Інфекційні ускладнення в онкологічних хворих

Інфекційні ускладнення є найпоширенішими причинами госпіталізації онкологічних хворих до відділення інтенсивної терапії. Як сама пухлина, так і її лікування (хіміотерапія, променева терапія, хірургічне втручання) змінюють спектр переважаючих збудників (умовно-патогенні, атипові патогени), клінічну картину поширених інфекцій (відсутність або зміна звичних симптомів), тяжкість інфекційного процесу (фульмінантний сепсис) тощо. У статті описано основні відмінності в діагностиці та лікуванні інфекцій у онкологічних хворих. Оптимально до диференціальної діагностики залучати спеціаліста, який проводив протипухлинне лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Спеціальні клінічні ситуації

Бактерімія

Ризик розвитку бактеріємії у пацієнтів з онкологічними захворюваннями безпосередньо залежить від наявності та тривалості нейтропенії. Виявлення бактеріємії в більшості випадків є причиною для модифікації початкової терапії. Виявлення коагулазо-негативних стафілококів та коринебактерій у посівах крові часто пов'язане з контамінацією. Однак у пацієнтів з імуносупресією (особливо у пацієнтів з центральними венозними катетерами) ці шкірні сапрофіти можуть спричиняти бактеріємію. При культивуванні коагулазо-негативних стафілококів у разі сумнівів (бактеріємія або контамінація) рішення про зміну антибіотикотерапії у клінічно стабільного пацієнта може бути відкладено до отримання результатів повторного дослідження, що пов'язано з низькою вірулентністю збудника. З іншого боку, коринебактерії та золотистий стафілокок є високопатогенними мікроорганізмами, і отримання росту збудника навіть з одного зразка крові вимагає додавання ванкоміцину до початкової антибіотикотерапії.

Якщо виявлено грамнегативний збудник, рішення приймається залежно від клінічної ситуації. Якщо збудник виділено зі зразка крові, отриманого до початку емпіричної антибактеріальної терапії, початковий режим терапії використовується до отримання даних про чутливість збудника, доки стан пацієнта залишається клінічно стабільним. Якщо він погіршується або грамнегативний збудник виділено з крові під час емпіричної антибактеріальної терапії, необхідна негайна зміна антибіотикотерапії.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Пацієнти з судинними катетерами

Більшість інфекцій у місці встановлення катетера виліковуються без його видалення за допомогою антибіотиків. Ванкоміцин є препаратом вибору, доки не будуть отримані дані про чутливість до антибіотиків. При тунельних інфекціях, крім антибіотиків, також потрібне видалення катетера. Бактерємію, пов'язану з катетером, лікують антибіотиками; видалення неімплантованих катетерів у клінічно стабільних пацієнтів залишається на розсуд лікаря. Імплантовані катетери можна залишати на місці під час введення антибіотиків, а посіви крові проводяться щодня. Видалення показано, якщо бактеріємія зберігається більше трьох днів або якщо бактеріємія, спричинена тим самим збудником, рецидивує. Катетери також слід видалити у всіх пацієнтів з ознаками септичного шоку, якщо виявлені високорезистентні патогени (гриби, Bacillus тощо) або септичний тромбофлебіт.

Синусит

У імунокомпетентних пацієнтів респіраторні бактеріальні патогени зазвичай є відповідальними за розвиток синуситу. У пацієнтів з нейтропенією або іншими видами імуносупресії частіше зустрічаються грамнегативні патогени та грибки. У разі синуситу у пацієнта з нейтропенією необхідно призначити препарати першої лінії для лікування нейтропенічної інфекції. Якщо протягом 3 днів не настає покращення, рекомендується терапевтична та діагностична аспірація вмісту пазух. При виявленні грибкових збудників терапію проводять високими дозами амфотерицину B по 1-1,5 мг/(кг х добу). Якщо аспірація неможлива, терапію призначають емпірично. Необхідна хірургічна санація, оскільки на тлі нейтропенії медикаментозна терапія сама по собі рідко призводить до одужання.

Легеневі інфільтрати

Легеневі інфільтрати у пацієнтів з імуносупресією класифікуються як ранньоочагові, рефрактерні очагові, пізньовогнищеві та інтерстиціальні дифузні.

Ранні вогнищеві інфільтрати. Ранні інфільтрати – це ті, що з’являються під час першого епізоду нейтропенічної лихоманки. Інфекцію найчастіше викликають бактеріальні патогени, такі як Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. При появі вогнищ слід провести щонайменше два посіви крові, сечі та мокротиння.

