Кандидозний вульвовагініт

Кандидозний вульвовагініт є однією з найпоширеніших патологій у жінок репродуктивного віку. Захворювання характеризується запальним процесом, спровокованим різними видами грибків роду Candida. Лікування проводиться до усунення патологічних симптомів.

Чи є кандидозний вульвовагініт молочницею?

Кандидозний вульвовагініт або молочниця – це патологія, що розвивається в результаті підвищеної активності умовно-патогенної грибкової флори Candida. Така флора зазвичай присутня на слизових тканинах організму людини, але запальний процес та відповідна патологічна симптоматика виникають при порушенні балансу вагінальної мікрофлори. [ 1 ] Цьому сприяють знижений імунітет, різні інфекційні захворювання, інші запальні процеси. Проблема супроводжується неприємними відчуттями, з'являються патологічні виділення, неприємний запах тощо. Кандидозний вульвовагініт є причиною приблизно третини випадків вульвовагініту. [ 2 ].

Різниця полягає в тому, що молочниця може проявлятися не тільки у вигляді вульвовагініту. Кандидоз часто вражає ротову порожнину та сечовидільну систему, в тому числі у чоловіків.

Тільки фахівець може визначити тип захворювання та поставити правильний діагноз після проведення відповідних діагностичних заходів.

Епідеміологія

Кандидозний вульвовагініт протягом багатьох років є лідером серед гінекологічних запальних захворювань у жінок. Частота патології досить висока:

• Принаймні 75% жінок хоча б раз у житті перенесли кандидозний вульвовагініт;
• Принаймні у 50% жінок спостерігалися рецидивні епізоди захворювання;
• Близько 8% мають частий, стійкий вульвовагінальний кандидоз. [ 3 ]

У загальній практиці вважається, що кандидозний вульвовагініт викликає 15-30% симптоматики запальних процесів нижніх статевих шляхів. Тому захворювання можна віднести до найпоширеніших серед усіх гінекологічних розладів.

На сьогоднішній день існують описи понад 170 представників біорізноманіття дріжджоподібної грибкової флори. Серед них переважну кількість – понад 85% – становить Candida albicans.

Безсимптомне носійство кандидозної флори зустрічається приблизно у 18% невагітних пацієнток дітородного віку.

Причини кандидозного вульвовагініту

Відомо, що грибкова флора зазвичай присутня в нормальному мікробіомі ротової порожнини, піхви, товстого кишечника. Серед понад півтори сотні виділених різновидів Candida лише дев'ять вважаються патогенними для організму людини. Близько 90% усіх штамів дріжджової грибкової інфекції, виявлених у піхві пацієнток з кандидозним вульвовагінітом, є Candida albicans. Набагато рідше, але все ж зустрічаються Candida glabrata, tropicalis, parapsilosis. Симптоматологія цих уражень зазвичай не відрізняється, хоча доведений найчастіший збудник кандидозного вульвовагініту, Candida albicans, рідше асоціюється з персистуючою формою захворювання. Однак Candida є частиною нормальної флори у багатьох жінок і виявляється у 10% безсимптомних жінок. [ 4 ]

Кандидозний вульвовагініт найчастіше починається на тлі зниженого імунітету. Збудник починає активно розмножуватися, з'являються перші симптоми, дискомфорт, виділення. [ 5 ]

Збільшення грибкової інфекції найчастіше пов'язане з:

• Зі стресом;
• Загальний дисбактеріоз, дисбаланс при діабеті;
• Інфекційне запалення;
• При вагітності, інші гормональні зміни;
• При застосуванні імуносупресивних препаратів та антибіотиків;
• При неправильному харчуванні, вживанні великої кількості солодощів;
• При наявності хронічних захворювань, що послаблюють імунний захист організму;
• При недостатній інтимній гігієні, частому використанні синтетичних прокладок та неякісної білизни.

