP, що визначається гіршими результатами КТ та ендоскопії пазух. [15]Навіть після операції на навколоносових пазухах пацієнти з CRSwNP можуть мати гірші об’єктивні показники захворювання пазух, ніж пацієнти з CRSsNP, які також перенесли операцію.[16]

Поліпозний риносинусит у дітей

У дітей раннього віку (до 10 років) хронічний поліпозний риносинусит зустрічається значно рідше, ніж у дорослих (не більше 0,1% усіх дітей). Патогенетичний механізм поліпів носа у дітей вивчений недостатньо. Імовірно, новоутворення утворюються внаслідок хронічних запальних процесів, генетичних захворювань, які супроводжуються ураженням слизових тканин дихальної системи. Часто мова йде про муковісцидозі, а також про синдромах первинної циліарної дискінезії.

Існує певна кореляція між поліпозним риносинуситом і алергічними захворюваннями. Так, у дітей таке поєднання зустрічається більш ніж у 30% випадків.

Клінічна картина при хронічному поліпозному риносинуситі у дітей практично така ж, як і у дорослих. Однак фахівці відзначають, що у дітей поліпи викликають більш явне погіршення якості життя і негативно впливають на прогноз інших супутніх патологій.

Переважаючим дитячим симптомом стає закладеність носа, яка часто посилюється.

У дитячому віці найчастіше виявляють антрохоанальні поліпи в 70-75% випадків. Великі солітарні утворення діагностуються рідше.

Стадії

Для об’єктивної оцінки ступеня хронічного поліпозного риносинуситу використовується шкала стадіювання Лунда-Кеннеді:

• 0 - поліпи не видно;
• 1 Поліпоз обмежений середнім носовим ходом;
• 2 - поліпи виходять за нижню межу середньої носової раковини в порожнину носа.

Також оцінюється ступінь набряку слизової оболонки:

• 0 - набряк відсутній;
• 1 - невеликий, помірний набряк;
• 2 - наявні поліпозні зміни тканин.

Наявність аномальних виділень:

• 0 - немає розряду;
• 1 - слизове відокремлюване;
• 2 - виділення густі (густі) і/або гнійні.

Форми

Загалом хронічний риносинусит поділяють на безполіпний і поліпозний риносинусит. На сьогоднішній день загальноприйнятої класифікації безпосередньо хронічного поліпозного риносинуситу немає. Але фахівці виділяють різні види захворювання, в залежності від клінічних і гістологічних особливостей, а також від причин патології.

Залежно від гістологічної будови поліпи розрізняють:

• Алергічний поліпозний риносинусит (він же -набряковий, еозинофільний);
• Поліпозно-кістозний синусит, фіброзно-запальний, нейтрофільний;
• залозистий риносинусит;
• синусит зі стромальною атипією.

За особливостями етіопатогенезу захворювання класифікують наступним чином:

• Поліпоз, що виникає внаслідок порушення аеродинаміки навколоносових пазух і порожнини носа;
• поліпозний гнійний риносинусит, що розвинувся на тлі хронічного гнійного запального процесу в носі та пазухах;
• грибковий поліпоз;
• риносинусит внаслідок порушення обміну арахідонової кислоти;
• поліпоз внаслідок муковісцидозу, синдром Картагенера.

Більшість фахівців дотримуються думки, що хронічний поліпозний риносинусит не є окремою нозологічною одиницею, а є синдромом, що включає ряд патологічних станів, починаючи від локального ураження будь-якої з пазух і закінчуючи дифузною патологією, яка виявляється на тлі фон бронхіальної астми, непереносимість нестероїдних протизапальних засобів, генетично обумовлені захворювання.

Додатково виділено:

• дифузна двостороння форма хронічного поліпозного риносинуситу (характеризується прогресуванням росту поліпа в порожнині носа і в усіх пазухах);
• одностороння солітарна форма захворювання (зокрема етмохоанальний, антрохоанальний, сфенохоанальний риносинусити).

Ускладнення і наслідки

Найчастішими ускладненнями є часті носові кровотечі, хронічний нежить, погіршення або втрата нюху. Крім того, нерідко відбувається приєднання вторинної інфекції, підвищує ризик гнійної мікрофлори, яка сприяє розвитку гнійного запального процесу в порожнині носа. В ускладнених випадках не виключений розвиток септичних станів.

Самі по собі поліпи не становлять загрози для життя пацієнта, але значно погіршують її якість. Новоутворення в носовій порожнині і пазухах стають ідеальним місцем для поселення і скупчення різних мікроорганізмів, що призводить до частих бактеріальних інфекцій, носових кровотеч, тонзилітів, ринітів, синуситів, трахеїтів і ларингітів, а також інших захворювань, які також можуть мати ускладнений перебіг..

