Інфаркт міокарда: прогноз і реабілітація

Реабілітація та лікування на амбулаторному етапі

Фізична активність поступово збільшується протягом перших 3-6 тижнів після виписки. Відновлення сексуальної діяльності, що часто турбує пацієнта, і інші помірні фізичні навантаження заохочуються. Якщо гарне функціонування серця зберігається протягом 6 тижнів після гострого інфаркту міокарда, більшість пацієнтів можуть повертатися до звичайного активності. Раціональна програма фізичної активності з урахуванням способу життя, віку і стану серця зменшує ризик ішемічних подій і збільшує загальне благополуччя.

Гострий період хвороби і лікування ОКС необхідно використовувати для вироблення у пацієнта стійкої мотивації до модифікації факторів ризику. При оцінці фізичного та емоційного статусу пацієнта і при обговоренні їх з хворим необхідно розмовляти про спосіб життя (в тому числі про куріння, дієті, роботі та режимі відпочинку, необхідності виконання фізичних вправ), оскільки усунення факторів ризику може покращувати прогноз.

Лікарські засоби. Деякі препарати достовірно зменшують ризик смертності після інфаркту міокарда, їх необхідно використовувати завжди, якщо немає протипоказань або непереносимості.

Ацетилсаліцилова кислота зменшує смертність і частоту повторних інфарктів у перенесли інфаркт міокарда пацієнтів від 15 до 30%. Швидкорозчинний аспірин в дозі 81 мг 1 раз на день рекомендований для дпітельного прийому. Дані свідчать, що одночасне призначення варфарину з ацетилсаліциловою кислотою або без неї зменшує смертність і частоту повторних інфарктів.

B-адреноблокатори вважають стандартною терапією. Найбільш доступні b-адреноблокатори (такі як ацебутолол, атенолол, метопролол, пропранолол, тимолол) зменшують смертність після інфаркту міокарда приблизно до 25% протягом як мінімум 7 років.

Інгібітори АПФ призначають всім пацієнтам, які перенесли інфаркт міокарда. Ці препарати можуть забезпечувати довгостроковий захист серця, покращуючи функції ендотелію. При непереносимості інгібіторів АПФ, наприклад, через кашлю або алергічної висипки (але не судинного набряку або ниркової недостатності), їх можна замінити на блокатори рецепторів до ангіотензину II.

Пацієнтам також показані інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини). Зниження кількості холестерину після інфаркту міокарда зменшує частоту повторних ішемічних подій і смертність у пацієнтів з підвищеним або нормальним вмістом холестерину. Ймовірно, статини приносять користь пацієнтам, які перенесли інфаркт міокарда, незалежно від початкового вмісту холестерину. Пацієнтам після інфаркту міокарда, у яких виявлена дисліпідемія, пов'язана з низьким вмістом холестерину або підвищенням кількості тригліцеридів, можливо, показані фібрати, але експериментально їх ефективність поки не підтверджена. Гіполіпідемічна терапія показана довго, якщо немає істотних несприятливих ефектів від неї.

Прогноз інфаркту міокарда

Нестабільна стенокардія. Приблизно у 30% хворих з нестабільною стенокардією розвивається інфаркт міокарда в межах 3 міс від епізоду; рідше виникає раптова смерть. Виявляються зміни даних ЕКГ разом з болем у грудях вказують на більш високий ризик подальшого інфаркту міокарда або смерті.

Інфаркт міокарда без підйому сегмента ST і з його піднесенням. Загальний рівень смертності становить приблизно 30%, причому від 50 до 60% цих хворих помирають на догоспітальному етапі (зазвичай внаслідок фібриляції шлуночків). Госпітальна летальність становить приблизно 10% (в основному через кардіогенного шоку), але істотно відрізняється в залежності від вираженості серцевої недостатності. Більшість хворих, які помирають через кардіогенного шоку, мають поєднання інфаркту з постінфарктний кардіосклероз, або новий інфаркт міокарда вражає не менше 50% маси лівого шлуночка. П'ять клінічних характеристик пророкують 90% смертності у хворих з STHM: похилий вік (31% загальної смертності), низька систолічний АТ (24%), клас> 1 (15%), висока ЧСС (12%) і передня локалізація (6%) . Смертність серед хворих на цукровий діабет і жінок трохи вище.

Смертність серед пацієнтів, які перенесли первинну госпіталізацію, становить 8-10% в перший рік після гострого інфаркту міокарда. Більшість смертей відбувається в перші 3-4 міс. Постійна шлуночкова аритмія, серцева недостатність, низькі функції шлуночків і зберігається ішемія - маркери високого ризику. Багато експертів рекомендують виконання стрес-тесту з ЕКГ перед випискою пацієнта з лікарні або в межах 6 тижнів після неї. Хороший результат тесту без змін даних ЕКГ пов'язаний зі сприятливим прогнозом; в подальшому обстеженні зазвичай немає необхідності. Низька толерантність до фізичного навантаження асоціюється з поганим прогнозом.

Стан серцевих функцій після одужання в значній мірі залежить від того, скільки функціонуючого міокарда збереглося після гострого нападу. Рубці від перенесених раніше інфарктів міокарда приєднують до нового пошкодження. У разі пошкодження> 50 маси лівого шлуночка велика тривалість життя малоймовірна.

Класифікація Killip і смертність від гострого інфаркту міокарда *

Клас	2	Симптоми	Госпітальна летальність,%
1	Нормальне	Немає ознак лівошлуночкової недостатності	3-5
II	Злегка зменшено	Легка або помірна недостатність ЛШ	6-10
III	Зменшено	Важка лівошлуночкова недостатність, набряк легенів	20-30
IV	Важка ступінь недостатності	Кардіогенний шок: артеріальна гіпотензія, тахікардія, порушення свідомості, холодні кінцівки, олігурія, гіпоксія	> 80

Визначають при повторних обстеженнях пацієнта протягом хвороби. Визначають в тому випадку, якщо хворий дихає кімнатним повітрям.