Інсулінокоматозная терапія

Інсулінотерапія - загальна назва методів лікування, заснованих на застосуванні інсуліну; в психіатрії - метод лікування психічно хворих за допомогою великих доз інсуліну, що викликають коматозний або субкоматозних стан, званий Інсуліношоковая або инсулинокоматозной терапією (ІТ).

[1], [2], [3], [4]

Показання до проведення инсулинокоматозной терапії

В сучасних умовах типове і найбільш часте показання до проведення ІТ - гострий напад шизофренії з переважанням галюцинаторно-параноїдний симптоматики і невеликою тривалістю процесу. Чим ближче за часом напад на початок захворювання, тим більше шансів на успіх. Якщо хвороба має затяжний хронічний характер, то ІТ застосовують рідко, в основному при приступообразном перебігу процесу. Інсулінокоматозная терапію як інтенсивний метод лікування використовують при рекурентної шизофренії з психопатологічними синдромами (зокрема, синдромом Кандинського-Клерамбо) і шізоаффектівних психозах з вираженою резистентністю. Субкоматозні і гіпоглікемічні дози інсуліну можна призначати і при інволюційних психозах, затяжних реактивних станах, МДП. Особливий випадок, коли практично немає альтернативи ІТ, - гострий шизофренічний психоз при повній непереносимості психофармакотерапії. Показання до форсованої ІТ не відрізняються від показань до стандартної ІТ. Інсулінокоматозная терапія сприяє збільшенню тривалості ремісій та підвищення їх якості.

Підготовка

Проведення инсулинокоматозной терапії вимагає обов'язкового оформлення інформованої згоди пацієнта (крім ургентних випадків). За недієздатних або неповнолітніх пацієнтів згоду дає їх законний представник. Перед проведенням курсу ІТ в історію хвороби вносять висновок клініко-експертної комісії.

Для проведення ІТ необхідні окрема палата, оснащена необхідними інструментами і набором лікарських препаратів, медична сестра, навчена даною методикою, і санітар. Інсулінокоматозная терапія - типова псіхореаніматологіческая методика. Найкраще місце для її проведення - підрозділ псіхореаніматологіі.

Перед проведенням ІТ хворому необхідно провести дослідження: загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня цукру і вивченням «цукрової кривої», рентгенографію легень, електрокардіографію. Для вирішення питання про допуск до ІТ призначають консультацію терапевта. За індивідуальними показаннями можна призначити і інші дослідження. Після вечері напередодні дня проведення ІТ пацієнт не повинен нічого їсти. Сеанс проводять вранці натщесерце. На період сеансу хворого фіксують в положенні лежачи. Перед сеансом пацієнтові пропонують спорожнити сечовий міхур. Потім роздягають (для доступу до вен, можливості повного фізикального огляду) і вкривають. Кінцівки необхідно надійно фіксувати (на випадок гіпоглікемічних збуджень).

Методики проведення инсулинокоматозной терапії

Існує кілька методів инсулинокоматозной терапії. Метод Закель - класичний. Його використовують до теперішнього часу. Протягом перших днів підбирають коматозну дозу, яку вводять в наступні дні. У коматозному стані хворих тримають від декількох хвилин до 1-2 ч. Інсулінових кому купируют внутрішньовенним введенням 20-40 мл 40% розчину глюкози. Хворий швидко приходить до тями, починає відповідати на запитання. Курс лікування може складатися з різного числа сеансів: від 8 до 35 і більше. Число кому лікувального курсу індивідуально в залежності від переносимості терапії і динаміки стану.

Існували також субшоковий і бесшоковий метод, методи подовженого курсу і пролонгованих кому, метод повторних шоків і внутрішньовенне введення інсуліну. ІТ спочатку використовували в якості монотерапії, а з появою нових методів стали застосовувати в комбінації з психотропними засобами, електросудорожної терапією та іншими видами лікування.

Етапом природного розвитку теорії та практики ІТ стала запропонована Московським науково-дослідним інститутом психіатрії Міністерства охорони здоров'я РРФСР в 80-х рр. Сучасна модифікація ІТ - форсована инсулинокоматозная терапія. Даний спосіб розроблений на основі спеціальних досліджень традиційної ІТ і динаміки розвитку коматозного стану. Московський обласний центр псіхореаніматологіі, ретельно «відточивши» методику, включив тему форсованої ІТ в програму навчання псіхореаніматологіі.

