Інсулінокоматозна терапія

Інсулінотерапія — загальна назва методів лікування, заснованих на застосуванні інсуліну; у психіатрії це метод лікування психічно хворих пацієнтів за допомогою великих доз інсуліну, що викликають коматозний або субкоматозний стан, який називається інсуліновим шоком або інсулінокоматозною терапією (ІТ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання до інсулінокоматотерапії

У сучасних умовах типовим і найчастішим показанням до ІТ є гострий напад шизофренії з переважанням галюцинаторно-параноїдних симптомів і короткою тривалістю процесу. Чим ближче за часом напад до початку захворювання, тим більші шанси на успіх. Якщо захворювання має затяжний хронічний характер, то ІТ застосовується рідко, переважно у разі нападоподібного перебігу процесу. Інсулінокоматотерапія як інтенсивний метод лікування застосовується при рецидивуючій шизофренії з психопатологічними синдромами (зокрема, синдромом Кандинського-Клерамбо) та шизоафективних психозах з вираженою резистентністю. Субкоматозні та гіпоглікемічні дози інсуліну також можуть бути призначені при інволюційних психозах, затяжних реактивних станах та БДП. Окремим випадком, коли практично немає альтернативи ІТ, є гострий шизофренічний психоз з повною непереносимістю психофармакотерапії. Показання до форсованого ІТ не відрізняються від показань до стандартного ІТ. Інсулінокоматотерапія сприяє збільшенню тривалості ремісій та покращенню їх якості.

Підготовка

Інсулінокоматотерапія вимагає обов'язкової інформованої згоди пацієнта (крім невідкладних випадків). Для недієздатних або неповнолітніх пацієнтів згода надається їхнім законним представником. Перед проведенням ІТ висновок клініко-експертної комісії заноситься до історії хвороби.

Для проведення ІТ потрібна окрема кімната, обладнана необхідними інструментами та набором препаратів, медсестра, навчена цьому методу, та санітар. Інсулінокоматотерапія є типовим психореаніматологічним методом. Найкращим місцем для її проведення є психореаніматологічне відділення.

Перед проведенням ІТ пацієнт повинен пройти дослідження: загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня цукру та вивченням «цукрової кривої», рентген грудної клітки, електрокардіографію. Для вирішення питання про госпіталізацію на ІТ призначається консультація терапевта. Інші дослідження можуть бути призначені за індивідуальними показаннями. Пацієнт не повинен нічого їсти після вечері напередодні дня ІТ. Сеанс проводиться вранці натщесерце. На час сеансу пацієнт фіксується в положенні лежачи. Перед сеансом пацієнта просять спорожнити сечовий міхур. Потім його роздягають (для доступу до вен, щоб дозволити повний фізикальний огляд) та покривають. Кінцівки повинні бути надійно зафіксовані (на випадок гіпоглікемічного збудження).

Методи інсулінокоматотерапії

Існує кілька методів інсулінотерапії коми. Метод Закеля є класичним. Він використовується й сьогодні. Протягом перших днів підбирається коматозна доза, яку вводять у наступні дні. Пацієнтів утримують у комі від кількох хвилин до 1-2 годин. Інсулінову кому зупиняють внутрішньовенним введенням 20-40 мл 40% розчину глюкози. Пацієнт швидко приходить до тями та починає відповідати на запитання. Курс лікування може складатися з різної кількості сеансів: від 8 до 35 і більше. Кількість ком у курсі лікування індивідуальна, залежно від переносимості терапії та динаміки стану.

Існували також субшокові та нешокові методи, методи тривалого курсу та тривалої коми, методи повторних шоків та внутрішньовенне введення інсуліну. ІТ спочатку застосовувалася як монотерапія, а з появою нових методів її почали застосовувати в поєднанні з психотропними препаратами, електросудомною терапією та іншими видами лікування.

Етапом природного розвитку теорії та практики ІТ стала сучасна модифікація ІТ, запропонована Московським НДІ психіатрії Міністерства охорони здоров'я РРФСР у 80-х роках - форсова інсулінокоматотерапія. Цей метод був розроблений на основі спеціальних досліджень традиційної ІТ та динаміки розвитку коматозного стану. Московський регіональний центр психореаніматології, ретельно «відточивши» метод, включив тему форсованої ІТ до програми підготовки психореаніматологів.

