Хронічний поліпозний риносинусит.

Запальний процес з утворенням поліпів у носі та пазухи з періодичним ростом свідчить про розвиток хронічного риносинуситу з носовими поліпами (CRSWNP). Поліпи з’являються знову і знову, незважаючи на консервативну терапію та хірургічне лікування. Патологічний процес поширюється на мікроциркулярний шар, секреторні залозисті структури. Зростання поліпозу утворюються в основному з наведених тканин, інфільтрованих нейтрофілами та еозинофілами. Інші лімфаденоїдні структури також беруть участь у реакції. Заходи лікування складні, спрямовані на поліпшення якості життя пацієнтів та запобігання рецидивах.

Епідеміологія

Поширеність хронічного поліпозу риносинузиту з нинішніми клінічними проявами становить 1-5%.CRSWNP-це захворювання середнього віку із середнім віком 42 років та типовим віком діагностики 40-60 років. [1] Відповідно до статистики, ця патологія виявляється у 2-4% європейського населення, але частота субклінічного перебігу захворювання значно вища і оцінюється приблизно в 30% від загальної популяції.

У дослідженні 2015 року Стівенса та колег пацієнтів з CRSWNP, які перенесли операцію на синусі в центрі третинної допомоги, виявило, що жінки з CRSWNP мають більш важке захворювання, ніж чоловіки. [2] У дитинстві порівняно мало статистики щодо захворюваності. Відомо, що діти до десяти років мають хронічний поліпоз риносинузиту набагато рідше, ніж підлітки та дорослі пацієнти. За деякою інформацією, носові поліпи зустрічаються не більше 0,1% педіатричного населення.

Члени жіночої статі дещо рідше. Частіше патологія зустрічається у чоловіків середнього віку.

Найпоширенішим симптомом захворювання, з якою пацієнти звертаються до лікарів, є носова перевантаження.

Причини хронічного поліпозного риносинусіту

Хронічний поліпоз риносинусит стосується багатофакторних захворювань, які не мають єдиної теорії походження. Однак існує локальна та системна патологія, коли патологічний процес впливає лише на слизові тканини пазух, або поєднується з такими захворюваннями, як кістозний фіброз, бронхіальна астма, синдром Картагенера, непереносимість нестероїдних протизапальних препаратів і так. Частка спадкової схильності до розвитку поліпозу риносинузиту не може бути виключена.

Роль атопії в CRSWNP була в центрі уваги численних досліджень. Хоча відсоток пацієнтів з алергічним ринітом та носовими поліпами аналогічний у загальній популяції (0,5-4,5%) 1, 51-86% пацієнтів з CRSWNP сенсибілізуються принаймні до одного аероалергену. [3] На сьогоднішній день жодне дослідження не встановило взаємозв'язок між сенсибілізацією до одного конкретного аероалергену та розвитком CRSWNP, але синусова хвороба може погіршитися під час сезону алергенів. [4]

Асоціація між астмою та CRSWNP була визначена більш детально. Переважна більшість астматиків (~ 88%) мають принаймні деякі рентгенологічні докази запалення синуса. Більш конкретно, оцінюється, що CRSWNP виникає у 7% усіх астматичних речовин, тоді як астма повідомляється у 26-48% пацієнтів з CRSWNP. [5]

Гістологічно поліпів порожнини носової порожнини складаються з хворого, часто метаплазичного епітелію, який розташований на потовщеній базальній мембрані, а також на набряклі строми, яка має частину залоз і судин, і не вистачає нервових закінчень. Типова строма поліпозу представлена фібробластами, що утворюють опорну основу, помилкові кісти та клітинні елементи, в основному еозинофіли, локалізовані поблизу залоз та судин, а також під покривою епітеліальною тканиною.

Імовірно, на початку утворення росту внаслідок рецидивуючих інфекційних процесів спостерігається постійний набряк тканини слизової оболонки, спровокується розладом внутрішньоклітинного транспорту рідини. З часом утворюються базальна епітеліальна мембрана, пролапс та грануляції.

