Ігроманія, або ігрова залежність

Перше опубліковане наукове дослідження на тему патологічної ігроманії показало, що ігрова залежність є багатофакторною. Його автором був Джероламо Кардано (1501-1576). Кардано першим порушив питання про те, чи є ігрова залежність невиліковною хворобою. Він також припустив, що ігрова залежність відіграє активну психологічну роль, «оскільки психологічний азарт допомагає впоратися з горем, меланхолією, тривогою та напругою».

Праці Кардано прямо свідчать про те, що він не з чуток знав, що під час гри людина переживає дуже специфічні стани душі, такі як втрата контролю над собою, бажання збільшити ставки, гонитва, фіксація на питаннях гри. Крім того, він зазначав, що захоплення азартними іграми призводить до соціальних та правових проблем, а все разом становить діагноз «ігрова залежність».

Код МКХ-10

• F63 Розлади звичок та потягів.
• F63.0 Патологічний потяг до азартних ігор.

Короткий історичний нарис про ігрову залежність

Азартні ігри відомі з давніх часів. Слово «азартна гра» походить від арабського слова «alzar» – «гральні кістки». Перші документальні джерела про азартні ігри були знайдені серед руїн стародавнього Вавилона (3000 р. до н. е.). Класична література багатьох культур згадує потяг до азартних ігор (Старий і Новий Завіти, епічна поема «Махабхарата» на санскриті тощо). Гральні кістки були найпоширенішою грою в Середньовіччі. Карткові ігри з'явилися в Європі під час хрестових походів у 13 столітті.

Історія розвитку правових відносин у суспільстві та виникнення негативних наслідків азартних ігор свідчать про те, що з давніх часів прямий обов'язок держави як інституту політичної влади, управління та захисту інтересів усіх верств суспільства полягав у наступному: азартні ігри не повинні відбуватися публічно, приваблювати широке коло людей, впливати на матеріальне благополуччя населення загалом.

Слід зазначити, що офіційна заборона азартних ігор та різні епохи розвитку суспільства не знищили їх, а лише тимчасово зменшили кількість гральних закладів та їх розташування. Заборона азартних ігор ніколи не гарантувала їх реального зникнення.

У Росії за часів Радянського Союзу та існування Радянського Союзу не було казино чи гральних закладів для гри в карти чи ігрових автоматів. Розпад Радянського Союзу та зміна політичної системи Росії дуже швидко призвели до створення грального бізнесу та гральних асоціацій. Москва та Санкт-Петербург швидко перетворилися на своєрідну пародію на Лас-Вегас.

Через негативні соціальні наслідки, пов'язані з ігровим бізнесом, навесні 2007 року Уряд Росії прийняв Постанову про винесення ігрових закладів за межі міста.

На думку А. К. Єгорова (2007) та багатьох інших дослідників, актуальність проблеми ігрової залежності зумовлена такими трьома причинами:

• серйозні соціальні та фінансові проблеми;
• поширеність серед них кримінальної діяльності (до 60% ігрових залежних скоюють злочини);
• високий суїцидальний ризик (13-40% намагаються вчинити самогубство, 42-70% пацієнтів повідомляють про суїцидальні думки).

До цього переліку слід додати високу питому вагу коморбідних розладів (алкоголізм, наркоманія, ендогенна патологія) та виражену морально-етичну деградацію з усіма соціальними наслідками, характерними для цієї групи людей серед ігрових залежних.

Наразі існує чотири основні категорії азартних ігор.

1. Звичайні легальні ігри - лотереї, відеолотереї, ставки на перегони, ставки на спорт, бінго, казино, ігрові автомати.
2. Ігри в нелегальних гральних закладах та ставки у нелегальних букмекерських конторах.
3. Різні грошові ставки та ставки між знайомими, друзями та колегами по роботі. Це можуть бути абсолютно будь-які ставки та ставки, що займають значне місце в культурному житті населення.
4. Гра на фондовій біржі не є професійним обов'язком, а набуває характеру азартних ігор.

Американські психологи були одними з перших, хто систематично вивчав ігрову залежність на початку 20 століття. Вони вважали, що успадковуються не лише анатомічні, а й поведінкові або «психічні» характеристики особистості. На основі цих переконань було зроблено висновок, що повторне (навмисне) звернення до небезпечних для життя ситуацій, що провокують мимовільну реакцію виживання (самозбереження), тягне за собою біологічну потребу в таких переживаннях. Ця гіпотетична потреба, яка також вважається необхідною для процесу виживання, підтверджується наявністю поведінкових стратегій, що призводять до пошуку ризикованих ситуацій, і передається наступним поколінням.

Е. Моран (1975), спираючись на класифікацію алкоголізму на п'ять типів, запропоновану Єллінеком, виділив п'ять груп патологічної азартної гри: субкультурну, невротичну, імпульсивну, психопатичну та симптоматичну. Він розглядав патологічну азартну гру як складну систему взаємозв'язків між індивідуальною конституцією, сімейними та соціальними аспектами та тиском, доступністю місць для азартних ігор, грошовими втратами та фінансовими труднощами, які вони спричиняють, соціальною ізоляцією та сімейними труднощами. У кожному типі, а також у кожному випадку кожного типу різні фактори можуть мати більший вплив, ніж інші.

Кастер (Caster R., 1985) вважав, що ігрова залежність розвивається протягом 10-15 років. Він визначив п'ять основних стадій розвитку ігрової залежності. Кастер зазначав, що «вірус» ігрової залежності вражає не всіх, хто з ним контактує. Його спостереження дозволили йому виявити певні риси, наявність яких у потенційного гравця робить його більш сприйнятливим до вірусу лікування. До таких рис належать низька самооцінка, нетерпимість до відмови та несхвалення, імпульсивність, висока тривожність або глибока депресія, низька толерантність до розчарування та потреба в негайному задоволенні, відчуття всемогутності та схильність до магічного мислення, активності, спрага активності, азарту, стимуляції та ризику.

В останні роки значна увага приділяється ігровому циклу, який включає поступову зміну певних станів («фаз»), характерних для патологічного гравця. Розуміння динаміки циклу має важливе значення для формування та вирішення психотерапевтичних та фармакотерапевтичних завдань під час роботи з проблемними гравцями. В. В. Зайцев та А. Ф. Шайдуліна (200») запропонували своє бачення розвитку фаз та поведінки пацієнта, що становить так званий ігровий цикл: фаза абстиненції, фаза «автоматичних фантазій», фаза наростання емоційної напруги, фаза прийняття рішення про гру, фаза витіснення прийнятого рішення, фаза реалізації прийнятого рішення.

Інші дослідники (Малигін В.Л., Циганков Б.Д., Хвостіков Г.С., 2007) встановили певну закономірність у формуванні ігрового циклу:

• період дистрес-ситуації одразу після гри;
• період помірних тривожно-депресивних розладів;
• період субдепресивних розладів з переважанням астенії або апатії;
• період тривожних та дисфоричних розладів у поєднанні з субдепресією;
• період звуженої свідомості (ігровий транс), що безпосередньо передує нервовому зриву.

Характерологічні властивості патологічних гравців визначаються переважанням гіпертимних, збудливих та демонстративних рис характеру, які досягають рівня акцентуації лише у 14,3%. Аналіз психологічних захисних механізмів відображає переважання таких захисних механізмів, як заперечення, репресія, проекція та регресія.

