Ішемічна хвороба серця: лікування

Перш за все необхідно пояснити хворому сутність його захворювання, вплив основних лікувальних заходів, особливо на важливості зміни способу життя.

Бажано скласти чіткий план заходів: кинути палити, схуднути і приступити до фізичних тренувань.

Одночасно з нормалізацією способу життя проводиться лікування супутніх факторів ризику і усунення захворювань, що підвищують потреба міокарда в кисні: артеріальна гіпертонія, анемія, гіпертиреоз, інфекційні захворювання і т.д. Показано, що зниження рівня холестерину до 4,5-5 ммоль / л або на 30% від вихідного супроводжується зменшенням ступеня стенозування (за рахунок зменшення величини атеросклеротичних бляшок), зменшенням частоти стенокардії і інфаркту міокарда та зниженням смертності хворих на ІХС.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Медикаментозне лікування ІХС

До основних антиангінальну препаратів належать нітрати, бета-блокатори і антагоністи кальцію.

Нітрати. Добре відома ефективність нітратів при купировании нападів стенокардії і при профілактичному прийомі перед навантаженням. Однак при постійному прийомі нітратів, наприклад, щодня 3-4 рази на день, виникає толерантність до нітратів зі зменшенням або зникненням антиішемічний дії. Щоб запобігти розвитку толерантності, доцільно робити перерву не менше 10-12 год протягом доби, тобто призначати нітрати або переважно в денний час, або тільки на ніч (в залежності від конкретної ситуації), а для постійного прийому використовувати препарати інших груп.

Слід пам'ятати, що застосування нітратів не покращує прогноз, а тільки усуває стенокардію, тобто є симптоматичним.

Бета-блокатори. Бета-блокатори є засобом вибору при лікуванні стенокардії напруги. Крім антиангінального ефекту, ознакою достатньої бета-блокади є зменшення частоти серцевих скорочень менше 60 за хв і відсутність вираженої тахікардії при навантаженні. При вихідної вираженої брадикардії, наприклад, при ЧСС менше 50 за хв, використовують бета-блокатори з внутрішньою активністю (бета-блокатори з ВСА), наприклад, пиндолол (віскі).

Антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію є засобом вибору при спонтанної ( «вазоспастической») стенокардії. При стенокардії напруги такі антагоністи кальцію, як верапаміл та дилтіазем, майже так само ефективні, як і бета-блокатори. Слід нагадати, що застосування короткодіючих форм ніфедипіну в даний час не рекомендується. Перевагу слід віддавати верапамилу, дилтиазему і пролонгованим формам дигідропіридинових антагоністів кальцію (амлодипін, фелодипін).

Призначення інших препаратів обгрунтовано при рефрактерності до «стандартної» терапії, наявності протипоказань до призначення тієї чи іншої групи антиангінальних препаратів або їх непереносимості. Наприклад, при наявності протипоказань до бета-блокаторів і верапамилу можна спробувати використовувати кордарон.

Є повідомлення про антиангінальний ефект еуфіліну: прийом еуфіліну зменшує прояв ішемії при пробі з навантаженням. Механізм антиангінальної дії еуфіліну пояснюють т. Н. «Ефектом Робін Гуда» - зменшення вазодилатації неуражених коронарних артерій (антагонізм з аденозином) і перерозподіл кровотоку на користь ішемізованих ділянок міокарда (явище, протилежне «феномену обкрадання»). В останні роки з'явилися дані, що додавання до антиангінальної терапії препаратів захисну дії мілдронату або тріметазідііа може посилити антиішемічний ефект антиангінальних препаратів. Більш того, ці препарати мають власного антиішемічний дією.

З метою попередження виникнення інфаркту міокарда та раптової смерті всім хворим призначають аспірин по 75-100 мг / сут, а при його непереносимості або наявності протипоказань - клопідогрель. Багато фахівців вважають, що призначення статинів також показано всім хворим ІХС, навіть при нормальному рівні холестерину.