Рефрактерні вогнищеві інфільтрати спричиняються атиповими патогенами Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia та Mycobacterum, а також вірусними та грибковими патогенами. У багатьох випадках для встановлення діагнозу необхідні інвазивні процедури (БАЛ, голкова аспіраційна біопсія, відкрита біопсія легені).

Пізні вогнищеві інфільтрати виникають на або після сьомого дня емпіричної терапії у пацієнтів зі стійкою нейтропенією. Найпоширенішим збудником, що викликає пізні інфільтрати при стійкій нейтропенії, є Aspergillus. Як і при рефрактерній пневмонії, пізні інфільтрати спричинені інфекцією (або суперінфекцією) бактеріями, вірусами та найпростішими, стійкими до початкового режиму лікування.

Інтерстиціальні дифузні інфільтрати спричинені значною кількістю збудників. Дифузний процес є відображенням прогресування бактеріальної інфекції (Mycobacterium tuberculosis, атипові мікобактерії) або іншої природи (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Для діагностики рекомендується БАЛ, яка є високоінформативною при інфільтративних ураженнях легень, спричинених такими збудниками, як Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii та респіраторні віруси. При вогнищах діаметром більше 2 см збудника можна виявити у 50-80% випадків, тоді як у менших вогнищах – лише у 15%. Найточнішим методом діагностики є відкрита біопсія легені.

Нейтропенічний ентероколіт

Пацієнти з тривалою нейтропенією мають високий ризик розвитку нейтропенічного ентероколіту. Захворювання спричинене масивним проникненням кишкової мікрофлори через пошкоджену слизову оболонку в стінку кишечника і далі в системний кровотік. Клінічна картина часто схожа на картину гострого живота (лихоманка, біль у животі, перитонеальні симптоми, діарея з кров’ю або паралітична непрохідність кишечника). Біль і напруга часто локалізуються в проекції сліпої кишки, але можуть бути й дифузними. Системна інфекція при нейтропенічному ентероколіті часто характеризується фульмінантним перебігом, оскільки викликається високопатогенними грамнегативними мікроорганізмами (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Іноді першими ознаками розвитку ентероколіту є швидке погіршення стану пацієнта та септичний шок. Хірургічне лікування в більшості випадків лише погіршує стан пацієнтів, тому пацієнти з симптомами гострого живота на тлі нейтропенії повинні бути обстежені найдосвідченішим хірургом. Шанси пацієнта на виживання значною мірою залежать від своєчасності та правильності діагностики. Основною ознакою, що дозволяє діагностувати розвиток нейтропенічного ентероколіту, є значне потовщення стінки кишечника (кінцевих відділів клубової, сліпої або висхідної ободової кишки) за даними ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії. Крім того, іноді спостерігається помірна кількість вільної рідини в черевній порожнині, що прилягає до ураженої кишки, та формування запального конгломерату в клубовій ділянці. Через відносну рідкість цієї патології клініцист повинен зосередити увагу рентгенолога на ділянці інтересу та вимірюванні товщини стінки кишечника.

Лікування нейтропенічного ентероколіту переважно консервативне. Через тяжкість стану пацієнта часто немає шансів на «другу спробу», і емпірична антибіотикотерапія повинна впливати на весь спектр потенційних збудників, найчастіше в цій ситуації використовуються іміпенем + циластатин, або комбінація меропенему чи цефепіму з метронідазолом. При тяжких станах пацієнтів, з картиною септичного шоку, до цієї терапії додають амікацин 15 мг/кг на добу та ванкоміцин 1 г 2 рази на добу. При розвитку паралітичної кишкової непрохідності для декомпресії необхідна назогастральна інтубація. Вкрай бажано призначати цитокіни (колонієстимулюючі фактори G-CSF), оскільки при нейтропеничному ентероколіті відновлення нормального рівня нейтрофілів є важливим для сприятливого результату.

Хірургічне лікування наразі показано лише невеликій групі пацієнтів:

• Триваюча шлунково-кишкова кровотеча після зникнення нейтропенії, тромбоцитопенії та корекції системи згортання крові.
• Наявність ознак перфорації кишечника у вільну черевну порожнину.
• Наявність неконтрольованого сепсису.
• Розвиток процесу, який за відсутності нейтропенії потребує хірургічного втручання (апендицит, дифузний перитоніт).