Вивчаючи психологічні характеристики проблемних гравців, більшість дослідників вказують на втрату гравцем контролю над власною поведінкою, і це стосується всіх видів азартних ігор (від ставок до ігрових автоматів). Австралійські дослідники виділяють три підгрупи проблемних гравців:

• з розладом поведінки;
• емоційно нестабільний;
• асоціальний, схильний до імпульсивної поведінки.

[ 1 ]

Епідеміологія азартних ігор

Азартні ігри поширені в усьому світі, багато країн залучені в гральний бізнес, який приносить надприбутки. Поширеність патологічної залежності від азартних ігор серед населення світу коливається від 1,4 до 5%.

Близько 5% постійних відвідувачів казино страждають від патологічної ігроманії. В середньому 60% населення розвинених країн грає в азартні ігри, і 1-1,5% з них можуть бути схильні до ігрової залежності.

Класифікація злочинів, зареєстрованих у гральних закладах, за словами одного з членів Комітету з безпеки Російської асоціації розвитку грального бізнесу (РАРГБ), така: злочини, пов'язані зі спробою продажу підроблених банкнот номіналом 100, 500 та 1000 рублів; крадіжка та розтрата коштів; хуліганство. Також з різних ЗМІ відомо, що відвідувачі гральних закладів скоюють більш серйозні злочини (підпали, знищення ігрових автоматів, перестрілки з охоронцями та вбивства).

У країнах з розвиненим грально-ігровим бізнесом комплексне вирішення проблем патологічної залежності від азартних ігор доведено до рівня державного регулювання:

• держава приймає закони, що визначають діяльність ігрового бізнесу, та контролює їх виконання;
• держава бере на себе зобов'язання вивчати епідеміологію, проводити комплексні заходи щодо профілактики ігрової залежності, а також лікувати та реабілітувати осіб, які страждають від ігрової залежності;
• держава фінансує профілактичні, терапевтичні та реабілітаційні антиігромадські програми та оптимізує діяльність комерційних структур ігрового бізнесу та громадських організацій у цій сфері;
• ігрову залежність необхідно оцінювати як серйозну проблему, що загрожує психічному здоров'ю громадян та призводить до особистісної та соціальної дезадаптації;

У свою чергу, ігровий бізнес зобов'язується фінансувати програми соціального захисту населення від негативних наслідків своєї діяльності, включаючи профілактику, лікування та реабілітацію ігрової залежності.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Соціальний портрет людей із ігровою залежністю

Більшість авторів зазначають, що це переважно особи чоловічої статі, середній вік – 21-40 років, освіта – середня, неповна вища, вища (розподіл приблизно в рівних пропорціях з деяким переважанням середньої освіти), більшість на момент опитування були працевлаштовані (42-68%), перебували в шлюбі (37,3-73,0%). Сімейні стосунки переважно конфліктні (в середньому 69,7%), коморбідність з алкоголізмом – 42,4%. Також слід зазначити, що більшість дослідників відзначають високу частку спадковості алкоголю у пацієнтів з ігровою залежністю, яка в середньому становить 41-52%. Крім того, суїцидальні тенденції серед пацієнтів становлять 52%. Неправомірні дії – >50%. Соціальний портрет гравців доповнюється результатами психологічного обстеження, які свідчать про їх емоційну нестабільність, знижену здатність до самоконтролю та рефлексії, антисоціальні установки, схильність до надціннісних ідей та підвищену активність, що поєднувалося з переважанням нарцисичних та прикордонних рис особистості.

Багато зарубіжних авторів наводять значною мірою ідентичну соціальну характеристику типового гравця (за винятком віку) (Caster et al., 1985).

Причини залежності від азартних ігор

Незважаючи на значну різноманітність думок, присвячених передумовам, що сприяють розвитку ігрової залежності, у більшості випадків перевага надається біологічним, психологічним, екологічним та соціальним факторам.

З усіх компонентів, що сприяють розвитку ігрової залежності, вплив середовища є відносно домінуючим – 36%. Вплив соціальних факторів також великий – 22%. Зрозуміло, що інші сприятливі фактори, потенціюючи один одного, відіграють не менш важливу роль у розвитку патологічної ігрової залежності.

У контексті вищесказаного слід зазначити, що пацієнти часто шукають причину та виправдання свого «життя в грі» та її тяжких наслідків у зовнішніх «глобальних», переважно в соціальних та екологічних факторах, а не в собі. Насправді, у переважній більшості випадків вони хотіли бути успішними та економічно забезпеченими людьми.

[ 6 ]

Клінічні симптоми ігрової залежності

Синдром залежності при ігровій залежності представлений патологічним (часто непереборним) потягом до азартних ігор, що поєднується з різним ступенем вираженості когнітивних, поведінкових, емоційних та соматичних. Він може включати деякі ознаки, що спостерігаються при адиктивних розладах, що виникають внаслідок зловживання психоактивними речовинами (патологічний потяг, втрата контролю над азартними іграми, АС, підвищена толерантність до азартних ігор, тривала участь в азартних іграх, незважаючи на очевидні ознаки шкідливих наслідків тощо).

[ 7 ], [ 8 ]

Синдром патологічної азартної гри (ігровий потяг, мотиваційна концепція)

Це проявляється безкомпромісним бажанням брати участь у грі, незважаючи на будь-які перешкоди, будь то сім'я, робота, соціальні обов'язки, економічні проблеми, політична, професійна чи кримінальна діяльність, соматичні захворювання, що потребують уваги та лікування. У структурі патологічного потягу до гри поза синдромом абстиненції у патологічних гравців домінують ідеаційні розлади, включаючи нав'язливі уявлення (фантазування) про особливості гри, варіанти «обов'язкового» виграшу, комбінації цифрового, карткового чи символічного ряду, що приносять «безумовну» перемогу та особистий тріумф. Виникає почуття впевненості у виграші та віра у свої особливі якості, стан передчуття задоволення від майбутньої гри, ілюзії контролю над ігровою ситуацією. Фантазування про азартні ігри часто супроводжується інфантильними уявленнями про обов'язковий матеріальний успіх, повагу, що набувається у разі виграшу з боку оточуючих людей і, особливо, інших значущих осіб, коли «всі і, перш за все, близькі зрозуміють», що «недарма я грав і вірив в успіх». Іноді на тлі таких фантазій пацієнти чують звуки, характерні для гральних закладів – шум ігрових автоматів, рулетки, музику тощо. Відбувається несвідоме занурення в цей стан, що дозволяє забути, відволіктися від реальних повсякденних турбот і багатьох негативних проблем, створених як залежністю від азартних ігор (головним чином), так і самим життям. Окрім первинного патологічного потягу до азартних ігор, який виникає на тлі утримання від азартних ігор і вважається «пусковим механізмом» для зривів і рецидивів залежності, принципове значення має вторинний потяг до азартних ігор. Він виникає в процесі участі в грі та свідчить про значне зниження здатності пацієнта припинити гру, вийти з ігрового трансу та, як наслідок, контролювати свою поведінку, незважаючи на явні ознаки шкідливих наслідків участі в грі.

