Інфаркт міокарда: прогноз і реабілітація

Реабілітація та лікування на амбулаторному етапі

Фізичну активність поступово збільшують протягом перших 3–6 тижнів після виписки. Рекомендується відновлення статевого життя, що часто викликає занепокоєння у пацієнта, та інша помірна фізична активність. Якщо хороша серцева функція підтримується протягом 6 тижнів після гострого інфаркту міокарда, більшість пацієнтів можуть повернутися до нормальної активності. Раціональна програма фізичної активності, що враховує спосіб життя, вік та стан серця, знижує ризик ішемічних подій та покращує загальне самопочуття.

Гострий період захворювання та лікування ГКС слід використовувати для розвитку у пацієнта сильної мотивації до модифікації факторів ризику. Під час оцінки фізичного та емоційного стану пацієнта та обговорення їх з пацієнтом необхідно поговорити про спосіб життя (включаючи куріння, дієту, режим праці та відпочинку, необхідність фізичних вправ), оскільки усунення факторів ризику може покращити прогноз.

Ліки. Деякі препарати значно знижують ризик смертності після інфаркту міокарда і їх слід завжди використовувати, якщо немає протипоказань або непереносимості.

Ацетилсаліцилова кислота знижує смертність та частоту повторних інфарктів у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, на 15–30%. Для тривалого застосування рекомендується швидкорозчинний аспірин у дозі 81 мг один раз на день. Дані свідчать про те, що одночасне застосування варфарину з ацетилсаліциловою кислотою або без неї знижує смертність та частоту повторних інфарктів.

β-блокатори вважаються стандартною терапією. Найбільш широкодоступні β-блокатори (такі як ацебутолол, атенолол, метопролол, пропранолол, тимолол) знижують смертність після інфаркту міокарда приблизно на 25% протягом щонайменше 7 років.

Інгібітори АПФ призначають усім пацієнтам, які перенесли інфаркт міокарда. Ці препарати можуть забезпечити довготривалий захист серця, покращуючи ендотеліальну функцію. Якщо інгібітори АПФ не переносяться, наприклад, через кашель або алергічний висип (але не через набряк судин або ниркову недостатність), їх можна замінити блокаторами рецепторів ангіотензину II.

Пацієнтам також показані інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини). Зниження рівня холестерину після інфаркту міокарда зменшує частоту рецидивів ішемічних подій та смертність у пацієнтів з підвищеним або нормальним рівнем холестерину. Статини, ймовірно, будуть корисними для пацієнтів після інфаркту міокарда, незалежно від початкового рівня холестерину. Пацієнти після інфаркту міокарда, які мають дисліпідемію, пов'язану з низьким рівнем ЛПВЩ або підвищеними тригліцеридами, можуть отримати користь від фібратів, але їхня ефективність ще не була експериментально підтверджена. Гіполіпідемічна терапія показана протягом тривалого часу, якщо немає суттєвих побічних ефектів від неї.

Прогноз інфаркту міокарда

Нестабільна стенокардія. Близько 30% пацієнтів з нестабільною стенокардією переносять інфаркт міокарда протягом 3 місяців після епізоду; раптова смерть трапляється рідше. Виявлені зміни ЕКГ разом із болем у грудях вказують на підвищений ризик подальшого інфаркту міокарда або смерті.

Інфаркт міокарда без підйому сегмента ST та інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST. Загальний рівень смертності становить приблизно 30%, причому від 50% до 60% цих пацієнтів помирають до госпіталізації (зазвичай через фібриляцію шлуночків). Внутрішньолікарняна смертність становить приблизно 10% (переважно через кардіогенний шок), але значно варіюється залежно від тяжкості серцевої недостатності. Більшість пацієнтів, які помирають від кардіогенного шоку, мають поєднання інфаркту та постінфарктного кардіосклерозу, або новий інфаркт міокарда вражає щонайменше 50% маси лівого шлуночка. П'ять клінічних характеристик передбачають 90% смертності у пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST: старший вік (31% від загальної смертності), низький систолічний артеріальний тиск (24%), клас > 1 (15%), висока частота серцевих скорочень (12%) та переднє розташування (6%). Смертність дещо вища серед пацієнтів з цукровим діабетом та жінок.

Смертність серед пацієнтів, які перенесли первинну госпіталізацію, становить від 8% до 10% протягом першого року після гострого інфаркту міокарда. Більшість смертей трапляється протягом перших 3-4 місяців. Персистуюча шлуночкова аритмія, серцева недостатність, погана функція шлуночків та персистуюча ішемія є маркерами високого ризику. Багато експертів рекомендують проводити стрес-тест з ЕКГ до або протягом 6 тижнів після виписки зі лікарні. Добрий результат тесту без змін у показниках ЕКГ пов'язаний зі сприятливим прогнозом; подальше обстеження зазвичай не потрібне. Низька толерантність до фізичного навантаження пов'язана з поганим прогнозом.

Стан серцевої функції після одужання значною мірою залежить від того, скільки функціонуючого міокарда залишається після гострого нападу. До нового пошкодження додаються рубці від попередніх інфарктів міокарда. У разі пошкодження > 50% маси лівого шлуночка тривала тривалість життя малоймовірна.

Класифікація Кілліпа та смертність від гострого інфаркту міокарда*

Клас	РО 2	Симптоми	Летальність у лікарнях, %
1	Звичайний	Немає ознак лівошлуночкової недостатності	3-5
ІІ	Трохи знижено	Легка та помірна недостатність ЛШ	6-10
III	Зменшений	Тяжка лівошлуночкова недостатність, набряк легень	20-30
IV	Важкий ступінь недостатності	Кардіогенний шок: артеріальна гіпотензія, тахікардія, порушення свідомості, похолодання кінцівок, олігурія, гіпоксія	>80

Визначається під час повторних обстежень пацієнта протягом перебігу захворювання. Визначається, чи дихає пацієнт кімнатним повітрям.