Основні відмінності та переваги примусового ІТ від стандартного:

• внутрішньовенне введення інсуліну зі строго заданою швидкістю, що має свій специфічний вплив на організм, відмінний від підшкірного або внутрішньовенного струминного введення;
• швидке досягнення коми внаслідок форсованого виснаження депо глікогену, завдяки чому відбувається значне скорочення тривалості курсу;
• природне зниження дози інсуліну протягом курсу замість її збільшення за допомогою стандартної ІТ;
• терапевтичний ефект може проявитися ще до розвитку коматозних станів;
• більш поглиблений моніторинг стану пацієнта та його ведення під час сеансу, що зменшує кількість ускладнень.

При форсованій ІТ важливо дотримуватися вимог щодо якості та чистоти інсуліну через підвищену ймовірність розвитку флебіту та алергії. При будь-якому виді інсулінотерапії підходять лише інсуліни короткої дії, а використання будь-яких пролонгованих інсулінів категорично неприпустимо.

Для перших сеансів форсованої ІТ автори методики запропонували емпірично встановлену швидкість введення інсуліну 1,5 МО/хв, що при стандартній початковій дозі 300 МО забезпечує тривалість сеансу 3,5 години. За даними А. І. Нельсона (2004), сеанси протікають дещо м’якше, якщо швидкість введення інсуліну становить 1,25 МО/хв, а початкова стандартна доза 300 МО вводиться протягом 4 годин. Емпірично прийнято підтримувати швидкість введення інсуліну такою, щоб 1/240 запланованої на даний сеанс дози надходила в кров пацієнта протягом хвилини. Це забезпечує адекватну швидкість зниження рівня цукру в крові.

Весь курс лікування можна розділити на три етапи.

1. Стадія виснаження глікогену (зазвичай 1-3 сеанси), протягом якої введена доза інсуліну є постійною та становить 300 МО, а глибина гіпоглікемії перед припиненням стандартного сеансу збільшується.
2. Стадія зниження доз інсуліну (зазвичай 4-6-й сеанс), коли кома настає до введення повної розрахованої дози препарату.
3. Стадія «коматозного плато» (зазвичай з 7-го сеансу до кінця курсу), коли коматозна доза стабільна або можливі її незначні коливання, середня коматозна доза становить 50 МО.

Полегшення гіпоглікемії

З першого ж сеансу гіпоглікемію повністю купірують (навіть якщо під час сеансу не було ознак гіпоглікемії) шляхом введення 200 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно з максимально можливою швидкістю. Відразу після відновлення свідомості перорально дають 200 мл теплого цукрового сиропу (з розрахунку 100 г цукру на 200 мл води). Якщо повне купірування не здійснити з першого ж сеансу, можливі повторні гіпоглікемічні коми. Купірування гіпоглікемії слід починати через 3 хвилини перебування пацієнта в комі. Більш тривалі коматозні стани, рекомендовані раніше, сприяють розвитку затяжної коми та не підвищують ефективність лікування.

Сеанси інсулінокоматотерапії повинні проводитися щодня без перерв у вихідні дні. Організація роботи передбачає постійну присутність кваліфікованого персоналу та всі інші умови для проведення щоденних сеансів.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тривалість курсу інсулінокоматотерапії

Орієнтовна кількість коматозних сеансів – 20, проте можливі індивідуальні коливання тривалості лікувального курсу (5-30). Підставою для завершення курсу є стабільне усунення психопатологічних симптомів. Протягом усього курсу лікування необхідна кваліфікована оцінка психічного стану пацієнта.

Під час процедури ІТ зростає ризик інфекційних захворювань, тому необхідно проводити лікування в сухому, теплому приміщенні, своєчасно міняти мокрий одяг пацієнта, щодня оглядати його на наявність запальних захворювань, вимірювати температуру не рідше двох разів на день.

Перед проведенням курсу з ІТ необхідно отримати думку клінічної експертної комісії та інформовану згоду пацієнта. Важливим заходом є ретельне документування кожного сеансу, що підвищує безпеку пацієнтів та захищає персонал від звинувачень у неналежних діях.