У відносно стабільного пацієнта рекомендується відкласти хірургічне лікування до зникнення нейтропенії, навіть у випадках обмеженого локалізованого перитоніту, перицекального випоту або підозри на оклюзовану перфорацію. За необхідності хірургічне втручання включає резекцію некротичної кишки (найчастіше правобічна геміколектомія) або декомпресивну ілеостомію.

Аноректальні інфекції

Аноректальні інфекції у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями є небезпечними для життя. У пацієнтів, які отримують інтенсивну хіміотерапію (основний фактор ризику), тяжкі аноректальні інфекції спостерігаються приблизно у 5% випадків.

У зв'язку з цим необхідно проводити послідовні обстеження аноректальної ділянки. Наявність великих вогнищ розм'якшення, мацерації шкіри є приводом для негайного призначення терапії з обов'язковою антианаеробною активністю (цефтазидим + метронідазол або монотерапія карбапенемами). Пальцеве ректальне дослідження пацієнтів не проводиться, оскільки воно несе додатковий ризик поширення інфекції та кровотечі. КТ-дослідження корисне, якщо є підозра на поширення інфекції на структури малого тазу. Показаннями до хірургічного лікування є прогресування інфекції, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію, явний некроз тканин або поява флюктуації.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика

Анамнез використовується для швидкого виявлення факторів ризику розвитку конкретної інфекції. Наявність інфекційних ускладнень під час попередніх курсів подібної терапії прогнозує ризик їх розвитку під час даної госпіталізації. Наприклад, наявність клостридіального коліту в анамнезі повинна спонукати до додаткового обстеження (аналіз калу на токсин Clostridium difficile) у разі лихоманки та діареї. Попередній інвазивний кандидоз або аспергільоз можуть передбачати рецидив інфекції протягом наступного періоду нейтропенії.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Фізичний огляд

Окрім стандартних обстежень (аускультація, пальпація живота тощо), необхідне додаткове ретельне обстеження всіх ділянок тіла. Слід обстежити ротову порожнину та глотку (виразкові дефекти при стоматиті, одонтогенній інфекції, абсцеси при пухлинах голови та шиї), ділянки раніше проведених біопсій та інших інвазивних маніпуляцій, промежину (парапроктит, абсцеси), ділянки нігтьових пластинок та прилеглих тканин (панарицій). Слід пам'ятати, що на тлі імуносупресії типові ознаки інфекції (почервоніння, індурація, набряк тощо) слабо виражені навіть у разі значного об'єму ураження тканин (флегмона).

Лабораторні дослідження

Необхідний діагностичний мінімум, незалежно від тестів, проведених за іншими показаннями:

• загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитів,
• біохімічний аналіз крові (глюкоза та загальний білок, білірубін та креатинін, сечовина, печінкові ферменти),
• посів сечі перед призначенням антибактеріальної терапії,
• посів крові перед призначенням антибактеріальної терапії (зразки крові необхідно взяти щонайменше з двох точок з кожного просвіту загального кровотоку, якщо він є, та з периферичної вени),
• посів патологічних ексудатів (мокротиння, гній) та матеріалу з потенційно інфікованих вогнищ (аспірат із зони підшкірного целюліту).

Інструментальні дослідження

Рентген грудної клітки. За наявності симптомів ураження легень перевага надається КТ, оскільки вона може виявити пневмонію у 50% пацієнтів, у яких немає змін на стандартній рентгенографії.

УЗД органів черевної порожнини за наявності скарг та анамнезних даних (діарея, біль у животі).

Особливості діагностики та лікування інфекції в різних клінічних ситуаціях

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Пацієнти без тяжкої нейтропенії

У пацієнтів без тяжкої нейтропенії (нейтрофіли >0,5x109 ^/ л), які не отримують консервативної протипухлинної та цитостатичної терапії:

• низький ступінь імуносупресії,
• нормальна або незначно підвищена тяжкість інфекційних ускладнень,
• звичайний спектр збудників, який залежить від місця розташування пухлини та хірургічного втручання,
• клінічна картина інфекційного процесу нормальна,
• тактика лікування та обстеження типова,
• Фактори ризику інфекцій включають обструкцію порожнистих органів та порушення цілісності бар'єрної тканини.

