Кандидозний вульвовагініт

Кандидозний вульвовагініт є однією з найпоширеніших патологій у жінок репродуктивного віку. Захворювання характеризується запальним процесом, спровокованим різними видами грибків роду Candida. Лікування проводять до усунення патологічних симптомів.

Чи є кандидозний вульвовагініт молочницею?

Кандидозний вульвовагініт або молочниця - це патологія, яка розвивається в результаті підвищеної активності умовно-патогенної грибкової флори Candida. Така флора в нормі присутня на слизових тканинах організму людини, але запальний процес і відповідна патологічна симптоматика виникають при порушенні балансу мікрофлори піхви. [1]Цьому сприяють знижений імунітет, різні інфекційні захворювання, інші запальні процеси. Проблема супроводжується неприємними відчуттями, з'являються патологічні виділення, з'являється неприємний запах і т. д. Кандидозний вульвовагініт є причиною приблизно третини випадків вульвовагініту. [2].

Відмінність полягає в тому, що молочниця може проявлятися не тільки у вигляді вульвовагініту. Кандидоз часто вражає ротову порожнину і сечовидільну систему, в тому числі і у чоловіків.

Визначити тип захворювання і поставити правильний діагноз може тільки фахівець після проведення відповідних діагностичних заходів.

Епідеміологія

Кандидозний вульвовагініт протягом багатьох років є лідером серед гінекологічних запальних захворювань у жінок. Частота патології досить висока:

• не менше 75% жінок хоча б раз у житті хворіли на кандидозний вульвовагініт;
• Щонайменше 50% жінок мали повторні епізоди захворювання;
• близько 8% мають частий стійкий вульвовагінальний кандидоз.[3]

У загальній практиці вважається, що кандидозний вульвовагініт викликає 15-30% симптоматики запальних процесів нижніх відділів статевих шляхів. Тому захворювання можна віднести до найпоширеніших серед усіх гінекологічних розладів.

На сьогоднішній день є описи більш ніж 170 представників біорізноманіття дріжджоподібних грибів. Серед них переважну кількість - більше 85% становить Candida albicans.

Безсимптомне носійство кандидозної флори зустрічається приблизно у 18% невагітних пацієнток дітородного віку.

Причини кандидозного вульвовагініту

Відомо, що грибкова флора в нормі присутня в нормальному мікробіомі ротової порожнини, піхви, товстого кишечника. Серед понад півтори сотні виділених різновидів Candida лише дев'ять вважаються патогенними для організму людини. Близько 90% усіх штамів дріжджових грибків, виявлених у піхві пацієнтів з кандидозним вульвовагінітом, є Candida albicans. Значно рідше, але все ж зустрічаються Candida glabrata, tropicalis, parapsilosis. Симптоматика цих уражень зазвичай не відрізняється, хоча доведений найбільш частий збудник кандидозного вульвовагініту, Candida albicans, рідше асоціюється з персистуючою формою захворювання. Проте Candida є частиною нормальної флори багатьох жінок і виявляється у 10% безсимптомних жінок.[4]

Кандидозний вульвовагініт найчастіше починається на тлі зниженого імунітету. Збудник починає активно розмножуватися, з’являються перші симптоми, дискомфорт, виділення.[5]

Посилення грибкової інфекції найчастіше пов'язане з:

• зі стресом;
• загальний дисбактеріоз, цукровий дисбаланс;
• інфекційне запалення;
• при вагітності, інших гормональних змінах;
• при прийомі імуносупресивних препаратів і антибіотиків;
• при неправильному харчуванні, вживанні великої кількості солодкого;
• з наявністю хронічних захворювань, які послаблюють імунний захист організму;
• при недостатній інтимній гігієні, частому використанні синтетичних прокладок і неякісної білизни.

