Хибна аневризма

Хибна аневризма (псевдоаневризма, пульсуюча гематома, ПА) – це сполучення між просвітом артерії та прилеглою сполучною тканиною, що призводить до утворення порожнини, заповненої кров’ю. Порожнина гематоми не містить структур нормальної артеріальної стінки (медійної та адвентиційної), що відрізняє її від справжньої аневризми. Механізм утворення ПА полягає в розсмоктуванні тромбу, що покриває місце проколу. [ 1 ]

Справжні та хибні аневризми

Як справжні, так і хибні аневризми мають багато спільного – зокрема, обидві патології проявляються майже однаково. Однак справжня аневризма – це патологічне розширення судин, веретеноподібне або мішкоподібне. Хибна аневризма є результатом витоку крові після пошкодження судини. У більшості випадків в анамнезі пацієнта з псевдоаневризмою вказується на катетеризацію, інвазивні судинні процедури, травми, місцеві запальні або пухлинні процеси, які можуть пошкодити стінку артерії.

Отже, основні відмінності між двома патологіями полягають у наступному:

1. Справжня аневризма – це розширення просвіту судини, тоді як хибна аневризма – це скупчення крові поза ураженою артерією.
2. В обох випадках можливе патологічне розширення вже сформованого патологічного вогнища, але хибна аневризма при такому розширенні не розривається.
3. Рівень смертності від справжніх аневризм значно вищий, ніж від хибних аневризм.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епідеміологія

Найбільш типовою локалізацією хибної аневризми є сонна артерія, хребетна артерія (екстра- та інтракраніальна). Загалом, патологія може вражати будь-яку артеріальну судину – від стегнової артерії (при проведенні коронарної катетеризації) до судинної мережі черевної порожнини (при панкреатиті).

У більшості пацієнтів хибна аневризма формується з адвентиції, тонкої зовнішньої судинної оболонки та утвореного вогнища крововиливу.

Частота її розвитку становить від 0,1-0,2% при діагностичній коронарній ангіографії та до 0,5-6,3% (в середньому 1%) при ЧКВ. Час формування вогнища крововиливу становить від 14 днів до 10 років, але найчастіше патологія розвивається протягом місяця з моменту пошкодження судини.

Чоловіки середнього та похилого віку хворіють частіше (співвідношення приблизно 6:4).

Причини Хибна аневризма

Хибна аневризма у всіх випадках є результатом якогось пошкодження стінки судини – тобто травми, ззовні або зсередини.

Такі пошкодження можуть виникнути під час медичних процедур, таких як ангіографія, коли лікар вводить контрастну речовину в судину за допомогою спеціального катетера. У такій ситуації необережність може призвести до внутрішньосудинного пошкодження.

У міру поширення гнійно-запальних процесів вони можуть вражати й артеріальні судини: їхні стінки «плавляться» в області контакту із зоною запалення, кров витікає, і утворюється осередок крововиливу.

Також не можна заперечувати можливість мікроскопічного пошкодження артерії під час хірургічного втручання, а також в результаті зовнішніх впливів. Часто утворення хибних аневризм є наслідком дорожньо-транспортних пригод, сильних забоїв, спортивних травм.

Хибна аневризма може утворитися і на тлі справжньої аневризми: судинна стінка стоншується, виникають мікропошкодження і, як наслідок, утворюється вогнище крововиливу.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку хибної аневризми включають використання інтродьюсера більшого діаметра, комбінацію антитромботичних препаратів, тривалішу тривалість процедури, труднощі з проведенням пункції стегнової артерії та анатомічні особливості пацієнта.

Наступні фактори також сприяють розвитку хибної аневризми:

• проведення хірургічного втручання на судині, медикаментозна катетеризація (артеріальна маніпуляція за допомогою катетера);
• тупа травма – наприклад, забій внаслідок дорожньо-транспортної пригоди, падіння або прямого удару, під час спортивного тренування;
• інфекційний та запальний процес в організмі;
• гіпертонія;
• пухлинні процеси;
• безконтрольне або необґрунтоване вживання певних ліків.

Патогенез

Крововилив виникає як наслідок травматичних ушкоджень або різних патологічних станів. При активному патологічному процесі кровоносна судина пошкоджується всередині або зовні, скупчення крові призводить до здавлення прилеглих тканин, структур, страждають окремі органи.

Хибна аневризма може мати різні розміри. Несприятливу роль у розвитку патології відіграють високий кров'яний тиск, тривалий прийом ліків, що впливають на згортання крові, пухлинні процеси.

