Імуногістохімічні маркери в діагностиці передракових уражень слизової оболонки рота і червоної облямівки губ

Своєчасна та ефективна діагностика неопластичних уражень слизової оболонки рота (СО) та червоної облямівки губ (ЧКГ) залишається серйозною проблемою в онкостоматології. Плоскоклітинний рак ротової порожнини посідає шосте місце у світі за частотою серед злоякісних пухлин усіх локалізацій. У Російській Федерації захворюваність на злоякісні новоутворення ротової порожнини становить 2-4% від загальної кількості злоякісних пухлин у людини.

За останні роки відбулися значні зміни в структурі захворювань слизової оболонки рота, зокрема, збільшення частки передракових захворювань. У зв'язку з цим ефективне неінвазивне виявлення ознак злоякісних новоутворень залишається актуальним завданням у стоматології.

Незважаючи на очевидну простоту клінічної візуалізації прогностичних змін слизової оболонки рота та ЦГ у зв'язку із зовнішньою локалізацією, визначення нозологічної форми передраку, засноване лише на враженнях огляду та пальпації, часто призводить до діагностичних помилок, оскільки різний ступінь зроговіння або виразки навіть маркерних елементів ураження ускладнює їх диференціацію. Рання діагностика злоякісного новоутворення особливо складна, оскільки його клінічні ознаки з'являються дещо пізніше власне злоякісного переродження.

Так, дослідження В.П. Харченка та ін. показали, що понад 2/3 пацієнтів на момент звернення за медичною допомогою та встановлення діагнозу мають III-IV стадії захворювання. Однією з причин пізнього звернення є «розмита» клінічна картина на початкових стадіях захворювання. Крім того, доведено необхідність організаційно-методичної роботи та підвищення рівня знань стоматологів про ранні клінічні прояви передракових захворювань слизової оболонки рота. Тестування показало, що лише 42,8% стоматологів диференціюють ранні прояви раку слизової оболонки рота, 4,2% респондентів можуть правильно проводити первинні діагностичні заходи для виявлення раку цієї локалізації.

Відсоток невиліковних форм раку слизової оболонки рота внаслідок діагностичних помилок, за даними різних авторів, сягає 58,4-70%. Ситуацію ускладнюють невирішені питання клінічної діагностики передраку, особливо труднощі диференціації початку злоякісного новоутворення, а також проблема вибору методу лікування передракового захворювання. Абсолютних та відносних показань до біопсії немає, особливо на етапах консервативного лікування. На сьогоднішній день у літературі немає жодного прикладу діагностичного критерію клінічного рівня, на який міг би посилатися стоматолог, вибираючи адекватний метод лікування того чи іншого передракового захворювання.

Більшість авторів бачать вирішення діагностичних труднощів у допоміжних діагностичних методах (цитологічне дослідження, хейлостоматоскопія, біомікроскопія, оптична когерентна томографія). Однак ці методи є досить суб'єктивними, оскільки вони описують лише якісні зміни в уражених тканинах. Одним із методів кількісної оцінки морфологічних змін є визначення імуногістохімічних маркерів.

Впровадження сучасних морфологічних методів верифікації пухлин у повсякденну практику значно покращило якість діагностики та лікування злоякісних новоутворень. Методологічні можливості сучасної молекулярної онкології розширилися; наразі за допомогою імуногістохімічних досліджень можна встановити не лише гістологічний діагноз пухлини, а й надати її морфофункціональну характеристику щодо агресивності та прогнозу стосовно передракових уражень та вже розвиненого онкологічного захворювання.

Згідно з сучасними уявленнями, злоякісна трансформація клітин ґрунтується на активації одного або кількох клітинних онкогенів або генів-супресорів. Вона спостерігається у 30% випадків раку людини та в багатьох випадках може бути виявлена імуногістохімічно. Онкогени ras p21, HER2/neu, bcl-2 та гени-супресори p53 та Rb були досліджені в різних пухлинах. Деякі з перелічених онкогенів (і генів-супресорів) є незалежними прогностичними та предикативними ознаками.

