Кіста п'яткової кістки

Вперше кіста п'яткової кістки була описана німецьким лікарем Вірхова в кінці XIX-го століття. Раніше кіста визначалася множинними поняттями - синус calcaneus, внутрішньокісткова липома, хондрома, остеодистрофія п'яткової кістки. До сих пір нерідкі випадки, коли навіть досвідчені лікарі діагностують кісту п'яти як бурсит, хоча це невірно в клінічному і патогенетическом сенсі.

П'яткова кістка вважається основною опорою стопи, так як calcaneus - це найбільша кістка в загальній структурі нижній частині ноги. Вона з'єднується з таранної і кубовидної кістками і несе на собі основну опорну навантаження при вертикальному положенні тіла, а також при ходьбі.

П'яткова кістка складається з тіла і бугра, кістозна пухлина найчастіше локалізується в тілі оs calcis, що обумовлено особливостями будови кісткової тканини і її здатністю до інтенсивного зростання в певні вікові періоди.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми кісти п'яткової кісти

Основні клінічні ознаки доброякісного пухлиноподібного утворення в п'яткової кістки:

• Деструктивний вогнище має округлу форму.
• Деструкція кісткової тканини чітко обмежена і відділена від здорових тканин.
• Кіста схильна до повільного розвитку в неактивній формі.
• Кортикальний шар розширено, помітно його витончення.
• Периостальна реакція відсутня.
• Пухлина визначається як неагресивна, менш 5-6 сантиметрів.

Неактивна форма кісти п'яткової кістки протікає безсимптомно і часто зникає спонтанно в міру закінчення формування скелета. Агресивніші активні кісти, які проявляються у вигляді больових відчуттів при ходьбі і бігу, явною припухлістю п'яти в зоні розвитку пухлини, скороминущої кульгавістю і дискомфортом при носінні взуття. Також досить часто зустрічаються мікропереломи, які неминучі при тривалому перебігу захворювання і постійному навантаженні на стопу.

Симптоми патологічного перелому також можуть залишатися непоміченими досить довгий час, особливо, якщо пацієнта турбують інші кісткові болі - в коліні, в тазостегновому суглобі. Патологічний перелом кістки може супроводжуватися набряком стопи, п'яти, обмеженнями рухової активності при повному збереженні обсягу рухів в гомілковостопному суглобі.

Кісткова кіста п'яткової кістки

Остеодістрофіческімі процеси в п'яткової кістки в основному зустрічаються в дитячому віці, набагато рідше кісткова кіста п'яти діагностується в молодому віці, це можливо при наявності постійного травмуючого фактора, наприклад, при професійних заняттях спортом. За статистикою АКК або СКК в кістках п'яти визначається всього в1-1,5% від загальної кількості виявлених кісткових кіст.

Кісткова кіста п'яткової кістки, симптоми:

• Безсимптомний розвиток кісти.
• Дебют клінічних прояви в підлітковому віці.
• Біль у п'яті при ходьбі, бігу.
• Біль в п'яткової кістки при заняттях спортом.
• Можливо одностороння набряклість стопи в місці розвитку кісти.
• Патологічний перелом, часто рецидивний і обмежує руху.

Як діагностики крім зовнішнього огляду і пальпації стопи показаний осьової знімок, рентген, ультразвукове обстеження суглоба, бажано томограма для диференціації остеодістрофіческімі патологій.

Кісткова кіста п'яти підлягає пунктируванні рідко, частіше її видаляють оперативним шляхом, паралельно заповнюючи вискоблена порожнину спеціальним біоматеріалом, аллокостнимі композитами.

При патологічних переломах кіста п'яткової кістки вимагає від хірурга прийняття важливого рішення щодо вибору методу, способу і строків операції:

1. Ургентна, термінова операція може знадобитися, якщо у пацієнта діагностується такий стан:
   • Перелом відкритого типу.
   • При переломі пошкоджені нервові закінчення і судини, є явні симптоми внутрішньої гематоми - компартмент синдром.
   • Осколковий перелом і ризик тиску на тканини з боку уламків.
2. Планова операція.

Відмова від хірургічного лікування і вибір консервативних методів:

• Вік пацієнта менше 2-3-х років і старше 60 років.
• Перелом не викликає зміщення суглоба.
• Медичні протипоказання до проведення операції (гострі і важкі хронічні патології з боку серцево-судинної системи та інші).

Кіста п'яткової кістки, ускладнена переломом, може лікуватися консервативно таким чином:

• Перша доба - холодові компреси.
• Піднесений положення ноги протягом тижня.
• Призначення протинабрякових, знеболюючих препаратів.
• Накладення задньої лонгет на 5-7 днів.
• Обмеження рухової активності на місяць.
• Застосування в ходьбі милиць, палиці для зниження осьового навантаження на п'яту.
• Динамічне спостереження за станом п'яткової кістки протягом півтора-двох місяців за допомогою рентгена.