Фактори ризику

Фактори, що впливають на утворення запального процесу тканин слизової оболонки та виникнення хронічного поліпозу риносинізиту:

• Внутрішні фактори:
  • Спадкова схильність;
  • Чоловіча стать і середній вік;
  • Наявність бронхіальної астми;
  • Непереносимість нестероїдних протизапальних препаратів;
  • Помилка метаболізму арахідонової кислоти;
  • Стани імунодефіциту;
  • Гіповіітаміноз D;
  • Метаболічні розлади, ожиріння;
  • Обструктивний синдром апное сну;
  • Гастроезофагеальний рефлюкс;
  • Анатомічні аномалії носової порожнини.
• Зовнішні фактори:
  • Інфекційні патології;
  • Бактеріальний носій (наприклад, стафілококовий);
  • Вірусні, коронавірусні інфекції, включаючи перехідний характер;
  • Грибкові захворювання;
  • Алергени (наркотики, рослини, промислові тощо);
  • Професійні фактори (запилені кімнати, вплив хімічних речовин, металів, цвілі або іржі, регулярний контакт з тваринами або отрутами тощо).

Патогенез

В даний час відомі наступні припущення щодо патогенезу хронічного поліпозу риносинуситу:

• Еозинофільний запальний процес. Еозинофільні клітини відіграють головну роль у розвитку запальної реакції при поліпозі риносинузиту. Відомо, що в тканинах поліпозу спостерігається збільшення наявності інтерлейкіну-5, еозинофільного катіонного білка, еотаксину та альбуміну. Усі ці компоненти активують міграцію еонсинофілів, подовження апоптозу, що призводить до розвитку еозинофільної запальної реакції. Що саме стає тригерним механізмом цього процесу, невідомо.
• Аллергічна реакція, залежна від IgE (теорія є теоретичною і ще не підтверджена). Пацієнти з хронічним поліпозом риносинусит схильні до алергії пилку та алергічного риніту.
• Інтерлейкін (IL) -17A, цитокін, що виробляється переважно клітинами Th17, відіграє вирішальну роль у розвитку алергічних реакцій, запалення та аутоімунітету. [6], [7], [8], [9]
• Розлад метаболізму арахідонової кислоти. Саліцилат, інгібуючи циклооксигеназу, активують альтернативний метаболічний канал арахідонової кислоти, який трансформується в лейкотрієни під впливом 5-ліпооксигенази. Продукти розщеплення арахідонової кислоти відіграють роль сильних прозапальних медіаторів: вони мають здатність викликати міграцію еозинофілів у тканину слизової оболонки дихальних шляхів, де розвивається розвиток запальної реакції.
• Бактеріальна участь. Роль бактеріальних збудників у розвитку хронічного поліпозу риносинуситу в даний час активно вивчається. Відомо, що кожен другий пацієнт має наявність специфічного IgE до екзотоксину стафілокока aureus. Цілком ймовірно, що інфекційні агенти беруть участь у патогенетичному механізмі, але не настільки поширеним алергенам, а як потужних антигенів, що підтримують еозинофільну запальну реакцію. Стафілокок Ауреус Енротоксин, як передбачається, спричиняє утворення та подальший ріст поліпів і навіть спільне розвиток бронхіальної астми. Залучення бактерій також вказується на виявлення специфічних "нейтрофільних" наростів та поліпозу гнійного риносинузиту.
• Грибкова вторгнення. Частинки міцелію є всюдисущими в дихальній системі, тому вони виявляються як у здорових людей, так і у пацієнтів із схильністю до виникнення поліпозу риносинізиту. У другій групі осіб активуються еозинофіли під впливом Т-лімфоцитів, що переходять до слизової секреції, присутньої в пазухах. Еозинофіли атакують грибкові частинки, вивільняючи токсичні білки, що призводить до утворення густого муцину в просвіті пазух, пошкоджуючи тканину слизової оболонки, провокуючи запальну реакцію та згодом - ріст поліпозу. Імовірно, частинки міцелію можуть спровокувати та підтримувати запалення та ріст поліпів у пазухах людей із схильністю до захворювання. Однак ця теорія ще недостатньо підтверджена.
• Гострі дихальні інфекції. Існують клінічні докази того, що віруси часто сприяють повторному появі та інтенсивному зростанню поліпів, навіть у нібито стабільній ремісії.
• Спадкова схильність. Як підтвердження цієї теорії є чітким зв’язком між виникненням поліпів та такими генетичними патологіями, як синдром Карагенера та муковісцидоз. Вчені ще не змогли визначити конкретний ген, відповідальний за формування проблеми, таких творів мало.
• Патології самих пазух (наявність додаткової порожнини синуса, кістозних новоутворень тощо).

Як причина локального поліпозу риносинузиту, різні анатомічні дефекти (відхилена носова перегородка, нерегулярна структура носа ракома або гачка) вважається здатною спричинити розлад проведення повітря. Змінюючи напрямок основного потоку повітря, відбувається регулярне роздратування відповідних зон слизових тканин. Бактерії, віруси та антигени в повітрі сприяють перетворенню пошкоджених ділянок, проводяться процеси клітинної інфільтрації, відбувається гіпертрофія та блокування остеоматичного утворення.