Особливо небезпечним є формування хибних аневризм у головному мозку. Найпоширенішою причиною цього явища є черепно-мозкова травма, яка викликає цілий ланцюг порушень, пов'язаних з функціонуванням мозку. Оскільки черепна коробка є міцною кістковою структурою, вона не здатна розтягуватися та змінювати свій об'єм. Це тягне за собою створення хибною аневризмою надлишкового тиску на відділи мозку, спинномозкову рідину та судинну мережу мозку. Це значно погіршує патологічний стан пацієнта.

Всі вищезазначені процеси взаємопов’язані. Подальший результат хибної аневризми залежить від об’єму гематоми, її локалізації та наявності порушень у сусідніх структурах, органах та системах.

Симптоми Хибна аневризма

У більшості пацієнтів хибна аневризма має мало виражених клінічних проявів, рясної зовнішньої кровотечі немає, тому проблема може довго залишатися непоміченою. Основним симптомом є характерний шум, який посилюється при пульсації та може бути визначений лише за допомогою аускультації.

Наприклад, хибна аневризма аорти проявляється:

1. тахікардія;
2. запаморочення, утруднене дихання;
3. біль у грудях;
4. короткочасне помутніння свідомості.

Якщо хибна аневризма невелика, симптомів може взагалі не бути. Клінічна картина дає про себе знати, коли місце крововиливу починає тиснути на сусідні структури.

Аневризма шлуночків проявляється:

• утруднене дихання, особливо в положенні лежачи;
• прискорене дихання;
• сухий кашель, який не приносить полегшення;
• синюватий колір шкіри;
• набряк ніг;
• накопичення рідини в черевній порожнині.

При хибній аневризмі стегнової артерії можуть виникнути такі явища:

• больові відчуття, що посилюються при фізичному навантаженні;
• іноді – іррадіація болю в область паху;
• пульсуюче відчуття в області стегнової артерії;
• оніміння ніг;
• судомні посмикування м'язів;
• синюватий відтінок шкіри на стопах.

Перші ознаки значною мірою залежать від місця розташування хибної аневризми. Однак найпоширенішими симптомами у всіх випадках є пульсація патологічного вогнища та біль. Часто відзначається блідість та ціаноз шкіри. [ 13 ]

Форми

Хибна аневризма в більшості випадків є травматичною та може вражати різні типи судин. Залежно від цього розрізняють артеріальні, венозні та комбіновані артеріовенозні хибні аневризми. Також існує класифікація залежно від локалізації патологічного вогнища:

• Хибна аневризма аорти може виникнути в черевній області, яка проходить через нижню частину живота, або в грудній області, яка розташована в грудній клітці.
• Хибна аневризма стегнової артерії може вражати будь-яку частину судини, що розташована в області від верхньої третини стегна в межах стегнового трикутника. Артерія в середній частині стегна покрита кравецьким м'язом, а в нижній частині проходить у привідному каналі.
• Хибна аневризма серця (шлуночка) утворюється при пошкодженні ураженого інфарктом серцевого м'яза та утворенні порожнини всередині перикардіальних спайок. Зазвичай уражається лівий шлуночок, і його стінка, оточена навколишнім перикардом, розривається. Хибна аневризма лівого шлуночка зазвичай розташована на його задній поверхні (передньо-септальна частина є поширеним місцем розташування справжньої аневризми серця).
• Хибна аневризма нижніх кінцівок може бути виявлена в аортально-клубовому, стегново-підколінному або підколінно-великогомілковому сегменті. Часто спостерігаються множинні (багаторівневі) ураження – наприклад, коли хибна аневризма в паху не єдина, а подібні вогнища діагностуються по всій довжині судини. У більшості випадків проблема виявляється в підколінній ямці: хибна аневризма підколінної артерії є одним з найпоширеніших варіантів таких патологій у периферичній судинній мережі. Підколінна артерія – це магістральна судина, яка проходить від нижньої частини стегна до верхньої частини гомілки.

Ускладнення і наслідки

Результат хибної аневризми залежить від розміру утворення, його схильності до збільшення та своєчасності звернення за медичною допомогою. Якщо патологічний процес не лікувати, можуть виникнути різні ускладнення, наприклад:

• розрив місця скупчення крові з подальшим крововиливом у тканини;
• інфікування патологічного вогнища, розвиток інфекційно-запального процесу з подальшим його поширенням на прилеглу судинну стінку;
• формування фістули з навколишніми структурами (тканинами, органами);
• утворення тромбу в зоні скупчення крові з подальшим потраплянням згустку в кровоносну систему.