Якщо кіста кістки п'яти лікується хірургічним шляхом, відновний період може затягнутися від року до півтора років. Це обумовлено складною будовою стопи, великою кількістю кровоносних судин в цій зоні, ризиком виникнення тромбозів і різних остеопатологій. Також ускладненням може стати процес імплантації матеріалу, що використовується в якості пломбування резекційну дефекту. Єдиним способом запобігти множинні ризики оперативного втручання є своєчасна діагностика, маленьку кісткову кісту набагато простіше вилікувати за допомогою пунктирування і вже через 4-6 місяців відновити опорну функцію п'яти і стопи.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Солітарна кіста п'яткової кістки

Стопа вважається досить складною анатомічною частиною опорно-рухового апарату людського організму, так як складається з 26 кісток, з який п'яткова кістка - найбільш велика. Саме calcaneus забезпечує жорстку опору при русі, допомагає утримувати вагу тіла людини. Статистика стверджує, що навантаження на п'яти зростає в 1,5 рази при простій ходьбі, і в майже в 3 рази при бігу. Це робить уразливим кістку п'яти в принципі, не дивлячись на її фортеця при вроджених аномаліях закладки кісткової тканини, вона може піддаватися повільного руйнування і деформації.

Солітарна кіста може розвиватися в кістки п'яти з раннього віку, і цей процес часом триває аж до досягнення дитиною пубертатного періоду, коли відбуваються значні зміни у всьому організмі, в тому числі в гормональній сфері і в опорно-руховому апараті. Також солітарна кіста в п'яткової кістки діагностується у дітей 5-7 років, частіше у хлопчиків у зв'язку з бурхливим зростанням кісткової системи. Фактори, що провокують розвиток кісти п'яти до сих пір не уточнені, очевидно, що в основі процесу лежать дегенеративно-дистрофічні зміни доброякісного характеру, що не мають ознак запалення або бластоматозного патологічних змін. Опорно-руховий апарат здатний поступово відновлюватися, після лакунарного розсмоктування кісткова тканина з плином часу перебудовується завдяки метаплазії і новому формуванню кісткової речовини. Пухлиноподібні розростання в п'яткової кістки діагностуються порівняно рідко, так як calcaneus - це коротка губчаста кістка, в той час як для солітарних кісткових кіст характерна локалізація в довгих трубчастих кістках. СКК п'яткової кістки протікає безсимптомно, часто лише її перелом може стати маніфестує клінічним проявом і приводом, який змушує звернутися до лікаря. В силу того, що цей вид кісти, незважаючи на безліч публікованих робіт, все ж є маловивченим, діагностика солитарной кісти п'яти часто буває помилковою. СКК нерідко визначається як бурсит, хондрома або остеобластокластома. Труднощі діагностування також обумовлена досить рідкісними випадками СКК в п'яті, відсутністю чітких критеріїв, які допомагають визначити кісткову кісту в цій локалізації.

Проста солітарна кіста п'яткової кістки, неускладнена переломами, здатна проходити самостійно. Причиною періодичних больових відчуттів можуть стати фізичні навантаження, наприклад, біг, заняття спортом. Млява симптоматика зберігається тривалий період, аж до того часу, коли стопа закінчує процес формування і зростання. Складні ситуації, коли СКК знаходиться в активній фазі і супроводжується переломом, вимагають хірургічного лікування і досить тривалого відновного періоду. Кісту видаляють, а зону, де проводилась резекція, заповнюють кістковими трансплантатами. У більшості випадків солітарна кіста, локалізована в п'яткової кістки лікується успішно і не схильна до рецидиву на відміну від аневризмальна виду новоутворення, яке може бути багатокамерним і досить складним в лікуванні.

Кіста лівої п'яткової кістки

Предплюсну п'яткова кістка (Os calcis, calcaneus) найбільша частина стопи, що входить в кістки Передплесно. Сalcaneus відповідає за формування стопи і здійснює опорну і ресорну функції. Періодичні болі в області п'яти не тільки самі пацієнти, а й, на жаль, лікарі пов'язують з п'яткової шпорою, бурсит. Це пов'язано і зі складною будовою стопи, а також з тим, що кісткові кісти в цій зоні зустрічаються досить рідко і маловивчених.