Пацієнти з нейтропенією

Ступінь імуносупресії у пацієнтів з нейтропенією залежить від рівня нейтрофілів у крові:

• <1,0x109 ^/ л - підвищений,
• <0,5x10 ⁹ /л - високий,
• <0,1U109 ^/ л – надзвичайно високий.

Найбільш небезпечною є нейтропенія <0,1x10 ⁹ /л, що триває більше 10 днів. У пацієнта виникають важчі інфекційні ускладнення, прискорюється поширення збудника (бактеріємія, фунгемія зустрічаються значно частіше), а наслідки «банальних» інфекцій можуть бути катастрофічними, наприклад, при грамнегативній інфекції дводенна затримка з призначенням антибіотиків призводить до смерті >50% пацієнтів. Збудниками інфекції найчастіше є бактерії, переважно грампозитивні, гриби, при тривалій нейтропенії частка грибкових збудників збільшується.

Клінічна картина інфекційного процесу атипова, розмита відсутністю кашлю, мокротиння та рентгенологічних змін при пневмонії, відсутністю піурії при сечовивідних інфекціях та плеоцитозу при менінгіті, масивними флегмонами без вираженої індурації та почервоніння тощо. Єдиним симптомом інфекції, який спостерігається так само часто, як і у пацієнтів без нейтропенії, є лихоманка. У зв'язку з цим при нейтропенії фебрильна лихоманка є достатньою підставою для призначення антибіотиків.

При фебрильній нейтропенії рівень нейтрофілів становить <0,5x10 ⁹ /л або <1,0x10 ⁹ /л з тенденцією до швидкого зниження. Тактика лікування та обстеження тісно пов'язана з описаними вище ознаками (див. анамнез, фізикальне обстеження, лабораторне/інструментальне обстеження).

Лікування інфекції на тлі нейтропенії вимагає обов'язкового призначення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, що мають бактерицидну дію на найнебезпечніші збудники. Пацієнти з нейтропенією без лихоманки, які мають ознаки або симптоми, подібні до ознак інфекції, також отримують антибактеріальну терапію.

Основні відмінності в тактиці лікування за наявності та відсутності нейтропенії

Докази інфекції	Без нейтропенії	З нейтропенією
Бактеріологічно задокументовано (збудник ідентифіковано)	Антибіотикотерапія відповідно до спектру чутливості збудника	Антибіотики широкого спектру дії з обов'язковою активністю проти Pseudomonas acidovorans + антибіотикотерапія, спрямована на резистентний патоген
Клінічно задокументовано (виявлено вогнище інфекції)	Антибіотикотерапія, спрямована на найбільш ймовірний збудник	Антибіотики широкого спектру дії з обов'язковою активністю проти Pseudomonas acidovorans +/- антибіотикотерапія, спрямована на найімовірніше резистентний патоген
Лихоманка невідомого походження (джерело та збудник не встановлені)	Призначення антибіотикотерапії лише за клінічного або бактеріологічного підтвердження інфекції або у вкрай важкому стані пацієнта	Емпірична антибіотикотерапія широкого спектру дії з обов'язковою активністю проти Pseudomonas acidovorans

У разі інфекційного процесу, спричиненого резистентною грамнегативною флорою, можливе поєднання базового препарату з аміноглікозидом (амікацин 15 мг/кг один раз на день внутрішньовенно). При тяжкому ураженні слизової оболонки або підозрі на катетерний сепсис ванкоміцин призначають по 1 г двічі на день внутрішньовенно. Подальшу модифікацію антибактеріальної терапії бажано проводити у співпраці зі спеціалістом, який проводив протипухлинне лікування.