Розділи «Листка інсулінокоматотерапії»:

• прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, маса тіла, вік, відділення лікарні, лікар, що лікує;
• моніторинг сеансів – кожні півгодини відзначаються гемодинамічні параметри, стан свідомості, соматичні ознаки гіпоглікемії, а також ускладнення та проведені лікувальні заходи;
• призначена та введена доза інсуліну, швидкість введення;
• метод купірування гіпоглікемії із зазначенням доз вуглеводів;
• премедикація;
• аналізи крові на цукор та інші аналізи;
• підпис лікаря та медсестри.

Після закінчення кожного сеансу лікар призначає дозу інсуліну для наступного сеансу в «Аркуші ІТ» та вносить додаткові вказівки щодо проведення сеансу. Після завершення курсу «Аркуш ІТ» вклеюється до медичної карти.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори, що впливають на ефективність

У певних випадках ІТ забезпечує кращий та значно стабільніший ефект, ніж лікування психотропними препаратами. Відомо, що ефект від ІТ значно перевищує частоту спонтанних ремісій. У випадках з анамнезом захворювання до шести місяців ефективність ІТ у 4 рази перевищує частоту спонтанних ремісій, з анамнезом захворювання 0,5-1 рік - у 2 рази. На пізніх етапах початку лікування відмінності менш суттєві. Ефект ІТ при шизофренії значною мірою залежить від синдрому, що сформувався до початку лікування. Найкращі результати інсулінотерапії досягаються при галюцинаторно-параноїдному та параноїдному (але не параноїдному) синдромах. Ефективність ІТ знижується за наявності в клінічній картині явищ деперсоналізації, психічних автоматизмів та псевдогалюцинацій, апатоабулічного та гебефренічного синдромів. На початку синдрому Кандинського-Клерамбо ймовірність тривалої ремісії після ІТ висока, але чим довше зберігається цей симптомокомплекс, тим гірший терапевтичний прогноз. При визначенні показань до ІТ також звертають увагу на тип шизофренії. Значення типу перебігу особливо велике, якщо захворювання триває більше року. Найбільший ефект досягається при пароксизмальному перебігу та рецидивуючій шизофренії. Чим швидше виявляється зрушення на краще під час ІТ, тим сприятливіший прогноз.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Альтернативні методи лікування

З появою психотропних препаратів психофармакотерапія практично замінила інсулінотерапію коми. Серед методів лікування коми альтернативою ІТ слугують електросудомна терапія та атропінна комотерапія. В останні роки поширення набули нефармакологічні методи, що використовуються в поєднанні з методами коми для лікування пацієнтів з терапевтичною резистентністю до психотропних препаратів. До таких методів належать гемосорбція, плазмаферез, ультрафіолетове та лазерне опромінення крові, магнітотерапія, акупунктура, гіпербарична оксигенація та адаптація до періодичної гіпоксії, розвантажувальна дієтотерапія тощо. До альтернативних методів лікування також належать транскраніальна електромагнітна стимуляція, біологічний зворотний зв'язок, депривація сну, фототерапія та психотерапія. Диференційоване використання перелічених методів дозволяє досягти успішного лікування та високих результатів у пацієнтів з ендогенними психозами, резистентними до психофармакотерапії.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Протипоказання

Існують тимчасові та постійні протипоказання. Останні поділяються на відносні та абсолютні. До тимчасових протипоказань належать запальні процеси та гострі інфекційні захворювання, загострення хронічних інфекцій та хронічні запальні процеси, а також лікарська інтоксикація. До постійних абсолютних протипоказань належать тяжкі захворювання серцево-судинної та дихальної систем, виразкова хвороба, гепатит, холецистит з частими загостреннями, нефрозонефрит з порушенням функції нирок, злоякісні пухлини, всі ендокринопатії, вагітність. До постійних відносних протипоказань належать вади мітрального клапана зі стійкою компенсацією, гіпертонічна хвороба I-II ступеня, компенсований туберкульоз легень, захворювання нирок у стадії ремісії. Протипоказанням для ІТ є слабкий розвиток поверхневих вен, що ускладнює введення інсуліну та купірування гіпоглікемії.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Можливі ускладнення

У період ІТ можливі такі ускладнення:

• психомоторне збудження;
• повторна гіпоглікемія;
• тривалі коми;
• судомні посмикування та епілептиформні напади;
• вегетативні розлади;
• флебіт.