Кіста лівої п'яткової кістки нічим не відрізняється по патогенезу від кістозних новоутворень в правій п'яті. Найчастіше кісткова кіста calcaneus протікає безсимптомно до тих пір, поки не виявляється патологічним переломом. Звичайні переломи п'яткової кістки - це травма, яка в 90% випадків виникає в результаті падіння з дуже великої висоти. На відміну від них стрес-переломи зустрічаються рідко, за статистикою вони не перевищують 10% від усієї кількості травм Передплесно. Патологічний перелом п'яткової стопи не випадково називають «маршовим», так як він найчастіше буває у спортсменів або людей, що проходять військову службу. Поступово розвивається кіста, що локалізується переважно в зоні між відростком таранної кістки і трикутної кісткою, а також в зоні Sesamum - сессамовідних дрібних кісток, викликає біль при тривалій ходьбі, а потім порушення цілісності п'яткової кістки.

Виявити, чи є кіста лівої п'яткової кістки допоможе тільки ретельна і комплексна діагностика, оскільки в топографо-анатомічному сенсі п'ята і стопа в цілому не відділяється від гомілковостопного суглоба, його також потрібно обстежити. Методи діагностики, що допомагають уточнити наявність або відсутність кісткової кісти:

• Рентгенографія таранної кістки, п'яткової кістки і гомілковостопного суглоба.
• Рентген calcaneus в різних проекціях, незважаючи на больовий симптом - обов'язково в аксіальній проекції.
• Рентгенографія передній, середній зони стопи в косою, бічний і підошовної проекції - з прямим збільшенням знімка.
• Комп'ютерна томографія стопи, включаючи гомілковостопний суглоб.

Лікування кісткової кісти, ускладненою переломом п'яткової кістки, завжди дуже складне. Хірургу доводиться робити вибір між численними способами і визначати ступінь ризику ускладнень. Якщо комп'ютерна томограма показує перелом верхньої частини п'яткової бугра, що проходить по лінії верхньої стінки кісти, проводиться екскохлеаціі пухлини і паралельне заповнення порожнини остеоматеріалом. Також може застосовуватися остеосинтез за допомогою спеціальної п'яткової пластини, закрита репозиція з фіксацією бугра п'яти.

Тривалість лікування і відновного періоду залежить від розмірів, виду кісти і тяжкості перелому, і займає від трьох місяців до одного року.

Діагностика кісти п'яткової кістки

Практикуючі хірурги відзначають, що в 75% активна кіста п'яткової кістки діагностується у дітей у віці до 10 років, потім інтенсивність резорбції знижується, кіста часто спадає, закривається, що хронологічно збігається із закінченням процесу формування опорно-рухового апарату дитини.

[14], [15], [16]

Лікування кісти п'яткової кістки

Кісткова кіста в цій зоні найчастіше розвивається без явних клінічних ознак, тому людина її просто не відчуває, відповідно і не лікує. Лікування кісти п'яткової кістки починається тоді, коли з'являються періодичні болі при ходьбі, патологічні переломи переважно в зоні підтаранного суглоба.

Основним методом лікування кісти п'яти вважається операція, при якій проводиться кюретаж порожнини і подальше її заповнення спеціальним пластичним матеріалом. Вкрай рідко ускладнена кіста вимагає субтотальної резекції або перфорації кістки в зоні кісти з наступним промиванням порожнини і заповненням її аллокостним матеріалом

Показання для оперативного втручання при діагнозі - кіста п'яткової кістки:

• Неухильне прогресування симптоматики і зростання кісти.
• Явні рентгенологічні ознаки, що вказують на агресивний перебіг захворювання.
• Підтверджений рентгеном ризик патологічного перелому.
• Велика кіста п'яти, що обмежує рухову активність.

Сучасні біокомпозіціонного матеріали дозволяють не тільки зняти больову симптоматику, але і практично повністю відновити остеогенез і опорно-рухову функцію всієї нижньої кінцівки.

Неускладнену кісту п'яти у дітей пробують лікувати консервативними методами, коли дитині показана іммобілізація ноги, постільний режим. Кісту пунктирують, якщо після місячного лікування вона продовжує збільшуватися, пухлина видаляється оперативним шляхом. Проводиться екскохлеаціі порожнини пухлини з паралельним пломбуванням дефекту кістковим трансплантатом (аллосоломка)

Також консервативним способом лікується і простий перелом, стопу иммобилизируют гіпсової лонгетой, гіпс накладається від коліна до кінчиків пальців ноги. Нога знаходиться в гіпсі не менше 4-х тижнів, іноді довше. Після закінчення певного періоду гіпс знімають, проводять контрольну рентгенографію стопи. Зазвичай перелом сприяє зменшенню порожнини кісти, вона зникає, і кісткова тканина поступово відновлюється. ЛФК, масаж і фізіотерапевтичні процедури допомагають повністю повернути нормальну опорну функцію стопи, на відновлення йде до півроку. Якщо перелом супроводжується зміщенням, що досить часто діагностується при травмах в цій зоні, навіть при зменшенні розмірів кісти проводиться операція по відновленню остеосинтезу за допомогою апарату Ілізарова та інших внутрішньокісткових конструкцій. Такі методи досить травматичні і несуть в собі ризик ускладнень, однак саме вони вважаються найбільш результативними в лікуванні складних осколкових переломів. Слід зазначити, що переломи зі зміщенням не характерні для кістозної дистрофії кістки, але в зоні стопи вони діагностуються часто, це пояснюється її складною будовою, наявністю безлічі дрібних, уразливих кісток і агресивним розвитком кісти, що провокує деструкцію тканин.