Оскільки хронічний поліпоз синусит - це поліетиологічне захворювання, патологічний вплив усіх видів біологічних відхилень, вроджених або набутих, присутніх в організмі в цілому, або в індивідуальних органах, клітини або субклітинні структури не виключаються. Таким чином, певний внесок може спричинити порушення вегетативної нервової системи - зокрема, надмірної активності парасимпатичного відділення. Схильність до розвитку захворювання може не проявлятися до моменту впливу будь-якого фактора, що провокує: інфекція, алергени, механічне пошкодження, хімічне пошкодження тощо.

Як незалежний шлях патогенезу, розглядається хронічна гнійна реакція в апендикулярних пазухах. Тут хронічний поліпоз риносинусит стає вторинною патологією і в основному розвивається в синусі, в якій присутнє гнійне запалення. Що стосується дифузного процесу, то він супроводжується поступовим поширенням на тканини слизової оболонки всіх пригодних пазух. Цей тип захворювання стосується системних форм, він пов'язаний з порушеннями імунної оборони та невдачею загальної реакційної здатності організму.

Симптоми хронічного поліпозного риносинусіту

Хронічний поліпоз риносинусит проявляється двома або більше симптомами, що провідним є носова перевантаження та труднощі при носальному диханні. Додаткові симптоми включають виділення носа, біль на обличчі (відчуття тиску в проекції уражених пазух), порушення сприйняття запаху тривалістю понад 12 тижнів. Як видно, вищезазначена симптоматика неспецифічна і може виникати при хронічному синусіт без поліпозу носа. Тому важливо провести діагноз за допомогою КТ пазухи та/або носової ендоскопії.

Пацієнти, які розвивають поліпоз риносинусит через аеродинамічні відхилення голосу голосів на проблеми з носовим диханням. Під час обстеження можна виявити ріст поліпозу, що блокує одну з половин носа, або відхилену перегородку в поєднанні з нерегулярною структурою снарядів. Виписка може не бути.

Перші ознаки грибкового хронічного поліпозу риносинізиту включають головний біль. Можлива як одностороння, так і двостороння участь пазух. Формування поліпозу іноді нагадують грануляції, що також відзначається бактеріальним процесом. Часто зустрічається периостит.

У пацієнтів з порушенням метаболізму арахідонової кислоти носові поліпи відрізняються за зовнішнім виглядом, утворюючи тверду слизову масу поліпозу (при гнійному запаленні поліпів мають більш щільну структуру). Апендикулярні пазухи наповнені в'язкими, тягнучими розрядами, важко відокремити від стіни синуса.

Як правило, перші симптоми з’являються, коли наростає ростуть і залишають пазухи. Пацієнт має різку носову затори, що не усувається використанням судиноконструкторів. В середньому, як вважається, пацієнти з CRSWNP мають більш важкі синоназальні симптоми, ніж пацієнти з хронічним риносинусизитом без носових поліпів (CRSSNP). [10], [11] У когорті з 126 пацієнтів з КРС, банджері та колегами виявили, що носова перевантаження та гіпосмія/аносмія були більш суттєво пов'язані з CRSWNP, тоді як біль/тиск на обличчі були більш поширеними у пацієнтів із CRSSNP. [12] Додаткові дослідження пацієнтів із СРС у вибраних центрах третинної допомоги виявили, що пацієнти з CRSWNP частіше повідомляють про носорору, важку перевантаженню носа та втрату відчуття запаху/смаку, ніж пацієнти з CRSSNP. [13], [14]

Додаткові патологічні особливості включають:

• Часті головні болі;
• Порушення або втрата чутливості до запахів;
• Слиз та/або розряд гну;
• Відчуття чужорідного тіла в порожнині носа;
• Проблеми з диханням, іноді ковтання проблем;
• Порушення сну, дратівливість.

