Медичний експерт статті
Нові публікації
Хвороба Паркінсона: лікування
Останній перегляд: 19.11.2021
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
[Симптоматичне лікування хвороби Паркінсона
В даний час для лікування хвороби Паркінсона застосовують як стандартні препарати леводопи, так і препарати пролонгованої дії, що розрізняються швидкістю розчинення в шлунку. Відкриття клапана воротаря відкриває дорогу для надходження препарату в тонкий кишечник, в якому відбувається його всмоктування. Всмоктування леводопи в кров забезпечує спеціальна транспортна система для нейтральних і ароматичних амінокислот. У зв'язку з цим їжа, багата білком, може ускладнювати всмоктування леводопи з кишечника. Гематоенцефалічний бар'єр леводопа долає також за допомогою спеціальної транспортної системи. Таким чином, нейтральні амінокислоти не тільки в тонкому кишечнику, але і в крові уповільнюють накопичення леводопи в головному мозку.
На ранній стадії хвороби Паркінсона терапевтична реакція на леводопу мало залежить від швидкості надходження леводопи в мозок, оскільки дофамін, що утворився з раніше прийнятою леводопи, накопичується в збережених дофаминергических закінченнях і виділяється в міру необхідності. На більш пізній стадії у хворих розвиваються коливання (флуктуації), при цьому з початком дії дози стан хворих поліпшується, а до кінця її дії симптоми наростають знову (феномен «виснаження дії кінця дози»). Зміна ефекту леводопи на пізній стадії, мабуть, пов'язано з прогресуючою втратою пресинаптических дофаминергических закінчень. На ранній стадії хвороби Паркінсона залишаються дофаминергических закінчень, ймовірно, досить для того, щоб накопичувати необхідну кількість дофаміну і виділяти його відповідно до потреб нейронів. У міру прогресування захворювання дофамінергічних закінчень стає занадто мало, і вони не в змозі забезпечити накопичення дофаміну. Тому клінічний ефект відображає лише негайна дія леводопи. Феномен «виснаження дії кінця дози» характеризується зменшенням тривалості ефекту разової дози, в результаті ефект попередньої дози не зберігається до початку дії наступної дози. Згодом переходи від щодо благополучного стану до стану знерухомлених стають все більш різкими і несподіваними (феномен «включення-виключення»). У міру прогресування захворювання синаптичних рівень дофаміну все більшою мірою залежить від миттєвого рівня леводопи в мозку, а отже і від коливань рівня леводопи і амінокислот в крові. Так, погіршення стану ( «вимикання») відбувається на тлі недостатньої концентрації препарату в крові, а поліпшення ( «включення») - на тлі адекватного або надлишкового рівня препарату в крові. В результаті флуктуації стають все більш вираженими. Розвиток дискинезий свідчить про відносну передозуванні леводопи, яка може виникати в силу того, що невелика кількість збережених закінчень не справляється із завданням видалення надлишкової кількості дофаміну з синаптичної щілини. Певну роль можуть також грати підвищення чутливості постсинаптичних рецепторів до дофаміну і зміна функціонального стану постсинаптичних стріарних нейронів.
Лікування леводопой підвищує біодоступність дофаміну в мозку. Оскільки дофамін метаболізується МАО, це може супроводжуватися посиленням утворення вільних радикалів. Дехто припускає, що вільні радикали здатні прискорювати прогресування захворювання, проте клінічних підтверджень цього феномена немає. Ряд фахівців вважає, що момент призначення леводопи слід віддалити на максимально можливий термін, щоб звести до мінімуму можливий ушкоджує ефект вільних радикалів. У той час, як інші рекомендують, навпаки, вводити леводопу якомога швидше, щоб зменшити інвалідизацію та летальність. В даний час для вирішення цього питання проводяться проспективні контрольовані дослідження.
Дофамінові D1- і D2-рецептори відіграють ключову роль при хворобі Паркінсона. Досягнення оптимального протипаркінсонічного ефекту, мабуть, вимагає одночасної стимуляції обох типів рецепторів. Однак більшість застосовуваних в даний час агоністів дофамінових рецепторів - бромокриптин, перголид, ропінірол, праміпексол - діють переважно на D1-рецептори. Хоча всі ці препарати можуть бути ефективними в якості монотерапії на ранній стадії хвороби Паркінсона, за деякими даними, для досягнення максимального ефекту необхідна також деяка стимуляція і D1-рецепторів.