Фактори ризику

Існує ряд факторів, які сприяють розвитку вульвовагініту, але не виступають безпосередніми причинами патологічного процесу. До таких факторів належать:

• Погане дотримання правил інтимної гігієни, несвоєчасна заміна спідньої білизни та абсорбуючих прокладок;
• Безладні статеві стосунки;
• Виникнення попрілостей у складках зовнішніх статевих органів (наприклад, ожиріння);
• Дерматологічні захворювання (екзема, псоріаз);
• Випадання матки, випадання піхви;
• Анальні тріщини, ректовагінальні патології, геморой;
• Абсцеси, карбункули та фурункули, розташовані в безпосередній близькості до статевих органів;
• Періоди інтенсивних гормональних сплесків, включаючи вагітність;
• Хіміотерапія, антибіотикотерапія, гормональна терапія;
• Радіотерапія;
• Різні хронічні захворювання репродуктивних органів;
• Різке падіння імунітету, тривалі інфекційні патології, пухлинні процеси, хірургічні операції.

Пацієнтки з рецидивуючим кандидозним вульвовагінітом, що визначається як 4 або більше епізодів кандидозного вульвовагініту, підтвердженого посівом, мають схильні генетичні фактори, що роблять їх схильними до рецидивуючих грибкових інфекцій. Ці фактори також можуть спричиняти схильність до реакцій гіперчутливості до Candida. [ 6 ]

Патогенез

Кандидозний вульвовагініт – це інфекційне захворювання, що вражає вульву та піхву. Процес провокують дріжджоподібні грибки, що належать до роду Candida. Він вражає як жінок активного дітородного віку, так і дівчат або жінок у період менопаузи.

Патогенез розвитку кандидозного вульвовагініту є досить складним і до кінця не вивченим. Штами Candida, які виявляються у пацієнтів з цим захворюванням або у носіїв грибкової інфекції, мають однакові біохімічні показники. Отже, можна зробити висновок, що значення загального стану організму в розвитку інфекційного процесу не є незначним.

Розробка відбувається поетапно:

1. Адгезія грибка до слизової оболонки.
2. Поширення збудника через слизову оболонку.
3. Проникнення грибів в епітеліальний шар шляхом подолання оболонки слизового епітелію, подальше проникнення в сполучнотканинні структури.
4. Потрапляння інфекції в судинну мережу, поширення її на інші органи та системи.

Легкий перебіг захворювання може зупинитися на будь-якій із цих стадій.

У більшості випадків уражаються лише поверхневі шари вагінального епітелію, але цей процес може тривати роками. Зміна балансу мікробіому може спровокувати загострення захворювання, або призвести до ремісії чи одужання. [ 7 ]

Симптоми кандидозного вульвовагініту

Незалежно від провокуючих факторів, симптоматика кандидозного вульвовагініту майже завжди однакова, і залежить лише від стадії грибкового процесу.

Гострий перебіг захворювання характеризується яскравими проявами інтенсивної запальної реакції. Перші ознаки зазвичай представлені свербінням та больовими відчуттями, з їх посиленням при сечовипусканні або статевому контакті, руховій активності.

Під час попереднього огляду може бути помічено набряк статевих губ, почервоніння вульви та внутрішньої поверхні стегон або промежини. Можливе утворення ерозій у ділянці зовнішніх статевих органів. Може виникнути невротична симптоматика, безсоння.

Виділення при кандидозному вульвовагініті можуть бути як рясними, так і помірними, часто за типом «творожистої маси», рідше – водянистими, каламутно-зеленуватими, з неприємним запахом.

Запущені стадії кандидозних уражень можуть супроводжуватися висхідною інфекцією: у пацієнтів виявляють оофорит, ендометрит, сальпінгіт, а рецидиви виникають під впливом навіть найменшого переохолодження або дієтичних похибок (вживання солодощів, гострих спецій тощо).

Кандидозний вульвовагініт у дітей

Кандидозний вульвовагініт у дівчаток віком до 18 років також викликається дріжджоподібними грибками роду Candida. Основною причиною зараження новонароджених є інфікування під час пологів від матері-носія. Під час проходження дитини через родові шляхи на шкірі та слизових оболонках затримуються представники грибкової флори, які згодом починають активно розмножуватися та розвиватися. Крім того, зараження можливе, якщо дитину купати у ванні, в якій попередньо мився член сім'ї, хворий на кандидоз.

У підлітковому віці кандидозний вульвовагініт може виникати на тлі інтенсивних гормональних змін.

