Хвороби вен

Флебітіческій сидром - симптомокомплекс, що розвивається при розвитку хвороби вен.

Варикозне розширення венозних судин - все хвороби вен, що характеризуються нерівномірним збільшенням їх просвіту, спотвореним ходом судин з розвитком Вузлоутворенням і випинань стоншених стінок, їх функціональною недостатністю і порочним кровотоком.

У процес можуть залучатися поверхневі, перфорантні і глибокі вени. На цьому принципі будується класифікація варикозної хвороби вен.

1. Варикозне розширення тільки поверхневих;
2. Варикозне розширення поверхневих і перфоратівних;
3. Варикозне розширення поверхневих, перфоратівних і глибоких:
   • без хронічної венозної недостатності;
   • з хронічною венозною недостатністю:
     • без явищ декомпенсації;
     • з явищами декомпенсації.

Діагностика варикозної хвороби вен не представляє труднощі, так як розширені і покручені поверхневі венозні судини видно на око, вони збільшуються при фізичному навантаженні, тривалому стоянні, зменшуються в положенні лежачи і можуть взагалі: зникати при піднятою кінцівки. Турбує відчуття втоми в ногах, до вечора, з'являються набряки.

Для виявлення ознак хвороби вен і хронічної венозної недостатності запропоновано багато прийомів, які можна розділити на 3 групи.

[1], [2],

Прийоми для визначення хвороби вен і клапанної недостатності

Проба Троянова-Тренделенбурга - лежачи на спині хворий піднімає ногу вгору для спорожнення венозних судин. Біля гирла поверхневу вену притискають пальцем і просять хворого встати. Різко віднімають палець і спостерігають за наповненням судин, може бути три картини:

1. судини заповнюються з дистальної сторони більше 2 с - клапанна система збережена;
2. судини заповнюються з дистальної сторони менше 2 с - має місце недостатність клапанів колатеральних судин;
3. заповнення судин відбувається зверху - має місце клапаннанедостатність.

Проба Мак-Келінг і Хейєрдала - в положенні стоячи «слухають» пальці накладають на варикозні, вузли на стегні шиї гомілки, наносять легкі удари по судині в області овальної ямки - передача хвилеподібного поштовху свідчить про клапанної недостатності.

Проба Гаккенбруха - в положенні стоячи прикладають руку до місця впадання підшкірної вени в стегнову, просять хворого покашляти - при недостатності клапанів кашлевой поштовх передається по судині.

Прийоми для виявлення варикозної хвороби вен і клапанної недостатності

Проба Берроу-Шейніса (трехжгутовая, можна провести пятіжгутовую) - дозволяє виявити клапанну недостатність не тільки поверхневих венозних судин, але і перфоратівних - в положенні лежачи з піднятою кінцівкою і спорожнення судинами накладають 3 венозних джгута (на верхню, нижню третину стегна, середню третину гомілки ). Хворий встає. Швидке заповнення судин до зняття джгута на якомусь із цих ділянок свідчить про клапанної недостатності. При поетапне зняття джгутів, по ретроградного току крові, визначають ділянки поверхневого венозного судини з клапанною недостатністю. Проба Тальман - в положенні на спині з піднятою ногою, виробляють бинтування кінцівки гумовою трубкою зверху вниз до стопи, залишаючи відстань між турами 5-6 см. Хворий встає, поява ділянок варикозу між турами джгута вказує на ділянки з перфоративного венами, що мають клапанну недостатність.

