Хвороби щитовидної залози

Тиреоїдний синдром – це симптомокомплекс, спричинений патологією щитовидної залози. Існує багато захворювань, але на перший план виходять захворювання щитовидної залози, даючи виражену клінічну картину. Враховуючи закон зворотного зв'язку для всіх ендокринних захворювань, синдром слід обстежувати разом з ендокринологом, гінекологом, мамологом та іншими вузькими спеціалістами-діагностами, зокрема з терапевтом і неврологом, оскільки захворювання щитовидної залози супроводжуються порушенням серцевої діяльності та функції нервової системи. Зоб може бути спорадичним, коли випадки є поодинокими для даної місцевості, та ендемічним; коли захворювання зустрічається у 10% дорослого населення та у 20% підлітків.

[ 1 ], [ 2 ]

Форми

[ 3 ]

Аденоми щитовидної залози

Доброякісні захворювання щитовидної залози, часто тісно патогенетично пов'язані з патологією молочної залози та гінекологічними захворюваннями, зокрема з аденомами та фіброаденомами.

Залежно від секреції гормонів щитовидної залози, аденома може мати гіпертиреоїдну (токсичну), нормотиреоїдну та гіпотиреоїдну форми. При токсичній аденомі, на відміну від дифузного токсичного зоба, офтальмопатії немає. У більшості випадків суб'єктивні відчуття при цьому захворюванні щитовидної залози відсутні, а функціональних порушень під час зовнішнього огляду не виявляється. Пальпація виявляє еластичне м'яке утворення (рідко кілька) круглої або овальної форми, чітко відмежоване від навколишніх тканин капсулою, гладке, еластичне, рухоме, безболісне. Консистенція залежить від тривалості аденоми: спочатку м'яке, потім щільніше в міру фіброзації капсули. Ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна томографія дають інформацію про наявність, локалізацію аденоми та стан її капсули. Функціональний стан оцінюється за допомогою тиреограми з використанням ізотопу йоду-131 (одночасно проводиться також сцинтиграфія) та вмісту гормонів щитовидної залози в плазмі крові. Морфологічна форма (мікрофолікулярна, макрофолікулярна, тубулярна) визначається даними пункційної біопсії.

Тактика індивідуальна для кожного випадку, узгоджується з ендокринологом; абсолютно хірургічне лікування показано при великих аденомах, токсичній формі та наявності будь-яких ускладнень.

[ 4 ], [ 5 ]

Дифузний токсичний зоб

Аутоімунні захворювання щитоподібної залози, що супроводжуються її гіперфункцією та гіпертрофією. Під час огляду та пальпації вона збільшена, дифузна, рухома, різної щільності.

Згідно із законом зворотного зв'язку, при тиреотоксикозі пригнічується функція інших ендокринних органів. Перш за все, пригнічується функція гіпофіза, що призводить до порушення нейрогуморальної регуляції та порушення функції нервової системи, як симпатичної, так і вегетативної. Статеві органи у жінок – різні форми дисменореї, мастопатія; у чоловіків – імпотенція яєчок, гінекомастія. Надниркові залози – зниження функції аж до розвитку гіпокортицизму. Печінка та нирки – зниження функції та морфологічні зміни аж до розвитку жирової або зернистої дистрофії. Підшлункова залоза – лабільність утворення інсуліну з переходом у недостатність, дистрофічні зміни тканин. Це визначає розвиток диспептичних розладів у вигляді діареї, нудоти, блювання, втрати ваги. Одночасно відзначається гіперфункція тимуса, яка спочатку дає картину міопатії, що супроводжується вираженою м'язовою слабкістю, аж до розвитку міастенії.