Наявність абстинентного синдрому або синдрому відміни при азартних іграх видається суперечливою через відсутність припинення вживання наркотиків. Хоча цей вид залежності також передбачає абстинентний синдром/позбавлення від гри. Водночас, синдром відміни включає групу ознак різного ступеня тяжкості та поєднання: емоційні, поведінкові, безсоння, легкі вегетативні, соматичні розлади та наростаючий патологічний потяг до гри. Внутрішня порожнеча, жаль про програш, самоосуд, іноді суїцидальні думки, елементи суїцидальної поведінки та агресії домінують у синдромі відміни у пацієнтів, які програли в будь-якій грі напередодні (переважна більшість). У структурі афективних розладів переважають тривога, субдепресія та депресія, дисфорія, підвищена дратівливість, емоційна нестриманість. Як правило, спостерігаються порушення сну у вигляді безсоння, неприємних сновидінь, сцен ігрового керівництва, самої гри тощо. Серед вегетативних розладів зазвичай відзначаються підвищене потовиділення, тахіпное, гіперемія шкіри обличчя, а також тахікардія, гіпертензія, кардіалгія, стенокардія. Нерідко відзначаються астенія, втрата апетиту, серцеві та головні болі, зниження працездатності та інтересу до роботи, відчуження від членів сім'ї. На цьому тлі, у міру згасання афективних, соматичних та вегетативних розладів, періодично виникає наростаюче нав'язливе бажання «помститися», «відігратися», «довести», яке поступово змінюється непереборною тягою до гри. У гострому періоді абстинентного синдрому патологічний потяг до азартних ігор проявляється переважно поведінковим компонентом (обмірковування системи подолання перешкод, що стоять на шляху задоволення свого бажання, уникнення людей, які протистоять грі, отримання грошей за допомогою широкого спектру методів обману, крадіжки, вимагання тощо). Тривалість цього синдрому становить від 12 годин до 2 днів. У випадках виграшу стан пацієнтів зовсім інший. Вони добре сплять, бачать приємні сни. Настрій піднесений, відчувають відчуття перемоги, переваги, добродушності, схильні витрачати гроші, дарувати подарунки, будують нереалістичні плани, зокрема, щодо часткового погашення боргів. Вони відчувають потяг до азартних ігор, сподіваються повторити успіх, рясно фантазують про майбутню гру та про те, що вони зроблять з дуже великими сумами грошей, які обов'язково виграють, налаштовують себе на помірну та обережну гру, вірять у повторну ігрову удачу. Посилюється ілюзорне уявлення про здатність контролювати ігрову ситуацію та здатність повернути удачу на свою користь.

Синдром ігрового трансу

Заглибленість у гру, азарт, неможливість зупинити гру, незважаючи на значний виграш або програш. Найчастіше гра триває від 4 до 14 годин, фактично, доки є кошти (гроші) для участі в грі. Головна мета гравця – перемогти, підкорити. Вона залишається незмінною навіть під час тривалого ігрового трансу, але втрачає свою первісну яскравість та контрастність. Під час гри мотиваційний акцент зміщується з виграшу на саму гру, і поступово починають переважати ігрова пристрасть та перенапруження, що призводить до виражених астенічних та судинних розладів. З'являються гіпертонія, тахікардія, кардіалгія, слабшають концентрація уваги та пам'ять, знижуються ігрові результати та професіоналізм. Гравці повністю забувають раціональні та поведінкові установки. Свідомість звужується та втрачається адекватна реакція на ситуацію, зникає здатність контролювати хід гри та повноцінно використовувати ігрові навички. Зникає здатність вчасно зупинити гру, встати та покинути гральний заклад. Пацієнт занурюється у своєрідний стан «зависання» в грі, при якому неможливо самостійно перервати гру, а друзі чи родичі не в змозі силоміць витягнути гравця з грального закладу через його шалений опір. З огляду на цю особливість, багато гравців бояться тривалого ігрового циклу та надають йому великого значення. На короткій дистанції (2-3 години), як вони вважають, здатність контролювати хід гри та свої дії зберігається і, отже, завжди існує висока ймовірність виграшу. На великій дистанції (понад 3 до 14 годин), на їхню думку, втрачаються багато ігрових або «бійцівських» якостей, що призводить до неминучого програшу. Часто на великій ігровій дистанції настає певний критичний стан, при якому головний мотив гри – виграш – практично зникає, домінує бажання, щоб гра швидко закінчилася з будь-яким результатом, навіть програшем, і тоді «можна спокійно піти» та відпочити (синдром ігрового виснаження). Слід зазначити, що, перебуваючи в стані ігрового трансу, пацієнти забувають про всі особисті та соціальні проблеми, створені їхньою болісною залежністю. Вони стверджують, що «відпочивають», розслабляються та відновлюються після важкої роботи, і що нібито «мають на це право». Насправді це один із міфів геймерів, який, до речі, є найважливішою мішенню для психотерапевтів.

Синдром перемоги

Піднесений, іноді ейфоричний, настрій, приплив енергії, відчуття переваги, радість досягнення мети. Цей стан приносить велике задоволення («заради цього варто жити і грати», як вважають пацієнти). Перемога створює впевненість у собі, самовпевненість, дозволяє фантазувати про найпривабливіші напрямки в житті, включаючи подальший успіх у грі та набуте багатство. Вона також закріплюється в пам'яті, сприяючи зривам та рецидивам хвороби.

На першому етапі формування синдрому залежності виграшний синдром триває від кількох годин до кількох днів. При цьому пацієнти перебувають у стані ейфорії, проявляють марнотратство та добродушність. На стадії вираженої ігрової патології тривалість виграшного синдрому, як правило, не перевищує 4-10 годин і, що дуже характерно, має значно менш виражений позитивний афективний компонент.

Синдром втрати

Це відбувається під час гри, одразу після її завершення або може бути відкладено на один, рідше, два дні. Програючи під час гри та усвідомлюючи, що шансів виграти все менше, пацієнти відчувають наростаючу тривожність, підвищену дратівливість, почуття гніву, іноді шкодують, що почали грати. Часто вони хочуть кинути гру, але їх зупиняє хвилювання, постійна надія на виграш, закріплені в пам'яті спогади про виграші та значні успіхи. З'являється агресія, періодичне бажання помститися, знайти та покарати винних. У такому стані в одних випадках пацієнти просять божественні чи диявольські сили допомогти їм, пожаліти їх, в інших - лаються та проклинають все підряд. Часто вони хрестяться, читають молитви, вимовляють заклинання, гладять ігровий автомат або, навпаки, пошкоджують та знищують його.

Після закінчення гри, коли пацієнт залишає гральний заклад, синдром програшу проявляється пригніченим настроєм, нестриманістю, підвищеною дратівливістю, грубістю, іноді агресією та деструктивними діями, фрустрацією, суїцидальними думками. Порушується сон, турбують тривожні сновидіння, відсутній апетит, часті головні та серцеві болі. Больовий стан супроводжується самоосудом, суїцидальними думками та тенденціями, тимчасовою самокритикою, обіцянками «більше ніколи не грати» (подібно до обіцянок у стані абстинентного синдрому при алкоголізмі – «більше ніколи не пити»). Він може тривати від 12 годин до 2 днів, поступово згасаючи, і змінюється постійно зростаючим бажанням грати.

Толерантність до гри та її динаміки

У процесі становлення залежності від азартних ігор у пацієнтів значно зростає толерантність до тривалої участі в грі. Так, якщо на початковому етапі залежності пацієнти проводять у гральному закладі 1,5-3,5 години, то пізніше, коли з'являються ознаки декомпенсації, вони здатні проводити за грою 10-24 години. Фактично, поки є гроші та гральний заклад працює. Водночас у категорії пацієнтів старше 50 років толерантність до азартних ігор знижується, і пацієнти фізично не здатні брати участь у грі більше 4-5 годин через швидке виснаження.