Фактори ризику

Існує ряд факторів, які сприяють розвитку вульвовагініту, але не виступають безпосередніми причинами патологічного процесу. До таких факторів належать:

• погане дотримання правил інтимної гігієни, несвоєчасна заміна білизни і вбираючих прокладок;
• безладні статеві стосунки;
• Виникнення пелюшкового дерматиту в складках зовнішніх статевих органів (наприклад, ожиріння);
• дерматологічні захворювання (екзема, псоріаз);
• опущення матки, випадання піхви;
• анальні тріщини, ректовагінальні патології, геморой;
• Абсцеси, карбункули і фурункули, розташовані в безпосередній близькості від статевих органів;
• періоди інтенсивних гормональних сплесків, в тому числі вагітність;
• хіміотерапія, антибіотикотерапія, гормонотерапія;
• радіотерапія;
• різні хронічні захворювання репродуктивних органів;
• різке зниження імунітету, тривалі інфекційні патології, пухлинні процеси, хірургічні операції.

Пацієнти з рецидивуючим кандидозним вульвовагінітом, визначеним як 4 або більше епізодів культурально підтвердженого кандидозного вульвовагініту, мають генетичні фактори схильності, які роблять їх сприйнятливими до повторних грибкових інфекцій. Ці фактори також можуть викликати схильність до реакцій гіперчутливості Candida.[6]

Патогенез

Кандидозний вульвовагініт - це інфекційне захворювання, що вражає вульву і піхву. Процес провокують дріжджоподібні гриби, що відносяться до роду Candida. Хворіють як жінки дітородного віку, так і дівчата або жінки в менопаузі.

Патогенез розвитку кандидозного вульвовагініту досить складний і до кінця не вивчений. Штами Candida, які виявлені у хворих цим захворюванням або у носіїв грибкової інфекції, мають однакові біохімічні показники. Отже, можна зробити висновок, що значення загального стану організму в розвитку інфекційного процесу не маловажне.

Розробка йде поетапно:

1. Адгезія грибка до тканини слизової.
2. Поширення збудника через слизову оболонку.
3. Проникнення грибів в епітеліальний шар шляхом подолання мембрани епітелію слизової оболонки, подальше проникнення в структуру сполучної тканини.
4. Попадання інфекції в судинну сітку, поширення її на інші органи і системи.

Легкий перебіг захворювання може зупинитися на будь-якому з цих етапів.

У більшості випадків уражаються лише поверхневі шари епітелію піхви, але цей процес може тривати роками. Зміна балансу мікробіому може спровокувати загострення захворювання, або призвести до ремісії чи одужання.[7]

Симптоми кандидозного вульвовагініту

Незалежно від провокуючих факторів, симптоматика кандидозного вульвовагініту практично завжди однакова, і залежить тільки від стадії грибкового процесу.

Гострий перебіг захворювання характеризується яскравими проявами інтенсивної запальної реакції. Перші ознаки зазвичай проявляються сверблячкою і хворобливими відчуттями з їх посиленням при сечовипусканні або статевому контакті, руховій активності.

При попередньому огляді можна помітити набряк статевих губ, почервоніння вульви і внутрішньої поверхні стегон або промежини. Можливе утворення ерозій в області зовнішніх статевих органів. Може виникнути невротична симптоматика, безсоння.

Виділення при кандидозному вульвовагініті можуть бути як рясними, так і помірними, частіше за типом «творожистої маси», рідше — водянистими, каламутно-зеленуватими, з неприємним запахом.

Запущені стадії кандидозного ураження можуть супроводжуватися висхідною інфекцією: у хворих виявляються оофорити, ендометрити, сальпінгіти, а рецидиви виникають під впливом навіть найменшого переохолодження або погрішностей в харчуванні (вживання солодощів, гострих приправ і т. д.).

Кандидозний вульвовагініт у дітей

Кандидозний вульвовагініт у дівчат до 18 років також викликається дріжджоподібними грибами роду Candida. Основною причиною інфікування новонароджених є інфікування під час пологів від матері-носія. Під час проходження малюка по родових шляхах на шкірі і слизових оболонках затримуються представники грибкової флори, які згодом починають активно розмножуватися і розвиватися. Крім того, можливе зараження, якщо купати малюка у ванні, в якій раніше мився хворий кандидозом член сім'ї.

У підлітковому віці кандидозний вульвовагініт може виникати на тлі інтенсивної гормональної перебудови.

У багатьох випадках спостерігається посилене розмноження грибкової флори:

• при тривалій і безсистемній антибіотикотерапії;
• при різкому зниженні імунітету, частих простудних захворюваннях;
• при цукровому діабеті, порушеннях обміну речовин, алергії, бронхіальній астмі;
• при частих розладах травлення;
• у недоношених дітей;
• в сухих, жарких умовах;
• проживання в несприятливих санітарно-гігієнічних умовах.