Головні відмінності і переваги форсованої від стандартної ІТ:

• введення інсуліну внутрішньовенно зі строго заданою швидкістю, що має власні особливості впливу на організм, відмінні від підшкірного або внутрішньовенного струминного введення;
• швидке досягнення кому за рахунок форсованого виснаження депо глікогену, в зв'язку з чим відбувається істотне скорочення тривалості курсу;
• закономірне зниження дози інсуліну в ході курсу замість її збільшення при стандартній ІТ;
• терапевтичний ефект може проявитися ще до розвитку коматозних станів;
• більш досконалий контроль стану пацієнта і управління в ході сеансу, за рахунок чого знижується кількість ускладнень.

При форсованої ІТ важливе дотримання вимог до якості і чистоті інсуліну через підвищену вірогідність розвитку флебітів і алергій. При будь-якому вигляді інсулінотерапії підходять тільки інсуліни короткої дії, а застосування будь-яких пролонгованих інсулінів категорично неприпустимо.

Для перших сеансів форсованої ІТ авторами методу була запропонована емпірично встановлена швидкість введення інсуліну 1,5 МЕ / хв, що при стандартній початковій дозі в 300 МЕ обумовлює тривалість сеансу а 3,5 ч. За даними А.І. Нельсона (2004), сеанси протікають дещо м'якше, якщо швидкість введення інсуліну становить 1,25 МО / хв і початкову стандартну дозу 300 МО вводять протягом 4 ч. Емпірично прийнято підтримувати швидкість введення інсуліну такий, щоб протягом хвилини в кров пацієнта надходила 1 / 240 частина запланованої на даний сеанс дози. Це забезпечує адекватну швидкість зниження цукру крові.

Весь лікувальний курс можна розділити на три етапи.

1. Етап виснаження глікогену (зазвичай 1-3-й сеанс), протягом якого вводиться доза інсуліну постійна і становить 300 МО, а глибина гіпоглікемії перед ліквідацією стандартного сеансу збільшується.
2. Етап зниження доз інсуліну (зазвичай 4-6-й сеанс), коли кома настає до введення повної розрахункової дози препарату.
3. Етап «коматозного плато» (зазвичай починаючи з 7-го сеансу до кінця курсу), коли коматозний доза стабільна або можливі її незначні коливання, середня коматозний доза становить 50 МО.

Купірування гіпоглікемії

З першого ж сеансу гіпоглікемію купіруют в повному обсязі (навіть якщо під час сеансу не було ознак гіпоглікемії) введенням 200 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно з максимально можливою швидкістю. Відразу після відновлення свідомості перорально дають 200 мл теплого цукрового сиропу (з розрахунку 100 г цукру на 200 мл води). Якщо з першого ж сеансу не проводити повноцінного купірування, то можливе виникнення повторних гіпоглікемічних ком. Купірування гіпоглікемії слід починати через 3 хв перебування пацієнта в комі. Більш тривалі коматозні стану, рекомендованих раніше, сприяють розвитку затяжний коми і не підвищують ефективність лікування.

Сеанси инсулинокоматозной терапії потрібно проводити щодня без перерв на вихідні дні. Організація роботи передбачає постійну наявність кваліфікованого персоналу і всіх інших умов для проведення щоденних сеансів.

[5], [6], [7]

Тривалість курсу инсулинокоматозной терапії

Орієнтовна кількість коматозних сеансів - 20, проте можливі індивідуальні коливання тривалості лікувального курсу (5-30). Підставою для закінчення курсу служить стійке усунення психопатологічної симптоматики. В ході всього курсу лікування необхідна кваліфікована оцінка психічного статусу пацієнта.

Під час проведення ІТ підвищується ризик виникнення інфекційних захворювань, у зв'язку з чим необхідно проводити лікування в сухому теплому приміщенні, своєчасно міняти промоклий одяг пацієнта, щодня оглядати його на наявність запальних захворювань, не рідше двох разів на день проводити термометрію.

Перед проведенням курсу ІТ необхідно отримати висновок клініко-експертної комісії і інформовану згоду пацієнта. Важливим заходом є ретельне документування кожного сеансу, що підвищує безпеку пацієнта і захищає персонал від звинувачень в неправильних діях.