У багатьох випадках спостерігається посилене розмноження грибкової флори:

• При тривалій та безсистемній антибіотикотерапії;
• При різкому падінні імунітету, частих застудах;
• При цукровому діабеті, порушеннях обміну речовин, алергії, бронхіальній астмі;
• При частих розладах травлення;
• У недоношених дітей;
• У сухих, спекотних умовах;
• Проживання в несприятливих санітарно-гігієнічних умовах.

Діагноз дитині ставить педіатр на підставі огляду та результатів лабораторної та інструментальної діагностики.

Кандидозний вульвовагініт під час вагітності

Інтенсивне зростання грибкової інфекції під час вагітності – досить поширене явище. Найчастіше проблема виявляється в кінці другого триместру або на початку третього триместру. Важливо вчасно виявити захворювання та усунути його до початку пологів, що допоможе виключити розвиток ускладнень, інфікування дитини.

Ризик розвитку кандидозного вульвовагініту значно вищий у тих майбутніх мам, які хоча б один раз хворіли на кандидоз до вагітності.

Майже одразу з моменту зачаття жіночий організм зазнає значних змін, які кардинально впливають на роботу всіх систем та органів. Змінюється гормональний статус, підвищується вироблення жіночих статевих гормонів, пригнічується імунна система, яка, зокрема, повинна контролювати активність та співвідношення умовно-патогенних мікроорганізмів. Крім того, сильні гормональні сплески змінюють баланс мікрофлори всередині піхви, що значно підвищує сприйнятливість жінок до всіляких інфекцій.

Якщо вагітну жінку з кандидозним вульвовагінітом лікувати своєчасно та грамотно, то жодних ризиків для неї чи майбутньої дитини немає. Якщо ж хвороба прогресуватиме, а пацієнтка відмовиться від лікування, боячись нашкодити плоду, наслідки можуть бути досить несприятливими. Важливо усвідомлювати, що сучасна фармацевтика має велику кількість препаратів, безпечних для використання під час вагітності. Такі препарати успішно справляються з кандидозною інфекцією та не становлять загрози для майбутньої дитини.

Форми

За варіантами перебігу розрізняють хронічний кандидозний вульвовагініт (триває більше трьох місяців), гострий (менше одного місяця) та підгострий вульвовагініт (триває від одного до трьох місяців).

За характером перебігу розрізняють персистуючий (стійкий перебіг) та рецидивуючий кандидозний вульвовагініт (перебігає з частими загостреннями та ремісіями).

Залежно від етіології, вульвовагініт буває не тільки кандидозним, а й бактеріальним, іритативним, алергічним, специфічним. Серед специфічних найчастіше зустрічаються туберкульозний, гонорейний, сифілітичний, трихомонадний та рідше вірусний вульвовагініт.

Також окремо виділяють кандидоз, який характеризується відсутністю симптомів та виявленням дріжджоподібних грибків у невеликій кількості під час мікробіологічної діагностики.

Ускладнення і наслідки

Спочатку кандидозний вульвовагініт може мати нечітку, маловиражену симптоматику, яка особливо помітна в періоди менструальних кровотеч на тлі змін у вагінальному середовищі. Якщо проблему не лікувати, захворювання прогресуватиме. Збільшується ризик розвитку всіляких ускладнень, таких як:

• Гіперемія слизових тканин у зоні статевих органів;
• Утворення мікротріщин, виразок;
• Часті рецидивуючі загострення кандидозного вульвовагініту;
• Поширення інфекції на сусідні тканини та органи;
• Часті запальні процеси репродуктивних та сечовивідних органів;
• Ослаблення імунітету;
• Безпліддя.

Несприятливі наслідки виникають, якщо жінка ігнорує лікування цього захворювання під час вагітності. Рідко трапляються випадки, коли грибкова інфекція проникала через плацентарну оболонку, що призводило до внутрішньоутробного інфікування плода. Однак найчастіше діти заражаються кандидозом під час пологів, під час просування по уражених родових шляхах.

Ускладнені форми кандидозного вульвовагініту небезпечні не тільки для майбутньої дитини, але й для самої жінки. Масова грибкова флора негативно впливає на стан тканин піхви, знижує показники їх міцності та еластичності. Тому в процесі пологів у пацієнток з кандидозним вульвовагінітом значно зростає ризик травматизації тканин, крововтрати тощо.

Крім того, захворювання сприяє початку та прогресуванню ерозивних процесів піхви та матки. Ерозії згодом можуть спричинити розвиток інших патологій, зокрема пухлин.