Симптомокомплекс дисфункції нервової системи проявляється найраніше та часто визначає тяжкість та прогноз захворювань щитовидної залози: емоційна лабільність, безсоння, головний біль, запаморочення; тривога, пітливість, серцебиття та тахікардія, задишка, тремор рук та всього тіла. У хворих на тиреотоксикоз розвивається офтальмопатія: очі широко розплющені (симптом Далрімпла), вирячені, блискучі, моргання рідкісне (симптом Штельвага), очі залишаються широко розплющеними навіть під час сміху (симптом Брама), рухи очних яблук швидші за рухи повік, тому при погляді вниз між верхньою повікою та райдужкою видно смужку склери (симптом Еохера), верхня повіка відстає від райдужки при погляді вниз за предмет (симптом Грефе), порушена конвергенція очних яблук (симптом Мебіуса), повіки пігментовані (симптом Еллінека), вони сіпаються та рухаються нерівномірно вниз, не паралельно очним яблукам (симптом Бостона), верхня повіка спазматично опускається та відстає від очного яблука (симптом Попова), вони набряклі, причому набряк у верхній повіці має характерний «пухнастий» вигляд, а на нижній повіці утворюється мішкоподібний набряк (симптом Енрота), причому набряк щільний і... верхню повіку важко вивернути (симптом Гіффорда).

Тактика: ендокринолог проводить комплекс медикаментозної терапії до купірування тиреотоксикозу, потім питання вирішується індивідуально:

1. продовження медикаментозного лікування цього захворювання щитовидної залози;
2. лікування радіоактивним йодом;
3. проведення струмектомії.

Операція показана при великих розмірах органів, непереносимості ліків для медикаментозного лікування, неможливості тривалої терапії та відсутності ефекту від консервативної терапії.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Вузловий зоб

Найпоширеніші захворювання щитовидної залози, в основі яких лежить нестача йоду в організмі. Часто бувають ендемічними.

Згідно із законом зворотного зв'язку, при хронічному дефіциті йоду в організмі активується гіпофіз, стимулюючи функцію щитовидної залози, що призводить до її гіперплазії в певних ділянках, де утворюються кісти та фіброзні кальцифікати, що спричиняють формування вузлів. Пригнічується кора надниркових залоз, що проявляється психічною нестабільністю, особливо під час стресових ситуацій, та підвищеною больовою чутливістю. Функції самої щитовидної залози тривалий час не порушуються. Ріст відбувається дуже повільно (роками та десятиліттями), що відрізняє її від раку.

Гіперплазія може бути дифузною, вузлуватим та змішаним. При пальпації дифузна гіперплазія виявляє гладку поверхню та еластичну консистенцію; вузлуватий гіперплазія виявляє щільне, безболісне, рухоме еластичне утворення в товщі; змішаний гіперплазія виявляє вузли або вузол на тлі гіперплазії. Регіонарні лімфатичні вузли в процес не залучені.

Основною клінічною ознакою захворювання щитовидної залози є збільшення органу, яке використовується для визначення ступеня розвитку вузлового зоба:

• 0 ступінь – не видно і не визначається пальпацією;
• I ступінь – не видно під час огляду, але при пальпації під час ковтання визначається перешийок і можна пропальпувати частки;
• II ступінь – щитовидна залоза видно під час огляду під час ковтання, чітко визначається пальпацією, але не змінює конфігурацію шиї;
• III ступінь – збільшена щитовидна залоза змінює конфігурацію шиї у вигляді «товстої шиї»;
• IV ступінь – щитовидна залоза видно під час огляду та змінює конфігурацію шиї у вигляді виступаючого зоба;
• V ступінь – збільшений орган призводить до здавлення трахеї, органів середостіння та судинно-нервових стовбурів.

Діагноз підтверджується ультразвуковим дослідженням та магнітно-резонансною томографією. Тиреографія виявляє підвищене засвоєння йоду, а сканограми – рівномірне збільшення щитовидної залози при дифузній формі та «холодні» та «гарячі» ділянки за наявності вузлів. Рівень зв’язаного з білками йоду та тироксину нормальний, тоді як трийодтиронін зазвичай підвищений.

Тактика: лікування цього захворювання щитовидної залози переважно консервативне ендокринологом і терапевтом; показаннями до операції є наявність вузлів, особливо «холодних», швидке зростання зоба, зоб 4-5 стадії, підозра на злоякісну пухлину.

Синдром Ушера може виникати спорадично. Наявність зоба без порушення функції, що супроводжується рецидивуючим набряком верхньої губи та верхніх повік. Не потребує лікування, набряк зникає самостійно протягом тижня.