У пацієнтів із CRSWNP в середньому є більш широка параназальна ураження синуса, ніж пацієнти з CRSSNP, як визначено гіршими результатами КТ та синусової ендоскопії. [15] Навіть після паранасальної синусної операції пацієнти з CRSWNP можуть продовжувати мати гірші об'єктивні заходи хвороби синуса, ніж пацієнти з CRSSNP, які також перенесли операцію. [16]

Поліпоз риносинусит у дітей

У дітей раннього віку (до 10 років) хронічний поліпоз риносинусит набагато рідше, ніж у дорослих (не більше 0,1% усіх дітей). Патогенетичний механізм дитячих носових поліпів недостатньо вивчений. Імовірно, новоутворення утворюються через хронічні запальні процеси, генетичні захворювання, які супроводжуються ураженнями в тканинах слизової оболонки дихальної системи. Часто ми говоримо про муковісцидоз, а також про синдроми первинної циліарної дискінезії.

Існує певна кореляція між поліпозом риносинуситом та алергічними захворюваннями. Таким чином, у дітей ця комбінація відбувається у більш ніж 30% випадків.

Клінічна картина при хронічному поліпозі риносинузиту у дітей практично така ж, як у дорослих. Однак експерти зазначають, що у дітей поліпи викликають більш очевидне погіршення якості життя і негативно впливають на прогноз інших пов'язаних з ними патологій.

Переважаючий педіатричний симптом стає носовою заторами, часто збільшується.

У дитинстві антрохоанальні поліпи найчастіше зустрічаються у 70-75% випадків. Великі одиночні маси діагностуються рідше.

Стадії

З метою об'єктивної оцінки ступеня хронічного поліпозу риносинізиту застосовується шкала постановки Лунд-Кеннеді:

• 0 - не видно поліпів;
• 1 поліпоз обмежений середнім носовим проходом;
• 2 - Поліпи простягаються за межі нижньої межі середньої носової оболонки в носову порожнину.

Також оцінюється ступінь набряку слизової оболонки:

• 0 - Немає набряку;
• 1 - маленький, помірний набряк;
• 2 - Присутні зміни тканини поліпозу.

Наявність ненормальних розрядів:

• 0 - відсутність розряду;
• 1 - слизова розряд;
• 2 - Виділення товстий (щільний) та/або гнійний.

Форми

Взагалі хронічний риносинусит ділиться на риносинусит без поліпозу. На сьогоднішній день не існує загальновизнаної класифікації хронічного поліпозу риносинузиту безпосередньо. Але експерти розрізняють різні типи захворювання, залежно від клінічних та гістологічних особливостей, а також від причин патології.

Залежно від гістологічної структури поліпів, розрізняють:

• Алергічний поліпоз риносинусит (він же-редематичний, еозинофільний);
• Поліпоз кістозний синусит, фіброзний запальний, нейтрофільний;
• Залозистий риносинусит;
• Снузирит із стромальною атипією.

Відповідно до особливостей етіопатогенезу, захворювання класифікується наступним чином:

• Поліпоз, що виникають внаслідок аеродинамічних розладів параназальних пазух та носової порожнини;
• Поліпоз гнійний риносинусит, розроблений на тлі хронічного гнійного запального процесу в носі та пазухах;
• Грибковий поліпоз;
• Риносинусит через порушення метаболізму арахідонової кислоти;
• Поліпоз внаслідок муковісцидозу, синдрому Картагена.

Більшість експертів вважають, що хронічний поліпоз риносинузиту не є єдиною носологічною одиницею, а є синдромом, який включає ряд патологічних станів, починаючи від місцевого ураження будь-якого з пазух, і до дифузної патології, яка виявляється на тлі бронхіальних астми, неперерсистів до нестероїдальної анти-інпрамапної наркотики, генетично визначених захват.

Додатково виділено:

• Дифузна двостороння форма хронічного поліпозу риносинузиту (характеризується прогресуванням росту поліпів у порожнині носа та у всіх пазухах);
• Одностороння, одиночна форма захворювання (зокрема, етмохональний, антрохональний, сфенохональний риносинузит).

Ускладнення і наслідки

Найпоширенішими ускладненнями є часті кровотечі для носа, хронічний нежить, погіршення або втрата нюху. Крім того, часто існує вторинна інфекція, що збільшує ризик піогенної мікрофлори, що сприяє розвитку гнійного запального процесу в носовому порожнині. У складних випадках розвиток септичних умов не виключається.

Поліші самі не становлять загрози для життя пацієнта, але вони значно погіршують його якість. Зростання носової порожнини та пазухи стають ідеальним місцем для поселення та накопичення різних мікроорганізмів, що призводить до частих бактеріальних інфекцій, кровотечі з носом, тонзиліт, риніт, синусит, трахеїт та ларингіт, а також інші захворювання, які також можуть мати складний курс.

