Ігроманія, або ігрова залежність

У першому опублікованому науковому дослідженні на тему патологічного потягу до азартних ігор була висловлена думка про мультифакторіальності розвитку ігроманії. Його автор - Джироламо Кардано (1501-1576). Кардано вперше поставив питання про те, що, можливо, пристрасть до гри - невиліковна хвороба. Він також припускав, що ігроманії належить активна психологічна роль, «оскільки психологічно гра допомагає від горя, при меланхолії, тривожності, напрузі».

Роботи Кардано прямо вказують на те, що він не з чуток знав, що в процесі гри людина переживає абсолютно конкретні стану душі, такі, як втрата контролю над собою, прагнення до збільшення ставок, chasing (погоня), фіксація на питаннях гри. Крім того, він зазначав, що захопленість азартними іграми веде до соціальних і правових проблем, а все разом становить діагноз «ігроманія».

ICD-10 код

• F63 Розлади звичок і потягів.
• F63.0 Патологічний потяг до азартних ігор.

Короткий історичний нарис про ігроманії

Азартні ігри відомі з найдавніших часів. Слово "азарт" походить від арабського слова "alzar" - "гральна кістка". Перші документальні джерела про азартні ігри були виявлені серед руїн стародавнього Вавилона (3000 р.до н.е.). У класичній літературі багатьох культур згадується про потяг до гри (Старий і Новий Заповіти, зпіческая поема "Махабхарата" на санскриті і ін.). Гра в кості була найпоширенішою грою в середні століття. Карткові ігри з'явилися в Європі з часів хрестових походів в XIII в.

Історія розвитку правових відносин у суспільстві і поява негативних наслідків азартних ігор свідчить про те, що з давніх часів прямий борг держави як інституту політичної влади, управління та захисту інтересів всіх верств соціуму полягав в наступному: азартні ігри не повинні проходити публічно, залучати широке коло людей , відбиватися на матеріальному добробуті широких мас населення.

Необхідно відзначити, що офіційна заборона азартних ігор і різні епохи розвитку товариства не знищувало їх, а лише на час скоротило кількість ігрових закладів і місця їх розташування. Заборона азартних ігор ніколи не гарантувало їх реального зникнення.

У Росії в період радянської влади і існування Радянського Союзу були відсутні казино і гральні заклади для гри в карти або ігрові автомати. Розпад Радянського Союзу і зміна політичного устрою Росії вкрай швидко привів до створення ігрового бізнесу і ігрових асоціацій. Москва і Санкт-Петербург швидко перетворювалися на своєрідні пародії Лас-Вегаса.

У зв'язку з негативними соціальними наслідками, пов'язаними з ігровим бізнесом, весною 2007 р прийнято Постанову Уряду Росії про винесення гральних закладів за межі міст.

На думку А.К. Єгорова (2007) і багатьох інших дослідників, актуальність проблеми ігрової залежності обумовлена наступними трьома причинами:

• серйозними соціальними і фінансовими проблемами;
• поширеністю в їх середовищі кримінальних дій (до 60% хворих на ігроманію скоюють правопорушення);
• високим суїцидальним ризиком (13-40% роблять спроби самогубства, 42-70% хворих відзначають суїцидальні думки).

До цього переліку слід додати високу питому вагу серед хворих на ігроманію коморбідних розладів (алкоголізм, наркоманія, ендогенна патологія) і вираженої морально-етичної деградації з усіма характерними для цього контингенту осіб соціальними наслідками.

В даний час виділено чотири основних категорії азартних ігор.

1. Постійні легальні гри - лотереї, відеолотереї, ставки па бігах, спортивні ставки, бінго, казино, ігрові автомати.
2. Ігри в нелегальних гральних закладах та ставки у нелегальних букмекерів.
3. Різні грошові парі і ставки між знайомими людьми, друзями і колегами по роботі. Це можуть бути абсолютно будь-які парі і ставки, що займають значне місце в культурному житті населення.
4. Гра на біржі, яка відноситься не до професійного обов'язку, а набуває характеру азартної гри.

Одними з перших систематичних вивченням ігрової залежності зайнялися на початку XX ст. Американські психологи. Вони вважали, що не тільки анатомічні, а й біхевіоральние або «психічні» характеристики особистості передаються у спадок. На підставі цих переконань був зроблений висновок про те, що повторюється (навмисне) наближення до загрозливих життя ситуацій, що провокує мимовільну реакцію виживання (самозбереження), тягне за собою біологічну потребу в подібних переживаннях. Ця гіпотетична необхідність, котра вважається також потрібної для процесу виживання, підтримується наявністю стратегій поведінки, що ведуть до пошуку ризикованих ситуацій, і передається наступним поколінням.

Е. Моран (1975), спираючись на запропоновану Джелінеком класифікацію алкоголізму на п'ять видів, виділив п'ять груп патологічного гемблинга: субкультуральную, невротичну, імпульсивну, психопатическую і симптоматичну. Він розглядав патологічний гемблінг як складну систему взаємовідносин індивідуальної конституції, сімейних і соціальних аспектів і тисків, доступності ігрових територій, грошових втрат і фінансових труднощів, які вони тягнуть, соціальної ізоляції та сімейних труднощів. У кожному типі, а також в кожному випадку кожного типу різні чинники можуть чинити більший вплив, ніж інші.

Кастер (Caster R., 1985) вважав, що весь шлях формування ігроманії хворі проходять за 10-15 років. Він виділив п'ять основних стадій становлення ігроманії. Кастер зазначив, що «вірус» ігроманії вражає далеко не кожного, хто з ним стикається. Проведені ним спостереження дозволили виділити деякі риси, наявність яких у потенційного гравця робить його більш сприйнятливим до вірусу алеченія. До таких рис відноситься низька самооцінка, нетерпимість до відмов і несхвалення, імпульсивність, високий рівень тривожності або глибока депресія, низька толерантність до розчарувань і потреба до негайного задоволення, відчуття всемогутності і схильність до магічного мислення, активність, спрага діяльності, збудження, стимуляції і ризику .

У дослідженнях останніх років значну увагу приділяють ігровому циклом, що включає поступову зміну певних станів ( «фаз»), характерних для патологічного гемблера. Розуміння динаміки циклу важливо для формування і вирішення психотерапевтичних і фармакотерапевтичних задач при роботі з проблемними гравцями. В.В. Зайцев і А.Ф. Шайдуліна (200 ») запропонували своє бачення розвитку фаз і поведінки пацієнтів, що становить так званий ігровий цикл: фаза стриманості, фаза« автоматичних фантазій », фаза наростання емоційної напруги, фаза прийняття рішення грати, фаза витіснення прийнятого рішення, фаза реалізації прийнятого рішення.

Іншими дослідниками (Малигін В.Л., Циганков Б.Д., Хвостиков Г.С., 2007) встановлено певна закономірність формування циклу азартної гри:

• період дистресу, наступний відразу за грою;
• період помірно виражених тривожно-депресивних розладів;
• період субдепресивних розладів з переважанням астенії або апатії;
• період тривожних і дисфорических розладів в поєднанні з субдепресія;
• період звуженої свідомості (трансу гри), що передує безпосередній по зриву.

Характерологічні властивості патологічних азартних гравців визначаються переважанням гіпертімних, збудливих і демонстративних рис характеру, лише в 14.3% досягають рівня акцентуації. Аналіз механізмів псіхологігіческой захисту відображає переважання захисних механізмів за типом заперечення, витіснення, проекції і регресії.

