Кіста п'яткової кістки

Вперше кісту п'яткової кістки описав німецький лікар Вірхов наприкінці XIX століття. Раніше кісту визначали кількома поняттями - п'яткова пазуха, внутрішньокісткова ліпома, хондрома, остеодистрофія п'яткової кістки. Досі нерідко трапляються випадки, коли навіть досвідчені лікарі діагностують кісту п'яти як бурсит, хоча це неправильно в клінічному та патогенетичному сенсі.

П'яткова кістка вважається основною опорою стопи, оскільки п'яткова кістка є найбільшою кісткою в загальній структурі гомілки. Вона з'єднується з таранною та кубоподібною кістками і несе основне опорне навантаження, коли тіло знаходиться у вертикальному положенні, а також під час ходьби.

П'яткова кістка складається з тіла та горбка; кістозна пухлина найчастіше локалізується в тілі кісткової кістки, що пов'язано з особливостями будови кісткової тканини та її здатністю до інтенсивного росту в певні вікові періоди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми кісти п'яти

Основні клінічні ознаки доброякісного пухлиноподібного утворення в п'ятковій кістці:

• Деструктивний осередок має круглу форму.
• Руйнування кісткової тканини чітко обмежене та відокремлене від здорової тканини.
• Кіста має тенденцію до повільного розвитку в неактивній формі.
• Корковий шар розширений, і помітно його витончення.
• Періостальної реакції немає.
• Пухлина визначається як неагресивна, менше 5-6 сантиметрів.

Неактивна форма кісти п’яткової кістки протікає безсимптомно та часто зникає спонтанно в міру завершення формування скелета. Більш агресивними є активні кісти, які проявляються болем під час ходьби та бігу, явним набряком п’яти в зоні розвитку пухлини, тимчасовою кульгавістю та дискомфортом під час носіння взуття. Досить поширеними є також мікропереломи, які неминучі при тривалому перебігу захворювання та постійному навантаженні на стопу.

Симптоми патологічного перелому також можуть залишатися непоміченими протягом досить тривалого часу, особливо якщо пацієнта турбують інші болі в кістках – у коліні, у кульшовому суглобі. Патологічний перелом кістки може супроводжуватися набряком стопи, п'яти, обмеженням рухової активності з повним збереженням обсягу рухів у гомілковостопному суглобі.

Кісткова кіста п'яткової кістки

Остеодистрофічні процеси в п'ятковій кістці переважно виявляються в дитячому віці, значно рідше кісткову кісту п'яти діагностують у молодому віці, це можливо за наявності постійного травматичного фактора, наприклад, під час професійних занять спортом. За статистикою, АКК або ПКК у кістках п'яти визначається лише в 1-1,5% від загальної кількості виявлених кістних кіст.

Кісткова кіста п'яткової кістки, симптоми:

• Безсимптомний розвиток кісти.
• Початок клінічних проявів припадає на підлітковий вік.
• Біль у п'яті під час ходьби, бігу.
• Біль у п'ятковій кістці під час занять спортом.
• У місці розвитку кісти може спостерігатися односторонній набряк стопи.
• Патологічний перелом, який часто рецидивує та обмежує рухи.

Окрім зовнішнього огляду та пальпації стопи, для діагностики показані аксіальна томографія, рентген, ультразвукове дослідження суглоба та бажано томографія для диференціації остеодистрофічних патологій.

Кісткова кіста п'яти рідко підлягає пункціюванню; частіше її видаляють хірургічним шляхом, одночасно заповнюючи вискоблену порожнину спеціальним біоматеріалом - алотрансплантатними композитами.

У разі патологічних переломів, кісти п'яткової кістки, хірург повинен прийняти важливе рішення щодо вибору методу, техніки та термінів операції:

1. Термінова, екстрена операція може знадобитися, якщо пацієнту діагностовано наступне захворювання:
   • Відкритий перелом.
   • У разі перелому пошкоджуються нервові закінчення та кровоносні судини, а також спостерігаються чіткі симптоми внутрішньої гематоми – компартмент-синдрому.
   • Оскольковий перелом та ризик тиску фрагментів на тканини.
2. Планова операція.

Відмова від хірургічного лікування та вибір консервативних методів:

• Вік пацієнта менше 2-3 років та старше 60 років.
• Перелом не викликає зміщення суглоба.
• Медичні протипоказання до операції (гострі та тяжкі хронічні патології серцево-судинної системи та інші).

Кісту п'яткової кістки, ускладнену переломом, можна лікувати консервативно таким чином:

• Перший день – холодні компреси.
• Підняте положення ніг протягом тижня.
• Призначення деконгестантів та знеболювальних препаратів.
• Накладання задньої шини на 5-7 днів.
• Обмеження фізичної активності протягом місяця.
• Використання милиць та тростин для зменшення осьового навантаження на п'яту.
• Динамічне спостереження за станом п'яткової кістки протягом півтора-двох місяців за допомогою рентгенівських знімків.