Діагноз дитині встановлює педіатр на підставі огляду та результатів лабораторно-інструментальної діагностики.

Кандидозний вульвовагініт під час вагітності

Інтенсивне зростання грибкової інфекції під час вагітності – явище досить часте. Найчастіше проблема виявляється в кінці другого триместру або на початку третього триместру. Важливо вчасно виявити захворювання і усунути його до початку пологів, що допоможе виключити розвиток ускладнень, інфікування малюка.

Ризики розвитку кандидозного вульвовагініту істотно вище у тих майбутніх мам, які хоча б раз до вагітності хворіли кандидозом.

Практично відразу з моменту зачаття в жіночому організмі відбуваються значні зміни, які кардинально позначаються на роботі всіх систем і органів. Змінюється гормональний статус, збільшується вироблення жіночих статевих гормонів, пригнічується імунна система, яка, зокрема, повинна контролювати активність і співвідношення умовно-патогенних мікроорганізмів. Крім того, сильні гормональні скачки змінюють баланс мікрофлори всередині піхви, що значно підвищує сприйнятливість жінки до різного роду інфекцій.

При своєчасному і грамотному лікуванні вагітної жінки з кандидозним вульвовагінітом ризиків ні для неї, ні для майбутньої дитини немає. Якщо хвороба буде прогресувати, а пацієнтка буде відмовлятися від лікування, побоюючись нашкодити плоду, наслідки можуть бути досить несприятливими. Важливо розуміти, що сучасна фармацевтика має велику кількість препаратів, безпечних для використання під час вагітності. Такі препарати успішно справляються з кандидозной інфекцією і не становлять загрози для майбутньої дитини.

Форми

За варіантами перебігу виділяють хронічний кандидозний вульвовагініт (триває більше трьох місяців), гострий (менше одного місяця) і підгострий вульвовагініт (триває від одного до трьох місяців).

За характером перебігу розрізняють персистуючий (стійкий перебіг) і рецидивуючий кандидозний вульвовагініт (перебігає з частими загостреннями і ремісіями).

Залежно від етіології вульвовагініт буває не тільки кандидозним, а й бактеріальним, іррітативним, алергічним, специфічним. Серед специфічних найчастіше зустрічаються туберкульозний, гонорейний, сифілітичний, сифілітичний, трихомонадний і рідше вірусний вульвовагініт.

Також окремо виділяють кандидоз, для якого характерна відсутність симптомів і виявлення при мікробіологічній діагностиці дріжджоподібних грибків в невеликих кількостях.

Ускладнення і наслідки

Спочатку кандидозний вульвовагініт може мати нечітку, слабовиражену симптоматику, яка особливо помітна в періоди менструальних кровотеч на тлі змін вагінальної середовища. Якщо проблему не лікувати, хвороба прогресуватиме. Підвищується ризик розвитку різного роду ускладнень, таких як:

• гіперемія слизових в області статевих органів;
• утворення мікророзривів, виразок;
• часті рецидивуючі загострення кандидозного вульвовагініту;
• поширення інфекції на сусідні тканини і органи;
• часті запальні процеси репродуктивних і сечовивідних органів;
• ослаблення імунітету;
• безпліддя.

Несприятливі наслідки виникають, якщо жінка під час вагітності ігнорує лікування цього захворювання. Поодинокі випадки, коли грибкова інфекція проникала через плацентарну оболонку, приводячи до внутрішньоутробного зараження плода. Однак найчастіше малюки заражаються кандидозом під час пологів, при просуванні по уражених родових шляхах.

Ускладнені форми кандидозного вульвовагініту небезпечні не тільки для майбутнього малюка, але і для самої жінки. Масова грибкова флора негативно позначається на стані вагінальних тканин, знижує показники їх міцності та еластичності. Тому в процесі пологів у хворих на кандидозний вульвовагініт значно підвищується ризик травми тканин, крововтрати тощо.

Крім того, захворювання сприяє запуску і прогресуванню ерозивних вагінальних і маткових процесів. Згодом ерозії можуть стати причиною розвитку інших патологій, в тому числі пухлин.