Прийоми для визначення варикозної хвороби вен і прохідності глибоких судин

Проба Дельбе-Пертеса (маршова) дозволяє визначити прохідність глибокої вени - в положенні стоячи накладають венозний джгут на стегно і хворий ходить 5-10 хвилин. Якщо глибокі вени прохідні і клапани функціонують нормально, поверхнева вена запустевает. У разі збереження варикозної хвороби вен необхідні уточнюючі дослідження, легше провести пятіжгутовую пробу

• на верхню і нижню третину стегна, верхню, середню і нижню третину гомілки накладають венозні джгути в положенні стоячи, проводять марширування - якщо хоча б в одній із зон між джгутами відбулося спадання поверхневих судин
• глибока вена прохідна, а в ділянках, де спадання не відбулося, є недостатність клапанів перфоратівних вен. Проби Мейо - в положенні лежачи з піднятою кінцівкою на стегно накладають венозний джгут, а потім ногу від пальців до паху бинтують гумовим бинтом для здавлення поверхневих судин. Якщо після тривалої ходьби (не менше півгодини) з'являється біль в нозі, набряк і посиніння фальцев - глибока вена непрохідна. Проба Пратта - після вимірювання окружності гомілки, хворого укладають на спину з піднятою ногою, яку бинтують еластичним бинтом для надійного стиснення підшкірної вени. Просять активно походити 10 хвилин. Якщо за цей час з'являться болі в гомілці і окружність гомілки після зняття джгута збільшиться, значить, глибока вена непрохідна. Для підтвердження і документування діагнозу проводять флебографию.

Ознаками декомпенсації варикозної хвороби вен, в залежності від тяжкості порушення мікроциркуляції і обмінних процесів, є:

1. дерматит, який представляє собою гіперпігментірованних ділянку сухою і атрофичной шкіри в нижній третині гомілки, кільцеподібної форми;
2. локальна трофічна виразка нижньої третини гомілки;
3. велика, зазвичай кільцеподібної форми, трофічна виразка гомілки.

Варикозне розширення може супроводжуватися ускладненнями у вигляді тромбофлебіту і флеботромбозів, внутрішньотканинному кровотечами з стоншених стінок судин і ерозійними з виразок, приєднанням інфекції.

Флебіти - гострі або підгострі запальні хвороби вен до моменту утворення тромбу і переходу процесу в тромбофлебіт або флебосклероз. За локалізацією розрізняють:

Ендофлебітом - хвороби вен, основною причиною яких є травми венозної стінки або тривале перебування голок, катетерів, введення склерозирующих препаратів, закінчуються, як правило, склерозированием вени; перифлебит розвивається в основному при переході запалення на вену з навколишніх тканин, частіше з гнійників, переважно процес переходить в флеботромбоз; панфлебіт має різну етимологію, але частіше є початковою стадією розвитку тромбофлебіту.

Клініку хвороби вен можна спостерігати тільки в початкові стадії процесу, в основному при локалізації на нижніх кінцівках: остроразвівающіеся болю по ходу вени, шкіра над ними гіперемована, вена пальпується у вигляді щільного і хворобливого тяжа, при перифлебіт по ходу вени виявляється болючий інфільтрат.

Синдром Мондора - протікає у вигляді підгострій форми хвороби вен бічної поверхні грудної клітки, виявляється формуванням одного або декількох хворобливих шнуровідних тяжів з вен, по ходу яких визначається відчуття печіння, шкіра над ним не змінена. Триває захворювання 3-4 тижні, після чого всі явища зникають, але можуть залишатися пігментація шкіри і гіперестезія.

Флебіти внутрішніх органів формують певні сімптмокомплекси: Кіарі - хвороби вен печінки, що закінчується їх облітерацією і розвитком портальної гіпертензії; метротромбофлебіт - хвороби вен матки, частіше після пологів; пилефлебит - тромбоз або тромбофлебіт ворітної вени, як ускладнення при апендициті і холециститі, з розвитком жовтяниці і печінкової недостатності.

Тромбофлебіти - хвороби вен, що характеризуються запаленням стінок вен і тромбозом судини. Залежно від того, що первинно, розрізняють: тромбофлебіт, коли спочатку розвивається запалення, а потім тромбоз і флеботромбозу коли первинний тромбоз, а потім приєднується запалення. Але в основному це принципово тільки на початкових стадіях розвитку хвороби вен, так як в подальшому процес йде однотипно.

