Ішемічна хвороба серця: лікування

Перш за все, необхідно пояснити пацієнту природу його захворювання, вплив основних лікувальних заходів і особливо важливість зміни способу життя.

Бажано скласти чіткий план дій: кинути палити, схуднути та почати займатися фізичними тренуваннями.

Поряд з нормалізацією способу життя проводиться лікування супутніх факторів ризику та усунення захворювань, що підвищують потребу міокарда в кисні: артеріальна гіпертензія, анемія, гіпертиреоз, інфекційні захворювання тощо. Показано, що зниження рівня холестерину до 4,5-5 ммоль/л або на 30% від початкового рівня супроводжується зменшенням ступеня стенозу (за рахунок зменшення розмірів атеросклеротичних бляшок), зменшенням частоти стенокардії та інфаркту міокарда, а також зниженням смертності у пацієнтів з ішемічною хворобою серця.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Медикаментозне лікування ішемічної хвороби серця

До основних антиангінальних препаратів належать нітрати, бета-блокатори та антагоністи кальцію.

Нітрати. Ефективність нітратів у купіруванні нападів стенокардії та в профілактичному прийомі перед фізичним навантаженням добре відома. Однак при постійному прийомі нітратів, наприклад, щодня 3-4 рази на день, виникає толерантність до нітратів зі зменшенням або зникненням протиішемічного ефекту. Для запобігання розвитку толерантності доцільно робити перерву не менше 10-12 годин протягом дня, тобто призначати нітрати або переважно вдень, або тільки вночі (залежно від конкретної ситуації), а препарати з інших груп використовувати для постійного прийому.

Слід пам’ятати, що застосування нітратів не покращує прогноз, а лише усуває стенокардію, тобто вона є симптоматичною.

Бета-адреноблокатори. Бета-адреноблокатори є препаратом вибору для лікування стенокардії. Окрім антиангінального ефекту, ознакою достатньої бета-блокади є зниження частоти серцевих скорочень до менш ніж 60 за хвилину та відсутність вираженої тахікардії під час фізичного навантаження. У разі початкової вираженої брадикардії, наприклад, при частоті серцевих скорочень менше 50 за хвилину, використовуються бета-адреноблокатори з внутрішньою симпатоміметичною активністю (бета-адреноблокатори з ІКА), наприклад, піндолол (віскен).

Антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію є препаратом вибору при спонтанній («вазоспастичній») стенокардії. При стенокардії напруги антагоністи кальцію, такі як верапаміл та дилтіазем, майже так само ефективні, як бета-блокатори. Слід нагадати, що використання короткодіючих форм ніфедипіну наразі не рекомендується. Перевагу слід надавати верапамілу, дилтіазему та пролонгованим формам дигідропіридинових антагоністів кальцію (амлодипін, фелодипін).

Застосування інших препаратів виправдане у разі рефрактерності до «стандартної» терапії, наявності протипоказань до застосування певної групи антиангінальних препаратів або їх непереносимості. Наприклад, якщо є протипоказання до бета-адреноблокаторів та верапамілу, можна спробувати використовувати кордарон.

Є повідомлення про антиангінальний ефект еуфіліну: прийом еуфіліну зменшує прояви ішемії під час стрес-тесту. Механізм антиангінальної дії еуфіліну пояснюється так званим «ефектом Робін Гуда» – зменшенням вазодилатації неуражених коронарних артерій (антагонізм з аденозином) та перерозподілом кровотоку на користь ішемізованих ділянок міокарда (феномен, протилежний «феномену обкрадання»). В останні роки з'явилися дані, що додавання цитопротекторних препаратів мілдронату або триметазидину до антиангінальної терапії може посилити антиішемічний ефект антиангінальних препаратів. Більше того, ці препарати мають власний антиішемічний ефект.

З метою профілактики інфаркту міокарда та раптової смерті всім пацієнтам призначають аспірин 75-100 мг/добу, а у разі непереносимості або протипоказань – клопідогрель. Багато фахівців вважають, що призначення статинів також показано всім пацієнтам з ішемічною хворобою серця, навіть з нормальним рівнем холестерину.