Синдром зміни особистості

Дуже швидко (6-12 місяців) під час формування ігрової залежності на тлі різного ступеня тяжкості синдрому ігрової залежності з'являються ознаки негативних особистісних, поведінкових, емоційних та інтелектуально-мнестичних розладів. Це брехня, безвідповідальність, конфліктність, порушення виробничої дисципліни, тимчасова або стійка байдужість до роботи (часта зміна роботи) в сім'ї, зниження працездатності, злочинність (крадіжки, шахрайство, підробка тощо), самотність. Окрім емоційного огрубіння, відзначається значне зниження вимогливості до своєї зовнішності, особистої гігієни, неохайність тощо. Афективні розлади проявляються постійною тривогою, субдепресією, депресією, дисфорією. Характерні суїцидальні думки та схильності. Звужується коло інтересів, втрачаються тривалі зв'язки з друзями. Поступово погіршуються пам'ять, працездатність, а також здатність до творчої діяльності.

Люди, які страждають від ігрової залежності, стають образливими, запальними, грубими, «тупими», сексуально слабкими, егоїстичними, висувають необґрунтовані вимоги, не хочуть купувати речі та продукти, необхідні для сім'ї, економлять на всьому, щоб заощадити гроші на гру.

Особиста деградація та соціальна дезадаптація не лише заважали пацієнтам брати участь в азартних іграх, але й сприяли прогресуванню та стабілізації захворювання.

Ігрова залежність та пов'язана з нею патологія

У людей, які захоплюються азартними іграми, у 3 рази частіше спостерігаються симптоми депресії, шизофренії та алкоголізму. У них у 6 разів частіше, ніж у людей, які не грають у азартні ігри, виникають симптоми антисоціального розладу особистості. У МКХ-10 антисоціальний розлад особистості класифікується як антисоціальний розлад особистості. За наявності обох діагнозів антисоціальний розлад особистості виникає раніше, в середньому на 11,4 роки. Алкоголізм у більшості випадків передує початку ігрової залежності в середньому на 2 роки, наркотична залежність – на 1-1,5 роки. Дослідження 4499 пар близнюків також показало прямий зв'язок між різними розладами в дитинстві, подальшим початком антисоціального розладу особистості та початком ігрової залежності. Було виявлено, що генетична схильність, принаймні частково, визначає описану коморбідність. Спадкове обтяженість алкоголізмом виявлена у 41,4% пацієнтів із ігровою залежністю, наркотичною залежністю – у 2,7%, психічними захворюваннями – у 37,4%. Згідно з даними дослідження, 36% обстежених пацієнтів із ігровою залежністю мали проблеми з алкоголем, вони лікувалися від алкоголізму, більше половини пацієнтів (53,6%) мали спадкову обтяженість алкоголізмом.

У пацієнтів із шизофренією клінічні прояви синдрому патологічного потягу значно модифіковані. За даними О.Ж. Бузіка (2007), у пацієнтів із шизофренією, поєднаною з патологічною азартною ігроманією, синдром патологічного потягу до азартних ігор проявляється з меншою інтенсивністю, ніж у пацієнтів лише з ігровою залежністю та у пацієнтів з ігровою залежністю, поєднаною з алкогольною або наркотичною залежністю. Ідеаційні, афективні та поведінкові компоненти синдрому патологічного потягу також були «менш яскравими та вираженими».

Патологічні гравці можуть страждати від переїдання та схильні до вживання різних речовин і наркотиків у великих дозах, у 30% спостерігаються компульсивні сексуальні розлади, у 25% – залежність від шопінгу. Обсесивно-компульсивні розлади визначаються щонайменше у 50% гравців, депресія діагностується у 43%, біполярні афективні розлади – у 7%, шизофренія – у 5%. Ця статистика свідчить про те, що обсесивно-компульсивні та емоційні розлади (депресія, афективна патологія) відіграють основну роль у формуванні патологічної ігрової залежності.

Стадії ігрової залежності

Розвиток клінічних проявів ігрової залежності проходить три взаємопов'язані стадії: компенсація, субкомпенсація, декомпенсація. Вони відрізняються одна від одної тяжкістю якісних проявів синдромальних порушень, а також тяжкістю їх прояву. Природно, що важкі порушення чітко видно на другій та третій стадіях захворювання, коли відбувається «ігрова» деградація, включаючи особистісні та соціальні компоненти.

Етап компенсації

На стадії компенсації формується синдром патологічного потягу до азартних ігор, у структурі якого спочатку переважає ідеаційний компонент, кристалізуються «божевільні та пристрасні думки» та «передчуття» неминучого виграшу. Як писав Ф. Достоєвський, відбувається «самоотруєння власною фантазією», яке, багаторазово повторюючись, надійно закріплюється у свідомості, перетворюючись на світоглядну концепцію, іноді на «солодку» творчу діяльність, і, як наслідок, породжує дедалі зростаючу «спрагу ризику». Азартні ігри та програші є лише своєрідною платою за занурення у світ творчих фантазій та уявних виграшів, за ілюзію цілісного «Я», захищене відчуття самотності, провини, сорому, страху, тимчасового або іноді повного провалу, за вихід зі стану злиднів та зневіри під час гри та ігрового трансу. За все це залежні пацієнти готові платити «по-крупному» та розплачуватися грошима, дорогим майном, автомобілями, дачами, квартирами, соціальною стабільністю та сімейним благополуччям, власним життям.

На цьому етапі ігрової залежності спостерігається підвищення ігрової толерантності, фіксується радісне відчуття самої гри, фетишизуються ігрові атрибути, формується ігрова міфотворчість, з'являються перші ознаки особистісних відхилень морально-етичного спектру. На етапі компенсації пацієнти зберігають роботу, сім'ї, вірять, що «все якось владнається», незважаючи на борги та негаразди, що з'явилися. Здатність до спонтанних ремісій зберігається. Соціальні втрати починають створювати серйозні проблеми та викликати тривогу. Швидкий вступ у стадію формування захворювання зумовлений біологічною та психічною схильністю до ігрової залежності. Її середня тривалість становить від 6 місяців до 2 років.

[ 9 ]

Стадія субкомпенсації

На стадії субкомпенсації (стабілізації захворювання) формуються такі синдроми, як абстинентний синдром, ігровий транс, виграш, програш, особистісна деградація та соціальна дезадаптація. Компоненти ігрового абстинентного синдрому – психічні, вегетативні, соматичні розлади – проявляються характерними та легко впізнаваними симптомами. Толерантність до азартних ігор висока та стабільна. Хворі можуть грати по 5-20 годин на добу. Вторинний потяг до азартних ігор виражений сильно. Спонтанні ремісії, під час яких пацієнти ведуть упорядкований спосіб життя та працюють, спостерігаються рідко. Ці «яскраві проміжки» легко замінюють тривалі епізоди азартних ігор. Виграш приносить відчуття впевненості, сили та всемогутності. Хворі переоцінюють когнітивні здібності та інтуїтивні якості, здатність «передбачати» результат. Ставлення до постійних невдач легковажне та некритичне. Вони роблять відчайдушні спроби повернути програні гроші, часто роблять великі ставки. Систематичні невдачі в грі призводять до значної зміни поведінки, що супроводжується все частішими випадками обману родичів, друзів, роботодавців. В ігровому трансі пацієнти знаходять порятунок від розчарувань та поганого настрою. Сон порушений, більшість снів стають тривожними та неприємними. Сімейні стосунки на межі краху або вже розірвані. Хворі шукають виходу у великих виграшах та великій удачі. Нарешті, настає день, коли всі можливі легальні фінансові ресурси вичерпуються і відбувається «збій системи». Саме на цьому етапі вперше з'являються думки про самогубство та бажання сховатися від усіх (від родини, друзів, кредиторів). Деякі гравці вступають у фазу відмови від боротьби за великий виграш, знижується толерантність до азартних ігор, настає розчарування. Саме в такому стані, під тиском близьких родичів, гравці погоджуються на лікування. Тривалість цього етапу становить 3-6 років.