Побічні ефекти, які можуть виникнути при лікуванні протигрибковими препаратами, включають біль у животі, нудоту та блювоту, діарею, метеоризм, головний біль, розлади центральної нервової системи, розлади опорно-рухового апарату, висип, алергічні реакції, порушення менструального циклу та алопецію. [ 8 ]

Діагностика кандидозного вульвовагініту

Діагностика кандидозного вульвовагініту є досить складним питанням, оскільки дріжджоподібна грибкова флора зазвичай мешкає в організмі, а виявлення Candida на тлі відсутності симптомів не стає показанням до застосування терапевтичних заходів.

Важливо підключити комплексну діагностичну схему з урахуванням деяких міркувань:

• Наявність симптомів кандидозного ураження шкіри та слизових оболонок;
• Мікроскопічне дослідження з забарвленням за Грамом, виявлення масивного псевдоміцелію та грибкового брунькування;
• Посів виділень на поживні середовища, підрахунок колонієутворюючих одиниць (при кандидозному вульвовагініті КУО більше 10³/мл);
• Оцінка структури колоній та варіацій росту грибів;
• Виявлення збудника кандиди на тканинах, на яких його в нормі не повинно бути – наприклад, у легенях, сечі, лікворі;
• Виявлення позитивних гуморальних та клітинних імунореакцій, позитивних шкірних проб;
• Виявлення грибкової інфекції за допомогою біопсії відповідно до специфічної тканинної реакції.

Загалом, діагноз кандидозного вульвовагініту ставиться на основі поєднання клінічної та лабораторної інформації. Лабораторна діагностика зазвичай включає такі тести:

• Прямі методи виявлення Candida (мікроскопія нативного або забарвленого мазка, посів на відповідні середовища, полімеразна ланцюгова реакція з виявленням ДНК патологічного агента); [ 9 ]
• Непрямі методи виявлення Candida (серологічні методи IgG, IgM).

«Золотим стандартом» вважається культуральний метод діагностики. Він дозволяє як виявити грибкову інфекцію, так і визначити її кількість та чутливість до протигрибкових препаратів. Важливо враховувати, що в цьому випадку для позитивного результату необхідно дотримуватися всіх переданалізних рекомендацій. [ 10 ]

Інструментальна діагностика найчастіше проводиться:

• Традиційне обстеження в кабінеті лікаря, вагіноскопія (у педіатрії), цервікоскопія;
• Кольпоскопія;
• УЗД органів малого тазу.

Диференціальна діагностика

У ході диференціальної діагностики лікар уточнює характер захворювання (грибковий, мікробний, вірусний, алергічний, специфічний вульвовагініт тощо).

Щоб виключити різні запальні процеси, що вражають матку та придатки, проводиться ультразвукова діагностика органів малого тазу.

При хронічному рецидивуючому вульвовагініті може знадобитися консультація спеціалістів вузького профілю, таких як алерголог, ендокринолог, дерматовенеролог, уролог, хірург, фтизіатр тощо.

У наш час все частіше використовуються експрес-методи діагностики, які дозволяють точно визначити штам грибка в найкоротші терміни. Для цього використовуються готові тест-системи, які мають сприятливе середовище для росту грибкової флори. Використання експрес-методів вважається досить перспективним напрямком, що не потребує великого періоду часу. Тим не менш, результати такої діагностики не дають уявлення про супутні види мікроорганізмів.

Якщо мова йде про важкий рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, що виникає на тлі виражених імунних порушень, іноді практикується оцінка титру антитіл до збудників Candida в сироватці крові. Хоча ця методика недостатньо точна, результати (як позитивні, так і негативні) часто бувають хибними.

Проблема ускладнюється тим, що у понад 80% випадків збудником рецидивуючої патології є змішана грибкова (кандидозна) флора, стійка до найпоширеніших протигрибкових препаратів.

Лікування кандидозного вульвовагініту

Гострий кандидозний вульвовагініт лікують протигрибковими засобами. Оскільки більшість випадків кандидозного вульвовагініту є вторинними до видів C. albicans, а C. albicans не виявляє стійкості до азольних протигрибкових засобів, ці препарати є препаратами вибору. [ 11 ]

Комплексний вплив – це першочергове завдання для лікаря. Стандартно призначаються протигрибкові засоби у вигляді супозиторіїв, таблеток, вагінальних мазей.