Хоча агоністи дофамінових D-рецепторів посилюють дискинезий в тих випадках, коли вони вже розвинулися під дією леводопи, у хворих, які приймають тільки агонист дофамінових рецепторів, не повідомлялося про розвиток дискінезій або феномена «включення-виключення». Чи необхідна стимуляція D1-рецепторовдля розвитку дискінезій, залишається неясним. Можливо, що у хворих, які добре переносять монотерапію агонистом D2-рецепторів, захворювання просто ще не досягло тієї стадії, на якій розвиваються дискинезий. У той же час проведені в останні роки проспективні контрольовані дослідження показали, що, починаючи лікування з агоніста дофамінових рецепторів, а потім приєднуючи при необхідності препарат леводопи, можна відстрочити розвиток флуктуації і дискінезії.
Зрідка у хворих втрачається реакція на леводопу. Механізм розвитку резистентності до леводопе залишається неясним, оскільки леводопа може перетворюватися в дофамін і поза дофаминергических закінчень. Найчастіше лікування обмежується серйозними побічними ефектами леводопи.
Препарати, які посилюють вивільнення дофаміну, блокують його зворотне захоплення або його метаболізм, також можуть бути корисними при хворобі Паркінсона. У деяких випадках використовуються навіть амфетаміни. В якості допоміжної терапії корисні трициклічніантидепресанти. Інгібітори моноамінооксидази В і катехол-О-метилтрансферази застосовуються для посилення або подовження дії леводопи, особливо на пізній стадії у хворих з флуктуаціями.
Вплив на інші (відмінні отдофамінергіческой) нейромедіаторні системи також може принести ефект при хворобі Паркінсона. Протягом багатьох років антагоністи мускаринових холінорецепторів були основним засобом лікування паркінсонізму, а такі препарати, як трітексіфеніділ і бензотропін, були найбільш часто використовуваними антипаркінсонічними засобами. Використання цих препаратів зазвичай обмежується їх побічними ефектами (сплутаність свідомості, сухість у роті, затримка сечі), які особливо часто виникають у літніх.
Посилення ГАМК-ергіческой передачі за допомогою бензодіазепінів може бути корисно у хворих, що зазнають панічні атаки на тлі «виснаження дії кінця дози» або «виключення». В даний час розробляється і інший підхід, заснований на застосуванні антагоністів глутаматних рецепторів. Оскільки глутамат - нейромедіатор в кортікостріарних, кортікосубталаміческіх, субталамофугальних шляхах, антагоністи глутаматних рецепторів здатні зменшувати деякі симптоми паркінсонізму, послаблюючи гіперактивність цих кіл. З нині застосовуваних препаратів здатністю блокувати NMDA-рецептори володіє амантадин. Хоча при застосуванні на початковій стадії його ефективність обмежена, як показали недавні дослідження, він здатний зменшувати вираженість дискинезий у хворих на пізній стадії хвороби Паркінсона.
Профілактичне лікування хвороби Паркінсона
Превентивна (нейропротекторная) терапія має на меті призупинити або уповільнити подальшу загибель дофамінергічних нейронів і їх закінчень у хворих з клінічно явною хворобою Паркінсона або з її предклініческіх стадією. Експериментально розроблялися кілька клінічних підходів. Один з них передбачав блокаду МАО, оскільки передбачалося, що цей фермент здатний перетворювати екзогенні сполуки в токсичні метаболіти. Інший підхід був спрямований на зменшення рівнів вільних радикалів в мозку, третій - на обмеження потенційної глутамат-індуціруемоі ексайтотоксічності шляхом блокади NMDA-рецепторів. Випробування селегилина, селективного інгібітору МАО типу В, і альфа-токоферолу, антиоксидантної засоби, знешкоджує вільні радикали, не підтвердили їх здатність сповільнювати прогресування захворювання. В даний проходять випробування інших антиоксидантних препаратів, оскільки вітамін Е недостатньо добре проникає в головний мозок.
Уповільнення втрати дофаминергических терміналі за допомогою превентивної терапії уможливить значне подовження часу, протягом якого хворий добре реагує на симптоматичну терапію. В останні роки за допомогою методів функціональної нейровізуалізації (ПЕТ, SPECT) показано, що на тлі прийому агоністів дофамінових рецепторів (наприклад, ропініролу або прамипексола) швидкість втрати маркерів дофаминергических закінчень в стриатуме нижче, ніж на тлі лікування леводопою, однак необхідні додаткові дослідження, щоб підтвердити цей висновок і визначити його клінічну значимість.