Вивчаючи психологічні особливості проблемних гемблеров, більшість дослідників вказують на втрату гемблер контролю над власною поведінкою, причому це стосується всіх варіантів гемблинга (від гри на тоталізаторі до ігрових автоматів). Австралійські дослідники виділяють три підгрупи проблемних гемблеров:

• з порушенням поведінки;
• емоційно нестійкі;
• антисоціальні, схильні до імпульсивних вчинків.

[1]

Епідеміологія азартних ігор

Азартні ігри поширені в усьому світі, багато країн залучені в гральний бізнес, який приносить самі надприбутки. Поширеність патологічного пристрасті до азартних ігор у світовій популяції становить від 1,4 до 5%

Близько 5% регулярних відвідувачів казино страждають патологічним гемблінгом. В середньому 60% населення в розвинених країнах здійснення заборонених азартних ігор і 1-1,5% з них можуть бути схильні до ігрової залежності.

Класифікація злочинів, зареєстрованих на підприємствах грального бізнесу, на думку одного з членів комітету Російської асоціації розвитку грального бізнесу (РАРІБ) з безпеки, виглядає наступним чином: злочини, пов'язані з замахом на збут фальшивих грошових знаків номіналом 100, 500 і 1000 рублів: крадіжки і розкрадання грошових засобів; хуліганство. З різних джерел засобів масової інформації також відомо, що відвідувачі ігрових закладів здійснюють і більш тяжкі злочини (підпали, руйнування ігрових автоматів, перестрілки з охороною і вбивства).

У країнах з розвиненим гральним бізнесом комплексне рішення проблем патологічного гемблинга виведено на рівень державного регулювання:

• держава приймає закони, що визначають діяльність ігрового бізнесу, і контролює їх виконання;
• держава бере на себе зобов'язання по дослідженню епідеміології, проведення комплексних заходів з профілактики ігроманії, лікування і реабілітації хворих на ігроманію;
• держава фінансує профілактичні, лікувальні та реабілітаційні антігемблінговие програми і оптимізує діяльність комерційних структур ігрового бізнесу і громадських організацій в цьому напрямку;
• ігроманію необхідно оцінювати як серйозну проблему, яка загрожує психічному здоров'ю громадян, що приводить до особистісної та соціальної дезадаптації;

У свою чергу, ігровий бізнес бере на себе зобов'язання з фінансування програм соціального захисту населення від негативних наслідків своєї діяльності, включаючи профілактику, лікування і реабілітацію хворих на ігроманію.

[2], [3], [4], [5],

Соціальний портрет осіб з ігровою залежністю

Більшість авторів відзначають, що це лиця переважно чоловічої статі, середній вік становить 21-40 років, утворення - середня, незакінчена вища, вища (розподіл приклад але в рівних пропорціях з деякою перевагою середньої утворення), більшість на момент обстеження працювали (42-68 %), були одружені (37,3-73,0%). Відносини в родині переважно конфліктні (в середньому 69,7%), коморбидность з алкоголізмом 42,4%. Слід також зазначити, що більшість дослідників відзначають у хворих на ігроманію висока питома вага алкогольної спадковості, яка в середньому становить 41-52%. Крім того, суїцидальні тенденції серед хворих становлять 52%. Протиправні дії -> 50%. Соціальний портрет ігроманів доповнюється результатами психологічного обстеження, які свідчать про їх емоційної нестійкості, зниженої здатності до самоконтролю та рефлексії, асоціальних установках, схильності до надцінним ідеям і підвищеної активності, що поєднувалося з переважанням нарциссических і прикордонних особистісних рис.

Багато в чому ідентичну соціальну характеристику типового гравця (за винятком віку) призводять багато авторів (Кастер і ін., 1985).

Причини ігроманії

Незважаючи на значну різноманітність думок, присвячених передумовам, що сприяють розвитку ігрової залежності, в більшості випадків перевагу віддають біологічним, психічним, середовищним і соціальних факторів.

З усіх складових, що сприяють формуванню ігроманії, вплив середовища виявляється щодо домінуючим - 36%. Вплив соціальних факторів також велике - 22%. Зрозуміло, що і інші призводять фактром, потенціюючи один одного, грають не менш важливу роль у формуванні патологічної ігрової залежності.

У контексті вищевикладеного необхідно відзначити, що найчастіше хворі шукають причину і виправдання своєї «життя в грі» і важких її наслідків але зовнішніх «глобальних», переважно в соціальних і середовищних факторів, а не в самих собі. По суті ж, в переважній більшості випадків їм хотілося бути успішними і економічно забезпеченими людьми.

[6]

Клінічні симптоми ігроманії

Синдром залежності при ігроманії представлений патологічним (найчастіше непереборним) потягом до азартної гри, що поєднується з різного ступеня вираженості когнітивними, поведінковими, емоційними і соматичними. Він може включати деякі ознаки, які спостерігаються при адиктивних розладах, що виникають внаслідок зловживання ПАР (патологічний потяг, втрата ігрового контролю, АС, підвищення ігровий толерантності, тривалий участь в азартних іграх всупереч явним ознаками шкідливих наслідків і ін).

[7], [8]

Сндрома патологічного потягу до гри (ігровий драйв, мотиваційний концепт)

Виявляється безкомпромісним прагненням брати участь в грі, не дивлячись ні на які перешкоди, будь це сім'я, робота, соціальні обов'язки, економічні проблеми, політична, професійна чи кримінальна діяльність, соматичні захворювання, що вимагають уваги і лікування, в структурі патологічного потягу до гри поза синдрому відібрання у патологічних гравців переважають ідеаторні розлади, що включають нав'язливі думки (фантазування) про особливості гри, варіантах "обов'язкового" виграшу, комбінаціях ц іфрового, карткового або символічного ряду, що приносять "безумовну" перемогу і особистісне торжество. Виникає почуття впевненості у виграші і віра в свої особливі якості, стан передчутті задоволення від майбутньої гри, ілюзії контролю ігрової ситуації. Фантазування про гру нерідко супроводжується інфантильними уявленнями про обов'язкове матеріальному успіху, що здобувається повазі в разі виграшу з боку оточуючих людей і, особливо, інших значущих осіб, коли «все і, перш за все, родичі зрозуміють», що «не дарма грав і вірив в успіх ». Іноді на тлі такого фантазування хворі чують характерні для ігрових закладів звуки - шум ігрових автоматом, рулетки, музики та ін. Відбувається неусвідомлене занурення в цей стан, яке дозволяє забутися, відволіктися від реальних щоденних турбот і багатьох негативних проблем, створених як пристрастю до гри ( переважно), так і самим життям. Крім первинного патологічного потягу до гри, яке виникає на тлі утримання від гри і вважається «пусковим механізмом * зривів і рецидивів залежно, принципове значення має вторинне потяг до гри. Воно виникає в процесі участі в грі і свідчить про значне зниження здатності хворого припинити гру, вийти з ігрового трансу і, отже, контролювати свою поведінку, не дивлячись на явні ознаки шкідливих наслідків участі в грі.