Носові поліпи небезпечні через постійну наявність хронічного запалення. Відростання запобігає нормальній функції дихання та виділення слизової виділення. Як результат, такі проблеми, як:

• Обструктивна апное сну (перебої, дихання під час сну);
• Рецидиви бронхіальної астми;
• Часті інфекції носової порожнини та пазухи.

Щоб уникнути несприятливих наслідків, необхідно своєчасно проконсультуватися з лікарями, пройти всі необхідні етапи діагностики та лікування.

Діагностика хронічного поліпозного риносинусіту

Діагностичні заходи починаються зі збору скарг та анамнезу, а також об'єктивного обстеження. Отримана інформація використовується для визначення подальшої діагностичної тактики.

Спеціаліст уточнює:

• Час виникнення початкових симптомів (труднощі з диханням через ніс, ненормальні розряди, біль у голові, нюхові порушення);
• Якщо є в анамнезі носонозив;
• Чи були проведені якісь хірургічні втручання на органах ЛОР;
• Незалежно від того, чи пацієнт проводив будь-яке лікування (призначене іншим лікарем чи самолікуванням).

Обов’язково з’ясувати ймовірність генетичної схильності до поліпозу, переглянути історію захворювань. Особливу увагу слід приділяти наявності генетичних захворювань, бронхіальній астмі, ендокринологічних розладах, шкідливих звичок.

Потім лікар виконує передню та задню риноскопію, ендоскопію носової порожнини. Увага приділяється анатомії структури, стану слизових тканин та остеоматичного комплексу. При поліпозі риносинусит поліпів зазвичай виявляються в носовому проході або поза ним, у носовій порожнині та/або носоглотці. Визначається набряк слизової оболонки слизової або гнійної секреції. Важливо з’ясувати стадію розвитку поліпозу.

Гістологічні аналізи є обов'язковими. Типовий ріст поліпозу представлений пошкодженою, часто метапластичною епітеліальною тканиною, локалізованою на ущільненій базальній мембрані, а також наведену строму з невеликою кількістю залоз та мізерною судинною мережею, з мінімальною кількістю нервових кінців. У стромі присутні фібробласти, на яких базується опорна рамка, а також клітинні елементи та помилкові кісти. Основними клітинами є нейтрофіли, еозинофіли, локалізовані поблизу судин та залоз, або негайно під епітеліальною тканиною. [17]

Інструментальна діагностика, перш за все, включає рентгенологічні дослідження - зокрема, комп'ютерна томографія пазух. КТ дозволяє з’ясувати інтенсивність запальної реакції, виявити анатомічні особливості. Якщо операція повинна здійснюватися, то спеціаліст повинен мати всебічну інформацію про сферу втручання, щоб запобігти розвитку післяопераційних ускладнень. Використовуючи рентген, лікар детально вивчає верхньощелепні, фронтальні, клинофорні пазухи, передні та задні ділянки лабіринту решітки. Умова оцінюється в точках за такою шкалою:

• 0 - Пневматизація синуса присутня;
• 1 - пневматизація частково зменшується;
• 2 - пневматизація зменшується.

Крім того, стан остеоматичного комплексу з обох сторін оцінюється в пунктах:

• 0 - немає патологічних змін;
• 2 - Остеоматичний комплекс не визначений.

Максимально можливий загальний бал у пацієнтів із загальним дифузним поліпозом риносинусизиту - 24 бали.

Диференціальна діагностика

Коли носові поліпи виявляються у дітей та літніх пацієнтів, слід звернути особливу увагу, щоб виключити наступні умови:

• У дитинстві - муковісцидоз у випадку двостороннього патологічного процесу, енцефалоцеле - у випадку одностороннього процесу;
• У пацієнтів похилого віку - інші доброякісні та злоякісні новоутворення, що особливо важливе для односторонніх уражень або нетипової локалізації.

Поліпоз риносинусит та бронхіальна астма в поєднанні є одним із найскладніших фенотипів захворювання, мають труднощі у складі рекомендацій щодо діагностичного та терапевтичного лікування пацієнтів.

У всіх пацієнтів, які шукають медичної допомоги, збирається детальна історія життя та захворювання, а також обов'язковий алергологічний анамнез.