Психомоторне збудження під час форсованої ІТ виникає значно рідше та значно менш виражене, ніж під час традиційної ІТ. Частіше збудження виникає на тлі ступору. Зазвичай воно короткочасне та не потребує спеціальних процедур.

Повторна гіпоглікемія при форсованій ІТ зустрічається рідше, ніж при традиційній ІТ. Зазвичай вона виникає у другій половині дня. Для її зупинки вводять глюкозу.

Одним із найнебезпечніших ускладнень є тривала кома, яка надзвичайно рідко зустрічається при форсованій ІТ. Її лікують глюкозою* під контролем рівня цукру в крові. У деяких випадках необхідні спеціальні реанімаційні заходи. Подальше лікування інсуліном слід припинити.

У гіпоглікемічній ситуації можуть виникати судомні посмикування окремих груп м'язів, які не потребують спеціального лікування. У разі генералізації судом призначається додаткова симптоматична терапія та зменшується коматозна доза інсуліну. Можуть виникати епілептичні напади. Одиничний напад не є протипоказанням до інсулінотерапії, але вимагає симптоматичного лікування. Серія нападів або розвиток ЕС є серйозним протипоказанням до ІТ.

Вегетативні розлади, що виникають при гіпоглікемії, проявляються підвищеним потовиділенням, слиновиділенням, почастішанням серцевих скорочень, падінням або підвищенням артеріального тиску тощо. Ці розлади не є підставою для переривання лікування. Якщо стан пацієнта різко погіршується, то крім введення глюкози призначається додаткова медикаментозна терапія за показаннями.

Флебіт зустрічається відносно рідко і не є протипоказанням для ІТ. Для лікування цього ускладнення рекомендується протизапальна терапія.

Історична довідка

Використання шокових методів почалося з відкриття віденського психіатра Манфреда Сакеля. Ще в 1930 році він зазначив, що перебіг абстинентного синдрому у морфінових наркоманів значно полегшується, якщо гіпоглікемію викликати введенням інсуліну та голодуванням. У 1933 році вчений вивчав вплив важких непритомних станів, що виникали після введення інсуліну натщесерце. Пізніше Сакель застосував інсулінокоматозну терапію для лікування шизофренії.

У 1935 році була опублікована його монографія, в якій підсумовувалися його перші експерименти.

З цього часу розпочався тріумфальний хід інсуліно-коматозної терапії в психіатричних лікарнях усього світу. У нашій країні цей метод вперше застосували в 1936 році А.Є. Кронфельд та Є.Я. Штернберг, які в 1939 році опублікували «Інструкцію з інсуліношокової терапії», збірку «Методика та техніка активної терапії психічних захворювань» під редакцією В.А. Гіляровського та П.Б. Посвянського та багато інших праць на цю тему. Швидке визнання та успіх інсуліношокової терапії були пов'язані з її ефективністю.

Складність цього методу очевидна навіть зараз. У перші роки застосування ІТ, коли метод ще не був відпрацьований, рівень смертності сягав 7% (за словами самого Сакеля, 3%). Однак метод був зустрінутий зі співчуттям і швидко поширився. Атмосфера тридцятих років сприяла цьому. Невиліковність, летальність шизофренії стали головною проблемою психіатрії. З нетерпінням чекали активного методу лікування. Гіпоглікемічний шок не вселяв страху своєю жорстокістю, оскільки методи боротьби з ним були відомі.

А.Є. Лічко (1962, 1970) автор першої та найкращої монографії на цю тему в Радянському Союзі, на основі власних спостережень описав клінічні прояви інсулінової гіпоглікемії за синдромальним принципом, вивчив механізм дії інсуліну на центральну нервову систему та дав практичні рекомендації щодо методики інсулінового шокового лікування психозів.

Механізм терапевтичного ефекту інсулінових шоків при шизофренії та інших психозах з'ясовувався дуже повільно. Інсулінові шоки досі залишаються емпіричним засобом лікування, незважаючи на велику кількість теорій, запропонованих протягом останніх десятиліть. Усі гіпотези можна розділити на дві групи: одні базуються на клінічних спостереженнях за динамікою психопатологічної картини під час лікування, інші - на фізіологічних, біохімічних та імунологічних зрушеннях, виявлених під впливом інсулінової шокової терапії.

