Хвороби вен

Флебітичний синдром – це симптомокомплекс, що розвивається з розвитком венозного захворювання.

Варикозне розширення вен – це всі захворювання вен, що характеризуються нерівномірним збільшенням їх просвіту, спотвореним ходом судин з розвитком вузликів та випинань стоншених стінок, їх функціональною недостатністю та порочним кровотоком.

Процес може включати поверхневі, перфоруючі та глибокі вени. Класифікація варикозного розширення вен базується на цьому принципі.

1. Варикозне розширення вен лише поверхневе;
2. Варикозне розширення вен поверхневого та перфоруючого характеру;
3. Варикозне розширення вен поверхневих, перфоруючих та глибоких:
   • без хронічної венозної недостатності;
   • з хронічною венозною недостатністю:
     • без ознак декомпенсації;
     • з ознаками декомпенсації.

Діагностика варикозного розширення вен не є складною, оскільки розширені та звивисті поверхневі венозні судини видно оком, вони збільшуються при фізичному навантаженні, тривалому стоянні, зменшуються в положенні лежачи та взагалі можуть: зникати при піднятті кінцівки. Турбує відчуття втоми в ногах, набряки з'являються ввечері.

Для виявлення ознак венозних захворювань та хронічної венозної недостатності запропоновано багато методик, які можна розділити на 3 групи.

[ 1 ], [ 2 ]

Методи виявлення венозних захворювань та клапанної недостатності

Проба Троянова-Тренделенбурга – лежачи на спині, пацієнт піднімає ногу вгору, щоб спорожнити венозні судини. Біля гирла поверхневу вену притискають пальцем і просять пацієнта встати. Палець швидко відводять і спостерігають за наповненням судин; можуть бути три картини:

1. судини наповнюються з дистального боку більше 2 с – клапанна система збережена;
2. судини наповнюються з дистального боку менш ніж за 2 с – спостерігається недостатність клапанів колатеральних судин;
3. наповнення судин відбувається зверху – виникає недостатність клапанів.

Проба Маккалінга та Хейєрдала – у положенні стоячи «слухаючі» пальці кладуть на варикозно розширені вени, вузли на стегні, шиї, гомілці та наносять легкі удари по судині в області овальної ямки – передача хвилеподібного імпульсу свідчить про недостатність клапана.

Проба Гаккенбруха – у положенні стоячи покласти руку на місце входження підшкірної вени у стегнову вену, попросити пацієнта покашляти – якщо клапанів недостатньо, кашльовий імпульс передається через судину.

Методи виявлення варикозного розширення вен та недостатності клапанів

Проба Берроу-Шейніса (можна використовувати триджгутний, п'ятиджгутний) - дозволяє виявити клапанну недостатність не тільки поверхневих венозних судин, а й перфорантних - у положенні лежачи на спині з піднятою кінцівкою та спорожненими судинами накладають 3 венозні джгути (на верхню, нижню третину стегна, середню третину гомілки). Пацієнт встає. Швидке наповнення судин перед зняттям джгута в одній з цих ділянок свідчить про клапанну недостатність. При поступовому знятті джгутів, по ретроградному кровотоку, визначаються ділянки поверхневої венозної судини з клапанною недостатністю. Проба Тальмана - у положенні лежачи на спині з піднятою ногою кінцівку бинтують гумовою трубкою зверху вниз до стопи, залишаючи відстань 5-6 см між джгутами. Пацієнт встає, поява варикозно розширених ділянок між джгутами джгута вказує на ділянки з перфорантними венами, що мають клапанну недостатність.

Методи визначення варикозного розширення вен та прохідності глибоких судин

Проба Дельбе-Пертеса (марш) дозволяє визначити прохідність глибокої вени – у положенні стоячи на стегно накладають венозний джгут і пацієнт ходить 5-10 хвилин. Якщо глибокі вени прохідні, а клапани функціонують нормально, поверхнева вена спорожняється. У разі стійкого варикозного розширення вен необхідні уточнюючі дослідження; легше провести пробу з п'ятьма джгутами.