У всіх випадках проводиться диференціальна діагностика новоутворення таких типів:

• Інвертована папілома - це епітеліальна пухлина з можливістю злоякісної дегенерації.
• Плоскоклітинна рак - це найпоширеніша злоякісна новоутворення пазух.
• Меланома - це злоякісна пухлина, що складається з меланоцитів носової порожнини або паранасальних пазух.
• Естезійневообластома - рідкісний тип новоутворення, який розвивається з нюхового нейроепітелію.
• Гемангіоперицитома - це судинна новоутворення, яка розвивається біля основи черепа.
• Назальна гліома - рідкісна доброякісна пухлина гліальної тканини. У 40% випадків це інтраназальна гліома.
• Неповнолітній носоглотковий ангіофіброма - рідкісна доброякісна судинна пухлина, що нагадує поліп.

За допомогою одностороннього патологічного процесу необхідно виключити всі можливі доброякісні та злоякісні новоутворення. Будь-яка пухлина здатна імітувати або співіснувати з хронічним поліпозом риносинуситом. Усі тканини поліпозу, видалені під час хірургічного втручання, повинні бути піддані гістоморфологічному дослідженню, щоб виключити можливість злоякісності та метаплазії з подальшою раціональною терапією.

Лікування хронічного поліпозного риносинусіту

Заходи лікування включають ніжну хірургію, тривалі курси інгаляційних глюкокортикостероїдів та короткі курси системних кортикостероїдів. Для деяких пацієнтів показані протигрибкова терапія та антибіотики.

Варіанти медикаментозного лікування пацієнтів з CRSWNP залишаються обмеженими. Згідно з останніми керівними принципами США, як місцеві кортикостероїди, так і фізіологічне промивання носа рекомендуються як початкова медикаментозна терапія для хворих пацієнтів. [18] Інтраназальні кортикостероїди можуть зменшити розмір носових поліпів, зменшити синоназальні симптоми та покращити якість життя пацієнтів. [19], [20] пероральні кортикостероїди також можуть зменшити розмір поліпів та покращити симптоми, але завжди слід призначатися обережно, враховуючи їх асоціацію з серйозними системними побічними ефектами. [21] Антибіотики можуть бути корисними при лікуванні інфекційних загострень CRSWNP, але клінічно значуща ефективність (тобто зменшення поліпів) не вистачає у великих рандомізованих випробуваннях.

Терапія наркотиків передбачає використання наступних груп препаратів та видів лікування:

• Актуальні глюкокортикостероїди (NASAL) допомагають зменшити розмір поліпів, запобігти розвитку ранніх рецидивів після хірургічного видалення наростів. Побічні ефекти в більшості випадків обмежуються відчуттям сухості в носі та носі. Немає впливу на стан об'єктива та внутрішньоочний тиск. Найчастіше такі препарати, як маметасон, флутиказон, циклезонід, рідше - будесонід, беклометазон, бетаметазон, дексаметазон, триамцинолон. Стандартна дозування-200-800 мкг.
• Імплантація кортикостероїдних імплантатів у лабіринт решітки показана у пацієнтів з рецидивуючим хронічним поліпозом риносинусит після синуса. Ця процедура покращує прохідність носових уривків і продовжує період ремісії. Найчастіше це імплантат самопоглинання, який випускає маметасон-фуроат у дозі 370 мкг. Тривалість дії імплантату становить 1 місяць.
• Короткочасні курси кортикостероїдних препаратів (від 1 до трьох тижнів) передбачають пероральне введення метилпреднізолону в кількості 1 мг на кг маси тіла з поступовим зменшенням протягом 2-3 тижнів. Цей підхід дозволяє зменшити природу клінічних проявів, покращити стан пазух. Лікування часто поєднується з антибіотикотерапією або інгаляційними кортикостероїдами. Приклад терапії: Преднізолон перорально-0,5-1 мг/кг на день, протягом 10-15 днів. Доза поступово зменшується, починаючи з восьмого дня, на 5 мг на день до повного виведення препарату. При хронічному поліпозі риносинузит оптимально проводити 1-2 курси такого лікування щорічно.
• Зрошення носової порожнини фізіологічним розчином хлориду натрію або розчином Рінгера, часто з додаванням гіалуронату натрію, ксилітолу та ксилоглюкану також демонструють позитивний терапевтичний ефект.
• Короткі або довгі курси системних антибіотиків (побічні ефекти: кишкова дисфункція, анорексія) призначаються, якщо вказано. При призначенні тривалого курсу слід враховувати можливу кардіотоксичність макролідів.
• Актуальні антибактеріальні засоби використовуються для промивання носової порожнини. Наприклад, розчин Mupirocin має подібну ефективність, ніж пероральний амоксицилін/клавуланат, який успішно застосовується проти стафілокока.
• Антигістамінові препарати підходять для лікування пацієнтів, які мають супутню алергію.