Розділи «Ліста инсулинокоматозной терапії»:

• прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, маса тіла, вік, підрозділ лікарні, лікар;
• моніторинг сеансів - щопівгодини відзначають показники гемодинаміки, стан свідомості, соматичні ознаки гіпоглікемії, а також ускладнення і проводяться лікувальні заходи;
• призначена і введена доза інсуліну, швидкість введення;
• спосіб купірування гіпоглікемії із зазначенням доз вуглеводів;
• премедикація;
• дослідження цукру крові та інших показників;
• підпис лікаря та медсестри.

Лікар після закінчення кожного сеансу призначає в «Листі ІТ» дозу інсуліну на наступний сеанс і вносить додаткові вказівки щодо ведення сеансу. Після закінчення курсу «Лист ІТ» вклеюють в історію хвороби.

[8], [9], [10], [11], [12]

Фактори, що впливають на ефективність

У певних випадках ІТ дає кращий за якістю і набагато більш стійкий ефект, ніж лікування психотропними засобами. Відомо, що ефект ІТ значно вище частоти спонтанних ремісій. У випадках з давністю хвороби до півроку ефективність ІТ в 4 рази вище частоти спонтанних ремісій, при давності захворювання 0,5-1 рік - в 2 рази. При пізніх термінах початку лікування відмінності менш істотні. Ефект ІТ при шизофренії в значній мірі залежить від синдрому, який сформувався на початку лікування. Найкращих результатів інсулінотерапії досягають при галюцинаторно-параноидном і параноидном (але не паранойяльном) синдромах. Ефективність ІТ знижується при наявності в клінічній картині явищ деперсоналізації, психічних автоматизмів і псевдогалюцинацій, апатоабулических і гебефренного синдромів. У дебюті синдрому Кандинського-Клерамбо ймовірність тривалої ремісії після ІТ висока, але чим далі тримається цей симптомокомплекс, тим гірше терапевтичний прогноз. При визначенні показань до ІТ звертають увагу і на тип перебігу шизофренії. Значення типу течії особливо велике при давності захворювання більше року. Найбільший ефект досягають при приступообразном перебігу і рекурентної шизофренії. Чим швидше в ході ІТ виявляють зсув на краще, тим сприятливіші прогноз.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Альтернативні методи лікування

З появою психотропних засобів психофармакотерапія практично витіснила інсулінокоматозная терапію. З коматозних методів лікування альтернативою ІТ служать електросудорожна терапія і атропінокоматозная терапія. В останні роки широке поширення одержали нефармакологические методи, використовувані в поєднанні з коматозними для лікування хворих з терапевтичною резистентністю до психотропних засобів. До таких методів відносять гемосорбцию, плазмаферез, ультрафіолетове і лазерне опромінення крові, магнітотерапію, голкорефлексотерапії, гіпербаричної оксигенації та адаптацію до періодичної гіпоксії, розвантажувальну дієтичну терапію та ін. До альтернативних методів лікування також можна віднести транскраниальную електромагнітну стимуляцію, біологічний зворотний зв'язок, депривації сну, фототерапію, психотерапію. Диференційоване використання перерахованих методів дозволяє проводити успішне лікування і домагатися високого результату у хворих ендогенними психозами, резистентними до психофармакотерапії.

[19], [20], [21], [22], [23]

Протипоказання

Розрізняють тимчасові і постійні протипоказання. Останні поділяють на відносні і абсолютні. До тимчасових протипоказань слід віднести запальні процеси і гострі інфекційні захворювання, загострення хронічних інфекцій і хронічних запальних процесів, а також лікарські інтоксикації. До постійних абсолютних протипоказань відносять важкі захворювання серцево-судинної і дихальної систем, виразкову хворобу, гепатити, холецистити з частими загостреннями, нефрозонефрити з порушенням функції нирок, злоякісні пухлини, все ендокринопатії, вагітність. До постійних відносних протипоказань відносять мітральні пороки зі стійкою компенсацією, гіпертонічну хворобу I-II ступеня, компенсований туберкульоз легенів, захворювання нирок у стадії ремісії. Протипоказанням для ІТ служить погане розвиток поверхневих вен, що утрудняє введення інсуліну і купірування гіпоглікемії.