Алгоритм дій у клінічних ситуаціях, що найчастіше зустрічаються

Клінічна ситуація	Обстеження та лікування
Нейтропенічна лихоманка, що зберігається, незважаючи на терапію антибіотиками широкого спектру дії (3-7 днів), без виявленого інфекційного вогнища	Повторне обстеження. Додавання емпіричної протигрибкової терапії (амфотерицин B 0,5-0,6 мг/кг на добу або флуконазол 400 мг на добу). Якщо флуконазол застосовувався раніше, його необхідно замінити амфотерицином B.
Повернення лихоманки після 14 або більше днів початково ефективної терапії (без виявленого джерела інфекції)	При високій підозрі на грибкову інфекцію призначити емпіричну терапію амфотерицином B у дозі 0,5-0,6 мг/кг на добу. Провести КТ. При підозрі на цвілеву інфекцію призначити БАЛ та біопсію. Якщо діагноз підтверджено, амфотерицин B у високих дозах (1,0-1,5 мг/кг на добу).
Стійка або рецидивуюча лихоманка без виявленого вогнища на тлі відновлення рівня нейтрофілів	Можливий гепатоспленічний кандидоз. Провести УЗД та/або КТ органів черевної порожнини. При виявленні вогнищ показана перкутанна голкова біопсія з бактеріологічним дослідженням.
Грампозитивний мікроорганізм у крові, отриманій до початку емпіричної антибіотикотерапії	Додати ванкоміцин
Грамнегативний мікроорганізм у крові, отриманій до початку емпіричної антибіотикотерапії	Якщо стан пацієнта стабільний, необхідно продовжувати початкову антибіотикотерапію; у разі клінічної нестабільності необхідно замінити цефтазидим (якщо він застосовувався спочатку) карбапенемами та додати аміноглікозид. Модифікацію схеми лікування відповідно до спектру чутливості збудника слід проводити після отримання даних бактеріологічної лабораторії.
Грампозитивний мікроорганізм у крові, отриманій під час емпіричної антибіотикотерапії	Додати ванкоміцин
Грамнегативний мікроорганізм у крові, отриманій під час емпіричної антибіотикотерапії	Підозра на резистентний патоген (залежно від застосованого антибіотикотерапії). Якщо цефтазидим було спочатку застосовано, замініть його карбапенемами та додайте аміноглікозид. Якщо карбапенеми було застосовано спочатку, то найімовірнішим патогеном може бути Pseudomonas. Слід призначити ципрофлоксацин та триметоприм. Подальша модифікація терапії проводиться на основі даних про чутливість.
Некротичний гінгівіт	Якщо цефтазидим або цефепім використовувалися на початковій терапії, існує висока ймовірність анаеробних збудників . Для впливу на потенційного анаеробного збудника необхідна заміна карбапенемами або додавання метронідазолу.
Ознаки синуситу	Дренування пазух для діагностичних та терапевтичних цілей. Ймовірна грамнегативна інфекція (Enterobacteriaceae або Pseudomonas), при нейтропенії >10 днів більш імовірна пліснява інфекція.
Нові легеневі інфільтрати після зникнення нейтропенії	Можливий «прояв» запальної реакції на старі інфекційні вогнища. Якщо у пацієнта немає симптомів – спостереження, якщо є симптоми – БАЛ та біопсія для виявлення збудника.
Дифузні інфільтрати	Якщо пацієнт отримує глюкокортикоїди – підозра на пневмонію, спричинену Pneumocystis carinii. Можливі інфекції, спричинені респіраторними вірусами, бактеріальною пневмонією та неінфекційними причинами (крововиливи, ГРДС, токсичність хіміотерапевтичних препаратів та опромінення). Вкрай бажано терміново виконати БАЛ.
Гострий біль у животі	Диференціальна діагностика включає захворювання, що спостерігаються поза періодом нейтропенії (холецистит, апендицит тощо) та нейтропенічний ентероколіт . Необхідна антибіотикотерапія для покриття кишкової флори та анаеробних патогенів (цефтазидим або цефепім + метронідазол, або монотерапія іміпенемом). За необхідності проводиться хірургічне втручання.
Периректальна інфекція	Антибіотикотерапія необхідна для покриття кишкової флори та анаеробних патогенів (цефтазидим або цефепім + метронідазол, або монотерапія іміпенемом). За необхідності – хірургічне втручання.
Целюліт у ділянці введення катетера	Найімовірніше, грампозитивні патогени – мешканці шкіри (можливо, резистентні). Необхідно додати ванкоміцин.
Інфекція вздовж катетера (тунеліт)	Найімовірніше, грампозитивні патогени – мешканці шкіри (можливо, резистентні). Необхідне видалення катетера та додавання ванкоміцину.
Нагноєння (виділення) навколо катетера	Очистити краї, видалити ексудат. Направити ексудат на бактеріологічне дослідження. За необхідності – видалити катетер та провести антибіотикотерапію.
Локальна катетерна інфекція, спричинена Aspergillus або Mycobacterium	Видалення катетера, місцеве лікування. Може знадобитися видалення тканини навколо підшкірного тунелю. Протиінфекційна терапія залежно від збудника.
Бактерємія, пов'язана з катетером	Додати необхідний антибіотик. Видалити катетер, якщо виявлено високорезистентний патоген (Mycobacterium, Candida albicans). Видалення також показано у разі резистентності до антибактеріальної терапії та/або гемодинамічної нестабільності.
Нові вогнища інфільтрації під час нейтропенії	Можливі резистентні бактерії або цвілеві гриби. Якщо матеріал БАЛ або мокротиння неінформативний – емпірична терапія амфотерицином B у високих дозах (1-1,5 мг/кг на добу).