Фізична терапія протипоказана в кістозному та поліпозі риносинізиту.

Біологічна терапія поліпозу риносинусит

Якщо хронічний поліпоз риносинузиту не може бути під контроль, до основного лікування додається біологічна терапія моноклональними антитілами. У пацієнтів з двостороннім патологічним процесом, які вже перенесли синусну операцію, лікування поліпозу риносинусизиту з моноклональними антитілами призначається, якщо дотримано три критерії, і якщо чотири критерії виконуються у пацієнтів без операції або якщо операція неможлива: неможлива: неможлива операція:

Критерії біотерапії	Показники критеріїв
Клінічні прояви Т2-запального процесу. Необхідність системної кортикостероїдної терапії або наявності протипоказань до неї. Чіткий негативний вплив на якість життя. Помітне погіршення нюхової функції. Поєднання з бронхіальною астмою.	Тканинні еозинофіли, що перевищують 10 у полі зору (x400), або еозинофіли крові, що перевищують 250 кл/мкл, або загальний IgE, що перевищує 100 МО/мл. Більше двох курсів на рік або тривалого лікування з низькою дозою. За шкалою соплі-22 40 балів і більше. Аносмія. Бронхіальна астма з потребою в регулярній інгаляційній терапії кортикостероїдів.

Результати біотерапії слід оцінювати через 4 місяці та через рік після її ініціації. Якщо немає позитивної відповіді відповідно до вищезазначених критеріїв (принаймні одного з них), це лікування припиняється.

Критерії оцінки результатів:

• Скорочення поліпів;
• Зменшення потреби в системному застосуванні кортикостероїдних препаратів;
• Вдосконалена нюхова функція;
• Поліпшення якості життя загалом;
• Зменшення впливу фонових патологій.

Відмінний показник біотерапії кажуть, якщо є позитивна відповідь на всі вищезазначені критерії, помірний показник кажуть, якщо є позитивна відповідь на три-чотири критерії. Відповідь на 1-2 критерії оцінюється як слабка.

На сьогоднішній день в якості терапевтичних засобів використовували різні моноклональні антитіла, зокрема, дупілумаб, [22] Омалізумаб, Меполізумаб, [23] Бенралізумаб, reslizumab. Підшкірна розчин на основі дупілумабу - Дупіксент для поліпозу риносинузиту часто є препаратом вибору. [24] Початкова рекомендована доза для дорослого становить 300 мг кожні два тижні. Якщо ін’єкція пропущена, ін'єкцію слід вводити якнайшвидше, а потім продовжувати відповідно до встановленого раніше режиму.

Дупілумаб	300 мг підшкірно раз на два тижні. Через 12 місяців частоту адміністрування можна змінювати на раз на чотири тижні.
Омалізумаб	Починаючи з 75 до 600 мг підшкірно раз на 2 - 4 тижні.
Меполізумаб	100 мг підшкірно раз на місяць.

Трав'яне лікування

Офіційна медицина не вітає використання фольклорного лікування при хронічному поліпозі риносинізиту, що пов'язане з високим ризиком загострення захворювання та підвищенням інтенсивності росту поліпів. Народним засобом дозволяється використовувати лише після консультацій з лікарем-відвідувачем та на тлі основного лікування, призначеного лікарями.

Можливі рецепти фітотерапії:

• Гарбузове насіння (5 ст.) Подрібнюйте 200 мл олії морського блаки, добре перемішайте. Візьміть 1 ч. Л. Щодня за 15 хвилин до першого прийому їжі. Частота прийому: 10 днів, щоб зробити, 5 днів перерви, до постійного поліпшення стану. Ліки слід зберігати в холодильнику.
• Змішайте рівні частини ромашки та чистої. Налийте 1 ст. Отриманої суміші 200 мл окропу, наполягають під кришкою протягом декількох годин. Візьміть засіб за 1 ст. Л. за 30 хвилин до кожного прийому їжі. Тривалість лікування - 4 тижні, потім прийом можна повторити після 10-денної перерви.
• Покладіть в горщик 1 ст. Ягід ялівок наливайте 200 мл окропу і зберігається на повільному вогні протягом 10 хвилин. Потім засіб охолоджують, фільтрують і п'ють 50 мл три рази на день на годину після їжі.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання складається з функціональної ендоскопічної хірургії для видалення поліпів, виправлення анатомічних дефектів (відхилена перегородка, гіпертрофія носа оболонок тощо), огляд та корекція розміру порожнини синуса, відкриття та видалення клітин лабіринту решітки, на які впливають патологічні зростання.