Стадія декомпенсації

Ця стадія відповідає другій та третій стадіям синдрому ігрової залежності. Ідеаційна складова синдрому потягу та відчуття «впевненості» у своєму виграші послаблюється. Критика очевидних ознак небезпечних наслідків ігрової залежності значно зменшується. У міркуваннях пацієнтів присутній невеликий перелік дійсно вагомих мотивів утримання, що, як правило, не зупиняє їх від участі в азартних іграх. Пацієнти відзначають значне морально-етичне зниження та емоційне огрубіння. Часто реалізуються суїцидальні тенденції. Виражаються афективні розлади з переважанням депресії. Знижується сексуальний інтерес та сексуальне бажання. Руйнуються сім'ї, виникають проблеми з роботою (найчастіше втрачається робота) та правоохоронними органами. Соматичний стан характеризується загостренням серцево-судинних захворювань (артеріальна гіпертензія, стенокардія тощо), захворювань травної системи тощо.

Тривалість формування цього етапу становить від 7 до 15 років.

Діагностика патологічної ігрової залежності

Патологічний азартний ігроманізм обговорюється в розділі про розлади особистості та поведінки дорослих під заголовком F6O–F69 Розлади звичок та імпульсів МКХ-10. Патологічний азартний ігроманізм (F63.0) складається з частих, повторюваних епізодів азартних ігор, які домінують у житті суб'єкта та призводять до зниження соціальних, професійних, матеріальних та сімейних цінностей. Пацієнти можуть ризикувати своєю роботою, позичати великі суми та порушувати закон, щоб отримати гроші або уникнути погашення боргів. Вони описують сильне бажання грати в азартні ігри, яке важко контролювати, а також нав'язливі думки та образи азартних ігор та обставин, що його супроводжують. Ці нав'язливі ідеї та образи зазвичай посилюються в періоди стресу в їхньому житті. Цей розлад також називають компульсивним азартним ігроманством, але цей термін є суперечливим, оскільки поведінка не має компульсивного характеру або через зв'язок цих розладів з обсесивно-компульсивним неврозом.

[ 10 ], [ 11 ]

Діагностичні рекомендації

Основним симптомом є постійно повторювана участь в азартних іграх, яка триває і часто поглиблюється, незважаючи на соціальні наслідки, такі як зубожіння, руйнування сімейних стосунків та руйнування особистого життя.

[ 12 ]

Диференціальна діагностика

Патологічну азартну гру слід відрізняти від:

• схильність до азартних ігор та ставок (Z72.6):
• часті азартні ігри заради задоволення або грошей; такі люди зазвичай стримують своє бажання, коли стикаються з великими програшами або іншими несприятливими наслідками азартних ігор;
• надмірна гра в азартні ігри у маніакальних пацієнтів (F30); гра в азартні ігри у соціопатичних особистостей (F60.2*); ці люди демонструють більш поширене та стійке порушення соціальної поведінки, що проявляється в агресивній поведінці, через яку вони демонструють свою байдужість до благополуччя та почуттів інших.

Патологічний азарт також включає:

• нав'язливий потяг до азартних ігор;
• Ігроманія. Стадії ігрової залежності та реабілітаційний потенціал при патологічному гемблінгу

Основою ігрової залежності (патологічної ігроманії, лудоманії) є патологічний потяг до азартних ігор, що належить до сфери психічної патології. Тому, як і інші психічні захворювання, ігрова залежність характеризується послідовністю виникнення клінічних синдромів захворювання, їх динамікою, стадіюванням, які в сукупності відображають еволюційний розвиток патології. Тяжкість ураження ігровою залежністю визначається силою та динамікою потягу до гри, втратою контролю, толерантністю, тяжкістю абстинентного синдрому, ступенем особистісної та соціальної деградації. Саме відмінності у тяжкості та стабільності синдромів ігрової залежності складають сутність окремих стадій захворювання, які, в свою чергу, значною мірою визначають рівень реабілітаційного потенціалу пацієнтів з ігровою залежністю.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Реабілітаційний потенціал для патологічних ігроманів

В останні роки значна увага приділяється особистісному потенціалу пацієнтів з адиктивними розладами та, зокрема, реабілітаційному потенціалу, який визначає особливості формування залежності та одужання від неї. Діагностика реабілітаційного потенціалу базується на співвідношенні об'єктивних даних про спадковість, схильність, стан здоров'я, тип, тяжкість та наслідки захворювання, характеристики особистісного (духовного) розвитку та соціальний статус пацієнтів. Встановлено рівні реабілітаційного потенціалу пацієнтів з ігровою залежністю (концепція Т.Н. Дудко). Пацієнти із середнім та низьким рівнем реабілітаційного потенціалу переважно звертаються за медичною допомогою, частка пацієнтів з високим рівнем реабілітаційного потенціалу становить не більше 10%. Основні складові рівнів реабілітаційного потенціалу пацієнтів з ігровою залежністю, природно, мають свою певну відносність. Відзначено значні коливання діагностичних ознак, властивих кожному з чотирьох блоків, що характеризують високий, середній або низький рівні реабілітаційного потенціалу.

У разі моногамії (за відсутності супутніх захворювань) кожен рівень реабілітаційного потенціалу найчастіше має такі особливості:

Високий рівень реабілітаційного потенціалу

Схильність. Низька частка спадкового обтяженості психічними та наркозалежними захворюваннями (до 10-15%). Психічний та фізичний розвиток переважно в межах норми, середовище виховання сприятливе.

Клінічна картина. Стадія компенсації та поява перших ознак субкомпенсації; початкова (перша) стадія синдрому ігрової залежності, висока толерантність до азартних ігор та навіть її наростання; низька інтенсивність синдрому відміни від азартних ігор. Проміжки між ігровими епізодами, особливо після чергового програшу, можуть сягати кількох місяців. Високий рівень реабілітаційного потенціалу характеризується обов'язковою наявністю спонтанних ремісій, включаючи тривалі ремісії після програшу та навіть виграшу. Кристалізується фетишизація ігрових атрибутів, ілюзія контролю над ігровою ситуацією. Посилюється вторинний потяг до азартних ігор. Поступово залучається до вивчення «теорії ігор». Переважає утримання від зловживання алкоголем. Тривалість синдрому залежності становить 1-3 роки.

Зміни особистості. Морально-етичні відхилення у вигляді «дрібної» брехні, порушення зобов'язань, відповідальності, епізодів позичання грошей на азартні ігри, повернення грошей, але не завжди вчасно. Перші епізоди крадіжок у сім'ї. Деяке зниження критики, легковажне ставлення до фактів наслідків залежності, тривожні думки про змінену поведінку. Після роботи немає бажання повертатися додому через «нудну атмосферу сімейного існування». Ознаки афективних розладів невротичного ряду проявляються у вигляді нестриманості, конфліктності, помірно виражених тривожно-депресивних розладів.