Поліпи в носі небезпечні постійною наявністю хронічного запалення. Нарости перешкоджають нормальному диханню і виведенню слизового секрету. В результаті виникають такі проблеми, як:

• Обструктивне апное (перебої, затримка дихання під час сну);
• рецидиви бронхіальної астми;
• часті інфекції порожнини носа і пазух.

Щоб уникнути негативних наслідків, необхідно вчасно звертатися до лікаря, проходити всі необхідні етапи діагностики та лікування.

Діагностика хронічного поліпозного риносинусіту

Діагностичні заходи починаються зі збору скарг і анамнезу, а також об'єктивного огляду. Отримана інформація використовується для визначення подальшої діагностичної тактики.

Спеціаліст уточнює:

• час появи початкових симптомів (утруднене дихання через ніс, патологічні виділення, головний біль, порушення нюху);
• якщо в анамнезі є риносинусит;
• чи проводилися хірургічні втручання на ЛОР-органах;
• чи приймав пацієнт якесь лікування (призначене іншим лікарем або самолікування).

Обов'язковим є з'ясування ймовірності генетичної схильності до поліпозу, огляд історії захворювань. Особливу увагу слід звернути на наявність генетичних захворювань, бронхіальної астми, ендокринологічних захворювань, шкідливих звичок.

Потім лікар проводить передню і задню риноскопію, ендоскопію порожнини носа. Звертають увагу на анатомію будови, стан слизових тканин і остіомеатального комплексу. При поліпозному риносинуситі поліпи зазвичай виявляються в носовому ході або поза ним, у порожнині носа та/або носоглотці. Також визначається набряк слизової, наявність слизового або гнійного секрету. Важливо з’ясувати стадію розвитку поліпозу.

Обов'язкові гістологічні дослідження. Типовий поліпозний наріст представлений пошкодженою, часто метапластичною епітеліальною тканиною, локалізованою на ущільненій базальній мембрані, а також набряклою стромою з невеликою кількістю залоз і мізерною судинною сіткою, з мінімальною кількістю нервових закінчень. У стромі присутні фібробласти, на яких базується опорний каркас, а також клітинні елементи і несправжні кісти. Основними присутніми клітинами є нейтрофіли, еозинофіли, локалізовані поблизу судин і залоз або безпосередньо під епітеліальною тканиною.[17]

Інструментальна діагностика, перш за все, включає рентгенологічні дослідження - зокрема, комп'ютерну томографію пазух. КТ дозволяє з'ясувати інтенсивність запальної реакції, виявити анатомічні особливості. Якщо передбачається проведення операції, то фахівцеві необхідно мати вичерпну інформацію про область втручання, щоб запобігти розвитку післяопераційних ускладнень. За допомогою рентгенографії лікар детально оглядає верхньощелепну, лобову, клиноподібну пазухи, передній і задній відділи гратчастого лабіринту. Стан оцінюється в балах за такою шкалою:

• 0 - є пневматизація пазухи;
• 1 - пневматизація частково знижена;
• 2 - пневматизація знижена сумарна.

Додатково оцінюють стан остіомеатального комплексу з обох сторін у балах:

• 0 - патологічних змін немає;
• 2 - остіомеатальний комплекс не визначається.

Максимально можливий загальний бал у хворих на тотальний дифузний поліпозний риносинусит становить 24 бали.

Диференціальна діагностика

При виявленні поліпів носа у дітей і пацієнтів похилого віку особливу увагу слід приділити виключенню наступних станів:

• у дитячому віці - муковісцидоз при двосторонньому патологічному процесі, енцефалоцеле - при однобічному процесі;
• у пацієнтів похилого віку - інші доброякісні та злоякісні новоутворення, що особливо важливо при однобічному ураженні або атипової локалізації.

Поліпозний риносинусит і бронхіальна астма в поєднанні є одним із найскладніших фенотипів захворювання, викликають труднощі у виробленні рекомендацій щодо діагностичного та лікувального ведення хворих.

У всіх пацієнтів, які звернулися за медичною допомогою, збирають детальний анамнез життя та захворювання, а також обов'язковий алергологічний анамнез.