Пацієнти з пошкодженням слизових оболонок

У пацієнтів з ураженням слизової оболонки спостерігається низький ступінь імуносупресії, можливий розвиток супутньої нейтропенії, підвищена тяжкість інфекційних ускладнень, оскільки пошкоджена слизова оболонка являє собою велику «раневу поверхню», яка контактує з високопатогенними мікроорганізмами та навколишнім середовищем (ротові виділення, кал тощо). Спектр збудників залежить від площі пошкодження; при пошкодженні слизової оболонки рота виявляються переважно грампозитивні збудники, при пошкодженні слизової оболонки кишечника – грамнегативні та анаеробні збудники.

Клінічна картина інфекційного процесу є поширеною. При тяжкому ураженні частіше спостерігається фульмінантний перебіг системних інфекцій (стрептококовий синдром, шок при нейтропенічному ентероколіті), що пов'язано з великою кількістю потрапляння в кров збудників і токсинів.

Тактика лікування та обстеження пов’язана з описаними вище особливостями (див. анамнез, фізикальне обстеження, лабораторне/інструментальне обстеження). За наявності ознак ураження слизових оболонок ротової порожнини, ротоглотки, стравоходу та інфекції, що вимагає розміщення у відділенні інтенсивної терапії, виправданим є додавання ванкоміцину до антибактеріальної терапії першої лінії. При розвитку тяжкої системної інфекції на тлі тяжкого ураження слизової оболонки кишечника призначається найагресивніша антибактеріальна терапія: карбапенеми + аміноглікозиди + ванкоміцин +/- протигрибковий препарат.

Пацієнти, які отримують глюкокортикоїди

У пацієнтів, які отримують глюкокортикоїди, спостерігається високий ступінь імуносупресії, а інфекційні ускладнення протікають особливо важко. При тривалому застосуванні препаратів навіть у відносно невеликих дозах (8-16 мг дексаметазону на добу) ймовірність розвитку інфекційних ускладнень значно зростає. Збудниками інфекції найчастіше є дріжджові та плісняві гриби.

Можливо, що звичний інфекційний процес може мати мало симптомів; лікар повинен бути пильним щодо діагностики «незвичайних» інфекцій.

Тактика лікування та обстеження тісно пов'язана з описаними вище особливостями (див. анамнез, фізикальне обстеження, лабораторне/інструментальне обстеження). У разі розвитку незвичайних симптомів інфекційного процесу вкрай бажано залучити консультанта з досвідом лікування пацієнтів з атиповими інфекціями (гематолога, інфекціоніста).

Пацієнти після спленектомії

У пацієнтів після спленектомії спостерігається високий ступінь імуносупресії проти інкапсульованих бактерій, а профілактичне застосування пеніцилінів підвищує ризик наявності резистентних патогенів.

Після спленектомії інфекції, спричинені інкапсульованими патогенами, є надзвичайно важкими та швидко призводять до летального результату.

Тактика обстеження пацієнтів звичайна, бажано отримати дані про профілактичне застосування пеніцилінів. В обов'язковому порядку призначають препарати, активні проти інкапсульованих бактерій: цефалоспорини, макроліди, триметоприм + сульфаметоксазол. Пеніциліни застосовують лише за відсутності профілактичної терапії.

Пацієнти після трансплантації та хіміотерапії

Пацієнти, які перенесли хіміотерапію (флударабін, кладрибін, алемтузумаб) та алогенну трансплантацію кісткового мозку, мають надзвичайно високий ступінь імуносупресії, особливо щодо клітинного імунітету, яка зберігається протягом місяців і років після лікування. Після лікування у пацієнта високий ризик розвитку опортуністичних інфекцій, типових для їхнього збудника, що, однак, незвично для реаніматолога.

Під час лікування та обстеження доцільно залучати спеціаліста, який має досвід лікування опортуністичних інфекцій на самому першому етапі.