Соціальні наслідки. Поява перших ознак соціальної дезадаптації, включаючи погіршення сімейних стосунків, незначні конфлікти на роботі чи в навчанні через зниження відповідальності; деяке звуження кола інтересів; скорочення часу на звичні види дозвілля (сім'я, спорт, фізичне виховання, мистецтво, туризм).

У пацієнтів з високим рівнем реабілітаційного потенціалу відзначаються всі характерні ознаки ігрової залежності, включаючи не лише появу клінічно окреслених симптомів розладів потягу, але й легкі морально-етичні зміни, афективні розлади та зниження критики до негативних проявів ігрової залежності.

Середній рівень реабілітаційного потенціалу

Схильність. Середня частка спадкового обтяженості психічними та наркотичними захворюваннями (20-25%); виховання в неповній сім'ї, часто з нерівними або конфліктними стосунками між членами сім'ї. Часто девіантна поведінка та пов'язана з нею нерівномірна успішність у школі, невідповідність захопленням. Підвищена сугестивність.

Клінічна картина. Стадія субкомпенсації. Середня (друга) стадія синдрому ігрової залежності; стабільно висока толерантність до азартних ігор; тяжкість ігрової АС та постабстинентних розладів. Виражений вторинний потяг після початку гри, пацієнт не в змозі перервати розпочату гру. Стійкість сформованої ідеології участі в азартних іграх, «міцна система» захисту своїх переконань. Ілюзія контролю над грою. Легковажне ставлення до зловживання алкоголем та іншими психоактивними речовинами. Тривалість синдрому залежності – щонайменше три роки.

Зміни особистості. Постійні конфліктні стосунки з батьками та родиною; зниження морально-етичних якостей: крадіжка грошей не лише з родини, а й з роботи, шахрайство, хуліганство, зростання боргів. Зниження сексуального бажання та потенції, уникнення зустрічей з чоловіком/дружиною.

Різке зниження критичності щодо фактів особистого та соціального краху. Періодично зростаюче бажання інтенсивно та багато працювати, особливо під загрозою звільнення. Виражені афективні розлади у вигляді психогенної депресії, розладів сну, суїцидальних тенденцій (переважно думок та демонстративних погроз щодо самогубства).

Соціальні наслідки. Сімейна та соціальна дезадаптація. Негативна динаміка сімейних стосунків; вихід з сім'ї, загроза розлучення або розлучення. Конфлікти на роботі чи в навчанні. Судове переслідування. Часті звільнення з роботи. Звуження кола інтересів.

Низький рівень реабілітаційного потенціалу

Схильність. Висока частка спадкового обтяження психічних та наркозалежних захворювань (більше 30%). Зростання в неповній сім'ї, деструктивні стосунки між членами сім'ї, зловживання алкоголем одним або двома членами сім'ї, невротичний розвиток, відхилення особистості, нерівномірна успішність у школі, нестабільність захоплень, захоплення азартними іграми.

Симптоми. Стадія декомпенсації. Друга-третя стадія синдрому ігрової залежності; стабільна або незначно знижена толерантність до азартних ігор; тяжкість синдрому відміни від азартних ігор та постабстинентних розладів. Спонтанні ремісії майже ніколи не спостерігаються, вони часто викликані зовнішніми мотиваторами – хворобою, нестачею грошей, позбавленням волі. Участь або неучасть у грі залежить від наявності або відсутності грошей. Відзначається деяке розчарування у фетишизації ігрових атрибутів та контролі ігрової ситуації. Інтенсивність ейфоричного компонента ігрового трансу та синдрому виграшу зменшується, синдром програшу значною мірою втрачає властиву йому яскраву негативно забарвлену емоційність та болісний жаль. Програш сприймається як щось буденне, залишається лише легка надія – «можливо, наступного разу мені пощастить». Ідеологія участі в азартних іграх та «стійка система» захисту своїх переконань зберігаються, але при їх пред'явленні простежується невпевненість та песимізм. Дуже часто пацієнти зловживають алкоголем та іншими психоактивними речовинами. Тривалість синдрому залежності не менше 5 років. Зміни особистості. Конфліктні стосунки з батьками та родиною. Виражене зниження морально-етичних якостей: крадіжки, шахрайство, хуліганство, зростання боргів та відсутність будь-якого бажання їх повертати. Зниження статевого потягу та статевої потенції. Різке зниження критики до хвороби, відчуження фактів особистого та соціального краху. Байдужість до сім'ї. Стійкі афективні розлади у вигляді дисфорії, депресії, розладів сну, суїцидальних тенденцій. Висловлення суїцидальних думок та здійснення спроб самогубства.

Соціальні наслідки. Виражена сімейна та соціальна дезадаптація. Постійне погіршення сімейних стосунків, відхід з сім'ї, загроза розлучення або розлучення. Конфлікти на роботі чи в навчанні. Судове переслідування. Систематичне безробіття або робота з нижчим рівнем кваліфікації. Пацієнт байдужий до роботи, переважно переслідує мету «якось заробити гроші». Вузьке коло соціальних інтересів.

Диференціація пацієнтів за рівнем реабілітаційного потенціалу дозволяє прогнозувати перспективи лікування, створювати та впроваджувати найоптимальніші програми лікувально-реабілітаційного процесу для пацієнтів та психокорекційні програми для їхніх родичів.

Лікування ігрової залежності та реабілітація пацієнтів з ігровою залежністю

Спостереження показали, що згода та, як наслідок, зовнішня та внутрішня мотивація ігрової залежності на лікування та реабілітацію визначаються такими основними факторами:

• значне погіршення сімейного (сімейні конфлікти, загроза розлучення або розлучення) та соціального статусу (проблеми на роботі, загроза звільнення або звільнення, борги), що супроводжується почуттям провини, почуттям особистого та соціального краху;
• психологічний тиск з боку членів сім'ї, найближчого оточення чи суспільства через нерозв'язність тривалих психотравматичних проблем та наростаючі наслідки дезадаптації;
• виникнення суб'єктивно відчутних болісних ознак погіршення психічного здоров'я - невротичних та депресивних розладів, а також суїцидальних тенденцій, спричинених залежністю від азартних ігор.

Лікування та реабілітація патологічних гравців починається з першого контакту між пацієнтом та лікарем, коли закладається фундамент для подальшого створення та закріплення взаємин у вигляді угоди та спільного плану подолання залежності та одужання.

Більшість експертів вважають, що під час надання лікувально-реабілітаційної допомоги пацієнтам з ігровою залежністю слід використовувати системний підхід, що ґрунтується на принципах комплексності, мультидисциплінарності, безперервності періодів та стадій, а також довгостроковості. Принцип комплексності передбачає єдність медичних, психологічних, психотерапевтичних та соціальних методів реабілітації пацієнтів, включаючи обстеження, діагностику, фармакотерапію, психотерапію та соціотерапію. Принцип мультидисциплінарності базується на використанні командного підходу до роботи, який поєднує зусилля та досвід психіатра-нарколога, клінічного психолога, психотерапевта, соціального працівника та інших фахівців у галузі діагностики та реабілітації. Принцип безперервності базується на трьох періодах: передреабілітаційному, власне реабілітаційному та профілактичному. Перший включає використання діагностичних технологій, лікування гострих та підгострих станів, спричинених ігровою залежністю (лікування ігрової АС, постабстинентних розладів, придушення патологічного потягу до азартних ігор, мотивацію до участі в реабілітаційних програмах). Його тривалість зазвичай становить 2-4 тижні. Сам реабілітаційний період включає повний комплекс медичних, психотерапевтичних та соціальних заходів, спрямованих на відновлення психічного здоров'я, придушення потягу до азартних ігор, нормалізацію сімейних стосунків, соціального статусу. Зазвичай для вирішення його проблем потрібно від 9 до 12 місяців. Профілактичний період спрямований на запобігання рецидивам захворювання, включає медикаментозну та психотерапевтичну підтримку та оптимізацію соціальних установок пацієнта. Його тривалість становить не менше одного року.