Тиреоїдит

Гострий гнійний тиреоїдит – ці захворювання щитовидної залози зустрічаються вкрай рідко, зазвичай при безпосередньому пошкодженні органу або як ускладнення пункційної біопсії, рідше як перехідна форма при підщелепних абсцесах або бешиховому запаленні шиї, ще рідше при тонзиліті; коли інфекція проникає лімфогенним шляхом, але може виникати і при інших гнійних процесах, коли ембол заноситься в орган гематогенним шляхом.

Починається гостро та супроводжується розвитком гнійно-резорбтивної лихоманки.

Місцевий процес може протікати як абсцес або флегмона. Біль різко виражений, іррадіює у вуха, потилицю, ключиці. Шкіра над зоною запалення гіперемована, набрякла, ущільнена, пальпація різко болісна, може виникати флюктуація, регіонарні лімфатичні вузли збільшені, щільні, болючі при пальпації. Процес може поширюватися на трахею та гортань, середостіння.

Тактика: ці захворювання щитовидної залози потребують негайної госпіталізації в хірургічний стаціонар для хірургічного лікування.

Підгострий тиреоїдит (де Кервена) – це інфекційно-алергічний процес із сенсибілізацією до вірусної інфекції. Як правило, він виникає при інших інфекційно-алергічних HLA-залежних захворюваннях, але характерною є наявність антигену B-15.

Залежно від перебігу захворювання розрізняють: швидкопрогресуючу форму; форми з повільним прогресуванням захворювання; з ознаками тиреотоксикозу: псевдопластичну форму з вираженим ущільненням та збільшенням.

Ці захворювання щитоподібної залози починаються гостро на тлі наявної або перенесеної респіраторної інфекції. Ознак гнійної інтоксикації немає, загальний стан пацієнтів мало змінюється. Їх турбує біль, який посилюється при ковтанні, поворотах шиї та може іррадіювати у вуха та голову. Щитоподібна залоза збільшена, щільна, болісна при пальпації, рухома, шкіра над нею може бути дещо гіперемованою, вологі. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені, рівень зв'язаного з білком йоду та тиреоїдину в крові підвищується, але засвоєння ізотопів йоду, навпаки, зменшується.

Тактика: лікування цього захворювання щитовидної залози консервативне, проводиться ендокринологом, але курс тривалий, до півроку, навіть за умови активного лікування.

Аутоімунний тиреоїдит (тиреоїдит Хашимото) – це хронічне захворювання щитовидної залози, що розвивається в результаті аутоімунізації організму тиреоїдними аутоантигенами. Патологія зустрічається дуже рідко, якщо зоб розвивається в незміненому органі, процес визначається як тиреоїдит, коли він розвивається на тлі колишнього зобу, його визначають як струміт.

Відмінною особливістю є функціональна фаза перебігу захворювань щитоподібної залози: гіпертиреоз змінюється еутиреоїдним станом, який переходить у гіпотиреоїдний. Перебіг повільний. Тому клінічна картина різноманітна та неспецифічна за проявами. Суб'єктивні відчуття переважно у вигляді відчуття стиснення в шиї, болю в горлі та клубка в горлі при ковтанні, хрипоти. На початку захворювань щитоподібної залози симптомами гіпертиреозу є: дратівливість, слабкість, серцебиття, може бути офтальмопатія. На пізній стадії гіпотиреозу проявами є: мерзлякість, сухість шкіри, втрата пам'яті, уповільненість.

При об'єктивному обстеженні виявляється збільшена щитовидна залоза з поодинокими або множинними ущільненнями, вона рухома та не спаяна з навколишніми тканинами, безболісна, регіонарні лімфатичні вузли можуть бути збільшені та ущільнені. У крові характерні зміни лейкоцитарної формули: лімфоцитоз та зменшення моноцитів, гіперпротеїнемія, але зі зниженням альфа- та бета-глобулінів. Вміст гормонів щитовидної залози та засвоєння ізотопів йоду залежать від стадії захворювання. При пункції виявляються скупчення лімфоцитів, лімфобластів, плазматичних клітин, відзначається дегенерація фолікулярних клітин. Імунне тестування (реакція Бойдена) виявляє високий титр антитіл до тиреоглобуліну. Для диференціальної діагностики проводиться тест з преднізолоном (15-20 мг на добу - 7-10 днів), при якому відзначається швидке зниження щільності, чого не дає жодна інша патологія.