Існує дві найпоширеніші теорії, що описують механізм гіпоглікемії. Згідно з «печінковою» теорією, інсулін, впливаючи на гепатоцит, збільшує утворення глікогену з глюкози, що зменшує виділення глюкози з печінки в кров. Згідно з «м’язовою» теорією, причиною гіпоглікемії є те, що під впливом інсуліну м’язові клітини інтенсивно споживають глюкозу з крові. Існує думка, що обидва механізми мають значення в розвитку гіпоглікемії.

На противагу «периферичним» теоріям були висунуті теорії дії інсуліну на центральну нервову систему, на основі яких з'явилися дослідження умовно-рефлекторної природи інсулінової гіпоглікемії. У перших гіпотезах, що описують дію інсуліну на центральну нервову систему, механізм розвитку коми, судом та інших неврологічних явищ оцінювався як наслідок цукрового голодування нервових клітин. Але це положення суперечило багатьом фактам. Було висловлено припущення, що інсулін у великих дозах має токсичну дію на нервові клітини, в основі якої лежить розвиток тканинної гіпоксії мозку. Гіпоксична та токсична теорії не дали достатнього розуміння механізму розвитку інсулінової коми. Вивчення впливу гідратації та дегідратації на виникнення інсулінових судом та коми, наявність внутрішньоклітинного набряку клітин мозку та інших органів призвело до появи гідратаційно-гіпоглікемічної гіпотези інсулінової коми, яка відповіла на ряд питань.

Досі немає теорій, що пояснюють механізм терапевтичного ефекту інсулінокоматотерапії при психозах. Терапевтичний ефект ІТ пов'язували з впливом на емоційну сферу, кореляціями показників вищої нервової діяльності та вегетативної системи пацієнта, сприятливим поєднанням захисного гальмування та вегетативної мобілізації, підвищенням імунної реактивності організму тощо. Існувала інтерпретація терапевтичного ефекту з позиції вчення Г. Сельє про стрес та адаптивний синдром. Існували гіпотези, що пояснюють терапевтичний ефект не дією самого шоку, а хімічними змінами в мозку в постшоковий період. Багато авторів підтримують гіпотезу про «гіпоглікемічний промивання нейронів». У нормі за допомогою натрій-калієвого насоса клітина підтримує постійний градієнт концентрацій натрію та калію по обидва боки мембрани. При гіпоглікемії джерело енергії (глюкоза) для функціонування натрій-калієвого насоса зникає, і він перестає працювати. Ця гіпотеза викликає низку питань і не повністю розкриває механізм терапевтичного ефекту. Сьогодні вважається, що інсулінокоматотерапія, як і інші методи лікування шоку, має недиференційований глобальний антипсихотичний ефект.

Інсулінокоматозна терапія шизофренії та інших психозів отримала майже повсюдне визнання. Показаннями до методу інсуліношоку були всі випадки шизофренії, які ще не лікувалися інсуліном. ІТ рекомендувалася для лікування психозів, спричинених органічними (постенцефалічними) ураженнями центральної нервової системи, затяжних інфекційних психозів з галюцинаторно-параноїдним синдромом. Інсулінокоматозна терапія була показана при інволюційному та алкогольному параноїді, хронічному алкогольному галюцинозі, важких випадках морфінової абстиненції, галюцинаторно-параноїдній формі прогресуючого паралічу тощо. Є досвід застосування ІТ при шизофренії у дітей.

Незважаючи на очевидний успіх, ІТ мала активних противників, які вважали цей метод неефективним і навіть шкідливим. У західноєвропейських країнах у 1950-х роках інсулінокоматотерапія була відкинута на потім після неправильно проведених наукових досліджень, що довели її «неефективність». У нашій країні ІТ продовжує використовуватися і вважається одним із найефективніших методів активної біологічної терапії психозів.

З появою та поширенням психотропних препаратів ситуація з ІТ-психозами змінилася. В останні десятиліття цей метод використовувався значно рідше. За обсягом накопичених знань та досвіду в галузі застосування ІТ Росія має велику перевагу над іншими країнами. У наш час ІТ використовується рідко через високу вартість інсуліну, складність курсу лікування та тривалий термін лікування.