У всіх випадках проводиться диференціальна діагностика з новоутвореннями наступних видів:

• Інвертована папілома - це епітеліальна пухлина з можливістю злоякісного переродження.
• Плоскоклітинний рак є найпоширенішим злоякісним новоутворенням придаткових пазух.
• Меланома - це злоякісна пухлина, що складається з меланоцитів порожнини носа або навколоносових пазух.
• Естезіонейробластома — рідкісний тип новоутворення, що розвивається з нюхового нейроепітелію.
• Гемангіоперицитома - це судинне новоутворення, яке розвивається в основі черепа.
• Гліома носа — рідкісна доброякісна пухлина гліальної тканини. У 40% випадків це інтраназальна гліома.
• Ювенільна ангіофіброма носоглотки - рідкісна доброякісна судинна пухлина, що нагадує поліп.

При односторонньому патологічному процесі необхідно виключити всі можливі доброякісні та злоякісні новоутворення. Будь-яка пухлина здатна імітувати або співіснувати з хронічним поліпозним риносинуситом. Всі поліпозні тканини, видалені під час хірургічного втручання, підлягають гістоморфологічному дослідженню для виключення можливості малігнізації та метаплазії з подальшою раціональною терапією.

Лікування хронічного поліпозного риносинусіту

Лікувальні заходи включають щадне хірургічне втручання, тривалі курси інгаляційних глюкокортикостероїдів і короткі курси системних кортикостероїдів. Деяким пацієнтам показана протигрибкова терапія та антибіотики.

Можливості медичного лікування пацієнтів із CRSwNP залишаються обмеженими. Згідно з останніми рекомендаціями США, місцеві кортикостероїди та промивання носа фізіологічним розчином рекомендуються як початкова терапія для хворих пацієнтів. [18]Інтраназальні кортикостероїди можуть зменшити розмір носових поліпів, зменшити синоназальні симптоми та покращити якість життя пацієнтів. [19]Пероральні [20]кортикостероїди також можуть зменшити розмір поліпа та полегшити симптоми, але їх завжди слід призначати з обережністю, враховуючи їх зв’язок із серйозними системними побічними ефектами. [21]Антибіотики можуть бути корисними для лікування інфекційних загострень CRSwNP, але клінічно значуща ефективність (тобто зменшення кількості поліпів) відсутня у великих рандомізованих дослідженнях.

Медикаментозна терапія передбачає застосування наступних груп препаратів і видів лікування:

• Місцеві глюкокортикостероїди (назальні) допомагають зменшити розміри поліпів, попередити розвиток ранніх рецидивів після хірургічного видалення новоутворень. Побічні дії в більшості випадків обмежуються відчуттям сухості в носі і носовими кровотечами. Не впливає на стан кришталика і внутрішньоочний тиск. Найчастіше використовуються такі препарати, як Мометазон, Флутиказон, Циклесонід, рідше - Будесонід, Беклометазон, Бетаметазон, Дексаметазон, Триамцинолон. Стандартна доза становить 200-800 мкг.
• Імплантація кортикостероїдних імплантатів у гратчастий лабіринт показана пацієнтам із рецидивуючим хронічним поліпозним риносинуситом після операції на носових пазухах. Така процедура покращує прохідність носових ходів і подовжує період ремісії. Найчастіше це саморассасывающийся імплантат, який виділяє мометазону фуроат в дозі 370 мкг. Тривалість дії імплантату - 1 місяць.
• Короткочасні курси кортикостероїдних препаратів (від 1 до 3 тижнів) передбачають пероральний прийом метилпреднізолону в кількості 1 мг на кг маси тіла з поступовим зниженням протягом 2-3 тижнів. Такий підхід дозволяє зменшити характер клінічних проявів, поліпшити стан придаткових пазух. Лікування часто поєднується з антибіотикотерапією або інгаляційними кортикостероїдами. Приклад терапії: преднізолон перорально по 0,5-1 мг/кг на добу, протягом 10-15 днів. Дозу поступово знижують, починаючи з восьмої доби, на 5 мг щодня до повної відміни препарату. При хронічному поліпозному риносинуситі оптимально проводити 1-2 курси такого лікування щорічно.
• Позитивний терапевтичний ефект демонструють також зрошення носової порожнини фізіологічним розчином натрію хлориду або розчином Рінгера, часто з додаванням гіалуронату натрію, ксиліту та ксилоглюкану.
• За показаннями призначають короткі або тривалі курси системних антибіотиків (побічні ефекти: кишкова дисфункція, анорексія). Відзначено, що макроліди в малих дозах мають імуномодулюючу дію, забезпечують стійку післяопераційну ремісію. При призначенні пролонгованого курсу слід враховувати можливу кардіотоксичність макролідів.
• Для промивання носової порожнини застосовують місцеві антибактеріальні засоби. Наприклад, розчин мупіроцину має подібну ефективність до перорального амоксициліну/клавуланату, який успішно використовується проти Staphylococcus aureus.
• Антигістамінні препарати підходять для лікування пацієнтів, які мають супутню алергію.