• Венозні джгути накладають на верхню та нижню третину стегна, верхню, середню та нижню третину гомілки в положенні стоячи, а також виконують маршування - якщо хоча б в одній із зон між джгутами відбулося спадання поверхневих судин.
• глибока вена прохідна, а на ділянках, де не відбувся колапс, спостерігається недостатність клапанів перфорантних вен. Проба Мейо – у положенні лежачи з піднятою кінцівкою на стегно накладають венозний джгут, а потім ногу від пальців ніг до паху бинтують гумовим бинтом для перетискання поверхневих судин. Якщо після тривалої ходьби (не менше півгодини) з'являється біль у нозі, набряк та ціаноз складок, глибока вена непрохідна. Проба Пратта – після вимірювання окружності гомілки пацієнта кладуть на спину з піднятою ногою, яку перев'язують еластичним бинтом для надійного стиснення підшкірної вени. Просять активно ходити протягом 10 хвилин. Якщо протягом цього часу з'являється біль у гомілці та збільшується окружність гомілки після зняття джгута, то глибока вена непрохідна. Для підтвердження та документування діагнозу проводиться флебографія.

Ознаками декомпенсації варикозного розширення вен, залежно від ступеня порушення мікроциркуляції та обмінних процесів, є:

1. дерматит, що являє собою гіперпігментовану ділянку сухої та атрофічної шкіри в нижній третині гомілки, кільцеподібної форми;
2. локальна трофічна виразка нижньої третини гомілки;
3. обширна, зазвичай кільцеподібна, трофічна виразка гомілки.

Варикозне розширення вен може супроводжуватися ускладненнями у вигляді тромбофлебіту та флеботромбозу, внутрішньотканинних кровотеч зі стоншених стінок судин та ерозивних кровотеч з виразок, а також приєднанням інфекції.

Флебіт – це гостре або підгостре запальне захворювання вен, що протікає до утворення тромбу та переходу процесу в тромбофлебіт або флебосклероз. За локалізацією розрізняють:

Ендофлебіт – захворювання вен, основною причиною якого є травма венозної стінки або тривале перебування голок, катетерів, введення склерозуючих препаратів, що зазвичай закінчується склерозом вени; перифлебіт розвивається переважно при переході запалення на вену з навколишніх тканин, частіше з абсцесів, переважно процес переходить у флеботромбоз; панфлебіт має різну етимологію, але найчастіше є початковою стадією тромбофлебіту.

Клінічну картину венозного захворювання можна спостерігати лише на початкових стадіях процесу, переважно при локалізації в нижніх кінцівках: гострий біль по ходу вени, шкіра над ними гіперемована, вена пальпується як щільний і болючий тяж, при перифлебіті по ходу вени виявляється болючий інфільтрат.

Синдром Мондора – протікає як підгостра форма захворювання вен бічної поверхні грудної клітки, що проявляється утворенням одного або кількох болючих шнуроподібних тяжів вен, по ходу яких визначається відчуття печіння, шкіра над ним не змінена. Захворювання триває 3-4 тижні, після чого всі явища зникають, але може залишатися пігментація шкіри та гіперестезія.

Флебіт внутрішніх органів формує певні симптомокомплекси: Кіарі – захворювання печінкових вен, що закінчується їх облітерацією та розвитком портальної гіпертензії; метротромбофлебіт – захворювання маткових вен, частіше після пологів; пілефлебіт – тромбоз або тромбофлебіт ворітної вени, як ускладнення апендициту та холециститу, з розвитком жовтяниці та печінкової недостатності.

Тромбофлебіт – це захворювання вен, яке характеризується запаленням стінок вен і тромбозом судини. Залежно від того, що є первинним, розрізняють: тромбофлебіт, коли спочатку розвивається запалення, а потім тромбоз, і флеботромбоз, коли первинним є тромбоз, а потім приєднується запалення. Але в основному це важливо лише на початкових стадіях розвитку захворювання вен, оскільки згодом процес відбувається рівномірно.