На жаль, лікування кісти п'яткової кістки у дорослих пацієнтів в більшості випадків не обходиться без операції, яка чревата ускладненнями у вигляді плоскостопості, деформації кістки (виступи) посттравматичного характеру. Тривала і адекватна терапія, в тому числі і оперативне втручання, допомагають відновити опорну функцію п'яти і стопи в цілому за умови своєчасного звернення до лікаря при появі перших больових симптомів в нижньої кінцівки.

Операція при кісті п'яткової кістки

Операція кісти п'яткової кістки показана в більшості випадків, так як пухлина в цій зоні відрізняється агресивним перебігом, порушуючи нормальне кровопостачання стопи, викликаючи деструкцію кісткової тканини і часто обездвиживая людини. Метод хірургічного лікування визначається можливістю доступу до пошкодженої зоні, операція при кісті п'яткової кістки проводиться як під місцевою анестезією, так і під загальним наркозом, якщо стався патологічний перелом або при кісті гігантських розмірів. Перед проведенням операції хірург повинен уважно вивчити і врахувати наступну клінічну симптоматику: 

• Період часу, в який відбулася маніфестація симптоматики - дитячий вік до 10 років, пубертатний період, вік старше 45 або 55 років.
• Тривалість перебігу захворювання.
• Характер передував операції консервативного лікування, якщо воно проводилося.
• Обсяг прилеглих м'яких тканин (в зоні передбачуваної резекції).
• Тяжкість порушення рухової функції і ризики постоперационного знерухомлення.
• Стан шкірних покривів стопи, стан судинної системи.
• Рівень згортання крові, ризик розвитку тромбозу.

Показання до операції кісти п'яткової кістки: 

• Відсутність позитивної динаміки при консервативної терапії протягом півтора місяців.
• Прогресуюче розвиток, збільшення кісти.
• Патологічний перелом п'яткової кістки зі зміщенням.
• Перелом, що провокує дісконгруентность суглоба.
• Кіста великого розміру - більше 4-5 сантиметрів.

Критерії вибору методики оперативного лікування не стандартизовані, хірургу доводиться приймати рішення відповідно до показників обстеження і власним практичним досвідом. Найчастіше використовуються такі види лікування: 

• Екскохлеаціі, кюретаж з подальшим заповненням дефекту пломбувальним аллопластічним матеріалом, що сприяє відновленню кісткової тканини. Резекція кісти без пломбування дефекту супроводжується частими рецидивами, за статистикою вони складають близько 45-50%. 
• Кіста невеликого розміру оперативним шляхом не лікується, вона підлягає динамічному спостереженню, можливо неодноразової аспірації.
• Найбільш поширений метод лікування переломів - це закрита репозиція кістки за допомогою апарата, який фіксує кістки стопи (при патологічному переломі зі зміщенням).

Вибір способу хірургічного доступу також є складним завданням для хірурга, так як операція само по собі складна і може викликати серйозні ускладнення. Доступи можуть бути такими: 

• Зовнішній доступ, при якому розсікаються тканини аж до окістя. Цей варіант вимагає віртуозної майстерності від лікаря, так як є ризик пошкодження перфорантних артерій, суррального нерва і сухожиль малогомілкової м'язи.
• Внутрішній доступ використовується рідко при діагностуванні осколкових патологічного перелому.

Операції при кісті п'яткової кістки вважаються складними, кожен вид операції має свої плюси і мінуси. Сегментарна або крайова резекція, екскохлеаціі - це все радикальні методи лікування, які неможливі без застосування трансплантатів. Остеопластика, що заміщає кістковий дефект, в свою чергу несе в собі ризик відторгнення або нагноєння тканин. Тому після операції дуже важливо дотримуватися суворий режим іммобілізації стопи. Рекомендується такий післяопераційний план: 

• 3-5 днів стопа знаходиться в піднесеному стані.
• Суглоби повинні розроблятися якомога раніше, на 3-ю добу після операції.
• Шви знімаються через 10-14 днів.
• Протягом півтора місяця хворому рекомендована ходьба за допомогою опори на милиці.
• Протягом 2-3-х місяців покладено динамічний контроль стану кістки і кісти за допомогою рентгена.
• Вагове навантаження можна дозволяти тільки через 2 місяці після операції.