Антиангінальні препарати

Підготовка	Середні добові дози (мг)	Частота прийому
Нітрати
Нітрогліцерин	За потреби
Нітросорбід	40-160	2-3
Тринітролонг	6-10	2-3
Мазь з нірогліцерином	1-4 см	1-2
Ізокет (кардікет)-120	120 мг	1
Ізокет (кардикет) ретард	40-60 мг	1-2
Ізосорбід-5-мононірат (моноцинкве, ефокс)	20-50	1-2
Пластир Нітродерм	25-50	1
Молсидомін (Корватон, Діласідом)	8-16	1-2
Бета-блокатори
Пропранолол (обзидан)	120-240	3-4
Метопролол (Метокард, Корвітол)	100-200	2-3
Окспренолол (Тразікор)	120-240	3-4
Піндолол (віскін)	15-30	3-4
Надолол (коргард)	80-160 мг	1
Атенолол (Тенормін)	100-200 мг	1
Бісопролол (конкор)	5-10 мг	1
Карведилол (Дилатренд)	50-100 мг	1-2
Небіволол (Небілет)	5 мг	1
Антагоністи кальцію
Верапаміл (Ізоптін SR)	240 мг	1
Ніфедипін ГІТС (осмо-адалат)	40-60 мг	1
Дилтіазем (дилрен)	300 мг	1
Дилтіазем (алтіазем RR)	180-360 мг	1-2
Ізрадипін (ломір СРО)	5-10 мг	1
Амлодипін (Норваск)	5-10 мг	1
Додаткові препарати
Кордарон	200 мг	1
Еуфілін	450 мг	3
Мілдронат (?)	750 мг	3
Триметазидин (?)	60 мг	3

Особливості лікування різних видів ангіни

Стенокардія

Для відносно неактивних пацієнтів із стенокардією середнього ступеня тяжкості, особливо у літніх людей, часто достатньо рекомендувати прийом нітрогліцерину у випадках, коли напад не минає самостійно після припинення навантаження протягом 2-3 хвилин та/або профілактичне введення ізосорбіду динітрату перед навантаженням, наприклад, нітросорбіду 10 мг (сублінгвально або перорально) або ізосорбіду-5-мононітрату 20-40 мг перорально.

У разі більш тяжкої стенокардії до лікування додають бета-блокатори. Дозу бета-блокаторів підбирають не лише виходячи з антиангінального ефекту, а й впливу на частоту серцевих скорочень. Частота серцевих скорочень повинна бути близько 50 ударів за хвилину.

За наявності протипоказань до бета-блокаторів або за недостатньої ефективності лікування бета-блокаторами застосовують антагоністи кальцію або нітрати пролонгованої дії. Крім того, замість бета-блокаторів може бути використаний аміодарон. При стенокардії III-IV ФК часто застосовують комбінації 2-3 препаратів, наприклад, постійний прийом бета-блокаторів та антагоністів кальцію та профілактичний прийом пролонгованої дії нітратів перед фізичним навантаженням.

Однією з найпоширеніших помилок при призначенні антиангінальних препаратів є їх використання в недостатніх дозах. Перед заміною або додаванням препарату необхідно оцінити ефект кожного препарату в максимально переносимій дозі. Ще однією помилкою є призначення постійного прийому нітратів. Доцільно призначати нітрати лише перед запланованим навантаженням, що викликає стенокардію. Постійний прийом нітратів є марним або навіть шкідливим, оскільки викликає швидкий розвиток толерантності – прогресуюче зниження або повне зникнення антиангінального ефекту. Ефективність препаратів постійно контролюється шляхом підвищення толерантності до фізичного навантаження.

У пацієнтів із персистуючою тяжкою стенокардією (ФК III-IV), незважаючи на медикаментозне лікування, показана коронарна ангіографія для уточнення характеру та ступеня ураження коронарних артерій та оцінки можливості хірургічного лікування – балонної коронарної ангіопластики або аортокоронарного шунтування.

Особливості лікування пацієнтів із синдромом X. Синдром X називається стенокардією у пацієнтів з нормальними коронарними артеріями (діагноз встановлюється після коронарної ангіографії). Причиною синдрому X є зниження здатності дрібних коронарних артерій до вазодилатації – «мікросудинна стенокардія».

Хірургічне лікування неможливе у пацієнтів із синдромом X. Медикаментозна терапія при синдромі X також менш ефективна, ніж у пацієнтів зі стенозом коронарної артерії. Часто спостерігається резистентність до нітратів. Антиангінальний ефект спостерігається приблизно у половини пацієнтів. Медикаментозну терапію підбирають методом проб і помилок, в першу чергу оцінюючи ефективність нітратів та антагоністів кальцію. У пацієнтів зі схильністю до тахікардії лікування починають з бета-адреноблокаторів, а у пацієнтів з брадикардією позитивний ефект може спостерігатися від призначення еуфіліну. Окрім антиангінальних препаратів, при синдромі X можуть бути ефективними альфа-1-адреноблокатори, такі як доксазозин. Додатково використовуються такі препарати, як мілдронат або триметазидин. Враховуючи, що пацієнти із синдромом X мають дуже хороший прогноз, основою лікування є раціональна психотерапія – пояснення безпеки цього захворювання. Додавання іміпраміну (50 мг/добу) до антиангінальних препаратів підвищує ефективність лікування.