[24], [25], [26], [27]

Можливі ускладнення

В період проведення ІТ можливі наступні ускладнення:

• психомоторне збудження;
• повторні гіпоглікемії;
• затяжні коми;
• судомні посмикування і епілептиформні припадки;
• вегетативні порушення;
• флебіти.

Психомоторне збудження при форсованої ІТ виникає набагато рідше і значно менш виражений, ніж при традиційній ІТ. Найчастіше порушення виникає на тлі сопора. Зазвичай воно буває короткочасним і не вимагає призначення спеціальних процедур.

Повторні гіпоглікемії при форсованої ІТ бувають рідше, ніж при традиційній ІТ. Зазвичай вони виникають в другій половині доби. Для купірування вводять глюкозу.

Одне з найнебезпечніших ускладнень - затяжна кома, яка при форсованої ІТ зустрічається вкрай рідко. Кому купируют введенням глюкози * під контролем цукру крові. В окремих випадках необхідні спеціальні реанімаційні заходи. Подальше лікування інсуліном слід припинити.

У гипогликемическом стані можуть виникнути судомні посмикування окремих груп м'язів, які не потребують спеціального лікування. При генералізації судом призначають додаткову симптоматичну терапію і зменшуй коматозну дозу інсуліну. Можуть виникнути епілептиформні припадки. Одиничний напад не складе протипоказанням до інсулінотерапії, але вимагає симптоматичного лікування. Серія нападів або розвиток ЕС - серйозне протипоказання до ІТ.

Вегетативні порушення, що виникають при гіпоглікемії, проявляються підвищеною пітливістю, слинотечею, почастішанням пульсу, падінням або підвищенням артеріального тиску і ін. Ці порушення не є підставою для переривання лікування Якщо стан хворого різко погіршується, то крім введення глюкози за показаннями призначають додаткову лікарську терапію.

Флебіти зустрічаються відносно рідко і не служать протипоказанням для ІТ. Для лікування цього ускладнення рекомендують проведення протизапальної терапії.

Історична довідка

Застосування шокових методів почалося з відкриття віденського психіатра Manfred Sakel. Ще в 1930 році він зауважив, що у наркоманів-морфіністів протягом абстинентного синдрому значно полегшується, якщо введенням інсуліну і голодуванням викликати у них гіпоглікемію. У 1933 р учений досліджував ефект важких несвідомих станів, що виникають після введення інсуліну натще. Пізніше Sakel застосував інсулінокоматозная терапію для лікування шизофренії.

У 1935 р вийшла в світ його монографія, узагальнюючи перші досліди.

З цього часу починається тріумфальний хід инсулинокоматозной терапії по психіатричним лікарням усього світу. У нашій країні цей метод вперше застосували в 1936 r. А.Е. Кронфельд і Е.Я. Штернберг, які в 1939 р опублікували Інструкцію по інсулінової шокової терапії, збірник «Методика і техніка активної терапії психічних захворювань» під редакцією В.А. Гіляровського і П.Б. Посвянского і багато інших робіт на цю тему. Швидке визнання і успіх Інсуліношоковая терапії були пов'язані з її ефективністю.

Складність цього методу очевидна і зараз. У перші роки застосування ІТ, коли методика ще не була відпрацьована, смертність сягала 7% (за даними самого Sakel, 3%). Однак метод був зустрінутий співчутливо і швидко поширився. Атмосфера тридцятих років сприяла цьому. Невиліковність, фатальність шизофренії стала головною проблемою психіатрії. Активного способу лікування чекали з нетерпінням. Гипогликемический шок не вселяв побоювань своєї брутальністю, оскільки способи боротьби з ним були відомі.

А.Е. Личко (1962, 1970). Автор першої та кращої монографії на цю тему в Радянському Союзі, на основі власних спостережень описав клінічні прояви інсулінових гіпоглікемій по синдромально принципом, досліджував механізм дії інсуліну на ЦНС і дав практичні рекомендації по методиці Інсуліношоковая лікування психозів.

Механізм лікувальної дії інсулінових шоків при шизофренії та інших психозах прояснявся дуже повільно. Інсулінові шоки досі залишаються емпіричним засобом лікування, незважаючи на велику кількість теорій, запропонованих за минулий десятиліття. Всі гіпотези можна розділити на дві групи: одні базуються на клінічних спостереженнях за динамікою психопатологічної картини під час лікування, інші - на виявлених під дією Інсуліношоковая терапії фізіологічних, біохімічних і імунологічних зрушеннях.