Лікувальна фізкультура протипоказана при кістозному і поліпозному риносинуситі.

Біологічна терапія поліпозного риносинуситу

Якщо не вдається взяти під контроль перебіг хронічного поліпозного риносинуситу, до основного лікування додають біологічну терапію моноклональними антитілами. У хворих з двостороннім патологічним процесом, які вже перенесли операцію на носових пазухах, лікування поліпозного риносинуситу моноклональними антитілами призначають за наявності трьох критеріїв, а у хворих без хірургічного втручання або при неможливості операції – чотирьох критеріїв:

Критерії біотерапії	Критеріальні показники
Клінічні прояви Т2-запального процесу. Необхідність системної терапії кортикостероїдами або наявність протипоказань до неї. Явний негативний вплив на якість життя. Виражене погіршення нюхової функції. Поєднання з бронхіальною астмою.	Тканинних еозинофілів більше 10 у полі зору (x400), або еозинофілів крові більше 250 кЛ/мкл, або загального IgE більше 100 МО/мл. Більше двох курсів на рік або тривале лікування низькими дозами. За шкалою SNOT-22 40 балів і більше. аносмія. Бронхіальна астма з необхідністю регулярного проведення інгаляційної терапії кортикостероїдами.

Результати біотерапії слід оцінювати через 4 місяці та рік після її початку. У разі відсутності позитивної відповіді за вищезазначеними критеріями (хоча б за одним із них) це лікування припиняють.

Критерії оцінки результатів:

• зменшення розмірів поліпів;
• зниження потреби в системному застосуванні кортикостероїдних препаратів;
• поліпшення нюхової функції;
• Поліпшення якості життя в цілому;
• Зменшення впливу фонових патологій.

Відмінним показником біотерапії називають позитивну відповідь за всіма перерахованими вище критеріями, помірним – позитивну відповідь за трьома-чотирма критеріями. Відповідь за 1-2 критеріями оцінюється як слабка.

На сьогоднішній день в якості терапевтичних засобів використовуються різні моноклональні антитіла, зокрема Дупілумаб, [22]Омалізумаб, Меполізумаб, [23]Бенралізумаб, Реслізумаб. Підшкірний розчин на основі дупілумабу - Дупіксент при поліпозному риносинуситі часто є препаратом вибору. [24]Початкова рекомендована доза для дорослої людини становить 300 мг кожні два тижні. У разі пропуску ін’єкції ін’єкцію слід зробити якомога швидше, а потім продовжити за раніше призначеною схемою.

Дупілумаб	300 мг підшкірно 1 раз на два тижні. Через 12 місяців частоту прийому можна змінити до одного разу на чотири тижні.
Омалізумаб	Починаючи з дози 75-600 мг підшкірно кожні 2-4 тижні.
Меполізумаб	100 мг підшкірно 1 раз на місяць.

Лікування травами

Офіційна медицина не вітає застосування народного лікування при хронічному поліпозному риносинуситі, що пов’язано з високим ризиком загострення захворювання та підвищеною інтенсивністю росту поліпів. Народні засоби дозволено використовувати тільки після консультації з лікуючим лікарем і на тлі основного лікування, призначеного лікарями.

Можливі рецепти фітотерапії:

• Насіння гарбуза (5 ст.л.) розтерти з 200 мл обліпихової олії, добре перемішати. Приймати по 1 ч.л. щодня за 15 хвилин до першого прийому їжі. Кратність прийому: 10 днів прийому, 5 днів перерва, до стійкого поліпшення стану. Ліки слід зберігати в холодильнику.
• Змішати в рівних частинах ромашку і чистотіл. Залити 1 ст. отриманої суміші 200 мл окропу, настояти під кришкою кілька годин. Приймати лікувальний засіб по 1 ст. л. за 30 хвилин до кожного прийому їжі. Тривалість лікування - 4 тижні, потім прийом можна повторити після 10-денної перерви.
• Покласти в каструлю 1 ст. ягід ялівцю, заливають 200 мл окропу і витримують на слабкому вогні 10 хв. Потім засіб охолоджують, проціджують і п’ють по 50 мл тричі на день через годину після їжі.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання полягає у функціональних ендоскопічних операціях з видалення поліпів, корекції анатомічних дефектів (викривлення перегородки, гіпертрофії раковин носа та ін.), огляду та корекції розмірів порожнини пазухи, розтину та видалення комірок гратчастого лабіринту, які уражені патологічними наростами.