Якщо кісту п'яткової кістки лікувати хірургічним шляхом, період відновлення може тривати від року до півтора. Це пов'язано зі складною будовою стопи, великою кількістю кровоносних судин у цій області, ризиком тромбозу та різних остеопатій. Також ускладненням може стати процес імплантації матеріалу, який використовується як пломба для дефекту резекції. Єдиний спосіб запобігти множинним ризикам хірургічного втручання – це своєчасна діагностика; невелику кісткову кісту набагато легше вилікувати за допомогою пункції та відновити опорну функцію п'яти та стопи за 4-6 місяців.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Солітарна кіста п'яткової кістки

Стопа вважається досить складною анатомічною частиною опорно-рухового апарату людини, оскільки складається з 26 кісток, з яких п'яткова кістка є найбільшою. Саме п'яткова кістка забезпечує жорстку опору під час руху та допомагає підтримувати вагу людського тіла. Статистика стверджує, що навантаження на п'яти збільшується в 1,5 рази під час простої ходьби, а під час бігу – майже в 3 рази. Це робить п'яткову кістку вразливою в принципі, незважаючи на її міцність, при вроджених аномаліях формування кісткової тканини вона може бути схильна до повільного руйнування та деформації.

Солітарна кіста може розвиватися в п'ятковій кістці з раннього віку, і цей процес іноді триває до досягнення дитиною статевого дозрівання, коли відбуваються значні зміни в усьому організмі, зокрема в гормональній сфері та в опорно-руховій системі. Також солітарна кіста в п'ятковій кістці діагностується у дітей віком 5-7 років, частіше у хлопчиків через швидкий ріст кісткової системи. Фактори, що провокують розвиток кісти п'яти, досі не з'ясовані, очевидно, що в основі процесу лежать дегенеративно-дистрофічні зміни доброякісного характеру, які не мають ознак запалення або бластоматозних патологічних змін. Опорно-рухова система здатна поступово відновлюватися, після лакунарної резорбції кісткова тканина з часом перебудовується за рахунок метаплазії та нового утворення кісткової речовини. Пухлиноподібні розростання в п'ятковій кістці діагностуються відносно рідко, оскільки п'яткова кістка є короткою губчастою кісткою, тоді як солітарна кісткова кіста зазвичай локалізується в довгих трубчастих кістках. Плоскоклітинний рак п'яткової кістки протікає безсимптомно, часто лише її перелом може стати маніфестним клінічним проявом і приводом для звернення до лікаря. З огляду на те, що цей тип кіст, незважаючи на численні опубліковані роботи, досі мало вивчений, діагноз солітарна кіста п'яти часто є помилковим. Плоскоклітинний рак п'яти часто визначається як бурсит, хондрома або остеобластокластома. Складність діагностики також пов'язана з досить рідкісними випадками плоскоклітинного раку п'яти, відсутністю чітких критеріїв, які допомагають визначити кісткову кісту в цій локалізації.

Проста солітарна кіста п'яткової кістки, неускладнена переломами, може пройти самостійно. Періодичний біль може бути викликаний фізичною активністю, такою як біг або спорт. Мляві симптоми зберігаються протягом тривалого періоду, поки стопа не завершить процес формування та росту. Складні ситуації, коли плоскоклітинна кіста знаходиться в активній фазі та супроводжується переломом, вимагають хірургічного лікування та досить тривалого періоду відновлення. Кісту видаляють, а ділянку, де проводилася резекція, заповнюють кістковими трансплантатами. У більшості випадків солітарна кіста, локалізована в п'ятковій кістці, успішно лікується та не схильна до рецидивів, на відміну від аневризмного типу новоутворення, яке може бути багатокамерним та досить важко піддається лікуванню.

Кіста лівої п'яткової кістки

П'яткова кістка заплесни (Os calcis, calcaneus) – це найбільша частина стопи, яка входить до складу кісток заплесни. П'яткова кістка відповідає за формування стопи та виконує опорну та ресорну функції. Періодичний біль у ділянці п'яти пов'язують не тільки самі пацієнти, але й, на жаль, лікарі з п'ятковими шпорами, бурситом. Це пов'язано зі складною будовою стопи, а також з тим, що кісткові кісти в цій області зустрічаються досить рідко та маловивчені.