Наявність абстинентного синдрому або синдрому відміни в складі гемблинга представляється спірним у зв'язку з відсутністю припинення прийому ПАР. Хоча і при цьому виді аддикции має місце відібрання / позбавлення гри. Разом з тим синдром відміни включає групу ознак різного ступеня вираженості і поєднання: емоціонільние, поведінкові, диссомнические, різко виражені вегетативні, соматичні розлади і посилюється патологічний потяг до гри. Внутрішня спустошеність, жаль про програш, самоосуждение, іноді суїцидальні думки, елементи суїцидальної поведінки і агресії домінуючі в синдром відміни у хворих, напередодні тих, хто програв у будь-якої гри (переважна більшість). У структурі афективних порушень переважають тривога, субдепрессии і депресії, дисфорії, підвищена дратівливість, емоційна нестриманість. Як правило, мають місце розлади сну у вигляді безсоння, неприємних сновидінь, сцен ігрового наведення, самої гри та ін. Серед вегетативних розладів зазвичай відзначають підвищену пітливість, тахіпное, почервоніння шкіри обличчя, а також тахікардію, гіпертензію, кардіалгії, стенокардію. Нерідкі астенія, погіршення апетиту, кардіальні і головні болі, зниження працездатності та інтересу до роботи, відчуження від членів сім. На цьому тлі в міру згасання афективних, соматичних і вегетативних розладів періодично виникає посилюється нав'язливе бажання "помститися", "відігратися", "довести", що поступово заміщається непереборною тягою до гри. У гострому періоді синдрому відміни патологічний потяг до гри переважно проявляється поведінковим компонентом (обмірковуванням системи подолання перешкод, що стоять на шляху задоволення свого бажання, униканням осіб, оппозіціонірующіх грі, видобутком грошей з використанням широкого спектру прийомів обману, злодійства, вимагання та ін.). Тривалість цього синдрому від 12 год до 2 діб. У випадках виграшу стан хворих зовсім інше. У них хороший сон, приємні сновидіння. Настрій піднесений, вони відчувають почуття перемоги, переваги, благодушності, схильні до витрати грошей, роблять подарунки, будують нереальні плани, а зокрема, про часткове погашення боргів. Відчувають потяг до гри, сподіваються повторити успіх, рясно фантазують про майбутню гру і про те, що будуть робити з дуже великими грошима, які обов'язково виграють, налаштовують себе на помірну і обережну гру, вірять в повторну ігрову удачу. Загострюється ілюзорне уявлення про здатність контролювати ігрову ситуацію і умінні повернути удачу в свою сторону.

Синдром ігрового трансу

Поглинання грою, азарт, неможливість припинити гру, незважаючи на виграш або значний програш. Найчастіше гра триває від 4 до 14 год, фактично до тих пір, поки є засоби (гроші) для участі в грі. Основна мета грає - виграти, перемогти. Вона зберігається і при тривалому ігровому трансі, однак при цьому втрачає свою первісну яскравість і контрастність. В процесі гри мотиваційний акцент зміщується з виграшу на саму гру, поступово починає переважати ігровий азарт, перенапруження, яке призводить до виражених астенічним і судинним розладам. З'являється гіпертензія, тахікардія, кардіалгії, слабшає концентрація уваги, пам'ять, знижується ігрова працездатність і професіоналізм. Гравці повністю забувають раціональні і поведінкові установки. Звужується свідомість і втрачається адекватне реагування на ситуацію, зникає здатність контролювати хід гри і в повному обсязі використовувати ігрові навички. Пропадає здатність вчасно припинити гру, встати і піти з ігрового закладу. Хворий поринає в своєрідний стан "зависання" в грі, при якому неможливо самостійно обірвати гру, а друзі або родичі не в змозі насильно витягнути грає з ігрового закладу в зв'язку з його лютим опором. З огляду на цю особливість, багато гравців побоюються тривалого циклу гри і надають цьому великого значення. На короткій дистанції (2-3 ч), як вони вважають, зберігається здатність контролювати хід гри і свої дії і, отже, завжди присутня висока ймовірність виграшу. На довгій дистанції (понад 3 до 14 год), на їхню думку, втрачаються багато ігрові або «бійцівські» якості, що призводить до обов'язкового програшу. Часто на довгій ігровий дистанції настає якесь критичний стан, при якому практично зникає основний мотив гри - виграш, домінує бажання, щоб гра швидше закінчилася будь-яким результатом, навіть програшем, і тоді «можна спокійно піти» і відпочити (синдром ігрового виснаження). Необхідно відзначити, що, перебуваючи в стані ігрового трансу, хворі забувають про всі особистісних і соціальних проблемах, створених хворобливою залежністю. Вони стверджують, що «відпочивають», розслабляються і відновлюються після напруженої роботи, що вони, нібито, «мають на це право». Насправді - це один з міфів ігроманів, який, до речі, є найважливішою мішенню психотерапевтів.

Синдром виграшу

Піднесений, часом ейфоричний, настрій, прилип енергії, відчуття своєї переваги, радість досягнення мети. Цей стан - велике задоволення ( «заради цього варто жити і грати», як вважають хворі). Виграш створює упевненість в самому собі, у своїх можливостях, дозволяє фантазувати про найпривабливіших напрямках життя, включай подальші успіхи в грі і придбане добробут. Він же, закріплюючись і пам'яті, сприяє зривів і рецидивів захворювання.

На першій стадії формування синдрому залежності синдром виграшу триває від декількох годин до декількох діб. При цьому хворі знаходяться в ейфорії, проявляють марнотратство і добродушність. На стадії виражений ної ігровий патології тривалість синдрому виграшу, як правило, не перевищує 4 10 год і, що дуже характерно, має значно менше виражений позитивний афективний компонент.

Синдром програшу

Виникає під час гри, відразу після її завершення або може бути відставленим на один, рідше, на дві доби. Програючи по ходу гри і розуміючи, що все менше шансом відігратися, хворі відчувають наростаючу тривогу, підвищену дратівливість, відчуття злості, іноді жалі, що почали грати. Найчастіше їм хочеться вийти з гри, але їх зупиняє азарт, постійна надія на виграш, зафіксовані в пам'яті спогаді про виграші і значних успіхах. З'являється агресія, періодичне бажання помститися, знайти і покарати винних. Перебуваючи в такому стані, в одних випадках хворі просять божественні або диявольські сили допомогти їм, пошкодувати, в інших - лаються і все проклинають. Нерідко вони хрестяться, читають молитви, вимовляють заклинання, погладжують гральний автомат або, навпаки, пошкоджують і руйнують його.

Після завершення гри, коли хворий залишає ігровий заклад, синдром програшу проявляється пригніченим настроєм, нестриманістю, підвищеною дратівливістю, грубістю, іноді агресією і руйнівними діями, фрустрацією, суїцидальними думками. Розбудовується сон, турбують тривожні сновидіння, відсутній апетит, часто болить голова, серце. Тяжке стан супроводжується самоосуд, суїцидальними думками і тенденціями, тимчасової самокритикою, обіцянками "більше ніколи не грати" (подібно обіцянкам в стані синдрому відібрання при алкоголізмі - "більше ніколи не пити"). Воно може тривати від 12 годин до 2 діб, поступово згасає, і на зміну йому приходить все посилюється потяг до гри.

Толерантність до гри і її динаміка

У процесі залучення в залежність від азартних ігор у хворих значно підвищується толерантність до тривалого участі в грі. Так, якщо при початковій стадії залежності хворі проводять а ігровому закладі 1,5 -3,5 год., То в подальшому при появі ознак декомпенсації вони здатні проводити за грою по 10-24 год. Фактично до тих пір, поки є гроші і працює гральний заклад. Разом з тим у категорії хворих старше 50 років ігрова толерантність знижується, і хворі фізично не в змозі брати участь в грі більше 4-5 ч в зв'язку зі швидкою виснаженням.