Епітелій слизової оболонки рота є місцем утворення ракової пухлини. Зовнішні фактори (травматичні вузли оклюзії, гострі краї реставрацій, неспроможні ортопедичні конструкції, раціональна індивідуальна гігієна порожнини рота, запально-деструктивні ураження пародонта) разом із генетичними (спадковими) факторами можуть відігравати визначальну роль у виникненні раку цієї локалізації. У розвитку плоскоклітинного раку слизової оболонки рота можуть бути задіяні пошкодження механізмів контролю епітеліальної гіперплазії та процесів плоскоклітинної метаплазії.

Морфологічні особливості епітелію слизової оболонки рота в процесі малігнізації пов'язані зі змінами набору маркерів диференціації (перш за все, цитокератинового фенотипу епітеліального шару), експресії CEA, а також маркерів проліферації Ki-67.

P53 – це ген-супресор пухлини, білковий продукт якого є ядерним транскрипційним фактором з багатьма функціями, включаючи блокування проходження клітин через клітинний цикл та індукцію апоптозу. Білок p53 експресується у всіх клітинах організму. За відсутності пошкодження генетичного апарату білок p53 неактивний, а коли відбувається пошкодження ДНК, він активується. Активація полягає у набутті здатності зв'язуватися з ДНК та активувати транскрипцію генів, що містять нуклеотидну послідовність у регуляторній області, яка позначається як елемент відповіді p53. Мутація p53, яка відбувається в клітинах близько 50% ракових пухлин, призводить до синтезу білка з втратою своїх функцій, але володіє високою стабільністю та накопичується в ядрі, що імуногістохімічно експресується у виразному ядерному фарбуванні.

«Дикий» тип гена-супресора пухлини wt-53 та білок p53, який він кодує, відіграють центральну роль у розвитку апоптозу. При пошкодженні ДНК відбувається експресія гена wt53 та відповідного білка. Останній блокує клітинний цикл у фазі G1-S і тим самим пригнічує подальшу реплікацію пошкодженої ДНК, яка синтезується в S-фазі, та створює умови для видалення пошкодженої ділянки та репарації її зміненої ділянки. Якщо репарація відбувається, клітина продовжує ділитися та генерувати здорові клітини. Однак, якщо репарація не відбувається, активуються інші механізми, що забезпечують знищення такої клітини з пошкодженою (мутагенною) ДНК, тобто розвивається генетична програма клітинної загибелі – апоптоз.
Недавні дослідження показали, що статус p53 може бути вирішальним фактором, що визначає чутливість пухлини до хіміо- та променевої терапії. Це припущення підтверджується численними дослідженнями, які демонструють, що мутований p53 є фактором поганого прогнозу та неефективності ад'ювантної терапії різних новоутворень слизової оболонки рота.

Маркери проліферації також мають високу інформативну діагностичну цінність у прогнозуванні перебігу злоякісних пухлин. Проліферативна активність є провідним фактором як у механізмі злоякісної трансформації клітин, так і в біологічній поведінці пухлин, що вже виникли. Перспективним маркером проліферативної активності є антиген Ki-67, який експресується майже у всіх фазах клітинного циклу та, відповідно, відображає розмір проліферативного пулу. Ген, що кодує Ki-67, розташований на довгому плечі 10-ї хромосоми. Ki-67 – регуляторний білок. Його поява збігається зі вступом клітини в мітоз, що дозволяє використовувати його як універсальний маркер проліферації при оцінці росту злоякісних пухлин.