Найбільш поширені дві теорії, що описують механізм виникнення гіпоглікемії. Згідно «печінкової» теорії інсулін, діючи на гепатоцит, посилює утворення в ньому глікогену з глюкози, в результаті чого зменшує виділення глюкози печінкою в кров. Згідно «м'язової» теорії причина гіпоглікемії полягає в тому, що під впливом інсуліну м'язові клітини посилено споживають з крові глюкозу. Існує думка, що в розвитку гіпоглікемії мають значення обидва механізму.

На противагу «периферичних» теоріям були висунуті теорії дії інсуліну на ЦНС, на основі яких з'явилися дослідження умовно-рефлекторної природи інсулінової гіпоглікемії. У перших гіпотезах, що описують дію інсуліну на ЦНС, механізм розвитку коми, судом та інших неврологічних феноменів оцінювали як наслідок цукрового голодування нервових клітин. Але цієї позиції суперечили багато фактів. Було висловлено припущення, що інсулін у великих дозах надає на нервові клітини токсичний вплив, в основі якого лежить розвиток тканинної гіпоксії мозку. Гипоксическая і токсична теорії не дали достатнього розуміння механізму розвитку інсулінової коми. Вивчення впливу гідратації і дегідратації на виникнення інсулінових судом і коми, наявність внутрішньоклітинного набряку клітин мозку та інших органів призвело до виникнення гідратаціонной-гипогликемической гіпотези інсулінових кому, яка відповіла на ряд питань.

Теорій, що пояснюють механізм лікувальної дії инсулинокоматозной терапії при психозах, до сих пір не існує. Лікувальна дія ІТ пов'язували з впливом на емоційну сферу, корреляциями показників вищої нервової діяльності і вегетативної системи хворого, сприятливим поєднанням охоронного гальмування і вегетативної мобілізації, підвищенням імунної реактивності організму та ін. Існувала трактування лікувального ефекту з позицій вчення Г. Сельє про стрес і адаптивному синдромі . Були гіпотези, що пояснюють лікувальний ефект не дією самого шоку, а хімічними змінами в мозку в післяшоковому періоді. Багато авторів підтримують гіпотезу «гіпоглікемічного промивання нейронів». У нормі за допомогою натрій-калневого насоса клітина підтримує постійний градієнт концентрацій натрію і калію по обидві сторони мембрани. При гіпоглікемії зникає джерело енергії (глюкоза) для функціонування натрій-калієвого насоса, і він перестає працювати. Ця гіпотеза викликає цілий ряд питань і не повністю розкриває механізм лікувальної дії. На сьогоднішній день вважають, що инсулинокоматозная терапія, як і інші шокові методи лікування, надає недиференційоване глобальне антипсихотичний дію.

Інсулінокоматозная терапія шизофренії та інших психозів отримала майже загальне визнання. Показаннями до Інсуліношоковая методу служили всі випадки шизофренії, ще не ліковані інсуліном. ІТ рекомендували для лікування психозів, обумовлених органічним (постенцефаліческая) ураженням ЦНС, затяжних інфекційних психозів з галюцинаторно-параноїчним синдромом. Інсулінокоматозная терапія була показана при инволюционном і алкогольному Параноїд, хронічному алкогольному галлюцинозе, важких випадках морфинной абстиненції, галюцинаторно-параноїдний формі прогресивного паралічу і ін. Є досвід застосування ІТ при шизофренії у дітей.

Незважаючи на очевидний успіх, у ІТ були активні противники, які вважали цей метод безрезультатним і навіть шкідливим. У країнах Західної Європи в 50-і рр. Інсулінокоматозная терапія була забута після некоректно проведених наукових робіт, які доводили її «неефективність». У нашій країні ІТ продовжують застосовувати і вважають одним з найефективніших методів активної біологічної терапії психозів.

З появою і поширенням психотропних засобів становище ІТ психозів змінилося. В останні десятиліття до цього методу стали вдаватися значно рідше. За кількістю накопичених знань і досвіду в області застосування ІТ Росія має велику перевагу перед іншими країнами. В наші дні ІТ використовують нечасто через дорожнечу інсуліну, складності проведення лікувального курсу і великої тривалості лікування.