Умови реалізації лікувально-реабілітаційної допомоги: амбулаторні, напівгоспітальні (денний стаціонар) та лікарняні. Вибір конкретних умов визначається рівнем реабілітаційного потенціалу, тяжкістю патологічної ігрової залежності, її коморбідністю з іншими психічними захворюваннями та соціальним статусом пацієнтів. Найчастіше лікування та реабілітація проводяться амбулаторно, в деяких випадках у лікарнях.

Основні показання до лікування пацієнтів із ігровою залежністю в умовах стаціонару включають:

• тяжкі прояви синдрому абстиненції від азартних ігор, включаючи неконтрольоване, неконтрольоване бажання грати в азартні ігри та об'єктивно підтверджене щоденне або дуже часте відвідування гральних закладів, що супроводжуються зловживанням алкоголем;
• виражена афективна патологія, включаючи депресію та дисфорію;
• поєднання із залежністю від психоактивних речовин та психопатією в стадії декомпенсації;
• поєднання з ендогенними психічними захворюваннями у гострій стадії;
• виражений суїцидальний ризик, включаючи суїцидальні заяви та схильність до їх здійснення;
• складні сімейні стосунки, що проявляються наростаючою ворожістю та загрозою розпаду сім'ї.

Загальна тривалість лікування та реабілітаційного догляду, враховуючи проградієнтний характер захворювання, визначається стабілізацією терапевтичних ремісій та соціальною адаптацією пацієнтів, але повинна становити не менше 2 років.

Слід зазначити, що наразі не існує специфічного психофармакологічного та психотерапевтичного лікування ігрової залежності та пов'язаних з нею розладів. Немає стандартів медикаментозного лікування. Медикаментозне лікування слід поєднувати з різними видами психотерапії. Ліки підбираються на основі спільності або подібності деяких психічних розладів при патологічній ігровій залежності та добре відомих психопатологічних станах.

Психотерапія

У Посібнику з лікування ігрової залежності Департаменту охорони здоров'я штату Массачусетс за 2004 рік визначено чотири варіанти психотерапевтичного та терапевтичного втручання:

• мінімізація шкідливих наслідків гри для гравця та його мікросоціуму (сім'ї, друзів, колег);
• зниження ризику в ситуаціях, безпосередньо пов'язаних з грошима;
• здатність справлятися з тривогою, депресією, самотністю, стресом через опанування нових форм поведінки;
• задоволення потреби в розвагах та спілкуванні за допомогою менш деструктивної та більш збалансованої форми дозвілля.

Дослідники з Університету Лаваля в Квебеку (Hnjod et al. 1994; Sylvain et ni. 1997) створили модель лікування, також засновану на когнітивно-поведінковій терапії, яка включає чотири компоненти:

• виправлення логічних спотворень, пов'язаних з азартними іграми (когнітивна реструктуризація);
• вибір рішення (точне визначення проблеми, збір необхідної інформації, пропозиції різних варіантів з дослідженням наслідків, перелік переваг і недоліків кожного варіанту, реалізація та оцінка прийнятого рішення);
• навчання соціальним навичкам (спілкування, кількісне мислення), а також управлінню емоціями та навчанню відмові; релаксація разом із фізичною активністю та медитацією; елементи символічної драми);
• навчання навичкам профілактики рецидивів – поведінкова терапія, включаючи методи гіпосенсибілізації та відвертання.

Для людей з легким ступенем ігрової залежності психодинамічна психотерапія використовується як «швидкий» варіант лікування. Вважається, що азартні ігри є заміною незадоволеної потреби, яку слід виявити та реалізувати.

Інші психотерапевтичні методи включають десенсибілізацію рухами очей (Henry, 1996), акупунктуру, гіпноз, медитацію, біологічний зворотний зв'язок, фізичні вправи у вільний час та 12-крокову програму Анонімних гравців.

12-крокова програма

На думку низки дослідників (Stewart, Brown, 1988; Зайцев В.В., Шайдуліна А.Ф., 2003), одним із шляхів самовдосконалення, зміни ставлення до азартних ігор та розвитку особистої відповідальності за активний опір патологічній залежності є ідеологія групи анонімних гравців з добре структурованою та ретельно розробленою програмою «12 кроків». Доведена віра в те, що люди зі схожими проблемами можуть допомагати один одному та бути прикладом один для одного, є фундаментальним концептуальним принципом програми анонімних гравців. Єдиною вимогою для членства є бажання припинити грати в азартні ігри та відвідувати групи анонімних гравців. Перші товариства анонімних гравців згадалися в США в 1957 році. Наразі вони функціонують у багатьох країнах, зокрема в Росії (Москва, Санкт-Петербург тощо).

Вважається, що приблизно 70-90% членів групи Анонімних Гравців припиняють лікування на ранніх стадіях, і лише 10% стають активними членами. З них лише 10% досягають ремісії протягом року або довше (Brown, 1985).

Сімейна психотерапія. Сімейна психотерапія є обов'язковим компонентом комплексного підходу до лікування та реабілітації пацієнтів з ігровою залежністю. А. Ф. Шайдуліна (2007) описує чотири стереотипи сімейних реакцій («заперечення», «активні дії», «ізоляція», «адекватна реакція»), з якими зустрічаються в процесі роботи з пацієнтами та їхніми сім'ями. Змінюючи поведінку членів сім'ї, можна було поступово змінити поведінку гравця. Пацієнти набували нових поведінкових навичок, посилювалися їхні мотиви участі в лікувально-реабілітаційному процесі та зміни власного життя.

У Науково-дослідному центрі наркології (Інституті реабілітації) розроблено концепцію реабілітаційного потенціалу, на основі якої визначається стратегія та тактика лікувально-реабілітаційної роботи (Дудко Т.Н.). Залежно від рівня реабілітаційного потенціалу використовуються різні варіанти комплексних підходів, а також розглядається питання тривалості лікувально-реабілітаційного процесу. У всіх випадках стратегія та тактика лікувально-реабілітаційної допомоги базуються на системному підході, що включає використання принципів та технологій одужання пацієнтів із залежними розладами.

Лікування ігрової залежності медикаментами

Використовуються нейролептики, транквілізатори, протисудомні засоби, антидепресанти, нейрометаболічні засоби та блокатори опіатних рецепторів.