Побічні ефекти, які можуть виникнути при лікуванні протигрибковими препаратами, включають біль у животі, нудоту та блювання, діарею, метеоризм, головний біль, розлади центральної нервової системи, опорно-рухового апарату, висипання, алергічні реакції, порушення менструального циклу та алопецію.[8]

Діагностика кандидозного вульвовагініту

Діагностика кандидозного вульвовагініту є досить складним питанням, так як дріжджоподібна грибкова флора в нормі населяє організм, а виявлення Candida на тлі відсутності симптомів не стає показанням до застосування терапевтичних заходів.

Важливо підключити комплексну схему діагностики з урахуванням деяких міркувань:

• Наявність симптомів кандидозного ураження шкіри і слизових оболонок;
• мікроскопічне дослідження з фарбуванням за Грамом, виявлення масивного псевдоміцелію та брунькування грибів;
• посів виділень на поживні середовища, підрахунок колонієутворюючих одиниць (при кандидозному вульвовагініті КУО більше 10³/мл);
• Оцінка структури колонії та варіації росту грибів;
• виявлення збудника кандиди на тканинах, на яких його в нормі бути не повинно - наприклад, в легенях, сечі, лікворі;
• виявлення позитивних гуморальних і клітинних імунореакцій, позитивних шкірних проб;
• виявлення грибкової інфекції за допомогою біопсії за специфічною реакцією тканин.

Загалом діагноз кандидозного вульвовагініту ставиться на основі сукупності клінічних і лабораторних даних. Лабораторна діагностика зазвичай включає наступні дослідження:

• прямі методи виявлення Candida (мікроскопія нативного чи пофарбованого мазка, посів на відповідні середовища, полімеразна ланцюгова реакція з виявленням ДНК збудника);[9]
• непрямі методи виявлення Candida (серологічні методи IgG, IgM).

«Золотим стандартом» вважається культуральний метод діагностики. Він дозволяє як виявити грибкову інфекцію, так і визначити її кількість і чутливість до протигрибкових препаратів. Важливо враховувати, що в цьому випадку для позитивного результату необхідно дотримуватись усіх переданалітичних рекомендацій.[10]

Найчастіше представлена ​​інструментальна діагностика:

• традиційний огляд на кріслі, вагіноскопія (в педіатрії), цервікоскопія;
• кольпоскопія;
• УЗД органів малого тазу.

Диференціальна діагностика

У ході диференціальної діагностики лікар уточнює характер захворювання (грибковий, мікробний, вірусний, алергічний, специфічний вульвовагініт та ін.).

Щоб виключити різні запальні процеси, що вражають матку і придатки, проводиться ультразвукова діагностика органів малого таза.

При хронічному рецидивуючому вульвовагініті може знадобитися консультація фахівців вузького профілю, таких як алерголог, ендокринолог, дерматовенеролог, уролог, хірург, фтизіатр та ін.

В даний час все частіше використовуються методи експрес-діагностики, які дозволяють точно визначити штам грибка в найкоротші терміни. Для цього використовуються готові тест-системи, які мають сприятливе середовище для росту грибкової флори. Застосування експрес-методів вважається досить перспективним напрямком, який не потребує великого періоду часу. Проте результати такої діагностики не дають уявлення про супутні види мікроорганізмів.

Якщо мова йде про важких рецидивуючих кандидозних вульвовагінітах, що виникають на тлі виражених імунних порушень, іноді практикується оцінка титру антитіл до збудників Candida в сироватці крові. Хоча ця методика недостатньо точна, результати (як позитивні, так і негативні) часто виявляються помилковими.

Проблема ускладнюється тим, що більш ніж у 80% випадків збудником рецидивуючої патології є змішана грибкова (кандидозна) флора, стійка до найпоширеніших протигрибкових препаратів.

Лікування кандидозного вульвовагініту

Гострий кандидозний вульвовагініт лікують протигрибковими засобами. Оскільки більшість випадків кандидозного вульвовагініту є вторинним по відношенню до виду C albicans, а C albicans не виявляє резистентності до азольних протигрибкових засобів, ці препарати є препаратами вибору.[11]

Комплексне опромінення - це першочергове завдання лікаря. Стандартно призначають протигрибкові засоби у вигляді супозиторіїв, таблеток, вагінальних мазей.