Кіста лівої п'яткової кістки нічим не відрізняється за патогенезом від кістозних новоутворень у правій п'яті. Найчастіше кіста п'яткової кістки протікає безсимптомно, поки не проявиться як патологічний перелом. Звичайні переломи п'яткової кістки - це травма, яка в 90% випадків виникає в результаті падіння з дуже великої висоти. На противагу цьому, стресові переломи зустрічаються рідко; за статистикою вони не перевищують 10% усіх травм передплесни. Не випадково патологічний перелом п'яткової кістки стопи називають «маршовим переломом», оскільки найчастіше він зустрічається у спортсменів або людей, які проходять військову службу. Поступово розвивається кіста, локалізована переважно в області між відростком таранної кістки та трикутною кісткою, а також у зоні Сезамум - сесамоподібних дрібних кісток, викликає біль під час тривалої ходьби, а потім порушення цілісності п'яткової кістки.

Тільки ретельна та комплексна діагностика може допомогти визначити, чи є кіста лівої п'яткової кістки, оскільки в топографічно-анатомічному сенсі п'ята та стопа в цілому не відокремлені від гомілковостопного суглоба, його також потрібно обстежити. Діагностичні методи, що допомагають уточнити наявність або відсутність кісткової кісти:

• Рентген таранної кістки, п'яткової кістки та гомілковостопного суглоба.
• Рентген п'яткової кістки в різних проекціях, незважаючи на больовий симптом – обов'язково в аксіальній проекції.
• Рентгенограма передньої та середньої зон стопи в косій, бічній та підошовній проекціях – з прямим збільшенням зображення.
• Комп'ютерна томографія стопи, включаючи гомілковостопний суглоб.

Лікування кістної кісти, ускладненої переломом п'яткової кістки, завжди дуже складне. Хірургу доводиться вибирати між численними методами та визначати ступінь ризику ускладнень. Якщо на комп'ютерній томографії виявлено перелом верхньої частини горбика п'яткової кістки, що проходить по лінії верхньої стінки кісти, проводиться екзохлеація пухлини та паралельне заповнення порожнини остеоматеріалом. Також може бути використаний остеосинтез спеціальною п'ятковою пластиною, закрита репозиція з фіксацією горбика п'яткової кістки.

Тривалість лікування та період відновлення залежить від розміру, типу кісти та тяжкості перелому та становить від трьох місяців до одного року.

Діагностика кісти п'яткової кістки

Практикуючі хірурги зазначають, що в 75% випадків активна кіста п'яткової кісти діагностується у дітей віком до 10 років, потім інтенсивність розсмоктування зменшується, кіста часто спадається, закривається, що хронологічно збігається із завершенням процесу формування опорно-рухового апарату дитини.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування кісти п'яткової кістки

Кіста кістки в цій області найчастіше розвивається без явних клінічних ознак, тому людина її просто не відчуває, а отже, і не лікує. Лікування кісти п'яткової кістки починається з появи періодичного болю при ходьбі, патологічних переломів переважно в області підтаранного суглоба.

Основним методом лікування кісти п'яти вважається хірургічне втручання, яке передбачає вискоблювання порожнини та її подальше заповнення спеціальним пластичним матеріалом. Дуже рідко ускладнена кіста вимагає субтотальної резекції або перфорації кістки в області кісти з подальшим промиванням порожнини та заповненням її алотрансплантатним матеріалом.

Показання до хірургічного втручання при діагнозі кісти п'яткової кісти:

• Постійне прогресування симптомів та зростання кісти.
• Очевидні рентгенологічні ознаки, що вказують на агресивний перебіг захворювання.
• Рентген підтвердив ризик патологічного перелому.
• Велика кіста п'яти, що обмежує рухливість.

Сучасні біокомпозитні матеріали дозволяють не тільки зняти больові симптоми, але й практично повністю відновити остеогенез та опорно-рухову функцію всієї нижньої кінцівки.

Неускладнені кісти п'яти у дітей лікуються консервативними методами, коли дитині призначають іммобілізацію ноги та постільний режим. Кісту пункціюють, якщо вона продовжує зростати після місяця лікування, пухлину видаляють хірургічним шляхом. Проводять екзохлеацію порожнини пухлини з паралельним заповненням дефекту кістковим трансплантатом (алострамою).

Простий перелом також лікується консервативно, стопу іммобілізують гіпсовою пов'язкою, пов'язку накладають від коліна до кінчиків пальців. Нога знаходиться в пов'язці не менше 4 тижнів, іноді довше. Через певний період пов'язку знімають, проводять контрольний рентген стопи. Зазвичай перелом допомагає зменшити порожнину кісти, вона зникає, а кісткова тканина поступово відновлюється. ЛФК, масаж та фізіотерапевтичні процедури допомагають повністю відновити нормальну опорну функцію стопи, відновлення займає до шести місяців. Якщо перелом супроводжується зміщенням, що досить часто діагностується при травмах у цій області, навіть при зменшенні розмірів кісти, проводиться операція з відновлення остеосинтезу за допомогою апарату Ілізарова та інших внутрішньокісткових конструкцій. Такі методи досить травматичні та несуть ризик ускладнень, але вважаються найефективнішими при лікуванні складних осколкових переломів. Слід зазначити, що переломи зі зміщенням не є типовими для кістозної дистрофії кісток, але їх часто діагностують в області стопи, це пояснюється її складною будовою, наявністю багатьох дрібних, вразливих кісток та агресивним розвитком кісти, що провокує руйнування тканин.