Найпоширеніші ліки від кандидозного вульвовагініту:

• Пімафуцин – це новітній препарат, дозволений до застосування під час вагітності та годування груддю.
• Ліварол - вагінальні супозиторії, протипоказані на ранніх термінах вагітності.
• Мікозон – протигрибковий засіб у формі вагінальних супозиторіїв, вагінального крему.
• Гіно-Певаріл – препарат на основі еконазолу, має здатність проникати глибоко в тканини, пригнічуючи розвиток грибкової інфекції. Серед можливих побічних ефектів вагінальних супозиторіїв: подразнення слизової оболонки, печіння.
• Залаїн – свічка використовується одноразово, вводиться глибоко в піхву перед сном. Дозволяється повторне застосування Залаїну через 1 тиждень.
• Клотримазол – поширений препарат з вираженою антибактеріальною, протигрибковою та протизапальною активністю. Клотримазол не призначають у першому триместрі вагітності.
• Дифлюкан, Флуконазол, Фуцис, Флюкостат – приймати один раз на день у кількості 150 мг. При рецидивах можливий періодично повторюваний щомісячний прийом 150 мг. Загальна тривалість терапії варіюється в межах 4-12 місяців. Можливі побічні ефекти у вигляді запаморочення, нудоти, головного болю.

Протигрибкові засоби можна вводити кількома способами, включаючи одноразову пероральну дозу флуконазолу 150 мг або терконазолу, що вводиться інтравагінально одноразово, або у вигляді багаторазових схем дозування протягом 3-7 днів, які доступні без рецепта. Ці варіанти однаково ефективні у пацієнтів з неускладненим перебігом захворювання (наприклад, імунокомпетентний статус або нерецидивний кандидозний вульвовагініт). Таким чином, рішення щодо лікування можуть ґрунтуватися на вартості, уподобаннях пацієнта та взаємодії препаратів. У пацієнтів, які не реагують на лікування, може знадобитися посів для пошуку інших видів Candida, часто стійких до стандартної терапії. [ 12 ]

При ускладненому кандидозному вульвовагініті, включаючи пацієнток з імуносупресією або рецидивуючою інфекцією, застосовуються тривалі схеми лікування, такі як інтравагінальна азолова терапія протягом щонайменше 1 тижня або пероральне лікування флуконазолом у дозі 150 мг (кліренс креатиніну, скоригований за нирками <50 мл/хв) один раз на 3 дні протягом 3 доз. Пацієнткам з рецидивуючим кандидозним вульвовагінітом може бути корисна супресивна терапія пероральним флуконазолом щотижня протягом 6 місяців. Однак пероральні протигрибкові засоби не слід призначати вагітним жінкам. Для таких пацієнток рекомендується 7-денний курс інтравагінального лікування. Флуконазол вважається безпечним для жінок, що годують груддю. [ 13 ] Нефармакологічна терапія (наприклад, інтравагінальна або пероральна йогуртова терапія, інтравагінальне введення часнику або спринцювання) не була ефективною.

Тим часом, препаратом вибору при лікуванні кандидозного вульвовагініту є ітраконазол – високоактивний протигрибковий препарат, який діє, в тому числі, на штами, що не виявляють чутливості до флуконазолу. Під впливом ітраконазолу грибкова клітина гине, настає одужання. Препарат представлений активним метаболітом гідроксиітраконазолом, що продовжує терапевтичну активність навіть після завершення прийому ліків. Активні речовини концентруються в тканинах статевих органів у 4 рази більше, ніж у крові.

Ітраконазол призначають при гострому кандидозному вульвовагініті:

• 200 мг двічі на день (курс – 1 день);
• 200 мг один раз на день (курс – 3 дні).

Ітраконазол застосовується при рецидиві хронічного кандидозного вульвовагініту:

• 200 мг щодня протягом одного тижня на тлі місцевих методів лікування, а також 200 мг у перший день місячного циклу протягом кількох місяців (до півроку);
• Статевий партнер також лікується одночасно.