Антиангінальні препарати

Препарат	Середні добові дози (мг)	Частота прийому
Нітрати
Нітроглицерин	За потреби
Нітросорбід	40-160	2-3
Тринитролонг	6-10	2-3
Мазь з нірогліцеріном	1-4 см	1-2
Ізокет (кардикет) -120	120 мг	1
Isoket (cardit) retard	40-60 мг	1-2
Ізосорбід-5-моно (монохромний, етокс)	20-50	1-2
Пластир Нітродерм	25-50	1
Мольсидомін (харчування, вентилятор)	8-16	1-2
Бета-блокатори
Пропранолол (обзидан)	120-240	3-4
Метопролол (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Окспренолол (тразікор)	120-240	3-4
Піндолол (в'язкий)	15-30	3-4
Ноллол	80-160 мг	1
Атенолол (Tenormin)	100-200 мг	1
Бісопролол (Конкор)	5-10 мг	1
Карведил	50-100 мг	1-2
Небіволол (небілет)	5 мг	1
Антагоністи кальцію
Верапаміл (ізоптин СР)	240 мг	1
Ніфедипін ГІТС (османське халяль)	40-60 мг	1
Дільтіазем (дилін)	300 мг	1
Ділтіазем (альтіазем Р.Р.)	180-360 мг	1-2
İsradipin (Ламаючи СРО)	5-10 мг	1
Амлодипін (норвак)	5-10 мг	1
Додаткові препарати
Коти	200 мг	1
Аминофиллин	450 мг	3
Мілдронат (?)	750 мг	3
Триметазидин (?)	60 мг	3

Особливості лікування різних варіантів стенокардії

стенокардія напруги

Порівняно малоактивним хворим з помірною стенокардією, особливо в літньому віці, нерідко досить рекомендувати прийом нітрогліцерину в випадках, коли напад не проходить самостійно після припинення навантаження протягом 2-3 хв і / або профілактичний прийом ізосорбіду динітрату перед навантаженням, наприклад, нітросорбід 10 мг (під язик або всередину) або ізосорбіду-5-мононітрат 20-40 мг всередину.

При більш вираженою стенокардії напруги до лікування додають бета-блокатори. Дозу бета-блокаторів підбирають не тільки по антиангинальному ефекту, а й за впливом на частоту серцевих скорочень. ЧСС повинна бути близько 50 в хв.

При наявності протипоказань для бета-блокаторів або при недостатній ефективності лікування бета-блокаторами застосовують антагоністи кальцію або нітрати пролонгованої дії. Крім цього, замість бета-блокаторів можна використовувати аміодарон. При стенокардії III-IV ФК нерідко використовують поєднання 2-3 препаратів, наприклад, постійний прийом бета-блокаторів і антагоністів кальцію і профілактичний прийом пролонгованих нітратів перед навантаженням.

Однією з найбільш частих помилок при призначенні антиангінальних препаратів є їх використання в недостатніх дозах. Перш ніж редагувати або додавати препарат, необхідно оцінити ефект кожного препарату в максимально переносимої дози. Ще однією помилкою є призначення постійного прийому нітратів. Нітрати доцільно призначати тільки перед планованої навантаженням, яка викликає стенокардію. Постійний прийом нітратів марний або навіть шкідливий, тому що викликає швидкий розвиток толерантності - прогресивне зменшення або повне зникнення антиангінальної дії. Ефективність препаратів постійно контролюють по збільшенню переносимості фізичних навантажень.

Хворим зі збереженням важкої стенокардії (ФКIII-IV), незважаючи на медикаментозне лікування, показано проведення коронароангиографии для уточнення характеру і ступеня ураження коронарних артерій і оцінки можливості хірургічного лікування - балонної коронароангіопластікі або аортокоронарного шунтування.

Особливості лікування хворих з синдромом X. Синдромом X називають стенокардію напруження у хворих з нормальними коронарними артеріями (діагноз встановлюють після проведення коронарографії). Причиною синдрому X є зниження здатності до вазодилатації дрібних коронарних артерій - «мікроваскулярная стенокардія».

У хворих з синдромом X проведення хірургічного лікування неможливо. Фармакотерапія при синдромі X також менш ефективна, ніж у хворих із стенозом коронарних артерій. Часто відзначається рефрактерность до нітратів. Антиангінальний ефект спостерігається приблизно у половини хворих. Медикаментозне лікування підбирають методом проб і помилок, в першу чергу оцінюють ефективність нітратів і антагоністів кальцію. У хворих зі схильністю до тахікардії лікування починають з бета-блокаторів, а у хворих з брадикардією може спостерігатися позитивний ефект від призначення еуфіллі-на. Крім антиангінальних препаратів при синдромі X можуть бути ефективні а-1-блокатори, наприклад доксазозин. Додатково використовують такі препарати, як милдронат або триметазидин. З огляду на, що у хворих з синдромом X дуже хороший прогноз, основою лікувальних заходів є раціональна психотерапія-пояснення безпеки цього захворювання. Додавання до антиангінальним препарта имипрамина (по 50 мг / добу) підвищує ефективність лікувальних заходів.