Видалення поліпів здійснюється за принципами малоінвазивної хірургії, з мінімальним пошкодженням слизових тканин. Перегородку носа оперують із збереженням її опорної функції. При виявленні додаткового з’єднання верхньощелепної пазухи її з’єднують з основною.

Якщо мова йде про поліпозному гнійному риносинуситі, то втручання передбачає відновлення сполучення з порожниною носа, створення умов для нормального повітрообміну в пазухах, видалення наростів і гною. При цьому слизова тканина пазух не видаляється, незалежно від наявності набряку. Перш ніж приступити до операції, лікар з'ясовує мікробіологічні особливості запального процесу, визначає вид збудника і його чутливість до антибактеріальних препаратів.

Подібний підхід використовується при грибковому поліпозному синуситі. У цьому випадку іноді доводиться виконувати мікрогайморотомію через передню стінку або через нижній носовий хід. Головною умовою усунення грибкового процесу в пазухах є відновлення аерації.

У пацієнтів з муковісцидозом, синдромом Картагенера поліпи видаляють регулярно, оскільки у всіх випадках відбувається повторне розростання утворень.

Профілактика

Специфічної профілактики розвитку хронічного поліпозного риносинуситу немає. Рекомендується уникати впливу факторів ризику, систематично відвідувати лікарів для профілактичних оглядів, своєчасно лікувати будь-які отоларингологічні захворювання.

Пацієнти з уже існуючим поліпозом повинні докласти всіх зусиль, щоб запобігти повторному росту поліпа. Візити до лікаря плануються за індивідуальним графіком і включають регулярний огляд порожнини носа, видалення виділень і скупчень, місцеву обробку антисептиками. На тривалий період часу призначають місцеву терапію кортикостероїдами. Якщо пацієнт переніс оперативне втручання, то в подальшому відвідувати лікаря слід кожні три місяці. При попередніх гнійних або грибкових ураженнях носових пазух лікаря відвідують не рідше одного разу на півроку.

При поєднанні хронічного поліпозного риносинуситу з бронхіальною астмою або непереносимістю нестероїдних протизапальних засобів призначають інтраназальне введення кортикостероїдів на тривалий період (кілька років або довічно). Якщо медикаментозно зупинити зростання поліпів не вдається, то проводять повторне втручання, перешкоджаючи інтенсивному росту утворень і блокуючи носове дихання.

За сприятливих обставин терапію кортикостероїдами можна тимчасово призупинити на літній період з відновленням на початку осені, що пов’язано з високим ризиком початку повторного росту поліпа.

Прогноз

Основна мета лікування – продовжити безсимптомний період захворювання та покращити якість життя пацієнта. Більшості пацієнтів доводиться проводити повторні та багаторазові ендоскопічні операції, щоденне інтраназальне введення місцевих кортикостероїдів (часто довічно, через рівні проміжки часу).

Хворі систематично спостерігаються отоларингологом (кожні 2-3 місяці). Прогноз лікування залежить не тільки від проведеного оперативного втручання, кваліфікації лікуючого лікаря, але і від дотримання пацієнтом лікарських рекомендацій.

Важливо усвідомлювати, що видалення поліпів у носі не усуває першопричину їх появи, тому через певний проміжок часу новоутворення можуть з’явитися знову. Щоб знизити ймовірність рецидиву, необхідно дотримуватися рекомендацій лікаря, а після хірургічного втручання пройти тривалий курс медикаментозної терапії.

Поліпозний риносинусит і армія

Якщо у призовника виявлені поліпи носа і пазух, йому можуть бути присвоєні такі категорії придатності:

• придатний до військової служби;
• обмежений.

Обмеження в обслуговуванні можливі при офіційному підтвердженні хронічного поліпозного синуситу, в тому числі за допомогою КТ. Крім того, на момент взяття на облік пацієнт повинен перебувати на диспансерному обліку не менше шести місяців.

Якщо призовнику була проведена хірургічна операція з видалення наростів, і при цьому не відбулося утворення рецидивів, а загрози здоров'ю немає, присвоюється категорія «придатний до військової служби».

Якщо є документальне підтвердження регулярних рецидивів новоутворень, проблем з диханням, якщо є ускладнення риносинуситу, то можна говорити про обмеження за придатністю, рідше – про непридатність до служби.

У більшості випадків хронічний поліпозний риносинусит у фазі загострення стає показанням до відстрочки від мобілізації та строкової служби.