На жаль, лікування кіст п'яткової кістки у дорослих пацієнтів у більшості випадків не обходиться без хірургічного втручання, яке загрожує ускладненнями у вигляді плоскостопості, деформації кісток (випинань) посттравматичного характеру. Тривала та адекватна терапія, включаючи хірургічне втручання, допомагає відновити опорну функцію п'яти та стопи в цілому, за умови своєчасного звернення до лікаря при появі перших больових симптомів у нижній кінцівці.

Хірургічне втручання при кісті п'яткової кістки

Хірургічне втручання при кісті п'яткової кістки показано в більшості випадків, оскільки пухлина в цій області характеризується агресивним перебігом, порушуючи нормальне кровопостачання стопи, викликаючи руйнування кісткової тканини та часто знерухомлюючи людину. Метод хірургічного лікування визначається можливістю доступу до пошкодженої ділянки; операція при кісті п'яткової кістки проводиться як під місцевою анестезією, так і під загальним наркозом, якщо стався патологічний перелом або якщо кіста має гігантські розміри. Перед проведенням операції хірург повинен ретельно вивчити та врахувати наступні клінічні симптоми:

• Період часу, в який відбувся прояв симптомів, - це дитинство до 10 років, статеве дозрівання, вік старше 45 або 55 років.
• Тривалість захворювання.
• Характер консервативного лікування, що передувало операції, якщо таке було.
• Об'єм прилеглих м'яких тканин (в області передбачуваної резекції).
• Ступінь тяжкості рухових порушень та ризики післяопераційної іммобілізації.
• Стан шкіри стопи, стан судинної системи.
• Рівень згортання крові, ризик тромбозу.

Показання до операції з видалення кісти п'яткової кістки:

• Відсутність позитивної динаміки при консервативній терапії протягом півтора місяців.
• Прогресуючий розвиток, збільшення кісти.
• Патологічний перелом п'яткової кістки зі зміщенням.
• Перелом, що спричиняє неконгруентність суглобів.
• Кіста велика – більше 4-5 сантиметрів.

Критерії вибору методу хірургічного лікування не стандартизовані; хірург повинен приймати рішення на основі результатів обстеження та власного практичного досвіду. Найчастіше використовуються такі види лікування:

• Екскохлеація, кюретаж з подальшим заповненням дефекту пломбувальним алопластичним матеріалом, що сприяє відновленню кісткової тканини. Субтотальна резекція кісти без заповнення дефекту супроводжується частими рецидивами, за статистикою вони складають близько 45-50%.
• Невелика кіста не піддається хірургічному лікуванню; вона підлягає динамічному спостереженню, можливо, з повторною аспірацією.
• Найпоширенішим методом лікування переломів є закрита репозиція кісток за допомогою апарату, що фіксує кістки стопи (у разі патологічного перелому зі зміщенням).

Вибір методу хірургічного доступу також є складним завданням для хірурга, оскільки сама операція є складною та може спричинити серйозні ускладнення. Доступи можуть бути такими:

• Зовнішній доступ, при якому тканини розсікаються аж до окістя. Цей варіант вимагає віртуозної майстерності від лікаря, оскільки існує ризик пошкодження перфоруючих артерій, товстого нерва та малогомілкових сухожиль.
• Внутрішній доступ рідко використовується в діагностиці осколкового патологічного перелому.

Операції при кістах п'яткової кістки вважаються складними, кожен вид хірургічного втручання має свої плюси та мінуси. Сегментарна або маргінальна резекція, екскохлеація – це все радикальні методи лікування, які неможливі без використання трансплантатів. Остеопластика, що заміщує дефект кістки, у свою чергу несе ризик відторгнення тканин або нагноєння. Тому після операції дуже важливо суворо дотримуватися режиму іммобілізації стопи. Рекомендується наступний післяопераційний план:

• Стопа залишається в піднятому положенні протягом 3-5 днів.
• Суглоби слід розробляти якомога раніше, на 3-й день після операції.
• Шви знімають через 10-14 днів.
• Протягом півтора місяців пацієнту рекомендується ходити за допомогою милиць.
• Протягом 2-3 місяців необхідний динамічний контроль стану кістки та кісти за допомогою рентгенівських знімків.
• Навантаження дозволено лише через 2 місяці після операції.