Тактика: лікування захворювань щитовидної залози переважно консервативне, яке проводить ендокринолог. Хірургічне лікування показано при підозрі на злоякісне утворення, здавленні органів шиї, швидкому зростанні, відсутності ефекту від медикаментозного лікування.

Хронічний фіброзний тиреоїдит (зоб Ріделя) – ці захворювання щитовидної залози зустрічаються вкрай рідко і, на думку багатьох ендокринологів, є кінцевою стадією тиреоїдиту Хашимото. Він прогресує повільно, симптоми виражені слабо та з’являються лише при стисканні трахеї, стравоходу, судин і нервів шиї. Щитовидна залоза характеризується утворенням дуже щільного («кам’янистої» консистенції) зоба, який зростається з навколишніми тканинами та є нерухомим. Від раку він відрізняється лише повільним зростанням та відсутністю онкосиндрому.

Тактика: направлення до хірургічного стаціонару для хірургічного лікування захворювань щитоподібної залози.

Гіпотиреоз

Захворювання, що характеризується зниженням або повною втратою функції.

Гіпотиреоз може бути: вродженим – при аплазії або гіпоплазії; набутим – після струмектомії, при тиреоїдиті та струміті, аутоімунних захворюваннях, при впливі іонізуючого випромінювання та деяких препаратів (мерказоліл, йодиди, кортикостероїди, бета-адреноблокатори); третинним – при ураженні гіпоталамуса та гіпофіза (пригнічення функції за законом зворотного зв'язку). З боку інших ендокринних органів відзначається пригнічення кори надниркових залоз з розвитком гіпокортицизму. Патогенез зумовлений порушенням внутрішньоклітинного обміну білків, жирів та вуглеводів.

Клінічна картина захворювань щитоподібної залози розвивається поступово, з невеликою кількістю симптомів, а значні зміни в організмі формуються лише на пізніх стадіях захворювання. Суб'єктивно це проявляється мерзлякістю, зниженням пам'яті та уваги, млявістю, сонливістю, утрудненням мовлення. Під час огляду виявляються збільшення ваги, бліда та сухість шкіри, амімія, пастозність та одутлість обличчя, сухість шкіри, часте випадіння волосся на голові та безволосість тіла, збільшення та набряк язика, наявність щільного, недавлюваного набряку. Це захворювання щитоподібної залози характеризується симптомом Бера - надмірним зроговінням та потовщенням епідермісу на колінах, ліктях, тильній поверхні стоп та внутрішній стороні щиколоток, при цьому шкіра набуває брудно-сірого кольору. Голос низький, "скрипучий". Артеріальний тиск має тенденцію до гіпотензії, але також може бути гіпертензія, приглушені серцеві тони, брадикардія. Часто розвивається холецисто-панкреато-дуоденальний синдром.

При тяжкому гіпотиреозі спостерігається зниження вільного тироксину та зв'язаного з білками йоду, трийодтироніну. Рівень тиреотропіну підвищується. Для отримання достовірних результатів абсорбційної здатності ізотопів йоду необхідно припинити прийом ліків на кілька днів, поки виявляється значне зниження функції. В аналізах крові виявляють: нормохромну анемію, лейкопенію, лімфоцитоз. Рівень холестерину підвищений. У субклінічній стадії захворювання щитовидної залози для підтвердження діагнозу проводиться тест на тиреотропін-рилізинг-гормон (внутрішньовенно 500 мкг), що викликає ще більше підвищення рівня тиреотропіну в плазмі крові.

Тактика: лікування захворювань щитоподібної залози консервативне, проводить ендокринолог. У хірургічному плані виявлення гіпотиреозу необхідне для забезпечення адекватної анестезіологічної допомоги (підготовка гормонального фону та надниркових залоз) та патогенетичного обґрунтування холецисто-панкреато-дуоденального синдрому та зниження моторики кишечника в плані диференціальної діагностики з органічною патологією.

Диференціальна діагностика цього захворювання щитоподібної залози проводиться з патологічними процесами, що супроводжуються її збільшенням та ущільненням.