спонтанна стенокардія

Для купірування нападів спонтанної стенокардії в першу чергу використовують сублінгвального прийому нітрогліцерину. При відсутності ефекту застосовують ніфедипін (таблетку розжовують).

Для попередження виникнення повторних нападів спонтанної стенокардії засобом вибору є антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію ефективні приблизно у 90% хворих. Однак нерідко доводиться використовувати максимальні дози антагоністів кальцію або поєднання кілька препаратів цієї групи одночасно, аж до використання всіх трьох підгруп одночасно: верапаміл + дилтіазем + ніфедипін. При недостатньому ефекті до лікування додають пролонговані нітрати. Протягом декількох місяців у більшості хворих відзначається помітне поліпшення або повна ремісія. Особливо часто швидке зникнення нахили до спастичним реакцій і тривала ремісія спостерігається у хворих з ізольованою спонтанної стенокардією, без супутньої стенокардією напруги (у хворих з нормальними або малозміненому коронарними артеріями).

Бета-блокатори можуть посилити схильність до Вазоспастична реакцій коронарних артерій. Проте, якщо напади спонтанної стенокардії з'являються у хворого з вираженою стенокардією напруги, антагоністи кальцію використовують в поєднанні з бета-блокаторами. Найбільш доцільне застосування нібіволола. Є повідомлення про досить високу ефективність кордарона. У деяких хворих ефективно призначення доксазозину, клонідину або техніко-Ранд.

нічна стенокардія

Можливі 3 варіанти: стенокардія мінімальних напруг (стенокардія, що виникає в положенні лежачи - «стенокардія decubitus» і стенокардія при сновидіннях зі збільшенням ЧСС і АТ), стенокардія внаслідок недостатності кровообігу і спонтанна стенокардія. У двох перших випадках стенокардія є еквівалентом пароксизмальної нічної задишки. При всіх 3-х варіантах може бути ефективним призначення нітратів пролонгованої дії на ніч (пролонговані форми ізосорбіду динітрату і мононітрату, пластир Нітродерм, нітрогліцериновими мазь). При можливому діагнозі стенокардії малих напруг - доцільно оцінити ефект бета-блокаторів. При спонтанної стенокардії найбільш ефективні антагоністи кальцію. При недостатності кровообігу призначають нітрати і інгібітори АПФ. Послідовно оцінюючи ефективність призначення різних препаратів і їх комбінацій, підбирають найбільш прийнятний варіант лікування.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Хірургічні способи лікування ІХС

Основним показанням для хірургічного лікування ІХС є збереження важкої стенокардії (ФК III-IV), незважаючи на інтенсивне медикаментозне лікування (рефрактерна стенокардія). Сама наявність стенокардії III-IV ФК означає, що фармакотерапія недостатньо ефективна. Показання та характер хірургічного лікування уточнюються на основі результатів коронароангиографии, в залежності від ступеня, поширеності та особливостей ураження коронарних артерій.

Існує 2 основних способи хірургічного лікування ІХС: балонна коронароангіопластікі (КАП) і аортокоронарне шунтування (АКШ).

Абсолютними показаннями до АКШ є наявність стенозу стовбура лівої коронарної артерії або трехсосудістом ураження, особливо якщо фракція викиду знижена. Крім цих двох свідчень проведення АКШ є доцільним у хворих з двухсосудістим ураженням, якщо є проксимальний стеноз лівої передньої низхідної гілки. Проведення АКШ у хворих зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії збільшує тривалість життя хворих у порівнянні з медикаментозним лікуванням (виживаність протягом 5 років після АКШ - 90%, при медикаментозному лікуванні - 60%). Трохи менш ефективно проведення АКШ при трехсосудістом ураженні в поєднанні з дисфункцією лівого шлуночка.

Коронароангіопластікі є методом т. Н. Інвазивної (або інтервенційної) кардіології. При проведенні коронароангіопластікі, як правило, в коронарні артерії вводять стенти - металеві або пластикові ендоваскулярні протези. На тлі застосування стентів відзначено зменшення частоти виникнення реокклюзій і рестенозов коронарних артерій на 20-30%. Якщо після КАП протягом 1-го року немає рестеноза - прогноз на наступні 3-4 роки дуже хороший.

Віддалені результати КАП поки мало вивчені. У будь-якому випадку, симптоматичний ефект - зникнення стенокардії - наголошується у більшості хворих.