Щоб уникнути подібних ускладнень, не рекомендується зволікати з візитом до лікаря або ігнорувати його призначення.

Діагностика Хибна аневризма

Більшість пацієнтів з хибною аневризмою на початковій стадії направляють до терапевта або сімейного лікаря, а не до невролога чи хірурга. Якщо лікар підозрює судинну патологію, на основі скарг та іншої зібраної інформації пацієнта направляють до спеціаліста для подальшої діагностики.

Невролог оцінює неврологічний статус на основі показань (оглядає, перевіряє рефлекторну активність). Потім призначає лабораторні дослідження:

• загальноклінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою (для оцінки загального стану кровотворної системи та організму в цілому);
• оцінка показників протромбіну, фібриногену, антитромбіну III;
• оцінка коефіцієнта атерогенності (загальний холестерин та ЛПВЩ), показників ліпідного профілю та основних маркерів атеросклерозу.

Кров здають вранці натщесерце, дотримуючись питного режиму. Спеціальної підготовки не потрібно.

Інструментальна діагностика найчастіше представлена такими дослідженнями:

• Комп’ютерна томографія – дозволяє візуалізувати хибну аневризму, її об’єм та оцінити вплив на сусідні структури. На основі результатів діагностики фахівець може визначити тактику та обсяг майбутнього лікування.
• Магнітно-резонансна томографія – допомагає детально дослідити необхідну ділянку м’яких тканин, особливо коли комп’ютерна томографія має низьку ефективність.
• Церебральна ангіографія (процедура вибору при аневризмах головного мозку), магнітно-резонансна ангіографія, КТ-ангіографія (допомагає виконати 3D-моделювання судин головного мозку, оцінити локалізацію ураження відносно судинних або кісткових структур).

Диференціальна діагностика

Основними відмінними рисами справжньої та хибної аневризми є:

• Справжня аневризма:
  • може розвиватися абсолютно в будь-якій артерії, включаючи аорту, церебральні, коронарні та периферичні судини;
  • виникає в результаті патологічних змін, таких як атеросклероз, інфекційні та запальні процеси;
  • аневризмальна стінка має три шари, як і судинна стінка;
  • збільшення аневризми супроводжується некрозом м'язових волокон.
• Хибна аневризма:
  • з'являється в результаті дефекту судинної стінки при її пошкодженні;
  • це порожнина, розташована поблизу посудини;
  • розширення хибної аневризми супроводжується некрозом тканин внаслідок здавлення просвіту артерії.

Лікування Хибна аневризма

На ранніх стадіях розвитку хибної аневризми медикаментозна терапія може бути достатньою. Більш радикальне хірургічне лікування призначається за показаннями.

Серед неінвазивних (нехірургічних) методів особливою популярністю користуються компресія під контролем ультразвуку та ін'єкція тромбіну.

Метод компресії під контролем ультразвуку підходить для пацієнтів з невеликими хибними аневризмами. Хірург використовує спеціальний ультразвуковий датчик і здійснює компресію на уражений сегмент судини 10-хвилинними циклами. Для досягнення бажаного терапевтичного ефекту може знадобитися кілька таких процедур.

Ін'єкція тромбіну дозволяє згорнути кров всередині хибної аневризми. Процедура проста і рідко супроводжується ускладненнями. Якщо таке лікування неефективне або якщо патологічне утворення спочатку велике, лікарі, не витрачаючи часу на консервативне лікування, негайно призначають хірургічне втручання.

Препарати

Медикаментозна терапія спрямована переважно на усунення наявних симптомів та нормалізацію життєво важливих функцій організму. Препарати призначаються для підтримки нормальних показників артеріального тиску: необхідно одночасно підтримувати адекватний кровообіг та запобігати збільшенню об'єму хибної аневризми. Крім того, вони впливають на систему згортання крові, запобігають набрякам та позбавляються від них, вживають заходів для зміцнення судинних стінок.

Артеріальний тиск не слід знижувати різко: поступове зниження триває до досягнення вікової норми, а потім його підтримують у заданих межах. Це допомагає зменшити ризик продовження кровотечі та нормалізувати кровотік.

Медикаментозна терапія доцільна:

1. якщо хибна аневризма має невеликі розміри та не чинить значного тиску на сусідні структури;
2. якщо хибна аневризма не викликає зміщення тканин і не супроводжується вираженими симптомами та неврологічними розладами.