Поліпи видаляються відповідно до принципів малоінвазивної операції, з мінімальним пошкодженням слизових тканин. Назальна перегородка працює зі збереженням її підтримуючої функції. Якщо виявлено додаткове підключення до верхньощелепного синуса, воно підключено до основного.

Якщо ми говоримо про поліпоз гнійний носонозизит, втручання передбачає відновлення спілкування з носовою порожниною, створення умов для нормального обміну повітря в пазухах, видалення зростання та гній. У цьому випадку слизова тканина пазух не видаляється, незалежно від наявності набряку. Перш ніж перейти до операції, лікар з’ясовує мікробіологічні особливості запального процесу, визначає тип збудника та його чутливість до антибактеріальних препаратів.

Аналогічний підхід застосовується для грибкового поліпозу синусита. У цьому випадку іноді необхідно виконувати мікрогайморотомію через передню стінку або через нижній носовий канал. Основна умова усунення грибкового процесу в пазухах - це відновлення аерації.

У пацієнтів з муковісцидозом поліпси синдрому Карагенера регулярно видаляються, оскільки у всіх випадках спостерігається повторний приріст утворень.

Профілактика

Не існує специфічної профілактики розвитку хронічного поліпозу риносинізиту. Рекомендується уникати впливу факторів ризику, систематично відвідувати лікарів для профілактичних обстежень, своєчасно лікувати будь-які отоларингологічні захворювання.

Пацієнти з попереднім поліпозом повинні докладати всіх зусиль для запобігання рецидиву росту поліпів. Візити до лікаря плануються відповідно до індивідуального розкладу та включають регулярне обстеження порожнини носа, видалення виділень та скупчення, місцеве лікування антисептиками. Протягом тривалого періоду призначається місцева терапія кортикостероїдами. Якщо пацієнт пройшов хірургічне втручання, то в майбутньому відвідувати лікаря повинні бути кожні три місяці. З попередніми гнійними або грибковими ураженнями пазух, лікаря відвідують хоча б раз на півроку.

Якщо хронічний поліпоз риносинусит поєднується з бронхіальною астмою або непереносимістю нестероїдальних протизапальних препаратів, інтраназальне введення кортикостероїдів призначається протягом тривалого періоду часу (кілька років або на життя). Якщо зростання поліпів не може бути зупинено ліками, то проводиться повторне втручання, запобігаючи інтенсивному зростанню утворень та блокуючих дихання.

За сприятливих обставин терапія кортикостероїдами може бути тимчасово призупинена на літній період, з відновленням на початку осені, що пов'язано з високим ризиком початку переростання поліпів.

Прогноз

Основна мета лікування - продовжити безсимптомний період захворювання та покращити якість життя пацієнта. Більшість пацієнтів повинні зазнати повторних та множинних ендоскопічних операцій, щоденне інтраназальне введення місцевих кортикостероїдів (часто на все життя, через регулярні проміжки часу).

Пацієнти систематично контролюються отоларингологом (кожні 2-3 місяці). Прогноз лікування залежить не лише від проведеного хірургічного втручання, кваліфікації відвідувача лікаря, а й від дотримання пацієнта медичними рекомендаціями.

Важливо усвідомити, що видалення носових поліпів не усуває першопричини їх зовнішності, тому через певний проміжок часу нарости можуть з’явитися. Щоб зменшити ймовірність рецидиву, необхідно дотримуватися рекомендацій лікаря та після хірургічного втручання для проходження тривалого перебігу лікарської терапії.

Поліпоз риносинусит та армія

Якщо призовник діагностується поліпами носа та пазухи, йому можуть бути присвоєні такі категорії придатності:

• Підходить для військової служби;
• Обмежений.

Обмеження на службі можливі, якщо офіційно підтверджено хронічний поліпоз синусит, включаючи КТ. Крім того, на момент зарахування пацієнт повинен бути в диспансерному реєстрі не менше шести місяців.

Якщо призовник провів хірургічну операцію для усунення наростів, і в той же час утворення рецидивів не відбулося, і не існує небезпеки для здоров'я, категорія "придатна для військової служби" призначається.

Якщо є документальні докази регулярного рецидиву новоутворень, дихальних проблем, якщо є ускладнення риносинусизиту, то ми можемо говорити про обмеження на придатність, рідше - про непридатні для обслуговування.

У більшості випадків хронічний поліпоз риносинусит у гострій фазі стає вказівкою на відстрочку від мобілізації та обов'язкової служби.