Синдром особистісних змін

Дуже швидко (6-12 міс) при формуванні ігрової залежності з'являються ознаки негативних особистісних, поведінкових, емоційних і інтелектуально-мнестичних порушень на тлі різного ступеня вираженості синдрому ігрової залежності. Це - брехливість, безвідповідальність, конфліктність, порушення виробничої дисципліни, тимчасове або стійке байдужість до роботи (часті зміни роботи) в сім'ї, зниження працездатності, криміногенність (крадіжка, шахрайство, підроблення та ін.) Самотність. Крім емоційного огрубіння, відзначають значне зниження вимогливості до свого зовнішнього вигляду, особистої гігієни, неохайність тощо. Афективні розлади проявляються постійної тривогою, субдепресія, депресіями, дисфорией. Характерні суїцидальні думки і тенденції. Звужується коло інтересів, втрачаються багаторічні зв'язки з друзями. Поступово погіршується пам'ять, працездатність, а також здатність до творчої діяльності.

Люди, які страждають на ігроманію, стають образливими, запальними, грубими, "тьмяним", сексуально слабкими, егоїстичними, пред'являють необгрунтовані вимоги, не бажають купувати необхідні для сім'ї речі, продукти, економлять на всьому заради збереження грошей для гри.

Особистісна деградації і соціальна дезадаптація не тільки не ості найнятими хворих від участі в азартних іграх, а й сприяли прогресуванню і стабілізації захворюванні.

Ігроманія і супутня патологія

У хворих на ігроманію в 3 рази частіше виявляють симптоми депресії, шизофренії і алкоголізму. У них в 6 разів частіше, ніж у неграючі осіб, можна помітити симптоми антисоціальної особистісного розладу. У МКБ-10 антисоціальна особистісний розлад позиціонують як соціопатія. При наявності обох діагнозів соціопатія настає раніше, в середньому на 11,4 років. Алкоголізм в більшості випадків випереджає поява ігроманії в середньому на 2 роки, наркоманія - на 1-1,5 року. Дослідження 4499 пар близнюків також показало прямий зв'язок між різними розладами в дитинстві, наступним настанням діссоціального розлади особистості і настанням ігроманії. Встановлено, що генетична схильність хоча б частково, але визначає описану коморбидность. Спадкова обтяженість алкоголізмом виявлена у 41,4% хворих на ігроманію, наркоманією - у 2,7%, психічними захворюваннями - у 37,4%. За даними досліджень у 36% обстежених хворих на ігроманію мали місце проблеми з алкоголем, вони лікувалися від алкоголізму, у більш ніж половини хворих (53,6%) спадковість була обтяжена алкоголізмом.

У хворих на шизофренію значно видозмінюються клінічні прояви синдрому патологічного потягу. На думку О.Ж. Бузік (2007). У хворих на шизофренію, поєднаної з патологічним гемблінгом, синдром патологічного потягу до азартних ігор проявляється меншою інтенсивністю, ніж у хворих тільки на ігроманію і у хворих на ігроманію, поєднаної з залежністю від алкоголю або наркотиків. Ідеаторний, афективний і поведінковий компоненти синдрому патологічного потягу також «відрізнялися меншою яскравістю і виразністю».

Патологічні гравці можуть страждати переїданням і схильні до вживання різних речовин і препаратів у великих дозах, у 30% спостерігають компульсивні сексуальні розлади, у 25% - аддикцию до покупок. Обсесивно-копульсівние розлади визначають не менше ніж у 50% ігроманів, депресію діагностують у 43%, біполярні афективні розлади - у 7%, шизофренію - у 5%. Ці статистичні дані свідчать про те, що у формуванні патологічного гемблинга основну роль грають обсесивно-компульсивні і емоційні розлади (депресії, афективна патологія).

Стадії ігроманії

Розвиток клінічних проявів ігроманії проходить три взаємопов'язаних стадії: компенсації, субкомпенсації, декомпенсації. Вони розрізняються між собою виразністю якісних проявів синдромальних розладів, а також тяжкістю їх прояви. Природно, важкі розлади добре видно в другій і третій стадіях захворювання, коли настає «ігрова» деградація, що включає особистісний і соціальний компоненти.

Стадія компенсації

На стадії компенсації формується синдром патологічного потягу до гри, в структурі якого спочатку переважає ідеаторний компонент, кристалізуються «божевільні і пристрасні думки», «передчуття» неодмінного виграшу. Відбувається, як писав Ф. Достоєвський, «самоотруєння власною фантазією», яка, багаторазово повторюючись, надійно фіксується в свідомості, перетворюючись в світоглядний концепт, часом в «солодку» творчу діяльність, і, отже, продукує все підсилюється «спрагу ризику». Гра і програш - це лише якась плата за занурення в світ творчих фантазій і уявних виграшів, за ілюзію цілісного «Я», захищеного почуття самотності, провини, сорому, страху, тимчасову або іноді тотальну неспроможність, за вихід в період гри і ігрового трансу з стану депривації і зневіри. За весь цей залежні хворі готові платити «по-крупному» і платять грошима, дорогим майном, машинами, дачами, квартирами, соціальною стабільністю і добробутом родини, власним життям.

На цій стадії ігроманії відзначається зростання ігрової толерантності, фіксується радісне відчуття самої гри, фетишизується ігрова атрибутика, формується ігрове міфотворчість, з'являються перші ознаки особистісних девіацій морально-етичного спектру. У стадії компенсації хворі зберігають роботу, сім'ю, вірять, що «все якось обійдеться», незважаючи на що з'явилися борги і неприємності. Зберігається здатність до спонтанних ремісій. Соціальні втрати починають створювати серйозні проблеми і викликають тривогу. Швидке входження в стадію формування хвороби обумовлено біологічною і психічною схильністю до ігрової адцікціі. Усереднена її тривалість від 6 місяців до 2 років.

[9]

Стадія субкомпенсації

На стадії субкомпенсації (стабілізації хвороби) формуються такі синдроми, як абстинентний, ігрового трансу, виграшу, програшу, особистісної деградації і соціальної дезадаптації. Складові абстинентного ігрового синдрому - психічні, вегетативні, соматичні порушення - проявляються характерною і легко впізнаваною симптоматикою. Толерантність до гри висока і стабільна. Хворі можуть грати по 5-20 годин на добу. Сильно виражений вторинне потяг до гри. Спонтанні ремісії, під час яких пацієнти ведуть упорядкований спосіб життя і працюють, спостерігають рідко. Ці "світлі проміжки" легко змінюють тривалі епізоди гри. Виграш приносить відчуття впевненості, сили і всемогутності. Хворі переоцінюють когнітивні здібності і інтуїтивні якості, здатність «передбачити» результат. Ставлення до постійних невдач легковажне і некритичне. Вони роблять відчайдушні спроби повернути програні гроші, частіше роблять великі ставки. Систематичні невдачі в грі призводять до значної зміни поведінки, яке супроводжується все частішають випадки обману родичів, друзів, роботодавців. В ігровому трансі хворі знаходять порятунок від розчарувань і поганого настрою. Розбудовується сон, більшість сновидінь стають тривожними і неприємними. Сімейні стосунки перебувають на межі розпаду або вже розірвані. Хворі шукають вихід у великих виграші і великої удачі. Нарешті, настає день, коли всі можливі легальні фінансові ресурси вичерпані і настає «збій системи». Саме на цьому етапі вперше з'являються думки про самогубство і бажання сховатися від усіх (від сім'ї, друзів, кредиторів). У деяких гравцем настає фаза відмови від боротьби за великий виграш, знижується ігрова толерантність, настає розчарування. Саме в такому стані під тиском близьких родичів гравці погоджуються на лікування. Тривалість цієї стадії 3-6 років.