Можуть використовуватися такі препарати (за показаннями):

• Блокатори кальцієвих каналів (німодипін, 30-60 мг до шести разів на день протягом тижня) обмежують надходження іонів кальцію в клітину та зменшують активацію апоптозу.
• Антигіпоксанти та антиоксиданти (Актовегін 1-2 таблетки тричі на день, Нейрокс у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій, Цитофлавін 2 таблетки двічі на день за півгодини до їди) запобігають утворенню вільних радикалів, відновлюють активність ферментів та антиоксидантний захист, покращують гліколіз. У деяких випадках прийом препаратів супроводжується головним болем, запамороченням, тремором.
• Антагоністи NMDA-рецепторів (мемантин, що приймається один раз на день в індивідуально підібраній дозі) допомагають покращити функцію мозку при помилкових аневризмах головного мозку.
• Блокатори імунно-запальної відповіді (Циклоферон, 1 раз на день, 450-600 мг на прийом, за півгодини до їжі) підвищують рівень протизапальних цитокінів та запобігають адгезії гранулоцитів.
• Стабілізатори клітинних мембран (Аспаркам 1-2 таблетки тричі на день, з обережністю – пацієнтам з холециститом та гіпотензією).

Як знеболювальні засоби активно призначаються німесулід, диклофенак, індометацин, ібупрофен, кеторолак.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання при хибній аневризмі виправдане в більшості випадків, оскільки консервативні методи більш доцільні лише на ранніх стадіях розвитку патології.

Можливе використання відкритого або закритого (ендоваскулярного) хірургічного втручання: вибір залишається за хірургом і залежить від результатів передопераційної діагностики. Відкрите втручання передбачає видалення самої хибної аневризми з подальшим судинним протезуванням або канюлюванням (за показаннями). При закритій техніці проводиться внутрішньосудинне видалення патологічного вогнища.

Результат операції залежить від низки факторів, включаючи загальний стан здоров'я людини, тяжкість клінічної картини, розмір хибної аневризми та ступінь наявних порушень. Рівень смертності після хірургічної корекції псевдоаневризми коронарної артерії становить близько 25%.

Профілактика

Звичайна профілактика утворення хибної аневризми передбачає максимальне виключення факторів, що її провокують. Лікарі рекомендують:

1. уникати травм та можливих пошкоджень судин;
2. контролювати артеріальний тиск;
3. відмовитися від шкідливих звичок (зокрема, куріння);
4. навчитися успішно долати стресові ситуації;
5. Частіше гуляйте на свіжому повітрі, уникайте гіподинамії та надмірних фізичних навантажень.

Здоровий спосіб життя актуальний для людей будь-якого віку. Водночас слід пильно стежити за власним здоров'ям, якщо у вас вже є якісь патології. На жаль, багато пацієнтів, знаючи про свої хвороби, ігнорують візити до кардіологів, ендокринологів, терапевтів, не контролюють артеріальний тиск, рівень холестерину та глюкози в крові. Однак важливо не тільки вести активний та здоровий спосіб життя, правильно харчуватися, але й підтримувати своє здоров'я за допомогою ліків, виконуючи призначення лікаря.

Прогноз

Пацієнтів із хронічними безсимптомними хибними аневризмами діаметром менше 30 мм та без динаміки наростання лікують консервативно. За деякими статистичними даними, на тлі медикаментозного лікування протягом чотирьох років спостереження було зафіксовано лише один летальний результат з десяти пацієнтів, а в трьох випадках спостерігався розвиток ішемічного інсульту.

Сучасні методи лікування хибної аневризми показують хороші результати у більшості випадків. Після завершення курсу лікування пацієнт повинен деякий час залишатися під наглядом лікаря. Для запобігання тромбоемболічним ускладненням призначається тривалий прийом антикоагулянтів.

Однак, найбільш кращим методом лікування хибної аневризми є хірургічне втручання. Операція особливо рекомендується пацієнтам з пошкодженням двох або більше артерій, а також коронарних судин.

Довгостроковий прогноз залежить від розміру кров'яного скупчення. Численні дослідження доводять, що якщо є велика хибна аневризма, то існує висока ймовірність розвитку інших аневризматичних вогнищ. Таким чином, рецидиви більш імовірні, якщо псевдоаневризма має діаметр 20 міліметрів або більше. Додатковим фактором можливого рецидиву є тромбоцитопенія.

Література

• Шляхто, Є. В. Кардіологія: національні рекомендації / За редакцією Є. В. Шляхто. - 2-ге вид., перероблене і доповнене. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2021
• Кардіологія за Херстом. Том 1, 2, 3. 2023