Найпоширеніші ліки від кандидозного вульвовагініту:

• Пімафуцин - останній препарат, дозволений до застосування під час вагітності та годування груддю.
• Ліварол - свічки вагінальні, протипоказані на ранніх термінах вагітності.
• Мікозон – протигрибковий засіб у формі вагінальних супозиторіїв, вагінального крему.
• Гіно-Певаріл – препарат на основі еконазолу, має здатність глибоко проникати в тканини, пригнічуючи розвиток грибкової інфекції. Серед можливих побічних ефектів вагінальних супозиторіїв: подразнення слизової оболонки, печіння.
• Залаїн - свічка застосовується одноразово, вводиться глибоко в піхву перед сном. Повторне застосування Залаїну допускається через 1 тиждень.
• Клотримазол – поширений препарат з вираженою антибактеріальною, протигрибковою та протизапальною дією. Клотримазол не призначають у першому триместрі вагітності.
• Дифлюкан, Флуконазол, Фуцис, Флюкостат – приймати 1 раз на добу в кількості 150 мг. При рецидивах можливий періодичний повторний щомісячний прийом 150 мг. Загальна тривалість терапії коливається в межах 4-12 місяців. Можливі побічні ефекти у вигляді запаморочення, нудоти, головного болю.

Протигрибкові препарати можна вводити декількома методами, включаючи одноразову пероральну дозу флуконазолу 150 мг або терконазолу, що вводять інтравагінально одноразово, або у вигляді багаторазових схем дозування протягом 3–7 днів, які доступні без рецепта. Ці варіанти однаково ефективні у пацієнтів з неускладненим захворюванням (наприклад, імунокомпетентний статус або нерецидивний кандидозний вульвовагініт). Таким чином, рішення щодо лікування можуть ґрунтуватися на вартості, перевагах пацієнта та взаємодії ліків. Пацієнтам, які не реагують на лікування, може знадобитися посів для виявлення інших видів Candida, часто резистентних до стандартної терапії.[12]

При ускладненому кандидозному вульвовагініті, включаючи пацієнтів з імуносупресією або рецидивуючими інфекціями, розширені схеми лікування, такі як інтравагінальна терапія азолами протягом принаймні 1 тижня або пероральне лікування флуконазолом у дозі 150 мг (кліренс кліренсу нирок <50 мл/хв)) один раз на кожні 3 дні за 3 дози. Пацієнти з рецидивуючим кандидозним вульвовагінітом можуть отримати користь від супресивної терапії пероральним флуконазолом щотижня протягом 6 місяців. Однак пероральні протигрибкові засоби не слід призначати вагітним жінкам. Таким пацієнткам рекомендований 7-денний курс інтравагінального лікування. Флуконазол вважається безпечним для годуючих жінок. [13]Нефармакологічна терапія (наприклад, інтравагінальна або пероральна терапія йогуртом, інтравагінальне введення часнику або спринцювання) не була ефективною.

При цьому препаратом вибору при лікуванні кандидозного вульвовагініту є ітраконазол, високоактивний протигрибковий препарат, що діє в тому числі на штами, не чутливі до флуконазолу. Під впливом ітраконазолу клітина грибка гине, настає одужання. Препарат представлений активним метаболітом гідроксиітраконазолом, який продовжує терапевтичну дію навіть після завершення прийому препарату. Активних речовин концентрується в тканинах статевих органів в 4 рази більше, ніж в крові.

Ітраконазол призначають при гострому кандидозному вульвовагініті:

• 200 мг двічі на добу (курс – 1 день);
• 200 мг 1 раз на добу (курс - 3 дні).

Ітраконазол застосовують при рецидиві хронічного кандидозного вульвовагініту:

• 200 мг щодня протягом тижня на тлі місцевих методів лікування, а також 200 мг у перший день місячного циклу протягом кількох місяців (до півроку);
• статевий партнер також лікується одночасно.