Стадія декомпенсації

Цій стадії відповідає друга і третя стадії синдрому ігрової залежності. Слабшають ідеаторний компонент синдрому потягу і почуття «впевненості» в своєму виграші. Значно знижується критика до явних ознак небезпечних наслідків ігроманії. У міркуванні хворих присутній невеликий реєстр дійсно вагомих мотивів на утримання, який, як правило, не зупиняє їх від участі в азартних іграх. У хворих відзначають значне морально-етичне зниження і емоційне огрубіння. Найчастіше реалізуються суїцидальні тенденції. Виражені афективні розлади з переважанням депресій. Знижується сексуальна зацікавленість і статевий потяг. Руйнуються сім'ї, виникають проблеми з роботою (найчастіше за все робота втрачається) і правоохоронними органами. Для соматичного стану характерно загострення серцево-судинних захворювань (артеріальна гіпертензія, стенокардія та ін.). Захворювань травної системи і ін.

Тривалість формування цієї стадії - від 7 до 15 років.

Діагностика патологічної залежності від азартних ігор

Патологічна схильність до азартних ігор розглядається в розділі «Розлади особистості та поведінки в зрілому віці» в рубриці F6О-F69 «Розлади звичок і потягів» МКБ-10. Патологічний потяг до азартних ігор (F63.0) полягає в частих повторних епізодах участі в азартних іграх, що домінує в житті суб'єкта і веде до зниження соціальних, професійних, матеріальних і сімейних цінностей. Пацієнти можуть ризикувати своєю роботою, займати великі суми і порушувати закон для того, щоб добути гроші або ухилитися від виплати боргів. Вони описують сильний потяг грати в азартні ігри, яке насилу піддається контролю, а також опановують думки і уявлення акту гри і тих обставин, які супроводжують цього акту. Ці опановують уявлення і потяг зазвичай інтенсифікуються в той час, коли в їхньому житті мають місце стреси. Це розлад також називається компульсивним участю в азартних іграх, але цей термін представляється спірним, оскільки вказане поведінка не компульсивно ні за своєю суттю, ні за наявністю зв'язку названих порушень з обсессивно-компульсивним неврозом.

[10], [11]

Діагностичні вказівки

Основна ознака - постійно повторюване участь в азартній грі, що триває і часто заглиблюється, незважаючи на соціальні наслідки, такі, як зубожіння, порушення внутрішньосімейних стосунків і руінірованіе особистому житті.

[12],

Диференціальна діагностика

Патологічний потяг до азартних ігор слід відрізняти від:

• схильності до азартних ігор і укладання парі (Z72.6):
• частих азартних ігор заради задоволення або грошей; такі люди зазвичай стримують своє потяг, коли стикаються з великими втратами або іншими несприятливими наслідками азартних ігор;
• надмірної участі в азартних іграх маніакальних хворих (F30); азартних ігор соціопатіческіх особистостей (F60.2 *); ці люди виявляють більш широке стійке порушення соціальної поведінки, що виявляється і агресивних вчинках, за допомогою яких вони показують своє байдужість до благополуччя і почуттів оточуючих.

До патологічної ігроманії слід також віднести:

• нав'язливий потяг до азартних ігор;
• компульсивний участь в азартних іграх. Стадії ігрової залежності та реабілітаційний потенціал при патологічному гемблінг

В основі ігрової залежності (патологічний гемблінг, лудомания) лежить патологічний потяг до азартних ігор, яке належить до сфери психічної патології. Отже, як і інших психічних хвороб, ігроманії властива послідовність виникнення клінічних синдромів захворювання, їх динаміка, стадійність, які в сукупності відображають еволюційний розвиток патології. Тяжкість ураження ігроманію визначається силою і динамікою потягу до гри, втратою контролю, толерантністю, виразністю абстинентного синдрому, ступенем особистісної та соціальної деградації. Саме відмінності в тяжкості і стійкості синдромів ігрової залежності складають суть окремих стадій захворювання, які в свою чергу багато в чому визначають рівень реабілітаційного потенціалу хворих на ігроманію.

[13], [14], [15], [16]

Реабілітаційний потенціал при патологічному гемблінг

В останні роки значну увагу приділяють особистісному потенціалу хворих з адиктивних розладами і, зокрема, реабілітаційному потенціалу, який визначає особливості формування залежності і вихід з неї Діагностика реабілітаційного потенціалу базується на співвідношенні об'єктивних даних про спадковість, схильності, стан здоров'я, вигляді, тяжкості і наслідки захворювання , особливості особистісного (духовного) розвитку і соціальному статусі хворих. Встановлено рівні реабілітаційного потенціалу хворих на ігроманію (концепція Т.Н. Дудко). За лікарською допомогою переважно звертаються хворі із середнім і низьким рівнем реабілітаційного потенціалу, питома вага хворих з високим рівнем реабілітаційного потенціалу не більше 10%. Основні складові рівнів реабілітаційного потенціалу хворих на ігроманію, природно, мають свою певну відносність. Відзначають значне коливання діагностичних ознак, притаманних кожній з чотирьох блоків, що характеризують високий, середній або низький рівні реабілітаційного потенціалу.

При моноігроманіі (при відсутності коморбидности) кожному з рівнів реабілітаційного потенціалу найчастіше притаманні нижченаведені особливості

Високий рівень реабілітаційного потенціалу

Схильність. Низька питома вага спадкової навантаженість психічними і наркологічні захворюваннями (до 10-15%). Псісіхіческое і фізичний розвиток переважно в межах норми, середовище виховання благополучна.

Клінічна картина. Стадія компенсації і поява перших ознак субкомпеісаціі; початкова (перша) стадія синдрому ігрової залежності, висока толерантність до гри і навіть її зростання; низька інтенсивність ігрового абстинентного синдрому. Розриви між ігровими епізодами, особливо після чергового програшу, можуть досягати декількох місяців. Для високого рівня реабілітаціонногo потенціалу характерно обов'язкова присутність спонтанних ремісій, в тому числі і тривалих ремісій після програшу і навіть виграшу. Kpісталізіруется фетишизація ігровий атрибутики, ілюзії контролю ігрової ситуації. Посилюється вторинне потяг до гри. Поступове залучення в вивчення «ігровий теорії». Переважають утримання від зловживання алкоголем. Тривалість синдрому залежності 1-3 роки.

Особистісні зміни. Морально-етичні відхилення н вигляді «дрібної» брехні, порушень зобов'язань, відповідальності, епізоди запозичення грошей на гру, повернення грошей, але не завжди в обіцяний термін. Перші епізоди воровс тва в сім'ї. Деяке зниження критики, легковажне ставлення до фактів наслідків залежності, тривожні думки з приводу зміненого поведінки. Після роботи не хочеться повертатися додому через «нудною атмосфери сімейного існування». З'являються ознаки афективних порушень невротичного ряду у вигляді нестриманості, конфліктності, помірно виражених тривожно-депресивних розладів.