Було проведено низку досліджень для вивчення діагностичної цінності імуногістохімічних маркерів у прогнозуванні перебігу передракових уражень слизової оболонки рота та червоної облямівки. Murti PR та ін. вивчали експресію p53 у плоскому лишаї слизової оболонки рота. Імуногістохімічне визначення експресії p53 не змогло виявити злоякісний статус передраку слизової оболонки рота. Автори припустили, що пік гіперекспресії p53 близький за часом до моменту трансформації передраку в рак і не може бути використаний як ранній маркер для прогнозування злоякісності передраку слизової оболонки рота. Інші дослідники виявили, що ген TP53 людини кодує щонайменше 9 різних ізоформ. Інший член родини p53, p63, включає 6 різних ізоформ і відіграє ключову роль у розвитку слизової оболонки рота, слинних залоз, зубів і шкіри. Було висловлено припущення, що p63 пов'язаний з розвитком плоскоклітинного раку голови та шиї. Однак статистично значущих змін експресії нових ізоформ p53 та p63 у передраці слизової оболонки рота порівняно з незміненою тканиною виявлено не було. Дослідження Де Соузи Ф.А. підтвердили прогностичне значення маркера p53 у визначенні потенціалу злоякісної трансформації передраку слизової оболонки рота. Водночас деякі автори вважають, що p53 не може бути використаний як єдиний маркер для прогнозування розвитку раку.

Не менш перспективним з точки зору прогнозу є імуногістохімічне виявлення подопланіну в досліджуваних зразках тканин – інтегрального мембранного мукопротеїну, що експресується як незміненим, так і запально-зміненим та неопластичним ендотелієм лімфатичних капілярів. Дослідники виявили статистично значущий зв'язок між експресією подопланіну та ABCG2 (АТФ-зв'язуючий білок, підгрупа G2) з ризиком злоякісної трансформації червоного плоского лишаю (ризик був значно вищим при коекспресії подопланіну та ABCG2, ніж без коекспресії подопланіну та ABCG2) та дійшли висновку, що подопланін та ABCG2 можуть бути використані як біомаркери для оцінки ризику злоякісної трансформації в передракових ураженнях слизової оболонки рота.

Дослідження зарубіжних вчених підтвердили діагностичне значення експресії Fas/FasL як біомаркерів розвитку раку слизової оболонки рота. Fas – це трансмембранний глікопротеїн I типу (синоніми APO-I, CD95) та індукує апоптоз у клітині після взаємодії з лігандом Fas (FasL) або агоністичними моноклональними антитілами проти Fas.

Водночас відомо, що Fas експресується майже у всіх типах тканин. Підвищена експресія Fas спостерігається в нирках, печінці, серці та тимусі. Крім того, цей рецептор експресується на багатьох пухлинах, а також на клітинах, інфікованих вірусом. Причиною стійкості різних типів клітин до Fas-залежного апоптозу може бути підвищене продукування цими клітинами розчинного Fas. Розчинний Fas є продуктом альтернативного сплайсингу та здатний інгібувати апоптоз, індукований агоністичними моноклональними антитілами проти Fas або FasL.

Таким чином, неоднозначна інтерпретація результатів досліджень, проведених різними авторами, дозволяє зробити висновок, що на сучасному етапі розвитку молекулярної онкології використання імуногістохімічних маркерів є перспективним у поєднанні з іншими методами діагностики та прогнозування перебігу передракових уражень слизової оболонки рота.

Проблема ранжування імуногістохімічних маркерів за діагностичною значущістю є особливо актуальною. Ми вважаємо, що в порядку спадання значущості їх можна розташувати таким чином:

1. Імуногістохімічні маркери високої діагностичної значущості: подопланін, ABCG2, bcl-2;
2. Імуногістохімічні маркери помірної діагностичної значущості: Bax, MMP-9;
3. Перспективні імуногістохімічні маркери, діагностичне значення яких потребує подальшого вивчення: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Імуногістохімічні маркери, діагностичне значення яких для прогнозування перебігу передракових захворювань не доведено: p53, p63.

На основі проведеного аналізу літературних даних можна зробити висновок, що визначення імуногістохімічних маркерів не слід розглядати як єдиний метод прогнозування перебігу передракових захворювань слизової оболонки рота та виявлення ступеня ризику злоякісного переродження, але, тим не менш, метод має високу діагностичну цінність у поєднанні з іншими методами прогнозування перебігу передракових захворювань.

Старший науковий співробітник Кузнецова Роза Гілівна. Імуногістохімічні маркери в діагностиці передракових уражень слизової оболонки рота та червоної облямівки губ // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]