Причини розвитку тромбофлебіту різноманітні: стан реактивності організму, ендокринні, аутоімунні та нейротрофічні порушення, ураження судин, уповільнення кровотоку та венозний застій, вплив інфекції тощо. Часто розвивається при варикозному розширенні вен. Найчастіше уражаються вени нижніх кінцівок та малого тазу, але може розвинутися тромбофлебіт вен верхніх кінцівок, головного мозку, ворітної вени тощо.

Тромбофлебіт розрізняють лише як гострий, результатом якого є склероз вени та розвиток хронічної венозної недостатності (посттромбофлебітичний синдром), на тлі якої можуть виникати рецидиви захворювання вен. Поняття хронічного тромбофлебіту відсутнє. Тривалість гострого періоду захворювання становить до 20 днів, підгострого – від 21 до 30 днів від початку захворювання вен.

Тромбофлебіт поверхневих (підшкірних) судин у більшості випадків розвивається на тлі варикозного розширення вен зі звичайною локалізацією на стопі, гомілці, стегні або уражаються всі підшкірні вени. Біль у ділянці тромбованої вени з'являється раптово, при огляді кінцівки шкіра над нею гіперемована, блискуча, по ходу вени видно інфільтрат, вена пальпується як болючий, щільний тяж. Набряк кінцівки відсутній. Загальний стан змінюється мало, гарячковий стан зустрічається рідко.

Тромбофлебіт глибоких вен гомілки починається з болю в литкових м'язах, що посилюється та поширюється ретроградно, з'являється відчуття розпирання. При огляді шкіра не змінена або має ціанотичний відтінок, до 2-3-го дня захворювання виявляються розширені підшкірні вени: Характерним є повільно наростаючий набряк гомілки, що відрізняє його від тромбофлебіту поверхневих судин. Пальпація литкового м'яза різко болюча в глибині, але сам живіт незначно болючий. Температура шкіри кінцівки підвищена. Загальний стан порушений, протікає з гнійно-резорбтивною лихоманкою. Виявляються характерні симптоми венозного захворювання: симптом Хоманса - поява або посилення болю в литковому м'язі при тильному згинанні стопи; симптом Мойсея - біль при стисканні гомілки в передньо-задньому напрямку та відсутність при стисканні з боків (має диференціальне значення з міозитом); позитивна проба Левенберга - манжета від тонометра накладається на середню третину гомілки; зазвичай біль у литковому м'язі з'являється при тиску понад 180 мм рт. ст.; при тромбофлебіті різкий біль виникає вже при тиску 60-150 мм рт. ст.

Найважчою формою венозного захворювання є тромбофлебіт магістральних судин таза та стегнової вени до місця її поділу на поверхневу та глибоку – ілеофеморальний тромбофлебіт. У перебігу цього венозного захворювання розрізняють 2 стадії: компенсаційну (продромальну) та декомпенсацію (виражені клінічні прояви). Стадія компенсації розвивається зі збереженим венозним кровотоком у кінцівці, або з невеликим парієтальним тромбом, або з розвиненою колатеральною венозною сіткою. Клінічні прояви венозного захворювання виражені слабо: розвивається характерний больовий синдром, тупий ниючий біль у попереково-крижовій ділянці, нижній частині живота та нижній кінцівці на ураженому боці. Загальний стан мало страждає. Тривалість цієї стадії становить від 1 до 28 днів і залежить від стану колатеральної мережі, процес може завершитися на цій стадії. При декомпенсації венозного захворювання виникають виражені гемодинамічні порушення в кінцівці. Болі різко посилюються, локалізуються в паховій області, стегнових та литкових м'язах. Набряк різко виражений, поширюється на всю кінцівку, промежину, передню черевну стінку (відрізняється від анаеробного повільнішим розвитком, відсутністю крепітації). Шкіра ціанотично-фіолетового кольору, холодна або може бути молочно-білою з різко порушеним лімфодренажем. Розвивається картина псоїту: біль у клубовій ділянці при максимальному згинанні стегна, згинальна контрактура в кульшовому суглобі. Якщо кровотік не відновлюється протягом 1-2 днів, може розвинутися венозна гангрена, ознакою її початку є збільшення об'єму кінцівки в 2-3 рази, відсутність пульсації артеріальних судин на стопі внаслідок здавлення, розвиток інтоксикаційного синдрому, аж до септичного шоку.