Соціальні наслідки. Поява перших ознак соціальної дезадаптації, що включають погіршення сімейних відносин, дрібну конфліктність за місцем роботи або навчання в зв'язку зі зниженням відповідальності; деяке звуження кола інтересів; скорочення часу на звичне досуговое проведення часу (сім'я, спорт, фізкультура, мистецтво, туризм).

У хворих з високим рівнем реабілітаційного потенціалу відзначають всі характерні ознаки ігрової залежності, що включають не тільки поява клінічно окреслених симптомів розладів потягу, але і легкі морально етичні зміни, афективні розлади і зниження критики до негативних проявів ігроманії.

Середній рівень реабілітаційного потенціалу

Схильність. Середня питома вага успадкованого обтяження психічними і наркологічні захворюваннями (20-25%); виховання в неповній сім'ї, нерідко з нерівними або конфліктними відносинами між членами родини. Часто девіантну поведінку і пов'язана з ним нерівна успішність в школі, мінливість захоплень. Підвищена сугестивність.

Клінічна картина. Стадія субкомпенсації. Середня (друга) стадія синдрому ігрової залежності; стабільно висока толерантність до гри; вираженість ігрового АС і постабстінентних розладів. Виражено вторинне потяг після початку гри, хворий не в змозі перервати розпочату гру. Стійкість сформувалася ідеології участі в азартних іграх, «стійка система» захисту своїх переконань. Ілюзія контролю гри. Легковажне ставлення до зловживання алкоголем і іншими ПАР. Тривалість синдрому залежності становить не менше трьох років.

Особистісні зміни. Постійні конфліктні відносини з батьками і з сім'єю; зниження морально-етичних якостей: злодійство грошей не тільки в родині, а й за місцем роботи, шахрайство, хуліганство, зростання боргів. Зниження сексуального потягу і потенції, уникнення зустрічей з дружиною (чоловіком).

Різке зниження критики до фактів особистісного і соціального краху. Періодично загострюється бажання інтенсивно і багато працювати, особливо при загрозі звільнення. Виражені афективні порушення у вигляді психогенних депресій, розладів сну, суїцидальних тенденцій (в основному думки і демонстративні загрози накласти на себе руки).

Соціальні наслідки. Сімейна і соціальна дезадаптація. Негативна динаміка сімейних відносин; втечі з родини, загроза розлученням або розлучення. Конфліктність за місцем роботи або навчання. Судове переслідування. Часті звільнення з роботи. Звуження кола інтересів.

Низький рівень реабілітаційного потенціалу

Схильність. Висока питома вага успадкованого обтяження психічними і наркологічні захворюваннями (понад 30%). Виховання в неповній сім'ї, деструктивні відносини між членами сім'ї, зловживання алкоголем одного або двох членом сім'ї, невротичний розвиток, особистісні девіації, нерівна успішність в школі, мінливість захоплень, захоплення іграми на гроші.

Симптоми. Стадія декомпенсації. Друга чи третя стадія синдрому ігрової залежності; стабільна або кілька знижена толерантність до гри; вираженість ігрового абстинентного синдрому і постабстінентних розладів. Спонтанні ремісії практично не спостерігаються, часто вони обумовлені зовнішніми мотиваторами - хвороба, відсутність грошей, позбавлення волі. Участь або неучасть в грі залежить від наявності або відсутності грошей. Відзначається деяке розчарування в фетишизації ігровий атрибутики та контролю ігрової ситуації. Знижується інтенсивність ейфорізуючу складової ігрового трансу і синдрому виграші, синдром програшу в значній мірі втрачає притаманну йому яскраву негативно забарвлену емоційність і тяжке жаль. Програш сприймається як щось звичайне, присутній лише легка надія - "може бути і пощастить наступного разу". Ідеологія участі в азартних іграх і "стійка система" захисту своїх переконань залишаються, але при їх викладі можна простежити невпевненість і песимізм. Дуже часто хворі зловживають алкоголем і іншими ПАР. Тривалість синдрому залежності не менше 5 років, Особистісні зміни. Конфліктні відносини з батьками і з сім'єю. Виражене зниження морально-етичних якостей: злодійство, шахрайство, хуліганство, зростання боргів і відсутність будь-яких прагнень до їх повернення. Зниження статевого потягу і сексуальної потенції. Грубе зниження критики до захворювання, відчуження фактів особистісного і соціального краху. Байдужість до сім'ї. Стійкі афективні порушення у вигляді дисфорий, депресій, розладів сну, суцідальних тенденцій. Висловлення суїцидальних думок і вчинення суїцидальних спроб.

Соціальні наслідки. Виражена сімейна і соціальна дезадаптації. Тривалі погіршення сімейних відносин, відходи з родини, загроза розлученням або розлучення. Конфліктність за місцем роботи або навчання. Судове переслідування. Систематична безробіття або робота з більш низьким кваліфікаційним рівнем. Хворий байдужий до праці, в основному має на меті "як-небудь заробити". Вузьке коло соціальних інтересів.

Диференціація хворих за рівнем реабілітаційного потенціалу дозволяє прогнозувати перспективу лікування, створювати і реалізовувати найбільш оптимальні програми лікувально-реабілітаційного процесу для хворих і психокорекційні програми для їхніх родичів.

Лікування ігроманії та реабілітація хворих із залежністю до азартних ігор

Спостереження дозволили встановити, що згода і, отже, зовнішнє і внутрішнє мотивування хворих на ігроманію на лікування і реабілітацію визначають такі основні фактори:

• значне погіршення сімейного (сімейні конфлікти, загроза розлучення або розлучення) і соціального статусу (неприємності на роботі, загроза звільнення або звільнення, борги), що супроводжується переживаннями провини, відчуттями особистісного і соціального краху;
• психологічний тиск членів сім'ї, найближчого оточення або соціуму в зв'язку з нерозв'язністю довготривалих психотравмуючих проблем і наростаючих наслідків дезадаптації;
• поява суб'єктивно відчутних болючих ознак погіршення психічного здоров'я - невротичних і депресивних розладів, а також суїцидальних тенденцій, обумовлених пристрастю до азартних ігор.

Лікування та реабілітація патологічних гемблеров починається при першому контакті хворого з лікарем, коли закладається фундамент для подальшого створення і закріплення відносин у вигляді договору і спільного плану подолання залежності і відновлення.

Більшість фахівців вважають, що при наданні хворим на ігроманію лікувально-реабілітаційної допомоги слід використовувати системний підхід, заснований на принципах комплексності, мультидисциплінарної, наступності періодів та етапів, довгостроковості. Принцип комплексності передбачає єдність медичних, психологічних, психотерапевтичних і соціальних методів відновлення хворих, що включають обстеження, діагностику, фармакотерапию, психотерапію та Соціотерапія. Принцип мультидисциплінарної заснований на використанні бригадного (командного) підходу до роботи, при якому об'єднуються зусилля і досвід лікаря психіатра-нарколога, клінічного психолога. Психотерапевта, соціального працівника та інших фахівців в області діагностики і реабілітації. Принцип наступності заснований на гріх періодах: предреабілітаціонний, власне реабілітаційний і профілактичний. Перший включає використання діагностичних технологій, лікування гострих і підгострих станів, обумовлених ігровою залежністю (лікування ігрового АС, постабстінентних розладів, придушення патологічного потягу до гри, мотивування на участь в реабілітаційних програмах). Його тривалість зазвичай становить 2-4 тижні. Власне реабілітаційний період включає весь комплекс лікувальних, психотерапевтичних і соціальних заходів, спрямованих на відновлення психічного здоров'я, придушення потягу до гри, нормалізацію сімейних відносин, соціального статусу. Зазвичай на рішення його його завдань йде від 9 до 12 міс. Профілактичний період спрямований на запобігання рецидивам захворювання, включає медикаментозну та психотерапевтичну підтримку та оптимізацію соціальних установок хворого. Тривалість його не менше одного року.

