Інвазивний аспергільоз

Інвазивний аспергільоз (ІА) стає все більш поширеним захворюванням у іммунокомпрометірованних хворих Частота ІА у хворих у ВРІТ може досягати 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Що викликає інвазивний аспергільоз?

Основні збудники інвазивного аспергільоз A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) і A niger (= 2-6%), інші (A. Terreus, A. Nidulans та ін.) Зустрічають рідше збудники аспергільоз чутливі до амфотерицину В, вориконазолу, ітраконазолу і каспофунгіну, резистентні до флуконазолу. Визначення виду збудника інвазивного аспергільоз має клінічне значення в зв'язку з їх різною чутливістю до антимікотиками. Наприклад, A. Fumigatus, A. Flavus і A niger чутливі до амфотерицину В, A. Terreus і A. Nidulans можуть бути резистентні.

Основний фактор ризику інвазивного аспергільоз у хворих у ВРІТ - застосування системних стероїдів. Описано розвиток ІА в ОРИТ у хворих з ХОЗЛ, ОРДС, гострої ПН, поширеними опіками, важкої бактеріальної інфекцією та ін. Крім того, спалахи інвазивного аспергільоз можуть бути пов'язані з високою концентрацією конідій Aspergillus spp в повітрі під час проведення ремонту, ураженні даними грибами системи вентиляції , апаратів ШВЛ та ін.

Інфікування звичайно відбувається при інгаляції конідій Aspergillus spp з повітрям, інші шляхи інфікування (харчової, травматична імплантація збудника, при опіках та ін) мають менше значення. Передача будь-яких форм аспергільоз від людини до людини не відбувається.

Летальність при ІА у хворих у ВРІТ становить 70-97%. Тривалість інкубаційного періоду не визначена. У багатьох пацієнтів до появи клінічних ознак інвазивного аспергільоз визначають поверхневу колонізацію Aspergillus spp дихальних шляхів і придаткових пазух носа.

Первинне ураження легень визначають у 80-90% хворих на інвазивний аспергільоз, придаткових пазух носа - у 5-10%. Aspergillus spp ангіотропни, здатні проникати в судини і викликати тромбози, це призводить до частої (15-40%) гематогенної дисемінації з ураженням різних органів, наприклад головного мозку (-3-30%), шкіри і підшкірної клітковини, кісток, щитовидної залози, печінки, нирок та ін.

Симптоми інвазивного аспергільоз

Клінічні симптоми інвазивного аспергільоз у хворих у ВРІТ неспецифічні. Рефрактерную до антибіотиків лихоманку відзначають лише у половини хворих, типові ознаки ангіоінвазіі, наприклад кровохаркання або «плевральні» болю в грудях, виявляють ще рідше. Саме тому захворювання зазвичай діагностують пізно, нерідко посмертно.

Ранні клінічні ознаки микотического риносинусита (підвищення температури тіла, односторонні болі в області ураженої додаткової пазухи, поява темного виділень з носа) неспецифічні, їх часто приймають за прояви бактеріальної інфекції. Швидке прогресування процесу призводить до появи болю в області очниці, порушення зору, кон'юнктивіту і набряку століття, руйнування твердого та м'якого піднебіння з появою чорних струпів. Гематогенна диссеминация відбувається дуже швидко, при цьому можуть бути уражені всі органи і тканини (найчастіше головний мозок, шкіра і підшкірна клітковина, кістки, кишечник та ін.). Аспергільоз ЦНС зазвичай виникає в результаті гематогенної дисемінації, а також поширення інфекції з додаткової пазухи або очниці. Основні варіанти церебрального аспергільозу - абсцес і крововилив в речовину головного мозку, менінгіт розвивається рідко. Клінічні прояви (головний біль, запаморочення, нудота і блювота, осередкові неврологічні симптоми і порушення свідомості) неспецифічні.

Діагностика інвазивного аспергільоз

Діагностика інвазивного аспергільоз нерідко утруднена. Клінічні ознаки захворювання неспецифічні, радіологічні - недостатньо специфічні, отримання матеріалу для мікробіологічного підтвердження діагнозу часто утруднено у зв'язку з тяжкістю стану хворих і високим ризиком розвитку важких кровотеч. При КТ легенів симптом «ореола» відзначають менш ніж у чверті хворих у ВРІТ, приблизно у половини пацієнтів виявляють вогнища деструкції і порожнини в легенях, але специфічність цих ознак невелика. Навіть при дисемінованому инвазивном аспергільоз дуже рідко при посіві крові виділяють збудника.

Методи діагностики:

• КТ або рентгенографія легенів, придаткових пазух, 
• при неврологічної симптоматики - КТ або МРТ головного мозку (або інших органів при виявленні симптомів дисемінації), 
• визначення антигену Aspergillus (галактоманнана) в сироватці крові (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• бронхоскопія, БАЛ, біопсія осередків ураження, 
• мікроскопія і посів БАЛ, мокротиння, виділень з носа, біопсії.

Діагноз встановлюють при виявленні факторів ризику, радіологічних ознак інвазивного мікозу легень в поєднанні з виявленням антигену Aspergillus (галактоманнана) в сироватці крові або Aspergillus spp при мікроскопії, гістологічного дослідження і / або посіві матеріалу з осередків ураження, мокротиння, БАЛ.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Лікування інвазивного аспергільоз

Лікування інвазивного аспергільоз включає протигрибкову терапію, усунення або зниження вираженості факторів ризику, хірургічне видалення уражених тканин.

Препарат вибору вориконазол внутрішньовенно 6 мг / кг кожні 12 год в перший день, потім внутрішньовенно по 4 мг / кг кожні 12 год або перорально по 200 мг / добу (маса тіла <40 кг) або 400 мг / добу (маса тіла> 40 кг ).

Альтернативні препарати:

• каспофунгін по 70 мг в перший день, потім по 50 мг / добу, 
• амфотерицин В по 1,0-1,5 мг / (кгхсут), 
• ліпосомальний амфотерицин В по 3-5 мг / (кгхсут).

Комбінована терапія каспофунгін в поєднанні з вориконазолом або ліпідним амфотерицином В.

Протигрибкову терапію продовжують до зникнення клінічних ознак захворювання, відсутність збудників з вогнища інфекції, купірування або стабілізації радіологічних ознак, а також завершення періоду нейтропенії. Середня тривалість лікування до стабілізації стану хворого становить 20 днів, досягнення повної ремісії - 60 днів. Зазвичай протигрибкову терапію продовжують не менше 3 міс. Однак у хворих з зберігається иммуносупрессией необхідно більш тривале лікування.

Усунення або зниження вираженості факторів ризику досягають успішним лікуванням основного захворювання, скасуванням або зниженням дози стероїдів або імуносупресорів.

Хірургічне лікування

Основне показання для лобектомія або резекції ураженої ділянки легкого - високий ризик легеневої кровотечі (виражене кровохаркання, розташування вогнищ ураження поблизу великих судин). При аспергільоз ЦНС видалення або дренування вогнища ураження достовірно підвищує ймовірність виживання хворого. Крім того, отримання матеріалу з вогнища ураження, розташованого на периферії, може сприяти встановленню діагнозу, особливо при неефективності інших діагностичних заходів.