Фізіотерапевтичне лікування

Для лікування персистуючого кандидозного вульвовагініту можуть бути використані такі методи фізіотерапії:

• Лазерна терапія – має протизапальну та знеболювальну дію, зміцнює місцевий імунітет, покращує кровообіг у тканинах та органах малого тазу.
• Магнітотерапія – усуває больовий синдром, допомагає позбутися інфекційних та запальних процесів у репродуктивній системі, прискорює відновлення хворих та пошкоджених тканин.
• Ультрафонофорез – підвищує проникність тканин, покращує проникнення ліків до вогнища запалення.
• Ультразвукова терапія – усуває біль, блокує розвиток запальної реакції, покращує місцевий кровообіг.

Фізіотерапевтичні процедури безпечні, не супроводжуються побічними ефектами, добре доповнюють основне лікування.

Лікування травами

Народні методи лікування часто використовуються, як при кандидозі, так і при інших видах вульвовагініту. Використовують переважно відвари та настої різних лікарських рослин. Серед найпопулярніших рецептів можна виділити наступні:

• Відвари для перорального прийому (кора дуба, листя кропиви, ріжки, календула лікарська тощо). Системне вживання таких відварів сприяє зміцненню захисних сил організму, покращенню захисних властивостей слизових тканин.
• Настої ромашки, календули та шавлії для підгузків та обприскування. Ці рослини мають протизапальну та протигрибкову дію.

Якщо мова йде про запущений вульвовагініт, а також про атрофічні зміни слизових тканин, то тут використання трав не рекомендується, оскільки такого лікування буде недостатньо. Важливо своєчасно звернутися до лікарів та пройти повноцінну протикандидозну та загальнозміцнюючу терапію.

Профілактика

Профілактичні заходи включають ретельне дотримання рекомендацій щодо інтимної гігієни (особливо при наявності ожиріння, при високій температурі в приміщенні), своєчасну заміну спідньої білизни та гігієнічних прокладок, носіння білизни з натуральних тканин. Важливо враховувати, що синтетичні тканини не забезпечують нормального «дихання» шкіри, сприяють підвищеній концентрації поту, що створює сприятливі умови для росту патогенної флори.

Бажано виключити безладні статеві зв'язки, не практикувати незахищений секс (особливо з випадковими партнерами).

Важливо вживати здорову якісну їжу та контролювати масу тіла. Раціон слід збагатити рослинними продуктами (зелень, овочі, ягоди та фрукти), кисломолочними продуктами, злаками. Не вживайте велику кількість хлібобулочних виробів, солодощів, тваринних жирів та гострих спецій.

Будь-які ліки (включаючи гормональні контрацептиви) не слід приймати без попередньої консультації з лікарем. Якщо у вас є схильність до грибкових інфекцій, вам слід повідомити про це свого лікаря.

Ні в якому разі не слід зловживати спреями, «призначати» їх собі самостійно. Часті та хаотичні розпилення призводять до вимивання корисних мікроорганізмів зі слизової оболонки піхви, а також до порушення здорового бактеріального балансу.

Рекомендується регулярно відвідувати гінеколога для профілактичних оглядів.

Прогноз

За умови своєчасної діагностики та лікування прогноз захворювання можна вважати сприятливим. Незважаючи на відповідне лікування, рецидиви є відносно поширеними і, за оцінками, у здорових людей становлять від 14% до 28%. [ 14 ] Найчастіше рецидив захворювання зумовлений персистуючими вагінальними мікроорганізмами або ендогенним повторним інфікуванням ідентичним штамом Candida. Рідше захворювання може бути спричинене новим штамом Candida. Рецидив може бути спровокований вживанням антибіотиків, сексуальною активністю або дієтичними факторами. Генетична схильність також може впливати на ризик рецидиву у людини.

Робота над новими методами лікування з використанням раніше відомих протигрибкових засобів достатнього спектру дії, оцінка можливостей одночасного впливу на інфекційні агенти та всі ймовірні вогнища інфекції для запобігання рецидивам є важливим завданням медицини.

Кваліфіковане лікування зазвичай буває ефективним. Після лабораторного та інструментального обстеження лікар призначає відповідні ліки, дає рекомендації щодо гігієни та способу життя. Кандидозний вульвовагініт краще лікувати на початкових стадіях розвитку, тому краще звернутися за медичною допомогою при перших симптомах. Це дозволить уникнути серйозних ускладнень, запобігти переходу процесу в хронічний перебіг.