Умови реалізації лікувально-реабілітаційної допомоги: амбулаторія, напівстаціонар (денний стаціонар) і стаціонар. Вибір конкретних умов визначається рівнем реабілітаційного потенціалу, вагою патологічного гемблинга, його коморбідних з іншими психічними захворюваннями та соціальним статусом хворих. Найчастіше лікування і реабілітація проводиться і амбулаторних умовах, в ряді випадків в стаціонарах.

До основних показань лікування хворих на ігроманію в умовах стаціонарів відносять:

• важкі прояви ігрового абстінетного синдрому, що включають нестримне, некоррегіруемое потяг до гри і об'єктивно підтверджене щоденне або дуже часте відвідування гральних закладів, що супроводжується зловживанням алкоголем;
• виражена афективна патологія, що включає депресії і дисфорії;
• поєднання з залежністю від ПАР і психопатії в стадії декомпенсації;
• поєднання з ендогенними психічними захворюваннями в стадії загострення;
• виражений суїцидальний ризик, що включає суїцидальні висловлювання ними тенденції до їх здійснення;
• складні сімейні відносини, які проявляються наростанням ворожості і загрозливі розпадом сім'ї.

Загальна тривалість лікувально-реабілітаційної допомоги, враховуючи проградієнтного захворювання, визначається стабілізацією терапевтичних ремісій і соціальною адаптацією хворих, але повинна бути не менше 2 років.

Слід зазначити, що специфічного психофармакологического і психотерапевтичного лікування ігроманії та пов'язаних з нею розладів на сьогодні не існує. Стандарти медикаментозного лікування відсутні. Медикаментозне лікування слід поєднувати з різного роду психотерапією. Ліки підбирають, виходячи з спільності або подібності деяких психічних розладів при патологічному гемблінг і загальновідомих психопатологічних станів

Психотерапія

У практичному керівництві але лікування ігрової залежності Массачусетського департаменту охорони здоров'я (2004) виділено чотири варіанти психотерапевтичного і лікувальної дії:

• мінімізація шкідливих наслідків гри для гравця і його мікросоціуму (сім'ї, друзів, колег);
• зменшення ризику в ситуаціях, безпосередньо пов'язаних з грошима;
• можливість впоратися із занепокоєнням, депресією, самотністю, напругою через оволодіння новими формами поведінки;
• задоволення потреби в розвазі і спілкуванні через менш деструктивний і більш збалансований вид дозвілля.

Дослідники з університету Лаваля у Квебеку (Hnjod et al .. 1994; Sylvain et ni. 1997) створили модель лікування, також засновану на когнітивно-бихевиоральной терапії, яка включає в себе чотири компоненти:

• виправлення логічних спотворень, що стосуються азартної гри (когнітивне реструктурування);
• вибір шляху вирішення (точне визначення проблеми, збір необхідної інформації, пропозиції різних варіантів з дослідженням наслідків, список переваг і недоліків кожного варіанту, здійснення і оцінка прийнятого рішення);
• навчання соціальним навичкам (комунікація, кількісне мислення), а також управління емоціями і навчення відмови; розслаблення поряд з фізичною активністю і медитацією; елементи символдрами);
• навчання навичкам профілактики рецидиву - поведінкова терапія, що включає техніки гипосенсибилизации, відрази.

Для осіб з легким ступенем ігрової залежності використовується психодинамическая психотерапія як варіант «швидкого» лікування. Вважається, що гра - заміщення незадоволеною потреби, яку слід виявити і реалізувати.

З інших психотерапевтичних методик слід зазначити десенситизацию рухів очей (Генрі, 1996), голкорефлексотерапії, гіпноз, медитацію, біологічний зворотний зв'язок, використання фізичних вправ під час дозвілля і 12-крокову програму Товариства анонімних гравців.

Програма «12 кроків»

На думку ряду дослідників (Стюарт, Браун, 1988; Зайцев В.В., Шайдуліна А.Ф., 2003), один із способів самовдосконалення, зміни ставлення до азартної гри і виробляють особисту відповідальність активного протистояння патологічної залежності - ідеологія групи анонімних гравців з добре структурованої і ретельно пророблений «12-крокової» програмою. Перевірена практикою переконання, що люди, які мають схожі проблеми, можуть допомогти один одному і бути один для одного прикладом, - фундаментальний концептуальний принцип програми анонімних гравців. Єдина умова для членства - бажання припинити гру п відвідувати групи анонімних гравців. Вперше товариства анонімних гравців пам'ятали в США в 1957 році. В даний час вони функціонують у багатьох країнах, в тому числі і в Росії (Москва. Санкт-Петербург та ін.).

Існує думка, що приблизно 70-90% відвідувачів груп анонімних гравців вибувають на перших етапах участі в лікуванні і лише 10% стають активними членами. З них тільки у 10% спостерігається ремісія протягом року і більше (Браун, 1985).

Сімейна психотерапія. До обов'язкових компонентів комплексного підходу до лікування та реабілітації хворих ігровою залежністю відноситься сімейна психотерапія. А.Ф. Шайдуліна (2007) описує чотири стереотипу сімейного реагування ( «заперечення», «активні дії», «ізолювання», «адекватна реакція»), з которьмі доводиться стикатися в процесі роботи з хворими та їхніми родинами. Змінюючи поведінку членів сім'ї, вдавалося поступово змінювати поведінку гравця. Хворі набували нові навички поведінки, посилювалися мотиви на участь в лікувально-реабілітаційному процесі та зміна власного життя.

У НДЦ наркології (Інститут реабілітації) розроблена концепція реабілітаційного потенціалу, на підставі якої визначається стратегія і тактика лікувально-реабілітаційної роботи (Дудко Т.Н.). Залежно від рівня реабілітаційного потенціалу використовують різні варіанти комплексних підходів, а також розглядають питання про тривалість лікувально-реабілітаційного процесу. У всіх випадках стратегія і тактика лікувально-реабілітаційної допомоги грунтується на системному підході, що включає використання принципів і технологій відновлення хворих з адиктивних розладами.

Медикаментозне лікування ігроманії

Застосовують нейролептики, транквілізатори, антиконвульсанти, антидепресанти, нейрометаболічні засоби, блокатори опіатних рецепторів.