Причини розвитку тромбофлебіту різноманітні: стан реактивності організму, ендокринні, аутоімунні і нейротрофічні порушення, пошкодження судин, уповільнення струму крові і венозний стаз, вплив інфекції та ін. Часто розвивається при варикозної хвороби вен. Найбільш часто вражаються вени нижніх кінцівок і малого тазу, але може розвиватися тромбофлебіт вен верхніх кінцівок, головного мозку, ворітної вени та ін.

Тромбофлебіт розрізняють тільки гострий, результатом якого є склероз вени і розвиток хронічної венозної недостатності (посттромбофлебітичний синдром), на тлі якої можуть виникати рецидиви хвороби вен. Поняття хронічний тромбофлебіт немає. Тривалість гострого періоду захворювання до 20 діб, підгострого - від, 21 до 30 діб з моменту початку хвороби вен.

Тромбофлебіт поверхневих (підшкірних) судин в більшості випадків розвивається на тлі варикозної хвороби вен зі звичайною локалізацією на стопі, гомілці, стегні або уражаються всі, підшкірні вени. Раптово з'являється біль в зоні тромбированной вени, при огляді кінцівки шкіра над нею гіперемована, лисніє, по ходу вени видно інфільтрат, пальпаторно вена виявляється у вигляді болючого, щільного тяжа. Набряку кінцівки немає. Загальний стан змінюється мало, рідко буває гарячковий стан.

Тромбофлебіт глибоких судин гомілки починається з болю в литкових м'язах, які посилюються і поширюються ретроградно, з'являється відчуття розпирання. При огляді шкіра не змінена або має ціанотичний відтінок, до 2-3-го дня захворювання виявляються розширені підшкірні вени: Характерний повільно наростаючий набряк гомілки, що відрізняє від тромбофлебіту поверхневих судин. Пальпація литкового м'яза різко болюча в глибині, але саме черевце малоболезненное. Температура шкіри кінцівки підвищена. Загальний стан порушено, протікає з гнійно-резорбтивна лихоманкою. Виявляються характерні симптоми хвороби вен: симптом Гоманса - поява або посилення болю в литкового м'яза при тильному згинанні стопи; симптом Мозеса - хворобливість при стисненні гомілки в передньо-задньому напрямку і відсутність при стисненні з боків (має диференціальне значення з миозитом); позитивна проба Ловенберга - на середню третину гомілки накладають манжетку від тонометра, в нормі хворобливість в литкового м'яза з'являється при тиску понад 180 мм рт. Ст., при тромбофлебіті виникає різкий біль вже при тиску 60-150 мм рт. Ст.

Найбільш важкою формою хвороби вен є тромбофлебіт магістральних судин таза і стегнової вени до місця її ділення на поверхневу і глибоку - ілеофеморальний тромбофлебіт. Протягом цієї хвороби вен розрізняють 2 стадії: компенсації (продромальную) і декомпенсації (виражених клінічних проявів). Стадія компенсації розвивається при збереженому венозній кровотоці в кінцівки, або при малому пристеночном тромбі, або при розвиненою коллатеральной венозної мережі. Клінічні прояви хвороби вен виражені мало: розвивається характерний больовий синдром, тупі ниючі болі в попереково-крижової області, нижніх відділах живота і нижньої кінцівки на стороні ураження. Загальний стан страждає мало. Тривалість цієї стадії від 1 до 28 діб і залежить від стану колатеральної мережі, процес на цій стадії може і закінчитися. При декомпенсації хвороби вен наступають виражені гемодинамічні порушення в кінцівки. Болі різко посилюються, локалізуються в паховій області, стегні і литкових м'язах. Набряк різко виражений, поширюється на всю кінцівку, промежину, передню стінку живота (відрізняє від анаеробного більш повільний розвиток, відсутність крепітації). Шкіра цианотично-фіолетового кольору, холодна, або може бути молочно-білого кольору при різко порушеному Лімфовідтікання. Розвивається картина псоіта: хворобливість в клубової області при максимальному згинанні стегна, згинальних контрактура в тазостегновому суглобі. Якщо кровотік не відновлюється протягом 1-2 діб, може розвинутися венозна гангрена, ознакою її початку є збільшення обсягу кінцівки в 2-3 рази, відсутність пульсації артеріальних судин на стопі за рахунок здавлення, розвиток синдрому інтоксикації, аж до септичного шоку.