Спонтанна стенокардія

Для купірування нападів спонтанної стенокардії спочатку застосовують сублінгвальний нітрогліцерин. Якщо ефекту немає, застосовують ніфедипін (таблетку розжовують).

Антагоністи кальцію є препаратом вибору для запобігання рецидивуючим нападам спонтанної стенокардії. Антагоністи кальцію ефективні приблизно у 90% пацієнтів. Однак часто необхідно використовувати максимальні дози антагоністів кальцію або комбінацію кількох препаратів цієї групи одночасно, аж до застосування всіх трьох підгруп одночасно: верапаміл + дилтіазем + ніфедипін. Якщо ефект недостатній, до лікування додають пролонговане застосування нітратів. Протягом кількох місяців у більшості пацієнтів спостерігається помітне покращення або повна ремісія. Особливо часто швидке зникнення схильності до спастичних реакцій та тривала ремісія спостерігаються у пацієнтів з ізольованою спонтанною стенокардією, без супутньої стенокардії напруги (у пацієнтів з нормальними або незначно зміненими коронарними артеріями).

Бета-адреноблокатори можуть посилювати схильність до вазоспастичних реакцій коронарних артерій. Однак, якщо у пацієнта з тяжкою стенокардією виникають напади спонтанної стенокардії, антагоністи кальцію застосовуються в поєднанні з бета-адреноблокаторами. Найбільш доцільним є застосування нібівололу. Є повідомлення про досить високу ефективність кордарону. У деяких пацієнтів ефективним є призначення доксазозину, клонідину або нікорандилу.

Нічна стенокардія

Можливі 3 варіанти: стенокардія мінімального зусилля (стенокардія, що виникає в положенні лежачи на спині – «стенокардія лежачи» та стенокардія у снах зі збільшенням частоти серцевих скорочень та артеріального тиску), стенокардія, зумовлена недостатністю кровообігу, та спонтанна стенокардія. У перших двох випадках стенокардія є еквівалентом пароксизмальної нічної задишки. У всіх 3 варіантах ефективним може бути призначення нітратів пролонгованої дії на ніч (пролонговане застосування ізосорбіду динітрату та мононітрату, пластир нітродерм, нітрогліцеринова мазь). У разі передбачуваного діагнозу стенокардії мінімального зусилля доцільно оцінити ефект бета-адреноблокаторів. При спонтанній стенокардії найбільш ефективними є антагоністи кальцію. При недостатності кровообігу призначають нітрати та інгібітори АПФ. Шляхом послідовної оцінки ефективності призначення різних препаратів та їх комбінацій вибирається найбільш прийнятний варіант лікування.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Хірургічні методи лікування ішемічної хвороби серця

Основним показанням до хірургічного лікування ішемічної хвороби серця є персистування тяжкої стенокардії (ФК III-IV), незважаючи на інтенсивне медикаментозне лікування (рефрактерна стенокардія). Сама наявність стенокардії III-IV ФК означає, що медикаментозна терапія недостатньо ефективна. Показання та характер хірургічного лікування уточнюються на основі результатів коронарної ангіографії, залежно від ступеня, поширеності та характеристик ураження коронарної артерії.

Існує 2 основних методи хірургічного лікування ішемічної хвороби серця: балонна коронарна ангіопластика (БКА) та аортокоронарне шунтування (АКШ).

Абсолютними показаннями до АКШ є наявність стенозу лівої основної коронарної артерії або трисудинного ураження, особливо якщо знижена фракція викиду. Окрім цих двох показань, АКШ доцільно проводити пацієнтам з двосудинним ураженням, якщо є проксимальний стеноз передньої низхідної гілки лівої артерії. АКШ у пацієнтів зі стенозом лівої основної коронарної артерії збільшує тривалість життя пацієнтів порівняно з медикаментозним лікуванням (5-річна виживаність після АКШ становить 90%, при медикаментозному лікуванні - 60%). АКШ дещо менш ефективне при трисудинному ураженні, що поєднується з дисфункцією лівого шлуночка.

Коронарна ангіопластика – це метод так званої інвазивної (або інтервенційної) кардіології. При проведенні коронарної ангіопластики в коронарні артерії зазвичай вводяться стенти – металеві або пластикові ендоваскулярні протези. Доведено, що використання стентів знижує частоту реоклюзій та рестенозів коронарних артерій на 20-30%. Якщо протягом 1 року після коронарної ангіопластики немає рестенозу, прогноз на наступні 3-4 роки дуже хороший.

Довгострокові результати ПАП ще недостатньо вивчені. У будь-якому випадку, симптоматичний ефект – зникнення стенокардії – відзначається у більшості пацієнтів.