У предреабілітаціонном періоді (переважно лікувальному) при абстинентів розладах у патологічних гравців в основному використовують псікофармакотерапію. Рекомендують комбінацію одного із стимулюючих антидепресантів (прозак в дозі до 60 мг на добу, пароксетин (паксил) в дозі до 40 мг на добу, Велбутрін в дозі 225-450 мг на добу, амінептін (сюрвектор) в дозі 100-500 мг на добу ) з седативними (амітриптилін в середніх дозах), а також з нейролептиками (стелазин, клозапін, хлорпротиксен). З успіхом використовують комбінацію кломіпраміна з досить високими дозами нейролептиків: перфеназин (етаперазин) в дозі до 60 мг, стелазин до 30 мг, клозапін (лепонекс) в дозі до 75 мг. Вибір препаратів визначається характером депресивного афекту. Так, при переважанні туги найбільш краща комбінація кломіпраміна (анафраніла). При випаженной тривозі доцільно поєднувати амітриптилін з клозапином (Азапіном) і феназепамом. З серотонінергічних антидепресантів позитивний ефект досягається при призначенні флувоксаміну (феварина). Крім цього при схильності до тривожно-фобічні реакцій застосовували транквілізатори бензодіазепінового ряду. З огляду на дані про негативну дію транквілізаторів на когнітивну функцію, більш кращі препарати з мінімальним миорелаксирующим і седативною дією: транксен до 30 мг, алпразолам (ксанакс) в дозі до 1,5 мг, лексоміл в дозі до 12 мг на добу.

Значне місце в терапії ігромаміі відводиться налтрексон. В.В. Хаіиков (2007) вважає, що провідне місце в самоотчёте хворих на ігроманію, приймали налтрексон, займали:

• зниження яскравості переживань ігрового трансу, аж до майже повною нівелювання емоційної складової гри;
• значне ослаблення фіксації на грі з можливістю спостерігати навколишнє, оцінювати ситуацію, реагувати на дзвінки і т.п .;
• поява можливості припинити грати до катастрофічного програшу;
• поява «втоми від гри», «втрати інтересу», раніше або взагалі не властиве, або наступавшее значно пізніше (в 2 і більше разів).

Лікування налтрексоном можна проводити, починаючи з абстинентного і постабстинентного періодів, дозування - 50-100 мг в день, тривалість лікування 2 16 тижнів. У пацієнтів, які застосовують налтрексон, досить швидко зменшується потяг до гри і тривожність, поліпшується настрій. При самовільному зменшенні дози або припиненні прийому налтрексону потяг посилювалося.

Лікування та реабілітація хворих з високим рівнем реабілітаційного потенціалу зазвичай проводять в умовах амбулаторії. З психотерапевтичних методів перевага віддається раціональної психотерапії, аутотренінгу, нейролінгвістичного програмування, тілесно-орієнтованої терапії, ведення щоденників, виконання домашніх завдань. Важливе місце займає методика трансактного аналізу, яку проводять не тільки з пацієнтом, але і з членами сім'ї. Пацієнти з високим рівнем реабілітаційного потенціалу часто відмовляються від групових сеансів, в тому числі від відвідування груп анонімних гравців, але охоче погоджуються на індивідуальну роботу і прийом ліків. Медикаментозне лікування - симптоматичне, неинтенсивное і короткочасне. Курс лікування налтрексон становить не менше трьох місяців.

Хворі із середнім рівнем реабілітаційного потенціалу потребують додаткового та більш тривалому лікуванні. Здебільшого, це лиця з коморбідних формами аддикций. Але навіть якщо це хворі з монозалежність, то, в першу чергу, слід використовувати метод раціональної психотерапії. Що включає крім мотивування на лікування ретельне опрацювання гімітомов і синдромів захворювання, медичних і соціальних наслідків ігроманії. Медикаментозне лікування призначають на тривалий час. До вищевикладеним методикам психотерапії можна додати сеанси гіпнозу (після з'ясування ступеня гіпнабельності і установки хворого на такий вид психотерапії). Пацієнти повинні відвідування груп анонімних гравців. Проведення сімейної терапії - у всіх випадках обов'язковою умовою. Налтрексон призначають курсами по два-три місяці з перервами до двох тижнів, протягом яких необхідно досліджувати динаміку психічного стану і відношення до гри. При стійкої ремісії лікування налтрексон продовжують 6-9 міс. У профілактичному періоді реабілітації у випадках загострення потягу рекомендують малі дози антиконвульсантів (карбамазепін в дозі 50-150 мг на добу), при появі афективних розладів - антидепресанти [циталопрам в дозі 35 мг в день, флувоксамін в дозі 200-300 мг на добу, ципрамил (в дозі 20 мг вранці), міртазапін (ремерон) в дозі 15-30 мг на ніч], невеликі дози транквілізаторів (феназелам, афобазол, діазепам, фенібут).

Ефективність лікування ігроманії

Ігроманія - захворювання проградиентное. Стійкі спонтанні або терапевтичні ремісії в основному спостерігають у хворих з високим рівнем реабілітаційного потенціалу. Наукові публікації про ефективність лікування і реабілітації хворих на ігроманію містять цілий ряд суперечливих точок зір, що багато в чому обумовлено складністю організації лікувально реабілітаційного процесу і труднощами дотримання основних його принципів. Найчастіше оцінюють ефективність лише окремих методів або технологій: поведінкову терапію, психодинамические підходи, роботу груп анонімних гравців, медикаментозне лікування та ін. На думку Буджольда (1985), при використанні психотерапевтичної методики спільнот анонімних гравців ремісії досягають у 10% хворих. Тільки в результаті застосування комбінованої терапії, що включає індивідуальну, колективну терапії »і обов'язкова участь у роботі груп анонімних гравців, можна досягти більш високої ефективності (55%).

Проведене катамнестичне обстеження хворих на ігроманію із середнім рівнем реабілітаційного потенціалу дозволило виявити шестимісячні ремісії у 43,7% хворих і ремісії тривалістю більше одного року у 25%. Тривалість ремісій прямо пропорційна тривалості лікування, тобто періоду систематичної лікувальної та психотерапевтичної роботи з хворими та їх родичами.

Лікування та реабілітація в умовах стаціонару не менше 28 днів дозволила досягти стійкої ремісії протягом одного року у 54% хворих. Р.Л. Кастер, використовуючи індивідуальну і групову психотерапію, а також участь хворих на ігроманію в групах анонімних гравців, домігся стійкого поліпшення в 50% випадків. В.В. Зайцев, А.Ф. Шайдуліна (2003) відзначають, що розроблений ними цикл психотерапії з 15-20 сесій дозволив отримати терапевтичний ефект у 55-65% хворих. У всіх випадках для досягнення високої і стабільної ефективності лікування повинно бути комплексним, послідовним і тривалим.

[17], [18], [19], [20], [21],

Який прогноз має ігроманія?

Прогноз ігрової залежності визначається багатьма факторами.

Ознаки хорошого прогнозу при залученні хворих у лікувально-реабілітаційну програму:

• високий рівень реабілітаційного потенціалу, що включає благополучну спадковість, конструктивну сім'ю, позитивну динаміку фізичного та особистісного розвитку, хороший преморбідний, соціальний і професійний анамнез;
• пізніше формування патологічної залежності, наявність спонтанних ремісій, легка або середній ступінь захворювання (стадія компенсації або субкомпенсації);
• міцні шлюбні відносини, прагнення зберегти сім'ю, прихильність до сім'ї;
• наявність роботи і системи соціальної і психологічної підтримки з боку сім'ї і значущих інших осіб;
• відсутність боргів або реальна здатність і прагнення погасити борги (психічний дискомфорт при наявності грошових боргів);
• стійка мотивація на лікування, здатність перебувати в сформованому мотиваційному полі і використовувати досвід латентних позитивних мотивів на відмову від участі в азартних іграх;
• тривалий участь у лікувально-реабілітаційних програмах, відвідування груп анонімних гравців.