Педжета-Шреттера синдром - тромбоз підключичної вени, пов'язаний з травмуванням та здавленням її в області реберно-ключичного проміжку. Синдром Педжета-Шреттера слід відрізняти від тромбофлебіту підключичної вени іншого генезу: катетеризація, висхідний тромбоз верхньої кінцівки, проростання і здавлювання пухлиною та ін.

Ці хвороби вен частіше розвиваються у чоловіків молодого віку з розвиненою мускулатурою, частіше має правобічну локалізацію. Патогенетично захворювання пов'язані з фізичним навантаженням на плечовий пояс, різкою і одномоментної, коли відбувається безпосереднє травмування внутрішньої її оболонки з розвитком спазму і тромбозом, або при багаторазових одноманітних рухах, пов'язаних з роботою або Cтресс. Захворювання починається гостро. Найбільш ранній симптом хвороби вен - поява вираженого набряку всієї верхньої; кінцівки, який досягає максимуму вже до кінця першої доби, але інтенсивність його наростання не така, як при газовій гангрені: вся рука різке потовщення тканини напружені, при натисканні пальцем поглиблення не утворюється, так як набряк визначається не випотіванням плазми в тканини, а переповненням венозних і лімфатичних судин. Ціаноз кінцівки найбільш яскраво виражений в дистальних відділах верхньої кінцівки, вени значно розширені і напружені, виявляється кюбель мережу. У перші години після тромбозу біль різка, іноді пекуча, в подальшому дещо вщухає і посилюється при фізичному навантаженні і рухах. Тривалість гострого періоду 3 тижні, після чого всі явища стихають, але загострення явно пов'язані з фізичним навантаженням. Діагноз хвороби вен підтверджують флебографія.

З огляду на загрозу гострого тромбофлебіту по відриву тромбу і розвитку тромбоемболії артеріальних стовбурів, особливо часто легеневої артерії, всі пацієнти, хоча б на перші 2 тижні, повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар.

Посттромбофлебітичний синдром - розвивається у хворих, які перенесли тромбофлебіт глибоких судин, але з невідновлення кровотоком в венах і недостатнім колатеральним кровообігом. Розвивається картина хронічної венозної недостатності, здебільшого обумовлена неспроможністю клапанів перфоратівних судин і розвитком рефлюксу з глибоких судин в підшкірні, з формуванням вторинної варикозної хвороби вен. Дисфункція м'язово-венозного насоса супроводжується венозним і лимфостазом, підвищенням венозного тиску, що призводить до відкриття артеріовенозних шунтів, запустеванию капілярів, ішемії тканин з атрофічними змінами в них.

Клінічна картина хвороби вен залежить від стану компенсації кровотоку. Турбують розпираючий біль, відчуття втоми, тяжкості в гомілки, набряк стопи і гомілки, що підсилюються до вечора, варикозне розширення підшкірних вен. У стадію декомпенсації хвороби вен з'являється пігментація коричневого кольору і індурація шкіри, розташована в нижній третині гомілки, спочатку по медіальної поверхні, потім все більше набуває кільцеподібної форми, захоплюючу всю поверхню гомілки: шкіра стоншена, нерухома, не збирається в складку, позбавлена волосся. Після невеликої травми, расчесов утворюється виразка, спочатку невеликих розмірів на медіальної поверхні гомілки, піддається консервативному лікуванню. У міру наростання венозної недостатності трофічна виразка набуває хронічного характеру, розширюється, набуваючи кільцеподібної форми; важко піддається консервативному лікуванню, після загоєння швидко рецидивує, часто нагнаивается, дає ерозійні кровотечі. Тактика: лікування хвороби вен тривалий, консервативне, амбулаторно, хірургом загального профілю або ангіохірургія.