Синдром Педжета-Шреттера – це тромбоз підключичної вени, пов’язаний з травмою та компресією в реберно-ключичному просторі. Синдром Педжета-Шреттера слід відрізняти від тромбофлебіту підключичної вени іншого генезу: катетеризація, висхідний тромбоз верхньої кінцівки, інвазія та компресія пухлини тощо.

Ці венозні захворювання частіше розвиваються у молодих чоловіків з розвиненою мускулатурою, і частіше локалізуються з правого боку. Патогенетично захворювання пов'язані з фізичним навантаженням на плечовий пояс, раптовим і одноразовим, коли відбувається безпосередня травма його внутрішньої оболонки з розвитком спазму та тромбозу, або з повторними монотонними рухами, пов'язаними з роботою чи стресом. Захворювання починається гостро. Найранішим симптомом венозного захворювання є поява вираженого набряку всієї верхньої кінцівки, який досягає максимуму до кінця першого дня, але інтенсивність його наростання не така, як при газовій гангрені: вся рука напружена, спостерігається різке потовщення тканини, при натисканні пальцем вдавлення не утворюється, оскільки набряк визначається не ексудацією плазми в тканини, а переповненням венозних та лімфатичних судин. Ціаноз кінцівки найбільш виражений у дистальних відділах верхньої кінцівки, вени значно розширені та напружені, виявляється колатеральна мережа. У перші години після тромбозу біль різкий, іноді пекучий, потім дещо стихає та посилюється при фізичному навантаженні та рухах. Тривалість гострого періоду становить 3 тижні, після чого всі явища стихають, але загострення чітко пов'язані з фізичним навантаженням. Діагноз венозного захворювання підтверджується флебографією.

Враховуючи загрозу гострого тромбофлебіту внаслідок відриву тромбу та розвитку тромбоемболії артеріальних стовбурів, особливо легеневої артерії, всі пацієнти, принаймні протягом перших 2 тижнів, повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар.

Посттромбофлебітичний синдром – розвивається у пацієнтів, які перенесли тромбофлебіт глибоких судин, але з невідновленим венозним кровотоком та недостатнім колатеральним кровообігом. Розвивається картина хронічної венозної недостатності, здебільшого внаслідок недостатності клапанів перфорантних судин та розвитку рефлюксу з глибоких судин у підшкірні, з утворенням вторинних варикозних вен. Дисфункція м’язово-венозного насоса супроводжується венозним та лімфостазом, підвищенням венозного тиску, що призводить до відкриття артеріовенозних шунтів, запустіння капілярів, ішемії тканин з атрофічними змінами в них.

Клінічна картина венозного захворювання залежить від стану компенсації кровотоку. Хворих турбують розпираючий біль, відчуття втоми, важкість у гомілці, набряк стопи та гомілки, що посилюється ввечері, та варикозне розширення вен підшкірних вен. У стадії декомпенсації венозного захворювання з'являється бура пігментація та індурація шкіри, розташована в нижній третині гомілки, спочатку по медіальній поверхні, потім все більше набуває кільцеподібної форми, захоплюючи всю поверхню гомілки: шкіра стоншена, нерухома, не збирається в складку, позбавлена волосся. Після незначної травми, розчісування утворюється виразка, спочатку невеликого розміру на медіальній поверхні гомілки, що піддається консервативному лікуванню. У міру наростання венозної недостатності трофічна виразка стає хронічною, розширюється, набуваючи кільцеподібної форми; важко піддається консервативному лікуванню, швидко рецидивує після загоєння, часто нагноюється та викликає ерозивні кровотечі. Тактика: лікування венозної хвороби тривале, консервативне, амбулаторне, проводиться загальним хірургом або судинним хірургом.