Фізіотерапевтичне лікування

У лікуванні персистуючого кандидозного вульвовагініту можуть бути використані такі методи фізіотерапії:

• Лазеротерапія - має протизапальну та знеболювальну дію, зміцнює місцевий імунітет, покращує кровообіг в тканинах і органах малого тазу.
• Магнітотерапія - усуває больовий синдром, допомагає позбутися інфекційних і запальних процесів в репродуктивній системі, прискорює відновлення хворих і пошкоджених тканин.
• Ультрафонофорез – підвищує проникність тканин, покращує проникнення препарату до вогнища запалення.
• Ультразвукова терапія - усуває біль, блокує розвиток запальної реакції, покращує місцевий кровообіг.

Фізіотерапевтичні процедури безпечні, не супроводжуються побічними ефектами, добре доповнюють основне лікування.

Лікування травами

Часто застосовуються народні методи лікування, як при кандидозі, так і при інших видах вульвовагініту. Вживають в основному відвари і настої різних лікарських рослин. Серед найпопулярніших рецептів можна виділити наступні:

• Відвари для прийому всередину (кора дуба, листя кропиви, оману, календули лікарської та ін.). Системне вживання таких відварів сприяє зміцненню захисних сил організму, поліпшенню захисних властивостей слизових тканин.
• Настої ромашки, календули та шавлії для підгузок та спринцювання. Ці рослини мають протизапальну та протигрибкову дію.

Якщо мова йде про запущеному вульвовагініті, а також атрофічних змінах слизових тканин, то тут використовувати трави не рекомендується, оскільки такого лікування буде недостатньо. Важливо своєчасно звернутися до лікарів і пройти повноцінну протикандидозну і загальнозміцнюючу терапію.

Профілактика

Профілактичні заходи включають ретельне дотримання рекомендацій щодо інтимної гігієни (особливо при наявності ожиріння, при високій температурі в приміщенні), своєчасну заміну білизни та гігієнічних прокладок, носіння нижньої білизни з натуральних тканин. Важливо враховувати, що синтетичні тканини не забезпечують нормального «дихання» шкіри, сприяють підвищеній концентрації поту, що створює сприятливі умови для розвитку патогенної флори.

Бажано виключити безладні статеві стосунки, не займатися незахищеним сексом (особливо з випадковими партнерами).

Важливо харчуватися здоровою якісною їжею і контролювати масу тіла. Раціон необхідно збагатити рослинними продуктами (зелень, овочі, ягоди та фрукти), кисломолочними продуктами, кашами. Не вживайте у великих кількостях випічку, солодощі, тваринні жири і гострі спеції.

Будь-які ліки (включаючи гормональну контрацепцію) не можна приймати без попередньої консультації з лікарем. Якщо ви схильні до грибкових інфекцій, вам слід повідомити про це лікаря.

Ні в якому разі не можна зловживати спреями, «призначати» їх собі самостійно. Часті і хаотичні розпилення призводять до вимивання корисних мікроорганізмів зі слизової оболонки піхви, а також до порушення здорового бактеріального балансу.

Рекомендується регулярно відвідувати гінеколога для профілактичних оглядів.

Прогноз

При своєчасній діагностиці та лікуванні прогноз захворювання можна вважати сприятливим. Незважаючи на відповідне лікування, рецидиви є відносно поширеними і становлять від 14% до 28% у здорових людей. [14]Найчастіше рецидив захворювання обумовлений персистуючими вагінальними мікроорганізмами або ендогенним повторним інфікуванням ідентичним штамом Candida. Рідше хвороба може бути викликана новим штамом Candida. Рецидив може бути спровокований прийомом антибіотиків, сексуальною активністю або харчовими факторами. Генетична схильність також може впливати на ризик рецидиву.

Розробка нових методів лікування з використанням раніше відомих протигрибкових препаратів достатнього спектру дії, оцінка можливостей одночасного впливу на збудників інфекції та всі ймовірні вогнища інфекції для запобігання рецидивам є важливим завданням медицини.

Кваліфіковане лікування зазвичай буває ефективним. Після лабораторно-інструментального обстеження лікар призначає відповідні препарати, дає рекомендації щодо гігієни та способу життя. Кандидозний вульвовагініт краще піддається лікуванню на початкових стадіях розвитку, тому при перших симптомах краще звернутися за медичною допомогою. Це дозволить уникнути серйозних ускладнень, запобігти переходу процесу в хронічну форму.