У передреабілітаційному періоді (переважно терапевтичному) при абстинентному синдромі у патологічних гравців переважно використовується психофармакотерапія. Рекомендується комбінація одного зі стимулюючих антидепресантів (Прозак у дозі до 60 мг на добу, Пароксетин (Паксил) у дозі до 40 мг на добу, Веллбутрін у дозі 225-450 мг на добу, Амінептин (Сурвектор) у дозі 100-500 мг на добу) із седативними препаратами (Амітриптилін у середніх дозах), а також з нейролептиками (Стелазин, Клозапін, Хлорпротиксен). Успішно застосовується комбінація Кломіпраміну з досить високими дозами нейролептиків: Перфеназин (Етаперазин) у дозі до 60 мг, Стелазин у дозі до 30 мг, Клозапін (Лепонекс) у дозі до 75 мг. Вибір препаратів визначається характером депресивного афекту. Так, при переважанні меланхолії найбільш кращою комбінацією є кломіпрамін (анафраніл). При тривозі доцільно поєднувати амітриптилін з клозапіном (лепонекс) та феназепамом. З серотонінергічних антидепресантів позитивний ефект досягається призначенням флувоксаміну (феварін). Крім того, при схильності до тривожно-фобічних реакцій використовувалися бензодіазепінові транквілізатори. Враховуючи дані про негативний вплив транквілізаторів на когнітивні функції, більшою перевагою є препарати з мінімальним міорелаксуючим та седативним ефектами: транксен до 30 мг, алпразолам (ксанакс) у дозі до 1,5 мг, лексоміл у дозі до 12 мг на добу.

Налтрексон відіграє значну роль у терапії ігрової залежності. В. В. Хайков (2007) вважає, що провідне місце у самозвіті ігрових залежних, які приймали налтрексон, займали:

• зниження яскравості переживань ігрового трансу, аж до майже повного нівелювання емоційної складової гри;
• значне ослаблення фіксації на грі зі здатністю спостерігати за навколишнім, оцінювати ситуацію, реагувати на виклики тощо;
• можливість зупинки гри до катастрофічної поразки;
• поява «ігрової втоми», «втрати інтересу», що або не було типовим раніше, або виникало значно пізніше (2 і більше разів).

Лікування налтрексоном можна проводити, починаючи з абстинентного та постабстинентного періодів, дозування становить 50-100 мг на добу, тривалість лікування – 2-16 тижнів. У пацієнтів, які застосовують налтрексон, досить швидко зменшується бажання грати та тривожність, а також покращується настрій. При самовільному зменшенні дози або припиненні прийому налтрексону бажання посилюється.

Лікування та реабілітація пацієнтів з високим рівнем реабілітаційного потенціалу зазвичай проводиться в амбулаторних умовах. З психотерапевтичних методів перевага надається раціональній психотерапії, аутогенному тренуванню, нейролінгвістичному програмуванню, тілесно-орієнтованій терапії, веденню щоденників та виконанню домашніх завдань. Важливе місце займає метод транзакційного аналізу, який проводиться не тільки з пацієнтом, а й з членами сім'ї. Пацієнти з високим рівнем реабілітаційного потенціалу часто відмовляються від групових занять, зокрема відвідування груп анонімних гравців, але охоче погоджуються на індивідуальну роботу та прийом ліків. Медикаментозне лікування симптоматичне, неінтенсивне та короткочасне. Курс лікування налтрексоном становить не менше трьох місяців.

Пацієнти із середнім рівнем реабілітаційного потенціалу потребують додаткового та тривалішого лікування. Здебільшого це люди з коморбідними формами залежності. Але навіть якщо це пацієнти з монозалежністю, то, перш за все, необхідно використовувати метод раціональної психотерапії. Окрім мотивації до лікування, воно включає ретельне вивчення гімітом та синдромів захворювання, медико-соціальних наслідків ігрової залежності. Медикаментозне лікування призначається тривалий час. До вищезазначених методів психотерапії можна додати сеанси гіпнозу (після визначення ступеня гіпнотизації та налаштування пацієнта на цей вид психотерапії). Пацієнтам рекомендується відвідування груп анонімних гравців. Сімейна терапія є обов'язковою у всіх випадках. Налтрексон призначається курсами від двох до трьох місяців з перервами до двох тижнів, протягом яких необхідно вивчати динаміку психічного стану та ставлення до гри. При стійкій ремісії лікування налтрексоном продовжують протягом 6-9 місяців. У профілактичному реабілітаційному періоді, у випадках загострення тяги, рекомендуються невеликі дози протисудомних препаратів (карбамазепін у дозі 50-150 мг на добу), при виникненні афективних розладів – антидепресанти [циталопрам у дозі 35 мг на добу, флувоксамін у дозі 200-300 мг на добу, ципраміл (у дозі 20 мг вранці), міртазапін (ремерон) у дозі 15-30 мг на ніч], невеликі дози транквілізаторів (феназелам, афобазол, діазепам, фенібут).

Ефективність лікування ігрової залежності

Ігрова залежність – це прогресуюче захворювання. Стійкі спонтанні або терапевтичні ремісії спостерігаються переважно у пацієнтів з високим рівнем реабілітаційного потенціалу. Наукові публікації щодо ефективності лікування та реабілітації пацієнтів з ігровою залежністю містять низку суперечливих точок зору, що значною мірою пов'язано зі складністю організації лікувально-реабілітаційного процесу та складністю дотримання його основних принципів. Часто оцінюється ефективність лише окремих методів чи технологій: поведінкової терапії, психодинамічних підходів, роботи груп анонімних гравців, лікування наркоманії тощо. За даними Буджольда (1985), при використанні психотерапевтичного методу спільнот анонімних гравців ремісія досягається у 10% пацієнтів. Тільки в результаті використання комбінованої терапії, що включає індивідуальну, колективну терапію та обов'язкову участь у групах анонімних гравців, можна досягти вищої ефективності (55%).

Проведене катамнезне обстеження ігрової залежності із середнім рівнем реабілітаційного потенціалу дозволило виявити шестимісячні ремісії у 43,7% пацієнтів та ремісії тривалістю більше одного року у 25%. Тривалість ремісій прямо пропорційна тривалості лікування, тобто періоду систематичної медичної та психотерапевтичної роботи з пацієнтами та їхніми родичами.

Лікування та реабілітація в умовах стаціонару тривалістю не менше 28 днів дозволили досягти стійкої ремісії протягом одного року у 54% пацієнтів. Р. Л. Кастер, використовуючи індивідуальну та групову психотерапію, а також участь ігрових залежних у групах анонімних гравців, досяг стабільного покращення у 50% випадків. В. В. Зайцев, А. Ф. Шайдуліна (2003) зазначають, що розроблений ними цикл психотерапії з 15-20 сеансів дозволив досягти терапевтичного ефекту у 55-65% пацієнтів. У всіх випадках для досягнення високої та стабільної ефективності лікування має бути комплексним, послідовним та тривалим.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Який прогноз при ігровій залежності?

Прогноз при ігровій залежності визначається багатьма факторами.

Ознаки сприятливого прогнозу, коли пацієнти беруть участь у програмі лікування та реабілітації:

• високий рівень реабілітаційного потенціалу, включаючи сприятливу спадковість, конструктивну сім'ю, позитивну динаміку фізичного та особистісного розвитку, хороший преморбідний, соціальний та професійний анамнез;
• пізній розвиток патологічної залежності, наявність спонтанних ремісій, легкий або помірний ступінь захворювання (стадія компенсації або субкомпенсації);
• міцні подружні стосунки, бажання зберегти сім'ю, прихильність до родини;
• наявність роботи та системи соціальної та психологічної підтримки з боку сім'ї та близьких людей;
• відсутність боргів або реальної можливості та бажання їх погасити (психічний дискомфорт за наявності грошових боргів);
• стабільна мотивація до лікування, здатність перебувати у сформованому мотиваційному полі та використовувати досвід латентних позитивних мотивів для відмови від участі в азартних іграх;
• довгострокова участь у програмах лікування та реабілітації, відвідування груп анонімних гравців.